Скачать презентацию Туберкулез и ВИЧ Химиопрофилактика ТВС Жуков Вячеслав Владимирович Скачать презентацию Туберкулез и ВИЧ Химиопрофилактика ТВС Жуков Вячеслав Владимирович

a07d3575f840728359644a9b65e63008.ppt

  • Количество слайдов: 30

Туберкулез и ВИЧ Химиопрофилактика ТВС Жуков Вячеслав Владимирович Свердловский ОЦ СПИД Эксперт по качеству Туберкулез и ВИЧ Химиопрофилактика ТВС Жуков Вячеслав Владимирович Свердловский ОЦ СПИД Эксперт по качеству медицинской помощи Екатеринбург 24 июня 2014 г.

Динамика первичной заболеваемости наркоманией и ВИЧ-инфекцией. Пути инфицирования ВИЧ ПИН-47, 8% ГСП-50, 4% 65 Динамика первичной заболеваемости наркоманией и ВИЧ-инфекцией. Пути инфицирования ВИЧ ПИН-47, 8% ГСП-50, 4% 65 899 случаев (1 529, 8 на 100 тыс. нас. ) +13, 6%

ВИЧ-инфекция и туберкулез (первичн. заболеваемость) +13, 6% Сочетанные случаи ВИЧ+туберкулез до 2005 2006 2007 ВИЧ-инфекция и туберкулез (первичн. заболеваемость) +13, 6% Сочетанные случаи ВИЧ+туберкулез до 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 644 274 437 453 757 564 892 957 1451 1297

За 4 года кол-во пациентов с «продвинутыми» стадиями ВИЧ-инфекции удвоилось За 4 года кол-во пациентов с «продвинутыми» стадиями ВИЧ-инфекции удвоилось

Причины смерти ВИЧ+ в 2013 году Весь ТВС 31, 9% туберкулез без СПИД; 161; Причины смерти ВИЧ+ в 2013 году Весь ТВС 31, 9% туберкулез без СПИД; 161; 8. 8% ВИЧ-СПИД; 331; 18. 1% инфекции не оппорт. ; 45; 2. 5% СПИД+Туб еркулез; 423; 23. 1% насильств енная смерть; 355; 19. 4% онкология; 62; 3. 4% нет сведений; 40; 2. 2% Не инфекц. Заболеван ия; 415; 22. 7%

Риски развития туберкулеза у ВИЧ-инфицированных • У лиц, одновременно инфицированных ВИЧ и ТБ, вероятность Риски развития туберкулеза у ВИЧ-инфицированных • У лиц, одновременно инфицированных ВИЧ и ТБ, вероятность развития туберкулеза равна 5 - 10% ежегодно. • В то же время у лиц, не имеющих ВИЧ, вероятность развития туберкулеза не превышает 10% на протяжении всей жизни • Риск развития туберкулеза у лиц, инфицированных ВИЧ, в 8 -10 раз, а у больных СПИДом – в 100 раз выше, чем у неинфицированных лиц

С даты установления туберкулеза у ВИЧ(+)пациентов УМИРАЕТ В течение года 30, 5% (2004 г. С даты установления туберкулеза у ВИЧ(+)пациентов УМИРАЕТ В течение года 30, 5% (2004 г. - 63%) В течение месяца- 24% (2004 г. - 30%)

Влияние ВИЧ-инфекции на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу Прямое: 1. Реактивация туберкулезной инфекции, приобретенной до Влияние ВИЧ-инфекции на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу Прямое: 1. Реактивация туберкулезной инфекции, приобретенной до заражения ВИЧ-инфекцией 2. Прогрессирование туберкулезной инфекции, приобретенной после заражения ВИЧ-инфекцией Косвенное: 1. Передача инфекции населению, не инфицированному ВИЧ

