Туберкулез и беременность д м н профессор

Зарегистрируйтесь, чтобы просмотреть полный документ!

Туберкулез и беременность д. м. н. , профессор Агзамова Р. А. кафедра фтизиатрии АО «Медицинский университет Астана»

Актуальность темы n n n - В современных условиях неблагоприятной эпидемиологической ситуации по туберкулезу, проблема сочетания туберкулеза, беременности и материнства является весьма актуальной. Она включает в себя ряд самостоятельных и сложных по своему решению аспектов, имеющих важное значение для практического здравоохранения: - влияние беременности, родов, послеродового периода и лактации на особенности развития и течения туберкулёзного процесса; - влияние туберкулёза на течение беременности, родов, здоровье новорожденного и матери;

Актуальность темы (2) n n n - возможность внутриутробного заражения плода, а также заражения новорожденного от матери, больной туберкулезом - особенности химиотерапии у беременных женщин, больных туберкулезом, и влияние противотуберкулезных препаратов на развитие плода Следствием рассмотрения вышеизложенных вопросов является решение тактических задач – проведение раннего выявления и профилактики туберкулеза у беременных женщин, новорожденных и детей раннего возраста

Известное изречение из прошлого: n n «Больная туберкулезом девушка не должна выходить замуж, женщина не должна беременеть, беременная не должна рожать, а родившая не должна кормить грудью» Во всем этом есть здравый смысл, и если есть возможность, лучше придерживаться этих постулатов, отложив вступление в брак и материнство до полного излечения Однако с правовой и этической точки зрения нет никаких ограничений для вступления в брак мужчин и женщин, страдающих туберкулезом

n n Большие социальные перемены, улучшение материально-бытовых условий, широкие лечебнопрофилактические мероприятия, а главное успехи в борьбе с туберкулезом резко изменили прогноз туберкулеза у беременных и свели к минимуму угрозу его обострений. В настоящее время все больше женщин, перенесших туберкулез или страдающих им, решаются стать матерью. И задача фтизиатров состоит в том, чтобы провести их через беременность и роды без ухудшений, охраняя одновременно новорожденного от заражения туберкулезом Это требует от фтизиатров и от акушергинекологов знания проблем сочетания туберкулеза и беременности

Причины обострения и развития туберкулеза у беременных n Причин обострения туберкулезного процесса на фоне беременности много. Во время беременности происходят большие сдвиги в организме: резко изменяется функция нервной системы, деятельность эндокринных желез и обмен веществ, большая нагрузка падает на сердечнососудистую систему и почки n Процесс беременности сопровождается перестройкой иммунной системы для обеспечения оптимальных условий развития плода и его защиты. Особенно важно состояние гуморального иммунитета, в частности, иммуноглобулинов беременной женщины, так как именно они обеспечивают иммунологическую защиту плода и новорожденного в первые недели жизни

Причины обострения и развития туберкулеза у беременных(2) n n Важным является вопрос о состоянии клеточного иммунитета у беременной, который играет существенную роль при туберкулезе. Отмечено снижение функциональной активности Т-лимфоцитов в связи с циркуляцией в крови беременных веществ, подавляющих их активность (а-фетопротеин, белок беременности, а-2 глобулин) Снижение активности клеточного иммунитета может способствовать активации имевшегося туберкулезного процесса

Причины обострения и развития туберкулеза у беременных (3) n Экзацербация очагов у беременных может быть обусловлена «деминерализацией» , т. е. уменьшением в крови кальция, который необходим для построения костной системы плода. Соли извести могут мобилизоваться из петрифицированных очагов, которые вследствие этого размягчаются, а специфический процесс прогрессирует за счет эндогенной реактивации n Большую роль играет гормональная перестройка организма беременной в связи с функционированием фетоплацентарной системы, оказывающая влияние на активизацию туберкулезного процесса

