Туа біткен жамбас буынының шығуы
• Жамбас буынның дисплазиясы немесе туа біткен жамбас буынының шығуы - туа біткен буынның толық жетілмеуі немесе буынды құрайтын қандай да бір элемент (сүйектер, сіңір, буын капсулалары, бұлшық ет, тамырлар мен жүйкелер), оның толық дамымауымен айқындалатын және буынның шығуына немесе жамбас сүйек буынының шығуына әкелуі – «туа біткен жамбас буынның шығуы» болып түсіндіріледі.
Статистика • Тірек қимыл аппаратының ортопедиялық ауруларының ішіндегі жамбас сан буындарыны дисплазиялық зақымдалуы оның қазіргі замандағы негізгі проблемасын құрайды. Ол 1000 нәрестенің 1 -2 ден 24 дейін кездеседі. Осы патологиямен байланысты мүгедектік 14, 6%-37, 6% құрайды. • Қыз балаларда ұлдарға қарағанда жамбас-сан буынының туа шығуы 5 есе жиі кездеседі және көбінесе бір жағынан болады. Бөксемен туылған нәрестелердің 50 пайызында, әсіресе бірінші жүктілікте көп болады.
Анатомия Тазобедренный сустав новорождённого даже в норме является незрелой биомеханической структурой: • суставная впадина уплощена, расположена более вертикально • связки сустава избыточно эластичные • Головка удерживается в суставной впадине за счет напряжения суставной капсулы, собственной связки (круглой). • Смещению бедренной кости вверх препятствует хрящевая пластинка вертлужной впадины, которая называется «лимбус» • Ядро окостенения головки закладывается 3 -3, 5 мес.
Жамбас-сан буыны (articulatio coxae). 1— acetabulum; 2 — caput femoris; 3 — lig. capitis femoris; 4 — zona orbicularis; 5 — labrum acetabulare.
Этиология Экзогендi факторлар: • • химические факторлар: алкоголь, снотворные средства, сульфаниламидтер Тамақтану Факторлары : белок, витаминдер, кальций, фосфор, темір, йод тұздары жеткіліксіздігі; Инфекциялық факторлар: плацентарлық барьер өткізгіштігі (грипп, корь, краснуха); Радиоактивті факторлар: тератогенное действие рентгеновских лучей, гамма-лучей, ионизирующее излучение; дозы в 100 Р в течение 1 -2 месяцев достаточно, чтобы вызвать уродство. Эндогенді факторлар: • • • Туа біткен жатыр ақаулары; Ана аурулары: гипертоническая болезнь, когда длительный спазм капилляров приводит к недостаточному снабжению кислородом плода и, как следствие этого, происходит нарушение окислительных и ферментативных процессов; Жатыр миомалары, полиптері; Гормональды бұзылыстар : гормональные заболевания, пожилой возраст матери, введение гормональных препаратов во время беременности; Иммунобиологиялық қатынастар: тканевая и изосерологаческая несовместимость - АВО, резус-фактор. Генетикалық факторлар: наследственная передача может происходить как по доминантному, так и по рецессивному признаку.
Классификация: - дисплазию - жартылай шығуы - толық шығуы
Патологическая анатомия • Дисплазия тазобедренного сустава(I степени дисплазии): • • • вертлужная впадина уменьшена в размерах, плоская, вытянута в длину, ее верхне-задний край недоразвит, в результате чего крыша скошена, а сверху отсутствует костный упор для головки; головка бедра малых размеров, смещена кнаружи и незначительно кверху, ядро окостенения головки бедра меньше, чем в норме, появляется позднее на 3 -4 месяца; лимбус утрачивает нормальное расположение и правильную форму. Он может быть ввернут внутрь впадины и придавлен к ее дну головкой бедра. Такое положение лимбуса приводит к интерпозиции при вправлении головки в вертлужную впадину; головка, шейка и проксимальный конец бедра повернуты кпереди от фронтальной плоскости больше чем на 10° - положение антеверсии и антеторсии; капсула сустава растянута; аномалии в развитии нервно-мышечного аппарата области тазобедренного сустава. • Подвывих( II степени дисплазии): • • • головка бедра не центрирована в вертлужной впадине, а смещена в сторону и кверху, но не выходит за пределы лимбуса; вертлужная впадина заполняется рыхлой жировой и соединительной тканью; капсула сустава растянута, гипертрофирована, утолщена. • Вывих (III степени дисплазии): • головка бедренной кости расположена вне вертлужной впадины, малой величины, деформирована; вертлужная впадина мелкая, заполнена соединительной тканью; лимбус ввернут внутрь впадины, срастается с дном впадины, наружная поверхность лимбуса сращена с прилегающей к нему частью капсулы. Лимбус может быть отвернут кнаружи и в этом положении удерживает головку бедра, прижимая ее к крылу подвздошной кости; капсула тазобедренного сустава может иметь форму песочных часов. Перешеек образуется вследствие перекидывания через капсулу сухожилия пояснично-подвздоншой мышцы. Этот перешеек образует плотный жом-удавку. Складки капсулы срастаются между собой, с лимбусом, прирастают к дну вертлужной впадины, препятствуя вхождению головки во впадину; • • •
