Туберкулез Эпидемиологическая ситуация Роль ОЛС в выявлении ТБ

Туберкулез Эпидемиологическая ситуация Роль ОЛС в выявлении. ТБ Профессор А. Л. Ханин зав. кафедрой фтизиопульмонологии ГБОУ ДПО НГИУВ МЗ РФ, 2014 г.

ИСТОРИЧЕСКИЕ ВЕХИ В ДИАГНОСТИКЕ и ЛЕЧЕНИИ ТБ 1882 г. – открытие Р. Кохом МБТ (24 марта – всемирный день борьбы с ТБ). 1895 г. – открытие В. К. Рентгеном «Х-лучей» .

ИСТОРИЧЕСКИЕ ВЕХИ В ДИАГНОСТИКЕ и ЛЕЧЕНИИ ТБ • • • 1887 -1901 гг. – утверждение идеи о социальной природе заболевания и открытие Р. Филиппом и проф. Кальметом противотуберкулезных диспансеров (г. Эдинбург, Шотландия и г. Лиль, Франция) – задача накормить, одеть, согреть. 1885 г. – первая торакопластика (Брауер и Фридрих) 1895 г. – первый ИПТ (Форланини). 1900 -1940 гг. – широкое распространение санаторно -курортного лечения (питание, режим, солнце, воздух, сон на веранде, закаливание). 1921 г. –вакцина БЦЖ (Кальмет ) – 18 июля – Всемирный день вакцинации. 1944 г. – стрептомицин (Ваксман), 1950 г. – Паск, 1952 г. – изониазид – начало АБТ. 50 -60 гг. (ХХ столетия) – длительные курсы тремя АБП в стационарных условиях.

ИСТОРИЧЕСКИЕ ВЕХИ 70 -90 гг. (ХХ столетия). СССР, РФ • Преимущественно ФГ выявление, длительное стационарное лечение по индивидуальным схемам, широкое использование хирургии, санаторного лечения. • (70 -80% средств тратится на стационарное лечение) Западно-Европейские страны, США • Закрытие стационаров и санаториев, отказ от массовой проф. ФГ. Выявление по обращаемости. • Переход на контролируемую, преимущественно амбулаторную ХТ (ДОТS) • (90% средств тратится на амбулаторное лечение под прямым контролем) • Хирургическое лечение в редких случаях

Глобальное бремя ТБ -2012 Оценочное число случаев ТБ 0– 24 25– 49 50– 99 100– 299 Оценочное число смертей от ТБ 9. 4 миллиона 1. 7 миллиона* (8. 9– 9. 9 миллиона) (1. 5– 2. 0 миллиона) 300 and higher No estimate available All. Все случаи ТБ forms of TB ТБ/ВИЧ 1. 1 миллиона (12%) 380, 000 (320, 000– 450, 000) (1. 0– 1. 2 миллиона) МЛУ ТБ 440, 000 (390, 000– 510, 000) около 150, 000 *включая смертельные случаи среди ВИЧ инфицированных

22 страны с наибольшим бременем туберкулеза 22 страны Другие страны 80% Россия Global TB Control A short update to 2009 report, WHO Зарегистрированные новые случаи и рецидивы

Книга ВОЗ «Здоровье легких в Европе»

Расчетная и регистрируемая заболеваемость ТБ и смертность от ТБ, Европейский регион ВОЗ, 2010 г. 53 страны (5. 6% от глобального бремени) 329, 391 новых больных и 46, 241 умерло, 85. 8% и 92% соответственно в 18 странах высокого приоритета Армения Азербайджан Беларусь Болгария Эстония Грузия Казахстан Кыргызстан Латвия Литва Молдова Румыния Россия Таджикистан Турция Туркменистан Украина Узбекистан Р. Залескис, IX съезд Российского общества фтизиатров Москва, 1 -3 июня 2011 г.