Особенности ТБ на каждой стадии ВИЧ-инфекции Стадия ВИЧ -инфекции I Особенности ТБ Типичное течение Особенности ТБ на каждой стадии ВИЧ-инфекции Стадия ВИЧ -инфекции I Особенности ТБ Типичное течение ТБ легких: инфильтраты и очаги в в/долях, каверны, фиброз, обнаруживают КУБ и МБТ в мокроте II Б Атипичное течение туберкулеза с высокой наклонностью к генерализации, течение по типу первичного III Типичное течение ТБ легких: инфильтраты и очаги в в/долях, каверны, фиброз, обнаруживают КУБ и МБТ в мокроте IV-V Течение туберкулеза носит септический характер: обнаруживают МБТ при посеве крови

Особенности туберкулеза у ВИЧ-инфицированных Иммунодефицит – основная причина изменения течения туберкулеза: - высокая наклонность Особенности туберкулеза у ВИЧ-инфицированных Иммунодефицит – основная причина изменения течения туберкулеза: - высокая наклонность к генерализации - течение по типу первичного туберкулеза - высокая частота рецидивов - низкая эффективность лечения

Гистологические особенности • Выраженная наклонность к казеификации пораженных зон при скудной клеточной реакции. • Гистологические особенности • Выраженная наклонность к казеификации пораженных зон при скудной клеточной реакции. • Не формируются гранулемы • Нет «классического» казеоза. Некротические массы, наводненные МБТ

Особенности патогенеза туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, влияющие на проведение терапии 1. Течение туберкулеза на фоне Особенности патогенеза туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, влияющие на проведение терапии 1. Течение туберкулеза на фоне выраженного иммунодефицита. 2. Картина туберкулосепсиса 3. Средний срок генерализации туберкулеза – 1, 3 мес. от срока регистрации туберкулеза (от 14 дней до 2, 5 месяцев). 4. По окончании стандартного основного курса лечения и при переводе больного на курсовую терапию/прекращении лечения частота обострений составляет 45, 5%. 5. До 38, 5% больных имеют проявления нарушения всасываемости в кишечнике. 6. Низкая приверженность больных к лечению

Частота внелегочного туберкулеза в зависимости от уровня CD 4 Частота внелегочного туберкулеза в зависимости от уровня CD 4

Обследование на туберкулез в Свердловской области и г. Екатеринбурге Обратились на прием человек Обследовано Обследование на туберкулез в Свердловской области и г. Екатеринбурге Обратились на прием человек Обследовано количество человек однократно Доля обследов анных на ТВС в % Обследов аны 2 раза в год Свердловская область 29961 22166 74% 24, 5% г. Екатеринбург 8656 6302 72, 8% 28, 1% У большинства пациентов полный стандарт обследования на ТВС не удается выполнить

Химиопрофилактика туберкулеза % охвата нуждающихся (БД «Клиника» ) г. Екатеринбург Свердловская область годы нуждались Химиопрофилактика туберкулеза % охвата нуждающихся (БД «Клиника» ) г. Екатеринбург Свердловская область годы нуждались получили % охвата 2010 1237 262 21, 2 2949 785 26, 6 2011 1653 775 46, 9 3996 1658 41, 9 2012 1851 914 49, 4 4979 2539 51, 0 2013 2186 1229 56, 2 6473 3951 61, 0

Химиопрофилактика туберкулеза среди женщин и их партнеров (Г. Г. Попкова) Каждый десятый ребенок из Химиопрофилактика туберкулеза среди женщин и их партнеров (Г. Г. Попкова) Каждый десятый ребенок из числа детей, больных ТВС, является ВИЧ-инфицированным Показатель заболеваемости туберкулезом ВИЧ-инфицированных детей (1234, 0 на 100 тыс. ) в 55, 6 раза больше заболеваемости «обычных детей» от 0 до 14 лет (22, 3 на 100 тыс. ). Из числа больных туберкулезом детей имели контакт с больными туберкулезом 97% детей с перинатальным контактом и 63, 3%ВИЧинфицированных детей Получили ХП против туберкулеза 30% ВИЧ-инфицированных детей от числа нуждающихся

