туберкулез Лекция для студентов 3-го курса Лектор: Доцент

туберкулез Лекция для студентов 3-го курса Лектор: Доцент Филоненко Т.Г.

Туберкулез инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое микобактериями туберкулеза (БК) и характеризующееся развитием ответного специфического для ТБ воспаления с наклонностью к хр. рецидивирующему течению 2

средний возраст умерших от туберкулеза — 42,3 лица молодого возраста — 30% мужчины/женщины — 3:1

Виды возбудителей ТБ человека (аэроб) Mycobacterium tuberculosis (95 %) M. bоvis (5 %)

МБТ не выделяют эндо- и экзотоксинов, поэтому при инфицировании ими клинических симптомов не бывает. По мере размножения МБТ и формирования повышенной чувствительности тканей к туберкулопротеидам возникают первые признаки инфицирования (положительная реакция на туберкулин). Липидные фракции способствуют устойчивости микобактерий к кислотам и щелочам.

МБТ, поглощенные макрофагами в процессе фагоцитоза, сохраняют свою жизнеспособность длительное время и могут вызывать заболевание после нескольких лет бессимптомного существования. МБТ могут образовывать L-формы, имеющие сниженный уровень метаболизма и ослабленную вирулентность. L-формы могут длительное время персистировать (сохраняться) в организме и индуцировать противотуберкулезный иммунитет.

Пути передачи Аэрогенный. Алиментарный. Контактный. Трансплацентарный. 3

Патогенез Проникновение микобактерии происходит аэрогенным или алиментарным путем и приводит к инфицированию, появлению латентного очага туберкулеза, определяющего становление инфекционного иммунитета. Фагоцитарные реакции носят незавершённый характер, поскольку корд-фактор возбудителя туберкулеза повреждает мембраны митохондрий и ингибирует фагосомо-лизосомальное слияние; возбудитель переживает в цитоплазме макрофагов. В условиях сенсибилизации организма происходит вспышка процесса с экссудативной тканевой реакцией и казеозным некрозом. Смена гиперергии приводит к появлению продуктивной тканевой реакции — образованию характерной туберкулезной гранулемы, склерозу. Постоянная смена иммунологических реакций, (гиперергия—иммунитет—гиперергия) лежит в основе волнообразного хронического течения туберкулеза с чередованием вспышек и ремиссий.

6

Клинико-морфологическая классификация туберкулеза Первичный туберкулез Постпервичный: Гематогенный Вторичный 4

Первичный туберкулёз. Характеристика первичного туберкулёза 1.Развивается в период инфицирования; 2.Характерна сенсибилизация и аллергия, реакции ГНТ; 3.Преобладание экссудативно-некротических изменений; 4.Склонность к гематогенной и лимфогенной генерализации; 5.Параспецифические реакции в виде васкулитов, артритов, серозитов; 6.Преимущественно болеют дети. 7

«Комплекс Гона" Первичный комплекс локализуется: - нижняя часть правой верхней доли верхняя часть нижней доли в 3, 8, 9, 10 сегментах. 10

Первичный комплекс «Гоновский комплекс“ состоит из Первичный аффект или Очаг Гона. II. Туберкулезный лимфангит. III. Туберкулезный лимфаденит. III I II 11

Очаг 1-2 cm казеозной пневмонии окруженный перифокальным серозным воспалением. В центре аморфная розовая масса. Реакция ГНТ. Микроскопические признаки первичного аффекта 13

Туберкулезная гранулема кн ЭПК КЛ Реакция ГЗТ

Giant cells are a "committee" of epithelioid macrophages. Seen here are two Langhans type giant cells in which the nuclei are lined up around the periphery of the cell. Additional pink epithelioid macrophages compose most of the rest of the granuloma. 24

Казеозный некроз внутрилегочного лимфатического узла. Поражение > значительное, чем в аффекте Туберкулезный лимфаденит 14 Бронхо-пульмональные, перибронхиальные и бифуркационные л/у

CASEATING LYMPH NODE TUBERCULOSIS 15

Язвенный дефект в тонкой кишке Первичный туберкулезный аффект в кишечнике 16

Туберкулезный мезентериальный лимфаденит 17

Варианты течения первичного туберкулёза: 1.Без прогрессирования: затухание первичного туберкулёза и заживление очагов первичного комплекса 2.С прогрессированием: а) гематогенная генерализация б) лимфогенная генерализация в) рост первичного аффекта г) смешанная. 18