Данные ВОЗ • От ТБ сегодня погибает больше людей, чем от 37 других инфекционных заболеваний вместе взятых • Каждую секунду кто-нибудь в мире инфицируется МБТ • 2 млрд. человек (1/3 населения планеты) инфицированы МБТ • 10% из них могут заболеть ТБ • Несмотря на лечение, доступное более 60 лет, от ТБ умирают ~ 1, 5 -2 млн. человек ежегодно • Если правительства и медицинские службы не предпримут чрезвычайных мер по контролю над ТБ, то в ближайшие 10 лет от ТБ погибнет более 30 млн. человек

Данные ВОЗ • В мире каждые 10 секунд от ТБ умирает один человек • ТБ, пневмония и диарея – самые часты причины смерти людей в XXI веке • Россия входит в число 22 стран с наибольшей распространенностью ТБ • В этих странах сосредоточено 80% больных ТБ в мире • Проблема МЛУ ТБ(MDR-TB) • XDR TB – суперустойчивый ТБ – ВИЧ/ТБ( в России до 1 млн ВИЧ-инфицированных и 90% взрослого населения туб. инфицированы

Обычно специфичные для туберкулеза элементы появляются в пролиферативной фазе воспаления Зона перифокального воспаления Эпителиоидные клетки Гигантские клетки Пирогова-Лангханса Гомогенный творожистый некроз - казеоз

Гранулематозная реакция иммунокомпетентного организма

При морфологическом исследовании на стадии ВИЧ-инфекции 4 В туберкулезный процесс регистрируется преимущественно в виде: мелких не инкапсулированных очагов казеофикации или нагноения, содержащих обилие микобактерий как внеклеточно, так и внутри клеток

при ВИЧ-инфекции

• Глобальная инициатива по ТБ ВОЗ (1992 г. ) – программа ДОТС (ДОТS) С. Е. Борисов НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И. М. Сеченова

• Реальная поддержка и участие в работе властных структур • Выявление больных по обращению и диагностика по мазку мокроты • Краткосрочная терапия под непосредственным наблюдением • Обеспечение курсовой потребности АБП • Мониторинг

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ M. tuberculosis И ЧЕЛОВЕЧЕСКОЙ ПОПУЛЯЦИИ Инфицированные M. tuberculosis Больные туберкулезом с выраженной симптоматикой Больные туберкулезом – бактериовыделители Больные туберкулезом с массивным бактериовыделением

Для контроля над эпидемией. ТБ необходимо: • Выявлять не менее 70% больных ТБ по мазку мокроты (2/3 от популяции). • Излечение не менее 85% больных (абациллирование). • Лишь тогда эпидемия пойдет на спад. . , «излечиваться» будет больше, чем заболевать…(эпидемия ВИЧ – инфекции резко ухудшает ситуацию с ТБ ……) 19

Фундаментальные изменения в политике по контролю за ТБ! Всемирная Ассамблея Здравоохранения, май 2009… Document WHA 62. 15, 2009 Конференция Министерств Здравоохранения по МЛУ/ШЛУ -TБ Пекин, 1 -3 апреля 2009

Федеральные нормативные документы по выявлению больных туберкулезом 1. Постановление Правительства Российской Федерации от 25 декабря 2001 г. № 892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» Утверждены порядок и сроки профилактических медицинских осмотров населения в целях выявления туберкулеза. 2. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3. 1. 1295 -03 «Профилактика туберкулеза» 3. Приказ Минздрава РФ от 21 марта 2003 г. N 109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» 3. Приказ Минздрава России от 02 октября 2006 года № 690 «Об утверждении учетной документации по выявлению туберкулеза методом микроскопии» 4. Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 года № 932 н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом»

Заболеваемость и смертность от туберкулеза в России (на 100 000 населения)

Распространенность туберкулеза ОД МБТ+ МЛУ (Россия, ф№ 33, на 100 000) – П. К. Яблонский У Б МЛ Т мии е эпид е дени ж Заро

Заболеваемость туберкулезом населения в Федеративных округах Российской Федерации (на 100 тыс. жителей)

Результаты лечения (курс химиотерапии - КХТ) и структура впервые выявленных больных туберкулезом легких, Россия, 2010 год, % – П. К. Яблонский

Динамика смертности от туберкулеза в Сибири и России (на 100 тыс. населения)

Где же сегодня находимся мы? ?

