a07d3575f840728359644a9b65e63008.ppt
- Количество слайдов: 30
Туберкулез и ВИЧ Химиопрофилактика ТВС Жуков Вячеслав Владимирович Свердловский ОЦ СПИД Эксперт по качеству медицинской помощи Екатеринбург 24 июня 2014 г.
Динамика первичной заболеваемости наркоманией и ВИЧ-инфекцией. Пути инфицирования ВИЧ ПИН-47, 8% ГСП-50, 4% 65 899 случаев (1 529, 8 на 100 тыс. нас. ) +13, 6%
ВИЧ-инфекция и туберкулез (первичн. заболеваемость) +13, 6% Сочетанные случаи ВИЧ+туберкулез до 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 644 274 437 453 757 564 892 957 1451 1297
За 4 года кол-во пациентов с «продвинутыми» стадиями ВИЧ-инфекции удвоилось
Причины смерти ВИЧ+ в 2013 году Весь ТВС 31, 9% туберкулез без СПИД; 161; 8. 8% ВИЧ-СПИД; 331; 18. 1% инфекции не оппорт. ; 45; 2. 5% СПИД+Туб еркулез; 423; 23. 1% насильств енная смерть; 355; 19. 4% онкология; 62; 3. 4% нет сведений; 40; 2. 2% Не инфекц. Заболеван ия; 415; 22. 7%
Риски развития туберкулеза у ВИЧ-инфицированных • У лиц, одновременно инфицированных ВИЧ и ТБ, вероятность развития туберкулеза равна 5 - 10% ежегодно. • В то же время у лиц, не имеющих ВИЧ, вероятность развития туберкулеза не превышает 10% на протяжении всей жизни • Риск развития туберкулеза у лиц, инфицированных ВИЧ, в 8 -10 раз, а у больных СПИДом – в 100 раз выше, чем у неинфицированных лиц
С даты установления туберкулеза у ВИЧ(+)пациентов УМИРАЕТ В течение года 30, 5% (2004 г. - 63%) В течение месяца- 24% (2004 г. - 30%)
Влияние ВИЧ-инфекции на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу Прямое: 1. Реактивация туберкулезной инфекции, приобретенной до заражения ВИЧ-инфекцией 2. Прогрессирование туберкулезной инфекции, приобретенной после заражения ВИЧ-инфекцией Косвенное: 1. Передача инфекции населению, не инфицированному ВИЧ
Особенности ТБ на каждой стадии ВИЧ-инфекции Стадия ВИЧ -инфекции I Особенности ТБ Типичное течение ТБ легких: инфильтраты и очаги в в/долях, каверны, фиброз, обнаруживают КУБ и МБТ в мокроте II Б Атипичное течение туберкулеза с высокой наклонностью к генерализации, течение по типу первичного III Типичное течение ТБ легких: инфильтраты и очаги в в/долях, каверны, фиброз, обнаруживают КУБ и МБТ в мокроте IV-V Течение туберкулеза носит септический характер: обнаруживают МБТ при посеве крови
Особенности туберкулеза у ВИЧ-инфицированных Иммунодефицит – основная причина изменения течения туберкулеза: - высокая наклонность к генерализации - течение по типу первичного туберкулеза - высокая частота рецидивов - низкая эффективность лечения
Гистологические особенности • Выраженная наклонность к казеификации пораженных зон при скудной клеточной реакции. • Не формируются гранулемы • Нет «классического» казеоза. Некротические массы, наводненные МБТ
Особенности патогенеза туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, влияющие на проведение терапии 1. Течение туберкулеза на фоне выраженного иммунодефицита. 2. Картина туберкулосепсиса 3. Средний срок генерализации туберкулеза – 1, 3 мес. от срока регистрации туберкулеза (от 14 дней до 2, 5 месяцев). 4. По окончании стандартного основного курса лечения и при переводе больного на курсовую терапию/прекращении лечения частота обострений составляет 45, 5%. 5. До 38, 5% больных имеют проявления нарушения всасываемости в кишечнике. 6. Низкая приверженность больных к лечению
