ТУБЕРКУЛЕЗ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ Первые сведения о резистентности появились после

ТУБЕРКУЛЕЗ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ Первые сведения о резистентности появились после начала внедрения эффективных ЛС, особенно ярко это проявлялось у больных ВИЧ инфицированных

Туберкулез Ежегодно в мире заболевает до 8 млн. человек летальность до 1. 5 млн. WHO, 1999

Туберкулез 1882 году Роберт Кох выделил Mycobacterium tuberculosis В конце 1800 гг. Вильгельм Конрад Рентген открыл лучи (рентгеновские), что позволило ставить четкий диагноз туберкулеза Пауль Эрлих разработал концепцию химиотерапии В 1905 году предложил первый антимикробный препарата – сальварсан для лечения сифилиса В 1949 году Селман Ваксман открыл стрептомицин

Туберкулез

Туберкулез патогенез М. Tuberculosis Инфицированные альвеолярные макрофаги ИЛ-1 хемокины ИЛ-6 ИЛ-12 ФНОά Т и В клетки, нейтрофилы, моноциты Т В макрофаги Т

Туберкулез патогенез Т клетки (CD 4 CD 8) Интерферон-γ ФНОα повышают активность макрофагов NO синтетаза NO снижают жизнеспособность микобактерий O 2

Туберкулез лекарственные средства Препараты первого ряда основные Изониазид, рифампицин дополнительные пиразинамид, этамбутол, стрептомицин Препараты второго ряда Циклосерин, амикацин, капреомицин, ципро флоксацин

Туберкулез лекарственные средства Антибиотики Бактерицидные Изониазид Рифампицин Стрептомицин Пиразинамид Капреомицин Этионамид Циклосерин Ципрофлоксацин Амикацин Бактериостатические Этамбутол Циклосерин

Туберкулез лекарственные средства Изониазид Механизм действия: под влиянием бактериальной каталазы-пероксидазы образуется активные метаболит, подавляет синтез миколовых кислот клеточной стенки. На медленнорастущих микобактерий действует бактери остатически, на быстро – бактерицидно. Хорошо проникает в ткани. При постоянном приеме дозы составляют 300 мг/с При прерывистом (2 -3 раза в неделю) – 900 мг/с

Туберкулез лекарственные средства Изониазид Побочные эффекты – гепатит (чаще у пожилых, при злоупотреблении алкоголя, комбинации с рифампицином), нейропатии, сыпь, лихорадка, анемия, волчаночный с-м, неврит зрительного нерва, эпилептические припадки и нарушения психики. В процессе лечения контроль трансаминаз

Туберкулез лекарственные средства Рифампицин Действует как на внутри-, так и внеклеточных расположенных Микобактерий. Блокирует синтез РНК за счет ингибирования РНК-полимеразы Хорошо всасывается после приема внутрь, дозы для приема внутрь и в/в введения одинаковы. Окрашивает биологические жидкости (моча, слюна, мокрота, слезы) в красновато-оранжевый цвет ( контроль за лечением) Выводится с желчью.

Туберкулез лекарственные средства Рифампицин Побочные эффекты: нарушения ф-ции ЖКТ (диспепсия, гепатит, особенно в комбинации с изониазидом), гемолитичес кая анемия, сыпь, тромбоцитопения. Является мощным индуктором микросомальных ферментов, что ускоряет метаболизм дигоксина, варфарина, преднизолона, циклоспорина, метадона, пероральных контрацептивов, кларитромицина, зидовудина, хинидина

Туберкулез лекарственные средства Капреомицин Антибиотик полипептид Показания – туберкулез легких Дозы – в/м по 1 г/сутки Побочные эффекты: нефро- и ототоксическое действие, лейкоцитоз, лейкопения, тромбоцитопения, повышение активности трансаминаз, сыпь, боль в месте инъкции Имеется перекрестная резистентность между канамицином Неомицином Безопасность у детей и беременных не установлена

Туберкулез лекарственные средства Циклосерин Хорошо всасывается после приема внутрь. Проникает во все ткани и биологические жидкости. Применяют в составе комбинированной терапии Дозы для взрослых – 0. 25 -1 г/с для детей – 10 -20 мг/кг/с Побочные эффекты: психозы (попытки самоубийства), эпилептические припадки, нейропатии, сонливость, головная боль, аллергические реакции

Туберкулез лекарственные средства Пиразинамид Механизм действия: блокирует активность каталазыпероксидазы бактерий, что подавляет синтез миколовых кислот бактериальной стенки. После приема внутрь хорошо всасывается и легко проникает в ткани. Макс. суточная доза составляет 2 г, можно давать за один прием Побочные эффекты: гепатит, гиперурикемия

Туберкулез лекарственные средства Этамбутол Оказывает бактериостатическое действие на быстрорастущие организмы. После приема внутрь хорошо всасывается и легко проникает в ткани. Выводится с мочой Доза составляет 25 мг/кг, можно давать за один прием, через 2 месяца дозу снижают до 15 мг/кг Побочные эффекты: неврит зрительного нерва (зависит от до зы, контроль зрения), гиперурикемия Не следует назначать детям младшего возраста (трудно выявить нарушения зрения)

Туберкулез лекарственные средства ломефлоксацин Механизм действия – ингибирует активность ДНК-гиразы, фермента, участвующего в репликации ДНК Применяют в комбинации с др. противотуберкулезными средствами. Действует как на внутри-, так и внеклеточные микобактерии. Внутрь 400 -800 мг в сутки Побочные эффекты – диарея, боли в эпигастрии, фотосенсибилизация Противопоказания – беременность, лактация, детский возраст до 15 лет При нарушении ф-ции почек дозу снижают

Туберкулез лечение Профилактика изониазид 300 мг/с однократно утром взрослые и подростки 10 -20 мг/кг новорожденные и дети младшего возраста 10 -300 мг/с дети старшего возраста длительность лечения 6 -9 месяцев Начальное лечение изониазид(в таких же дозах) + рифампицин 600 мг/с взрослые 10 -15 мг/кг дети длительность лечения 4 -6 месяцев

Туберкулез нарушение функции почек и печени, при беременности Тяжелое поражение Почечная недостаточность Беременность СКФ>30 мл/мин СКФ<30 мл/мин (риск) Изониазид не используют или не изменяют снижают дозу Рифампицин не используют или снижают дозу снижают не изменяют не исключен Стрептомицин не изменяют дозу снижают риск есть Этамбутол не изменяют дозу снижают не исключен Пиразинамид не используют или не изменяют снижают дозу снижают не исключен не изменяют

Туберкулез резистентность к лечению Первичная резистентность – резистентность микобактерий у больных ранее не получавших противотуберкулезных средств Приобретенная резистентность – резистентность микобактерий у больных ранее получавших противотуберкулезные средства

Туберкулез резистентность О резистентности говорят в том случае, когда микобактерии устойчивы к изониазиду и/или рифампицину Для предупреждения резистентности сдедует назначать два ЛС с разным механизмом действия

Туберкулез резистентность к лечению Причины Не регулярный прием ЛС Не правильно выбранный режим лечения Плохая приверженность к лечению Спонтанные мутации встречаются редко

Туберкулез лечение резистентной формы Лечение резистентных форм стрептомицин (в/м 1 гр. ) или этамбутол + изониазид + рифампицин + пиразинамид