Динамика заболеваемости туберкулезом (на 100 тыс. населения) в России, Сибири и Кузбассе КО за 20 лет с 34 до 116, 6, в 3, 5 раза Обратите внимание как колеблется этот показатель у нас в КУЗБАССЕ с 2000 г!

Путь передачи туберкулеза: • Воздушно-капельный • Воздушно-пылевой • Алиментарный • Контактный • Внутриутробный

Риск инфицирования Факторы реципиента • Ранее инфицированные менее чувствительны к воздействию последующей инфекции • Высокая распространенность туберкулеза в регионе • ВИЧ-инфекция • Изменения слизистой бронхов (пыль, дым и др. ) Кол-во бацилл, получаемых при вдохе

Инфицирование микобактериями туберкулеза и развитие заболевания Вероятный контакт с инфекцией Не будут инфицированы Будут инфицированы 10 -30% 70 -90% Благоприятное развитие (90%) Заболеют туберкулезом (10%): • Никогда не заболеет туберкулезом • 5% в течение первых 2 -х лет • Инфекция будет подавлена • 5%- после 2 -х лет

Наиболее часто поражаются: легкие лимфатическая система кости, суставы мочеполовые органы, ЦНС

Один бактериовыделитель может заразить 10 -20 и более человек в год все зависит от интенсивности контактов

Заражение МБТ • В альвеолы вместе с вдыхаемым воздухом попадают капельные частицы с МБТ • ~6% вдыхаемых капельных частиц доходит до альвеол

Структура «угрожаемых» по заболеванию ТБ контингентов • • • Социальный риск лица БОМЖ, беженцы, мигранты, страдающие алкоголизмом и наркоманией, безработные, освободившиеся из МЛС в течение первых 3 -х лет после освобождения • проживающие в стационарных отделениях социального обслуживания ( интернаты для престарелых), инвалиды • Медицинский риск • Из контактов

Фото: Олег Литвак. ВОЗ.

Медицинский риск • ВИЧ –инфицированные • Больные сахарным диабетом • Больные профессиональными (пылевыми) заболеваниями легких • Больные хроническими заболеваниями ЖКТ • Больные ХОБЛ в случае наличия хотя бы 1 обострения в год • Перенесшие экссудативный плеврит или страдающие рецидивирующим плевритом • С выраженной кахексией • Получающие цитостатики, кортикостероиды , ГИБП и др • С большим остаточными посттуберкулезными изменениями

Из контактов • Дети, подростки и взрослые, проживающие или работающие с больными заразными формами ТБ • Животноводы из неблагополучных по ТБ хозяйств • Работники ФСИН и СИЗО, контактирующие с заключенными • Медицинские работники

Риск

Флюорография основной массовый метод выявления больных туберкулезом у населения старше 15 лет

Результаты активного выявления больных туберкулезом в России [Шилова М. В. ]

Дефекты в организации выявления больных туберкулезом методом флюорографии 1. Дефекты планирования, когда составляется план осмотра населения не от численности приписного населения, проживающего на прикрепленной территории, а от подлежащих к обследованию. Например, подлежит осмотру 60% от населения. Планируется обследовать 70% от подлежащих к обследованию, что от населения составляет всего 42%. При выполнении плана на 80% реально будет обследовано 34% от всего населения. - Богородская Е. М. НИИ фтизиопульмонологии Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, 2010 г.

