Туберкулез у детей и подростков в России

«Туберкулез у детей и подростков в России в 21 веке (проблемы и пути решения)» Аксенова В. А. Главный детский фтизиатр-эксперт Минздравсоцразвития России Москва - 2011

Туберкулез в мире среди взрослого и детского населения, оценка ВОЗ • Согласно оценкам, треть населения планеты инфицирована Mycobacterium tuberculosis • В настоящее время ежегодно туберкулезом заболевает 9, 3 миллиона человек, а 1, 8 миллиона больных умирает от туберкулеза (оценка ВОЗ для 2007 г. ) • Около 1 миллиона заболевших - дети в возрасте до 15 лет, или 11% от всех новых случаев заболевания – В разных странах на долю детей приходится от 3 до 25% общего числа заболевших туберкулезом. Руководство по лечению туберкулеза у детей, для национальных программ борьбы с туберкулезом, WHO/HTMTB2006. 371, WHO/FCH/CAH/2006. 7 9, 3 млн.

Доля зарегистрированных новых случаев туберкулеза среди детей 0 -14 лет в странах мира, 2009 год. (источник: ВОЗ, таблицы Глобального отчета)

Характеристика эпидситуации 120. 0 100. 0 80. 0 60. 0 40. 0 20. 0 6/27/1905 6/28/1905 6/29/1905 6/30/1905 7/1/1905 7/2/1905 12: 00: 00 AM 12: 00: 00 AM ф8 забол. на 100 тыс. взрослых распространенность МБТ+ на 100 тыс. населения распространенность МЛУ на 100 тыс. населения

Рецидивы туберкулеза в России на 100 тыс. населения

Динамика показателя смертности от туберкулеза (на 100000). Россия

Возрастной пик заболеваемости населения туберкулезом (1960 - 2008 гг. )

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТУБЕРКУЛЕЗОМ (все локализации, на 100 тыс. населения данной группы)

Характеристика впервые выявленных больных туберкулезом. Россия. 2010

Распределение впервые выявленных больных ТБ в по выявлению в СИЗО

Учет освобожденных из учреждений УИС и прибывших в ПТУ больных туберкулезом

Новые случаи туберкулеза, сочетанного с ВИЧ, в РФ 9253 абс. число новых случаев 7387 5, 2 5985 4, 2 3907 2, 7 2926 2, 1 271 310 0, 2 0 1999 576 2000 2001 990 833 0, 4 2002 0, 6 2003 абс. число больных 1407 1, 0 0, 7 2004 2005 2006 2007 2008 на 100 тыс. населения 2009 на 100 тыс. населения 6, 5

В 2010 г. 283 тысячи детей инфицировались микобактерией туберкулеза 3263 детей и 1661 подростков выявлено с активными локальными формами туберкулеза 1304 ребенка с неактивным локальным туберкулезом

СМЕРТНОСТЬ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА (на 100 000 населения соответствующих возрастных групп). Россия

Заболеваемость туберкулезом детей в России На 100000 детского населения 2010 г. -15, 2

Регистрируемая заболеваемость детей 0– 14 лет в различных возрастных группах, 2005– 2010 гг. ,

Заболеваемость туберкулезом подростков в России на 100 000 подросткового населения 2010 г. -36, 3 в 2 раза увеличилось число подростков-инвалидов по туберкулезу

Заболеваемость детей 0 -14 лет Федеральные округа России

Заболеваемость детей 15 -17 лет Федеральные округа России

ВЗЯТИЕ НА УЧЕТ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ ДЕТЕЙ В I И IIIA ГРУППЫ учета (число детей взятых в IIIA гр. в 2010 г. -1304 чел. -33%)

Необходимо помнить: • Традиционное рентгенологическое обследование поражений ВГЛУ дает диагностических ошибок в 48% • КТ является приоритетным методом позволяющим в 100% случаев установить малую форму ТВГЛУ

Компьютерная томография Группы л/узлов, видимые на КТ КТ ! !

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА (0 -14 лет) 2002 134 159 105 2010 42 3421 Органов дыхания Ц. нервной системы Костно-суставной Периферических лимфоузлов Мочеполовой

Особенности современного туберкулеза у детей • Возрастной аспект: Ранний возраст - внелегочные формы (чаще осложнения после БЦЖ) Дети младшего школьного возраста – туберкулез внутригрудных лимфатических узлов Подростки - осложненные формы вторичного туберкулеза • Лекарственно-устойчивые формы туберкулеза более чем в 50% случаев • Отсутствие новых противотуберкулезных препаратов для лечения детей больных туберкулезом

Ребенок 13 лет, дз: казеозная пневмония; выявлен по туберкулинодиагностике, через 6 мес. после появления жалоб и обращения к врачу, -посещает школу г. Москвы (нет страхового полюса по месту проживания), -житель РФ

Диагностическая работа. « 0» ГДУ. Россия. 2009 год (%) Взрослые 56479 Подростки 20252 Дети 146273 ШИЛОВА М. В.