Факторы риска развития туберкулеза и его обострений n n n Беременные с недавно перенесенным туберкулезом - менее 1 года после окончания лечения Беременные после операций по поводу туберкулеза – менее 1 года после вмешательства Беременные с распространенными туберкулезными процессами независимо от его фазы Беременные, имеющие контакты с больными туберкулезом. Беременные, имеющие такие сопутствующие заболевания, как: сахарный диабет, хронические неспецифические заболевания органов дыхания, почек, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; употребляющие алкоголь, никотин и наркотические вещества, ведущие асоциальный образ жизни Частые повторные беременности у больных туберкулезом женщин, которые приводят к ослаблению организма, что может способствовать обострению туберкулёзного процесса

Клинические проявления туберкулеза у беременных n n n Больные туберкулезом беременные женщины при обострении процесса обычно обращаются к врачу по поводу ухудшения самочувствия. с жалобами на наличие «грудных» симптомов: кашель с мокротой или без неё, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышка. При наличии кашля с мокротой в течение двух недель и более необходимо её исследовать на микобактерии туберкулеза методом микроскопии Другим не менее важным синдромом является туберкулезная интоксикация (слабость, потливость, снижение аппетита, массы тела, длительная субфебрильная температура, повышенная раздражительность), требующий выяснения причин его развития. При изучении анамнеза необходимо выяснение перенесенного в прошлом туберкулеза, полноценность проведенного лечения и сроки его завершения, возможного контакта с больными туберкулезом, случаев туберкулеза в семье, наличие сопутствующих заболеваний

Течение туберкулезного процесса у беременных n Течение туберкулеза у беременных определяется тремя основными факторами: характером туберкулезного процесса, периодом беременности, а также такими моментами, как социально-бытовые условия, семейные обстоятельства, наличие вредных привычек

Характер туберкулезного процесса n n n Неактивный, стойко затихший туберкулез при налаженных регуляторных механизмах иммунитета практически не обостряется под влиянием беременности Возникший во время беременности процесс обычно имеет склонность к прогрессированию, осложняется распадом и обсеменением Особую угрозу представляют хронические деструктивные процессы в легких с выделением лекарственно-устойчивых микобактерий, с плохой переносимостью химиопрепаратов

Период беременности n n n Особенно неблагоприятным является первый триместр беременности, на него приходится одна треть обострений (две трети – на первое полугодие после родов). В этот период непроста диагностика туберкулеза, поскольку инфекция может маскироваться признаками раннего токсикоза Во второй половине беременности организм постепенно приспосабливается к новым условиям. В последние недели женщины нередко чувствуют себя даже лучше, чем до беременности. Возможны случаи стабилизации туберкулеза и его обратное развитие , что можно объяснить высоким стоянием диафрагмы, как бы выполняющим действие лечебного пневмоперитонеума В то же время благополучие может быть мнимым, даже серьезные обострения во второй половине беременности могут носить характер «холодной вспышки» туберкулеза, то есть протекать без лихорадки и выраженной интоксикации при обширных поражениях органов и систем. Роды и послеродовой период наиболее опасны, так как они опять вносят коренной перелом в деятельность организма Происходит быстрая демобилизация чрезмерной деятельности эндокринных желез, которая может способствовать дальнейшему прогрессированию процесса

Диагностика туберкулеза в период беременности n n n Своевременное выявление туберкулеза во время беременности позволяет провести полноценное лечение, добиться выздоровления женщины и рождения здорового ребенка При подозрении на активный туберкулез легких необходимо проведение 3 -кратного микроскопического исследования мокроты и метода посева на питательные среды Особое значение имеет рентгенологическое исследование независимо от срока беременности. Боязнь применения этого метода у беременных может привести к запоздалой диагностике далеко зашедшего туберкулезного процесса. В процессе рентгенографического исследования грудной клетки у беременных используются специальные методики и защитные средства, которые сводят к минимуму возможность рентгенологического повреждения плода При экспозиции иссдедования грудной клетки в прямой проекции, рентгеновское облучение плода в 10 раз меньше, чем облучение грудной клетки матери. Нельзя применять рентгеноскопию и флюорографию из-за более высокой дозы облучения