Зависимость заболевания ТВС от качества проведения ХП ТВС Была ХП и заболели ТВС Заболели Зависимость заболевания ТВС от качества проведения ХП ТВС Была ХП и заболели ТВС Заболели ТВС (ХП более 3 х мес. ) Врсточный 12 5 4 Горнозаводской 12 3 1 Екатеринбург и сателл. 33 8 3 Западный 25 5 1 Северный 13 1 0 Южный 25 4 3 120 26 12 Округ Всего по СО Заболели ТВС (ХП отменена врачом)

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА Туберкулеза при ВИЧ Дорогу осилит идущий! ХИМИОПРОФИЛАКТИКА Туберкулеза при ВИЧ Дорогу осилит идущий!

Полный курс химиопрофилактики туберкулеза прошли только 41% пациентов, которым ХП ТВС была назначена Полный курс химиопрофилактики туберкулеза прошли только 41% пациентов, которым ХП ТВС была назначена

Качественное диспансерное наблюдение и лечение - залог снижения показателя смертности и риска полового пути Качественное диспансерное наблюдение и лечение - залог снижения показателя смертности и риска полового пути передачи ВИЧ-инфекции Доказано, что риск смерти снижается при начале АРВТ (CD 4 350 -500 кл. ) на 69% при начале АРВТ (CD 4>500 кл. ) на 94% ( исследование NAACCORD 1996 -2005 гг. – 67 тыс. пациентов) Доказана роль АРВТ в профилактике передачи ВИЧинфекции – риск передачи ВИЧ половым путем снижается на 96% (исследование HPTN 052 – 1763 дискордантные пары)

ВААРТ и выживание на основе начальных значений CD 4 Кумулятивная вероятность СПИД/смерти по количеству ВААРТ и выживание на основе начальных значений CD 4 Кумулятивная вероятность СПИД/смерти по количеству CD 4 на момент начала АРВТ Вероятность СПИД или смерти • Данные смоделированы из ART Cohort Collaborative • 10. 855 пациентов, >61. 000 человек-лет F/U • 934 прогрессировали до СПИД или умерли • ПИН исключены из модели 101 -200 клеток/мм 3 201 -350 клеток/мм 3 351 -500 клеток/мм 3 0. 10 0. 08 0. 06 0. 04 0. 02 0. 00 0 1 2 3 4 Antiretroviral Therapy (ART) Cohort Collaboration. AIDS 2007; 21: 1185 -97. Годы после начала ВААРТ – основа для сохранения жизни человека с ВИЧ! 5

Зависимость летальности от начала АРВТ Зависимость летальности от начала АРВТ

WOH - Показания к АРВТ пересмотр 2013 г (ВЗРОСЛЫЕ) В приоритетном порядке АРТ следует WOH - Показания к АРВТ пересмотр 2013 г (ВЗРОСЛЫЕ) В приоритетном порядке АРТ следует начинать у всех лиц с продвинутой стадией ВИЧ (клинической стадии 3 или 4) и у людей с числом лимфоцитов CD 4 ≤ 350 клеток / мкл АРТ следует начинать у всех лиц с ВИЧ, число лимфоцитов CD 4> 350 и ≤ 500 независимо от клинической стадии АРТ следует начинать у всех лиц с ВИЧ, независимо от клинической стадии или CD 4 -клеток в следующих ситуациях: • Люди с ВИЧ и активной формой туберкулеза (сильная рекомендация, низкое качество доказательств) • Лица живущих с ВИЧ и HBV с признаками тяжелого хронического заболевания печени • Партнерам в ВИЧ-серодискордантных парах может быть предложена ART целью снижения передачи ВИЧ