Активное выявление больных туберкулезом, Россия 2010

В IIIА ГДН взято детей: в 2008 г. - 744, в 2009 г. - 1053, в 2010 г. - 1122

Динамика заболеваемости детей из контактов На 100 000 контактов Заболеваемость в «очагах» увеличилась в 5 раз.

Проблемами детской фтизиатрии в России являются: • Поздняя диагностика туберкулеза у детей (в фазе кальцинации) • Недовыявление внелегочного туберкулеза • Неэффективная химиопрофилактика • Высокая заболеваемость детей в группах риска

Таким образом, возникает необходимость поиска новых методов своевременной диагностики туберкулеза у детей и лиц молодого возраста!

Методы ранней диагностики туберкулеза: 1910 – туберкулинодиагностика Низкая специфичность: • перекрестная активность с антигенами штаммов БЦЖ и нетуберкулезных микобактерий • Труден в интерпритации результатов • Метод зависит от исполнителя (как введение туберкулина, так и интерпретация)

Внутрикожная проба с туберкулином (2 ТЕ ППД-Л) - Расходы, связанные со скринингом, дополнительным обследованием и диспансерным наблюдением составляют в РФ свыше 2 миллиардов рублей (расчет затрат включал стоимость туберкулина, процедуры проведения пробы, курса превентивной терапии и минимальные цены тарифов на медицинские услуги в различных регионах) - При этом с помощью туберкулинового теста невозможно дифференцировать активный процесс, вакцинацию BCG, латентную инфекцию, перенесенный туберкулез, перекрестную сенсибилизацию другими микобактериями

УЧЕТ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И ПЕРВИЧНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ У ДЕТЕЙ В РЕГИОНАХ РОССИИ ШИЛОВА М. В.

Состав VI ГДУ, 2010

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ по туберкулинодиагностике Реакция Манту 41 % случаевинфицирование M. tuberculosis Положительная реакция 41% 59% случаевпоствакцинальн ый иммунитет или инфицирование непатогенными микобактериями По данным : Лебедевой Л. В. «Чувствительность к туберкулину и инфицированность микобактериями туберкулеза у детей» . Проблемы туберкулеза и болезней легких, № 1, 2007

1. Проблемы лечения латентной туберкулезной инфекции в современных условиях в РФ: • более 50% заболевших туберкулезом детей давно инфицированы МБТ и не подлежали наблюдению в ПТД • 44% заболевших туберкулезом детей получали ранее химиопрофилактику • у детей и подростков, получавших ранее химиопрофилактику, чаще формируются остаточные посттуберкулезные изменения

ПРОБЛЕМЫ ДЕТСКОЙ ФТИЗИАТРИИ: раннее выявление туберкулеза

АЛГОРИТМ ВЫЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА В РОССИИ ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА: ¨ Бактериологическая диагностика ¨ Лучевая диагностика ¨Туберкулинодиагностика

Методы ранней диагностики туберкулеза: 1924 – массовая флюорография Интерпретация результата зависит от опыта специалиста.

Методы ранней диагностики туберкулеза: 1910 – туберкулинодиагностика Низкая специфичность: • перекрестная активность с антигенами штаммов БЦЖ и нетуберкулезных микобактерий • Труден в интерпритации результатов • Метод зависит от исполнителя (как введение туберкулина, так и интерпретация)

ОСОБЕННОСТИ ПОПУЛЯЦИИ МБТ В ОРГАНИЗМЕ ПРИ ЛАТЕНТНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ Ø Малочисленность Ø Снижение метаболической активности Ø Трудность установления точной локализации Ø Трудность установления механизмов выживания Ø Трудность установления механизмов реактивации

ДИАГНОСТИКА ЛАТЕНТНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ Единственным убедительным свидетельством инфицирования МБТ без признаков активного туберкулеза остается реакция гиперчувствительности замедленного типа, проявлением которой является реакция на туберкулин. (до последнего времени)

ИНФЕКЦИОННЫЙ ХАРАКТЕР ТУБЕРКУЛИНОВЫХ РЕАКЦИЙ: • впервые положительная проба, не связанная с вакцинацией БЦЖ • гиперергическая проба • нарастающая проба • отсутствие угасания пробы через 5 – 7 лет после вакцинации БЦЖ. У лиц с нарушением иммунитета (в т. ч. у ВИЧинфцированных) возможно развитие анергии к туберкулину. До сих пор во всем мире не существует достоверного метода выявления ЛТИ у этих пациентов

ЭЛЕКТРОННАЯ МИКРОГРАФИЯ M. TUBERCULOSIS Генетические карты RD 1 M. tuberculosis BCG RD 1 – 10 KB кодирует: Отсутствуют морфологические и серологические различия между M. tuberculosis и BCG (M. Bovis) - erly secretary antigenic target (ESAT) – 6 k. D - culture filtrate protein 10 (CFP) – 10 k. D Регион RD 1 отсутствует у всех штаммов БЦЖ (потерян во время первоначального выделения M. bovis BCG в период с 1908 по 1931 в Институте Пастера)