Показатели заболеваемости отдельных групп населения (на 100 тыс. соответствующих групп) - Работающие - 45 - Безработные – от 500 до 1000 - Не обследованные методом ФГ 2 и более года – 250 – 400 - Инвалиды - 50 - Находящиеся в местах лишения свободы – 1372 (2008 г. ) - Лица из контакта с МБТ+ - 777, 5 (2008 г. ) - Лица из профессионального контакта – 290, 7 (2008 г. ) - ВИЧ-инфицированные – 1730 (7387 случаев из 425283 ВИЧинфицированных в 2009 году) - Беженцы – 2200 - Вынужденные переселенцы – 3700 - Без ПМЖ – 10100 (по данным Н. Ш. Гветадзе, 1998)

Дефекты в организации выявления больных туберкулезом методом флюорографии 2. Ежегодное обследование одного и того же контингента, что приводит к накоплению числа лиц, не обследованных 2 года и более. Среди этой группы показатель заболеваемости туберкулезом в 3 и более раз превышает показатель заболеваемости туберкулезом всего населения. Индикатор: не обследованных 2 и более года должно быть менее 5%. - Богородская Е. М. НИИ фтизиопульмонологии Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, 2010 г.

Дефекты в организации выявления больных туберкулезом методом флюорографии 3. Отсутствие централизованной картотеки в поликлиниках приводит к дефектам подсчета данных на терапевтических участках: Не пополняют данные о лицах, проживающих на территории обслуживания поликлиники (обследуются только лица, самостоятельно обращающиеся в ЛПУ – пассивное обследование) Не осуществляют активный вызов населения на флюорографию (Указание Минздрава России № 95/42 от 1996 г. )

Дефекты в организации выявления больных туберкулезом методом флюорографии 4. Дефекты вызова на дообследование лиц, прошедших флюорографию, у которых выявлена патология в легких. В ряде мест не вызывается на дообследование более 20% лиц с легочной патологией (индикатор - менее 1%). Не везде вызовы на дообследование фиксируются в соответствующих журналах, либо в них отсутствуют сведения о заключительном диагнозе у пациента. - Богородская Е. М. НИИ фтизиопульмонологии Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, 2010 г.

Индикаторы флюорографического обследования населения Охват ФГ осмотрами населения 15 лет и старше – более 74% Доля лиц, не обследованных 2 и более года – менее 5% Доля лиц с выявленной патологией в лёгких, не пришедших на дообследование во флюорографический кабинет – менее 1 %

Пример из практики проведения дня борьбы с ТБ в 2009 г. • 24. 09 -26. 04. 09 г в рамках мероприятий « Белая ромашка» проведено профилактическое ФГ обследование группы риск по ТБ(место дислокации наркоманов) • Передвижной ФГ + «еда!!» при поддержке РОКК • За 12 часов работы ФГ обследовано 366 человек(30 чел. час) и выявлено 22 пациента с подозрением на ТБ(из них – 3 больных, состоящих на ДУ в ПТД), Т. Е. 19 из 366!! • Выявляемость 50 на 1000 обследованных!! В 50 раз выше, чем при сплошной ФГ!! • Из выявленных – 45% не живут по указанным адресам, но все же с помощью РОКК привлекли к дообследованию 17 человек(89%)!!! • 10 больных сразу госпитализированы • КУМ(+) методом ММ у 5 из 17(29%) • Выявляемость бактериовыделителей 10 на 1000 обследованных

Исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) - основной метод выявления заразных больных туберкулезом и подтверждения диагноза туберкулеза

Дефекты организации выявления больных туберкулезом методом микроскопии мокроты 1. Недостаточно сформированный поток лиц на исследование от терапевтов, пульмонологов, хирургов, травматологов и др. 2. Отсутствие контроля за сбором мокроты (например: в день производится 15 исследований, а комнату для сбора мокроты посещает 5 чел. ) 3. Недостаточная кратность обследования (индикатор – 2, 5) 4. Не везде КДЛ участвуют в ФСВОК Индикатор выявляемости – 1% Индикатор охвата населения – около 5% - Богородская Е. М. НИИ фтизиопульмонологии Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, 2010 г.

Ключевые моменты организации процесса Еженедельный отчет лаборатории о числе больных, направленных на исследование от терапевтов, пульмонологов, хирургов, травматологов и др. Организация комнаты (кабины) для сбора мокроты Анализ деятельности участкового врача и врачей стационара об обследовании больных методом микроскопии мокроты Включение показателя охвата населения обследованием на туберкулез с помощью метода микроскопии мокроты в индикаторы оценки качества работы врача-терапевта. - Богородская Е. М. НИИ фтизиопульмонологии Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, 2011 г.