Частота внелегочного туберкулеза в зависимости от уровня CD 4
Обследование на туберкулез в Свердловской области и г. Екатеринбурге Обратились на прием человек Обследовано количество человек однократно Доля обследов анных на ТВС в % Обследов аны 2 раза в год Свердловская область 29961 22166 74% 24, 5% г. Екатеринбург 8656 6302 72, 8% 28, 1% У большинства пациентов полный стандарт обследования на ТВС не удается выполнить
Химиопрофилактика туберкулеза % охвата нуждающихся (БД «Клиника» ) г. Екатеринбург Свердловская область годы нуждались получили % охвата 2010 1237 262 21, 2 2949 785 26, 6 2011 1653 775 46, 9 3996 1658 41, 9 2012 1851 914 49, 4 4979 2539 51, 0 2013 2186 1229 56, 2 6473 3951 61, 0
Химиопрофилактика туберкулеза среди женщин и их партнеров (Г. Г. Попкова) Каждый десятый ребенок из числа детей, больных ТВС, является ВИЧ-инфицированным Показатель заболеваемости туберкулезом ВИЧ-инфицированных детей (1234, 0 на 100 тыс. ) в 55, 6 раза больше заболеваемости «обычных детей» от 0 до 14 лет (22, 3 на 100 тыс. ). Из числа больных туберкулезом детей имели контакт с больными туберкулезом 97% детей с перинатальным контактом и 63, 3%ВИЧинфицированных детей Получили ХП против туберкулеза 30% ВИЧ-инфицированных детей от числа нуждающихся
Зависимость заболевания ТВС от качества проведения ХП ТВС Была ХП и заболели ТВС Заболели ТВС (ХП более 3 х мес. ) Врсточный 12 5 4 Горнозаводской 12 3 1 Екатеринбург и сателл. 33 8 3 Западный 25 5 1 Северный 13 1 0 Южный 25 4 3 120 26 12 Округ Всего по СО Заболели ТВС (ХП отменена врачом)
ХИМИОПРОФИЛАКТИКА Туберкулеза при ВИЧ Дорогу осилит идущий!
Полный курс химиопрофилактики туберкулеза прошли только 41% пациентов, которым ХП ТВС была назначена
Качественное диспансерное наблюдение и лечение - залог снижения показателя смертности и риска полового пути передачи ВИЧ-инфекции Доказано, что риск смерти снижается при начале АРВТ (CD 4 350 -500 кл. ) на 69% при начале АРВТ (CD 4>500 кл. ) на 94% ( исследование NAACCORD 1996 -2005 гг. – 67 тыс. пациентов) Доказана роль АРВТ в профилактике передачи ВИЧинфекции – риск передачи ВИЧ половым путем снижается на 96% (исследование HPTN 052 – 1763 дискордантные пары)
ВААРТ и выживание на основе начальных значений CD 4 Кумулятивная вероятность СПИД/смерти по количеству CD 4 на момент начала АРВТ Вероятность СПИД или смерти • Данные смоделированы из ART Cohort Collaborative • 10. 855 пациентов, >61. 000 человек-лет F/U • 934 прогрессировали до СПИД или умерли • ПИН исключены из модели 101 -200 клеток/мм 3 201 -350 клеток/мм 3 351 -500 клеток/мм 3 0. 10 0. 08 0. 06 0. 04 0. 02 0. 00 0 1 2 3 4 Antiretroviral Therapy (ART) Cohort Collaboration. AIDS 2007; 21: 1185 -97. Годы после начала ВААРТ – основа для сохранения жизни человека с ВИЧ! 5
Зависимость летальности от начала АРВТ