Лечение беременных женщин, больных туберкулезом n n В современных условиях, применяя противотуберкулезные препараты, имеется возможность провести страдающую туберкулезом женщину через беременность и роды без ухудшения процесса Если состояние больных позволяет, лучше начинать лечение по истечении 3 -х месяцев беременности, когда завершаются основные процессы закладки зародышевых образований Терапия беременных женщин принципиально не отличается от лечения других больных туберкулезом Противотуберкулезные препараты первой линии в основном не обладают тератогенным действием, не нарушают внутриутробного развития плода и не противопоказаны во время беременности. Хотя химиопрепараты проникают в кровь плода и в околоплодную жидкость, создавая там концентрацию немного ниже половины той, которая имеется в материнской крови, они правильном применении практически не оказывают отрицательного влияния на плод и могут применяться в обычных терапевтических дозах

n Исключение – стрептомицин, который проявляет ототоксичность по отношению к плоду n Учитывая существующие противопоказания (согласно инструкциям по применению), при назначении химиотерапии больным туберкулезом беременным женщинам и родильницам, с осторожностью следует отнестись и к следующим препаратам: n рифампицин - 1 -ый, конец 3 -го триместра беременности, лактация; этамбутол – беременность; капреомицин – беременность; фторхинолоны – беременность, лактация n n n

n. До приема противотуберкулезных препаратов необходимо изучить функциональное состояние органов, на которые эти лекарства могут оказывать токсический эффект. В случае установления выраженных функциональных нарушений со стороны тех или других органов, от назначения соответствующих препаратов следует воздержаться и заменить их другими n. При установлении туберкулезного менингита, милиарного туберкулеза и казеозной пневмонии лечение должно быть начато немедленно комплексом противотуберкулезных препаратов независимо от срока беременности и функционального состояния заинтересованных органов (если выявленные нарушения не представляют угрозы для жизни больной) n. При наличии показаний возможно хирургическое лечение туберкулеза легких в период беременности, если срок ее не превышает 7 месяцев

n. Лечение туберкулеза продолжают на протяжении всего периода беременности и лактации. При условии систематического лечения к моменту родов и в послеродовом периоде, как правило, наблюдается положительная клинико-рентгенологическая динамика процесса: прекращается бактериовыделение, закрываются полости распада, рассасываются инфильтраты и экссудат при экссудативном плеврите n. У беременных, отказавшихся от лечения во время беременности, отмечается прогрессирование туберкулезного процесса n. Нелеченный туберкулез у беременной женщины опасен для плода гораздо больше, чем противотуберкулезное лечение матери. n. Своевременная химиотерапия – лучший способ профилактики передачи инфекции ребенку

Показания к прерыванию беременности n Вопрос о прерывании беременности должны решать совместно фтизиатр и акушер-гинеколог. При этом необходимо учитывать характер туберкулезного процесса, желание женщины сохранить беременность, перспективы лечения, срок беременности, какая беременность по счету, социально-бытовые условия n Главным показанием к прерыванию беременности могут быть распространенные, фиброзно-кавернозные, диссеминированные формы туберкулеза в фазе распада, при которых наиболее часто возникает обострение процесса после родов и прогноз в плане излечения туберкулеза неблагоприятный n Прерывание беременности при милиарном туберкулезе и туберкулезном менингите после 3 месяцев нецелесообразно, так как такая операция и искусственные роды могут вызвать резкое ухудшение и ускорить летальный исход

Показания к прерыванию беременности (2) n Прерывание беременности в сроки более 12 недель крайне нежелательно, так как обострения туберкулеза с осложнениями нередко протекают гораздо тяжелее, чем после родов n Прерывание беременности больших сроков может быть оправдано лишь у женщин с далеко зашедшими формами туберкулеза при неблагоприятных социально-бытовых условиях, эти показания должны быть тщательно обоснованы и оформлены документально

Родоразрешение больных туберкулезом n n При затихшем и клинически излеченном туберкулезе роды ведут консервативно через естественные родовые пути При фиброзно-кавернозных, кавернозных и диссеминированных процессах в фазе инфильтрации, роды часто наступают раньше срока Если явления легочно-сердечной недостаточности нарастают в первом периоде родов, то родоразрешение осуществляется с помощью кесарева сечения, если во втором – путем наложения акушерских щипцов. При костном туберкулезе и значительном сужении малого таза, когда роды через естественные пути невозможны, производят кесарево сечение