Заживление первичного комплекса 1. Perifocal inflammation resolutes and exudative inflammation replaces by fibrous capsule (1); 2. Caseous masses are being dehydrated and petrificated, and then ossificated (2). Such healed initial focus is called healed Ghon focus. 1 2 19

Петрификация (кальцификация) Лимфатического узла Healing in lymphatic nodes is similar to pulmonary center. Calcification 20

БК попадают в кровь и оседают в различных органах Формы: а) ранняя крупноочаговая (очаги-отсевы в верхушки легких - очаги Симона) б) поздняя милиарная (при небольшом и часто почти зажившем ПТК) Гематогенная генерализация первичного туберкулезного комплекса

Милиарные очаги казеозного некроза 0.5 - 2 mm в диаметре, плотные, желто-белые, диффузно располагающиеся в легких Гематогенная генерализация первичного туберкулезного комплекса 22

Милиарный ТБ

Милиарный ТБ 23

Лимфогенная генерализация (лимфожелезистая) Вовлечение в процесс специфического воспаления: в легких - бронхиальных, бифуркационных, околотрахеальных, под- и надключичных, шейных и др. л/у (туберкулезный бронхаденит) в кишечнике - всех групп мезентериальных л/у (туберкулезный мезаденит) процесс переходит на стенку бронха туберкулезный эндо-, панбронхит формируются лимфобронхиальные свищи и каверны сливные фокусы пневмонии от ацинозно-лобулярной до тотальной

Рост первичного аффекта «Скоротечная чахотка» - первичная казеозная пневмония. Быстрая смерть.

Первичная каверна Grayish-white wall of the cavity 2 to 3 mm thick 46 «Первичная легочная чахотка» - первичная легочная каверна. Хр. течение.

3. Хроническое течение ПТК Первичный аффект зажил, но сохраняется лимфаденит Чередование вспышек и затиханий Сенсибилизация организма Параспецифические реакции

Параспецифические реакции Морфологически: лимфомакрофагальные инфильтраты(сердце,печень,почки,кожа, мягкие ткани,суставы) фибриноидные реакции в соединительной ткани и сосудах амилоидоз Клинически – в виде «масок»: Нейродистрофическая (диэнцефальный синдром) сердечно-сосудистая(интерстициальный миокардит,нефрит,гепатит,дерматит) кроветворная(гепато-спленомегалия) полисерозитная(ревматизм Понсе)

Гематогенный туберкулез Возникает после перенесенного первичного туберкулеза при наличии очагов гематогенного отсева или не вполне заживших фокусов в лимфатических узлах на фоне выраженного иммунитета к микобактериям, но повышенной чувствительности (сенсибилизации к туберкулину). Преобладает продуктивная тканевая реакция (гранулема). Выражена наклонность к гематогенной генерализвции. 29

With a poor immune response to the agents producing granulomatous inflammation, there is extensive spread of infection with the production of a "miliary" pattern of granulomas as seen here in the lung of a patient with miliary tuberculosis. The 1 to 2 mm granulomas are scattered around like millet seeds. 30

The focal nature of granulomatous inflammation is demonstrated in this microscopic section of lung in which there are scattered granulomas in the parenchyma. Miliary pulmonary tuberculosis 31

Классификация Гематогенного туберкулеза. 1. Генерализованный гематогенный туберкулёз острейший туберкулёзный сепсис; острый общий милиарный туберкулёз; острый общий крупноочаговый туберкулёз; хронический общий милиарный туберкулёз 2. Гематогенный туберкулёз с преимущественным поражением лёгких: острый милиарный; хронический милиарный; хронический крупноочаговый или гематогенно-диссеминированный. 3. Гематогенный туберкулез с внелегочным поражением легких. 32

Признаки хронического крупноочагоого гематогенно-диссеминированного туберкулёза встречается только у взрослых; преимущественно кортико-плевральная локализация; продуктивная тканевая реакция; развитие сетчатого пневмосклероза и эмфиземы лёгких; наличие “штампованных” каверн; гипертрофия правого желудочка сердца (лёгочное сердце); наличие внелёгочного туберкулёзного очага.