Элемент противотуберкулезного инфекционного контроля в учреждении здравоохранения различного профиля Кабины, комнаты и места для сбора мокроты - Богородская Е. М. , 2010 г.

Основная медицинская документация лабораторий, работающих с КУМ и МБТ Приказ № 690 от 02 октября 2006 года «Об утверждении учетной документации по выявлению туберкулеза методом микроскопии» -№ 05 -ТБ/у «Направление на проведение микроскопических исследований на туберкулез» -№ 04 -1 -ТБ/у «Журнал регистрации материала, собранного для микроскопических исследований на туберкулез» -№ 04 -2 ТБ/у «Сопроводительный лист доставки диагностического материала для микроскопического исследования на туберкулез -№ 04 -ТБ/у «Журнал регистрации микроскопических исследований на туберкулез»

Направление на проведение микроскопических исследований на туберкулез (№ 05 -ТБ/у)

Журнал регистрации микроскопических исследований на туберкулез (№ 04 -ТБ/у)

2 3 4 5 Подпись ответственного лица Адрес фактического места жительства Материал 1 Фамилия И. О. пациента Лечебно-профилактическое учреждение ---------Подразделение ---------Ф. И. О. специалиста, направившего больного Номер образца № п/п Дата сбора порции материала При кабине (комнате) для сбора мокроты ведется форма № 04 -1 -ТБ/у «Журнал регистрации материала, собранного для микроскопических исследований на туберкулез» Примечание 6 7 8 9

Ключевые моменты организации процесса Необходимо составить график планового забора мокроты. Обследованию подлежат: • лица с симптомами, подозрительными на туберкулёз, • нетранспортабельные, • вызванные на дообследование во флюорографический кабинет, • больные хроническими бронхолёгочными заболеваниями, острыми пневмониями, дифференциально-диагностические лёгочные больные. Охват населения методом микроскопии мокроты в год – около 5% - Богородская Е. М. НИИ фтизиопульмонологии Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, 2010 г.

Организация медицинских служб • ОЛС • Противотуберкулезные учреждения • Модель диагностики

Выявление ТБ • Осуществляется врачами и средним медперсоналом всех специальностей независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 22. 04. 2003 г. N 62 «О ВВЕДЕНИИ В ДЕЙСТВИЕ САНИТАРНО–ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ПРАВИЛ СП 3. 1. 1295 -03» Приказ МЗ РФ № 109 от 21. 03. 2003 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 года № 932 н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом»

Клинические признаки туберкулеза • без видимых признаков болезни. • слабость, вялость, небольшое повышение температуры тела (37, 1 -37, 5ºС), небольшое покашливание. Выраженные признаки заболевания: • длительный кашель (более 3 недель); • выделение мокроты; • высокая температура тела (более 37, 5ºС); • боль в груди, связанная с дыханием; • кровохарканье; • слабость; • повышенная потливость, особенно ночная; • потеря веса и др.

Алгоритм выявления ТБ в ОЛС Пациент с симптомами, обследование групп риска ММ на КУМ № 3, рентгенография ММ (+) ММ (-), высокая вероятность ТБ по рентгенологическим данным: 1. Множественные полости/CV, диссеминация 2. Милиарная диссеминация 3. Инфильтрат в в/отделах с распадом и диссеминацией ММ (-), изменения более характерны для пневмонии Антибактериальная терапия в течение 2 недель Контрольное обследование идентичными рентгенограммами (+) эффект ПТД Нет эффекта Не ТБ

АБП с противотуберкулезной активностью • В пробной терапии не применять: • Фторхинолоны( Офлоксо. . , Моксифлоксо. . , Левофлоксо. . )! • Аминогликозиды!!! • Рифампицин, Капреомицин! • Обладают АБ действием на МБТ: • • • Линезолид Амоксициллина/клавуланат Кларитромицин ( в 15% микобактерии чувствительны ) Карбапенемы (имипенем/ циластатин, меропенем) Как же поступать? ? При ПН – быстрый эффект- клинический через 48 - 72 часа, Рентгенологический через 10 -14 дней!!!

• РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОГК В 2 проекциях +

Идеальная модель процесса диагностики • Первые симптомы – Свободный доступ к мед. помощи – Осведомленность населения • Обращение – 1 обращение с кашлем • Обследование – Высокое качество лабораторных и ФГ исследований • Диагностика – 85% случаев диагностировано – Свободный доступ к лечению – ЛНН на дому, соц. поддержка • Начало лечения (100%)

Идеальная модель процесса диагностики С О <1 мес. Д 7 дней Л 3 дня

-Микобактерия туберкулеза, электронная микроскопия

ФРОЛОВ КИРИЛЛ 2. 5 МЕС. (Д. Р. : 20. 04. 2008 Г. ) Находился в отделении реанимации № 3 с 05. 07. 2008 г. по 11. 07. 2008 г. Ds. : генерализованный туберкулёз. Диссеминированный туберкулёз лёгких. Туберкулёзный перитонит. Туберкулёзное поражение почек (? ). Кахексия. Гепатит С.

Из анамнеза жизни известно, что масса при рождении составила 3700 гр. , отец ребёнка болен легочной формой туберкулёза. Анамнез заболевания: 5. 07. 08 г. к ребёнку вызвана бригада СМП в связи с нарушением дыхания. По тяжести состояния в 18. 00 5. 07. 08 г. доставлен в ДБ г. Осинники без сопровождения матери. При поступлении состояние крайней степени тяжести за счёт кахексии (дефицит массы 52%) и интоксикации. Ребёнок крайне запущен: опрелости, явления кандидоза слизистых оболочек. По тяжести состояния ребёнок транспортирован в ГДКБ № 4 линейной бригадой.

5. 07. 2008 г в 21. 50 ребёнок был доставлен в приёмный покой ГДКБ № 4 и учитывая тяжесть состояния был переведен в отделение реанимации. Тяжесть состояния при поступлении обусловлена эксикозом 3 ст. , кахексией. Масса(д) – 5. 5 кг. Масса(ф) – 2. 9 кг. Дефицит массы - 2. 6 кг. На коже и слизистых оболочках кандидоз, в области крестца и больших вертелов бедренных костей пролежни. Одышка до 40 в мин. Аускультативно мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы по всем полям. Проведена рентгенография органов грудной клетки – двусторонняя диссеминация.

Что требуется от Администраций всех уровней • Понимание того что ситуация по ТБ – это лакмусовая бумажка социального состояния КО( по ФЗ № 77 – ответственность региональных и муниципальных администраций!) • Необходима помощь в переоснащении клиник и ПТД • Необходима помощь по кадрам(коэффициент совместительства 1, 7 – 2, 1, средний возраст 56 лет! Нужны льготы по жилью , по проезду, по доплатам! • В Москве фтизиатры являются высокооплачиваемой категорией врачей! • Нужна реальная защита персонала ПТД Необходима постоянная социальная реклама. • Необходимо найти помещение ( за городом) для хронических, заразных больных для г Новокузнецка – изоляция!! • Необходимо выйти с законодательной инициативой о создании условий для принудительного лечения, изоляции заразных, неуправляемых больных! • Необходимо наладить выдворение не граждан России больных ТБ ( пока система миграционной службы бездействует).

Что должны сделать врачи • ХОРОШО ЗНАТЬ ПРОБЛЕМЫ ТБ!! • ВРАЧИ ОЛС И ЗНАТЬ И УМЕТЬ ДИАГНОСТИРОВАТЬ ТБ!! • При этом необходимо честно сказать, что принятая программа по борьбе с ТБ затратная, и малоэффективная – в условиях эпидемии нужна противоэпидемическая программа • Не усугублять ситуацию формированием суперустойчивости • Рациональней использовать имеющиеся ресурсы • Использовать мировой опыт контроля над ТБ • Эпидемиологи и специалисты по проблемам общественного здравоохранения – должны быть основными участниками процесса

«Туберкулез не где-то – туберкулез среди нас»