США – показания к началу АРВТ (2013 год) Антиретровирусной терапии (АРТ) рекомендуется для всех США – показания к началу АРВТ (2013 год) Антиретровирусной терапии (АРТ) рекомендуется для всех ВИЧ-инфицированных, чтобы снизить риск прогрессирования заболевания. CD 4: CD 4 <350 клеток/мм 3 (AI) CD 4 350 -500 клеток/мм 3 (AII) CD 4> 500 клеток/мм 3 (B-III) АРТ также рекомендуется для профилактики передачи ВИЧ перинатальной передачи (AI); гетеросексуальной передачи (AI) Другие группы риска (AIII) • Пациенты, начинающие АРТ должно быть готовы и способны взять на себя обязательство лечения и понять преимущества и риски терапии и важность соблюдения (AIII)

EACS (Европа) рекомендации показания к АРТ – 2012 г. EACS (Европа) рекомендации показания к АРТ – 2012 г.

Проблемы – пути решения • Задержка поступления информации о выявленном случае ТВС в ОЦ Проблемы – пути решения • Задержка поступления информации о выявленном случае ТВС в ОЦ СПИД – оснащение фтизиатрической службы АРМ; • Низкий охват ХП ТВС нуждающихся ВИЧ+ - показатель включен в расчет оценки эффективности работы персонала (зарплата); • Низкое качество проводимой ХП ТВС (прерывание пациентами ХП ТВС) - работа МПК • Невыполнение стандарта обследования на ТВС (флюорография двукратно) - контроль за внесением информации в БД (приказ 593 п), материальные стимулы, контроль

 «ТРИ И» (Стратегия уменьшения бремени ТВ среди людей, живущих с ВИЧ (ВОЗ)) Изониазид «ТРИ И» (Стратегия уменьшения бремени ТВ среди людей, живущих с ВИЧ (ВОЗ)) Изониазид (профилактика твс + раннее назначение АРВТ) Интенсивное лечение случаев твс и предоставление противотуберкулезного лечения надлежащего качества Инфекционный контроль ТБС в ЛПУ и в местах скопления людей Порядок оказания медпомощи больным туберкулезом в РФ Приказы Министерства здравоохранения Свердловской области: № 514 -п от 27. 05. 2010 г. «Об организации мероприятий по оказанию противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным в Свердловской области» № 666 -п от 14. 06. 2012 г. «Об организации работы учреждений здравоохранения в части выявления, диспансерного наблюдения и лечения больных ВИЧ-инфекцией в Свердловской области в рамках ПНП «Здоровье» (компонент ВИЧ/СПИД) № 1205 от 23. 10. 2012 г. «О передаче противотуберкулезных препаратов в учреждения здравоохранения Св. области для проведения химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией»

Необходимость организации преемственности между инфекционистом, фтизиатром и ОЛС Больной ТВС Остаточные изменения Данные ФЛГ, Необходимость организации преемственности между инфекционистом, фтизиатром и ОЛС Больной ТВС Остаточные изменения Данные ФЛГ, Рент. Данные тубпроб Рецидивы Данные тубпроб Данные СД 4 Контактные с ним Данные ФЛГ АРМ-ЛПУ Смерть б-го АРМ-ВИЧ АРМ-ТВС База, сверка Патронаж (очаг) Исключение ДЗ твс химиопрофилактика

Прогнозируемый показатель заболеваемости туберкулезом в 2020 году в зависимости от охвата ХП Прогнозируемый показатель Прогнозируемый показатель заболеваемости туберкулезом в 2020 году в зависимости от охвата ХП Прогнозируемый показатель заболеваемости туберкулезом в 2020 году ХП 30% ХП 50% ХП 80% 130, 9 120, 4 103, 4 (-21%) Стоимость ХП 20, 4 млн. руб. 30, 9 млн. руб. 49, 5 млн. руб. Стоимость лечения 4, 5 млрд. руб. 3, 5 млрд. руб. 1. 7 млрд. руб. 2011 г. -110, 3 !!!! На 1 рубль, вложенный в ПОЛНОЦЕННЫЙ курс ХП- 220 рублей экономии на лечение

Благодарю за внимание! Благодарю за внимание!