On closer inspection, the granulomas have areas of caseous necrosis with formation of the small cavernes. This is very extensive granulomatous disease. This pattern of multiple caseating granulomas primarily in the upper lobes is most characteristic of postprimary hematogenous (reactivation) tuberculosis. 34

TUBERCULOUS OSTEOARTHRITIS 35

Tuberculous endometritis Epithelioid cells Langhans cell 36

37 Tuberculosis of the testis (1) and epididymus (2

Надпочечники

Tuberculous meningitis 38

RENAL TUBERCULOSIS 39

MILIARY TUBERCULOSIS IN LIVER 40

Miliary tuberculosis of the spleen 41

Признаки вторичного туберкулеза 1.Развивается у взрослых, перенесших первичную инфекцию; 2.Избирательно лёгочная локализация процесса; 3.Преимущественная локализация в 1 и 2 сегментах; 4.Контактное и интраканаликулярное распространение; 5.Смена клинико-морфологических форм, которые являются фазами туберкулёзного процесса; 6. Не характерен казеозный лимфаденит; 7. Имеет хроническое течение. 42

Формы вторичного туберкулеза 1.Острый очаговый туберкулёз. 2.Фиброзно-очаговый туберкулёз. 3.Инфильтративный туберкулёз. 4.Туберкулома. 5.Казеозная пневмония. 6.Острый кавернозный туберкулёз. 7.Фиброзно-кавернозный туберкулёз. 8.Цирротический туберкулёз. 43

Острый очаговый ТБ (очаг-реинфекта Абрикосова) I и/или II сегмент (> справа) < 3 см специфический эндо- , мезо- , панбронхит ацинозная или лобулярная творожистая бронхопневмония при заживлении – очаги Ашофф-Пуля с формированием фиброзно-очагового ТБ Инфильтративный ТБ Инфильтрат Ассманна - Редекера В центре небольшой (до 1 см) очаг творожистого некроза, вокруг – широкое перифокальное неспецифичекое экссудативное воспаление Процесс выходит за пределы дольки и сегмента (2-5 см)

Туберкулома Инфекционно-аллергический патогенез. Округлый, ограниченный очаг > 1- 1,5 см, окруженный капсулой. R-ки напоминает периферический рак легкого. Виды: солитарные, слоистые, конгломератные и инфильтративно-пневмонические

Казеозная (желатинозная) пневмония 45 Туберкулезная пневмония с преобладанием экссудативно-альтеративного и альтеративного воспаления. Острое прогрессирующее течение. Высокая скорость распространения процесса. Ранний распад с формированием пневмониогенных каверн

Острая каверна Изолированная каверна с тонкими стенками Внутренний слой – казеозно-некротический, наружный – грануляционный 44

ДЕСТРУКТИВНЫЕ ФОРМЫ — 82,7%

Фиброзно-кавернозный ТБ 1 или несколько хр. каверн на фоне распространенного или очагового пневмосклероза и очагов-отсевов Стенка хр. каверны – 3 слоя: казеозно-некротический, грануляционный и фиброзный

Fibrotic scar in the wall of tuberculous cavity consists of fibroblast, collagen, and scattered Langerhans giant cells The wall of tuberculous cavity contains foci of calcification replacing the caseating granulomas 47

Сочетание: пневмоцирроза некавернозных полостей (бронхоэктазов, кист и др.) каверн без признаков прогрессирования заживших очагов Цирротический ТБ

Осложнения и причины смерти Пневмоторакс. Эмпиема плевры. Кровотечение. Хроническая дыхательная и сердечная-недостаточность развитие «легочного сердца». Амилоидоз почек и хроническая почечная недостаточность. Интоксикация. 48

Плевральные осложнения (45,8%) - плеврит - эмпиема - пиопневмоторакс

Аррозивное кровотечение

Кровотечение

тяжелая кахексия 74% обширные пролежни 33,3%

Фазы патоморфоза ТБ Фаза положительной динамики – 50-70е гг. Фаза стабилизации – 70-80е гг. Негативная фаза – 90е гг. и по настоящее время

Признаки негативной фазы патоморфоза ТБ Рост эпидемиологических показателей «Омоложение ТБ» Рост остропрогрессирующих, генерализованных и внелегочных форм Полирезистентные формы Преобладание экссудативно-некротических реакций над продуктивными Рост числа специфических осложнений ТБ у больных СПИДом

с 1991 г. ↑ заболеваемости среди детей и подростков, ↑ случаев тяжелых форм, аналогичных довакцинальному периоду с распадом, бактериовыделением и внелегочными локализациями первичный ТБ развивается не только у детей, но и у взрослых неполноценность репаративных процессов, как правило, на фоне вторичного ИД

Туберкулез в Украине сегодня– негативная фаза патоморфоза или реверсия?