WOH - Показания к АРВТ пересмотр 2013 г (ВЗРОСЛЫЕ) В приоритетном порядке АРТ следует начинать у всех лиц с продвинутой стадией ВИЧ (клинической стадии 3 или 4) и у людей с числом лимфоцитов CD 4 ≤ 350 клеток / мкл АРТ следует начинать у всех лиц с ВИЧ, число лимфоцитов CD 4> 350 и ≤ 500 независимо от клинической стадии АРТ следует начинать у всех лиц с ВИЧ, независимо от клинической стадии или CD 4 -клеток в следующих ситуациях: • Люди с ВИЧ и активной формой туберкулеза (сильная рекомендация, низкое качество доказательств) • Лица живущих с ВИЧ и HBV с признаками тяжелого хронического заболевания печени • Партнерам в ВИЧ-серодискордантных парах может быть предложена ART целью снижения передачи ВИЧ
США – показания к началу АРВТ (2013 год) Антиретровирусной терапии (АРТ) рекомендуется для всех ВИЧ-инфицированных, чтобы снизить риск прогрессирования заболевания. CD 4: CD 4 <350 клеток/мм 3 (AI) CD 4 350 -500 клеток/мм 3 (AII) CD 4> 500 клеток/мм 3 (B-III) АРТ также рекомендуется для профилактики передачи ВИЧ перинатальной передачи (AI); гетеросексуальной передачи (AI) Другие группы риска (AIII) • Пациенты, начинающие АРТ должно быть готовы и способны взять на себя обязательство лечения и понять преимущества и риски терапии и важность соблюдения (AIII)
EACS (Европа) рекомендации показания к АРТ – 2012 г.
Проблемы – пути решения • Задержка поступления информации о выявленном случае ТВС в ОЦ СПИД – оснащение фтизиатрической службы АРМ; • Низкий охват ХП ТВС нуждающихся ВИЧ+ - показатель включен в расчет оценки эффективности работы персонала (зарплата); • Низкое качество проводимой ХП ТВС (прерывание пациентами ХП ТВС) - работа МПК • Невыполнение стандарта обследования на ТВС (флюорография двукратно) - контроль за внесением информации в БД (приказ 593 п), материальные стимулы, контроль
«ТРИ И» (Стратегия уменьшения бремени ТВ среди людей, живущих с ВИЧ (ВОЗ)) Изониазид (профилактика твс + раннее назначение АРВТ) Интенсивное лечение случаев твс и предоставление противотуберкулезного лечения надлежащего качества Инфекционный контроль ТБС в ЛПУ и в местах скопления людей Порядок оказания медпомощи больным туберкулезом в РФ Приказы Министерства здравоохранения Свердловской области: № 514 -п от 27. 05. 2010 г. «Об организации мероприятий по оказанию противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным в Свердловской области» № 666 -п от 14. 06. 2012 г. «Об организации работы учреждений здравоохранения в части выявления, диспансерного наблюдения и лечения больных ВИЧ-инфекцией в Свердловской области в рамках ПНП «Здоровье» (компонент ВИЧ/СПИД) № 1205 от 23. 10. 2012 г. «О передаче противотуберкулезных препаратов в учреждения здравоохранения Св. области для проведения химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией»
Необходимость организации преемственности между инфекционистом, фтизиатром и ОЛС Больной ТВС Остаточные изменения Данные ФЛГ, Рент. Данные тубпроб Рецидивы Данные тубпроб Данные СД 4 Контактные с ним Данные ФЛГ АРМ-ЛПУ Смерть б-го АРМ-ВИЧ АРМ-ТВС База, сверка Патронаж (очаг) Исключение ДЗ твс химиопрофилактика
Прогнозируемый показатель заболеваемости туберкулезом в 2020 году в зависимости от охвата ХП Прогнозируемый показатель заболеваемости туберкулезом в 2020 году ХП 30% ХП 50% ХП 80% 130, 9 120, 4 103, 4 (-21%) Стоимость ХП 20, 4 млн. руб. 30, 9 млн. руб. 49, 5 млн. руб. Стоимость лечения 4, 5 млрд. руб. 3, 5 млрд. руб. 1. 7 млрд. руб. 2011 г. -110, 3 !!!! На 1 рубль, вложенный в ПОЛНОЦЕННЫЙ курс ХП- 220 рублей экономии на лечение
Благодарю за внимание!
a07d3575f840728359644a9b65e63008.ppt