Послеродовой период n n Вспышки туберкулеза в послеродовом периоде носят особенно злокачественный характер. Наибольшая опасность прогрессирования туберкулезного процесса возникает после родов, 2/3 всех обострений, встречающихся во время беременности, родов и вскармливания приходится на первое полугодие после родов Роды вызывают новую быструю перестройку всех функций организма, связанную с переходом в новое состояние, ссответствующее периоду лактации, а лактация и кормление ребенка приводят к повышению ежедневного расхода организмом матери жиров, белков и углеводов Травма во время родов, кровопотеря, очередная эндокринная перестройка, лактация, эмоциональный стресс и уход за ребенком – все это факторы риска ухудшения течения туберкулеза и его генерализации Приказом МЗ РК от 03. 08. 2007 г. женщины после родов отнесены к группе повышенного риска заболевания туберкулезом и в течение месяца после выписки из роддома должны быть обследованы флюорографически на бесплатной основе

Влияние туберкулеза на беременность и роды n n Туберкулезная инфекция обычно не оказывает неблагоприятного влияния на течение беременности и частота преждевременного прерывания беременности не больше, чем у лиц без туберкулеза Женщины, больные туберкулезом рожают, как правило, здоровых детей с нормальной массой и длиной тела. Только остро прогрессирующие процессы и хроническая интоксикация при фиброзно-кавернозном туберкулезе способствуют к снижению рассматриваемых показателей Внутриутробное заражение туберкулезом плода наблюдается крайне редко и не имеет практического значения. Оно может быть установлено морфологами при обнаружении специфических изменений у мертворожденного плода или при клиническом установлении туберкулеза в первые дни жизни Не исключена также возможность инфицирования во время родов, но это происходит крайне редко. Основное значение при развитии туберкулеза у детей, рожденных больными женщинами, принадлежит контакту с бациллярной матерью при несоблюдении необходимых мер профилактики заражения

Грудное вскармливание и вакцинация БЦЖ новорожденных n Грудное вскармливание разрешается всем родильницам с неактивным туберкулезом n В случаях, когда женщина принимает противотуберкулезные препараты, возникает вопрос, попадают ли они с грудным молоком в организм ребенка? Да, попадают, но содержатся в очень низкой концентрации. Токсическое действие препаратов на организм ребенка при этом отсутствует (противопоказания – рифампицин, фторхинолоны)

Грудное вскармливание и вакцинация БЦЖ новорожденных (2) n Согласно рекомендациям ВОЗ (1998), «мать и ребенок должны находиться вместе, причем ребенок должен оставаться на грудном вскармливании, за исключением случаев безнадежно тяжелого состояния матери» n В нашей стране в соответствии с действующим приказом МЗ РК от 03. 08. 2007 г. № 466: Если мать больна активной формой туберкулеза, ребенок должен быть изолирован на 3 месяца для проведения химиопрофилактики, затем привит вакциной БЦЖ с учетом результата предварительной пробы Манту (при отрицательной реакции) и изолирован от матери еще на 2 месяца на период выработки иммунитета n

Выводы: n n n С больными туберкулезом женщинами репродуктивного возраста следует проводить санитарно-просветительскую работу о нежелательности беременности в период лечения Врачи женских консультаций должны рекомендовать наиболее рациональные средства контрацепции с учетом принимаемых больными противотуберкулезных препаратов (следует помнить, что рифампицин снижает действие противозачаточных средств путем усиления их распада в печени) Ранняя диагностика и раннее начало лечения туберкулеза у беременных обеспечивают благоприятный исход беременности и родов для матери и плода Женщины, больные туберкулезом легких, должны наблюдаться с ранних роков беременности совместно акушером-гинекологом и фтизиатром и должны быть госпитализированы при возникновении осложнений После выписки из родильного дома женщина с новорожденным должны находиться под наблюдением противотуберкулезного диспансера, женской и детской консультаций

Скачать презентацию Туберкулез и беременность д м н профессор

Туб и беременность.ppt

Количество слайдов: 26