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ПРОТЕИНЫ M. TUBERCULOSIS ¨ ESAT-6 (7 пептидов) early secreted antigenic target 6 k. D protein ¨ CFP-10 (6 пептидов) (culture filtrate protein 10) Оба протеина шифруются в пределах т. н. « 1 -й зоны специфичности» генома M. tuberculosis (“region of difference 1” – RD 1 -proteins) Отсутствуют в M. bovis (и полученных из нее вакцинных штаммов БЦЖ) и во многих других микобактериях, за исключением M. kansasii, M. marinum, M. szulgai

Диагностические тесты in vivo и in vitro Оценка уплотнения и покраснения Презентация микобактериальных антигенов Антигенпредставляющая клетка Кожный тест IFN-g TNF-a IL-8, etc T-клетка памяти Определение уровня IFN-g Тест крови in vitro IFN-g TNF-a IL-8, etc

Новые методы Диаскин-тест (Россия) ПРИКАЗ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ № 855 от 29 ОКТЯБРЯ 2009 г. «О внесении изменения в приложение № 4 к приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. № 109» : Дополнить приложение № 4 «Инструкция по применению туберкулиновых проб» приложением № 2 – Рекомендации по применению аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении (раствора для внутрикожного введения) Quanti. FERON®-TB Gold IT, Т-СПОТ Cтимулируeт IFN-g T-клеточный ответ у людей, инфицированных M. tuberculosis, но в общем случае не стимулируют такого ответа у неинфицированных людей или людей, прошедших BCG вакцинацию, не больных или с низким риском латентного ТБ. Этот тест имеет особую ценность для педиатрии, пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию, пациентов с иммуносупрессией

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ С ПОМОЩЬЮ РЕКОМБИНАНТНЫХ БЕЛКОВ M. tuberculosis in vivo Диаскинтест® Реакция на белки, свойственные только M. tuberculosis (cfp, esat) Положительная реакция 100% Разработчик: РОССИЯ, НИИ МОЛЕКУЛЯРНОЙ МЕДИЦИНЫ ММА им. И. М. СЕЧЕНОВА Производитель: РОССИЯ, ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ КОМПАНИЯ «ЛЕККО» Все 100% случаевинфицирование M. tuberculosis Техника постановки кожного теста с препаратом «Диаскинтест» аналогична постановке реакции Манту.

Метод Quanti. FERON®-TB Gold IT Тест на высвобождение интерферона гамма in vitro IGRA (Interferon γ Release Assay)

Диагностика латентного туберкулеза – метод Quanti. FERON®-TB Gold IT QFT в 6 раз точнее кожного теста прогнозирует развитие активного туберкулеза

Чувствительность при активном туберкулезе QFT на 34% более чувствителен, чем кожный тест при активном туберкулезе P < 0. 001

2009 год – Quanti. FERON включен в национальные руководства и рекомендации 17 стран мира: США, Канада, Великобритания, Япония, Франция, Испания, Италия, Германия, Швейцария, Австралия, Нидерланды, Дания, Чехия, Словакия, Корея, Польша и Норвегия.

Диагностика туберкулеза у детей и подростков на фоне биологической терапии.

ПРИНЦИПЫ СНИЖЕНИЯ РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ПРИ ИММУНОСУПРЕССИВНОЙ И/ИЛИ АНТИЦИТОКИНОВОЙ ТЕРАПИИ (I) • Обследование больных перед началом иммуносупрессивной и/или антицитокиновой терапии на наличие активного туберкулеза, следов перенесенного туберкулеза или латентной туберкулезной инфекции (т. н. «инфицирования» ) • Четкое определение противопоказаний к иммуносупрессивной и/или антицитокиновой терапии у лиц, перенесших активный туберкулез

ПРИНЦИПЫ СНИЖЕНИЯ РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ПРИ ИММУНОСУПРЕССИВНОЙ И/ИЛИ АНТИЦИТОКИНОВОЙ ТЕРАПИИ (II) • Иммуносупрессивная и/или антицитокиновая терапия у лиц с неактивным туберкулезом или латентной туберкулезной инфекцией должна следовать после превентивного лечения туберкулеза, объем которого зависит от наличия и характера посттуберкулезных изменений, а также сведений о лечении больного от туберкулеза в прошлом • В ходе терапии необходимо регулярное проведение исследований для исключения развития активного туберкулеза

ПЕРВИЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОКАЗАНИЯМИ ДЛЯ БИОЛОГИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ Ø Анамнез, жалобы Ø Клиническое исследование Ø Рентгенография органов грудной клетки Ø Туберкулинодиагностика Ø Микробиологическое исследование мокроты или иного имеющегося диагностического материала

Tempora mutantur, et nos mutamur in illis Времена меняются, и мы меняемся с ними R. Owen, Epigram, I, 53.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!