Туа біткен жамбас буынының шығуының СИМПТОМДАРЫ: • сыртқа мәжбүрлі ротация • «щелчка» симптомы • бүгілген тізесі аяқтары толығымен ашылмайды • сандағы қатпарлар саны асимметрия • нәрестенің бір аяғы екіншісінен қысқа • Пельтесона симптом • Эрлахера симптомы • Этторе симптомы • зақымдалған буында шамадан тыс ротация
Сыртқа мәжбүрлі ротация
бүгілген тізесі аяқтары толығымен ашылмайды
сандағы қатпарлар саны асимметриясы
нәрестенің бір аяғы екіншісінен қысқа
Клиника Клинические симптомы новорожденных. • Симптом соскальзывания, или "щелчка" (симптом Маркса. Ортолани) в первые 7 -10 дней жизни • Ограничение отведения в тазобедренных суставах • Асимметрия ягодичных складок, складок на бедрах, косое расположение половой щели у девочек, уплощение ягодичной области (признак Пельтезона) • Ножка ротирована кнаружи, особенно хорошо заметная во время сна ребенка, избыточная ротация бедра кнаружи. • Укорочение ножки. • Большой вертел на стороне вывиха более массивный, выступает под окружающими тканями и располагается выше. • Симптом неисчезающего пульса (Ляндреса). При врожденном вывихе, когда головка смещена кнаружи, бедренная артерия при надавливании погружается в мягкие ткани, поэтому пульс на периферических сосудах конечности не исчезает. • При ощупывании скарповского треугольника кнутри от сосудистого пучка при врожденном вывихе бедра головка определяться не будет.
Для различных степеней тяжести дисплазии тазобедренного сустава параметры схемы Хильгенрейнера будут следующими: • степень дисплазии α - ацетабул. угол d – дистанция h – высота • норма • • • 26 -28, 5º I cт. дисплазия > 26 -28, 5º II ст. подвывих > 26 -28, 5º III ст. вывих > 26 -28, 5º 10 -15 мм. 10 мм. норма > 10 -12 мм. < 10 мм.
Схема Рейнберга.
Схема Кальве и Шентона
Рентгендиагностика “үштік” белгі 1) Жамбас ойығының жоғарғы қырының көп қиғаштануы. 2) Сан сүйегінің ұршығы жамбас ойығынан сыртқа және жоғары орналасуы. 3) Ұршық басындағы сүйектену ядросының кеш көрінуі және жетілмеуі. Нәрестелерде сүйектену ядросы қалыпты жағдайда 4 -6 айлығында, ал жамбас – сан буының шығуы мен дисплазиясы кезінде ол 9 -10 айда көрінеді.
емі Емдеудің екі жолы бар. Олар: а) отасыз және дәрі-дәрмекпен емдеу; ә) ота жасау. Ем баланың жасына, сырқатының түріне қарай іріктеледі. Нәтижесі бала сырқатының ерте, дер кезінде анықталуына байланысты. Отасыз емнің негізгі шарты: а) баланың жамбас-сан буындарына қысым жасамау, еркін болуын қадағалау; ә) құндақтау, мұндағы мақсат – ортан жіліктің басын жамбас ойдымының орта тұсына бейім ұстап, ойдымның жұмсақ шеміршек жиегін және т. б. буын айналасындағы жұмсақ тіндерге зақым келтірмеу және қозғалысты арнаулы бағытта сақтау. Осы мезгілде, егер балада дисплазия немесе жамбас-сан шығуы болмаса, ет-сіңір шетіндегі физиологиялық тонус қалыпты жағдайға келеді; б) күніне бірнеше рет, мысалы, емізер алдында құндағын ашып, жауырын, жамбас айналасын сылап-сипап, буындарын еркін бүгіп-жазып, созып тұру керек. Оң қолмен бүгілген сол аяқты сағат тілі бағытымен, сол қолмен оң аяқты сағат тіліне қарсы, екі аяқты бір деңгейге келтіріп, сонан соң жамбас-сан буынын да айналдыру керек. Айналдыру саны баланың жағдайына байланысты, оны күштеп жасауға болмайды.
емі Массаж и лечебная гимнастика • Задача ЛФК — укрепление мышц тазобедренного сустава и организация двигательной активности ребенка, достаточной для полноценного физического развития. Цель — стабилизация тазобедренного сустава, восстановление нормального объёма движений и повышение уровня здоровья ребенка. Лечебная гимнастика применяется на всех этапах консервативного лечения и имеет свои особенности на этапе разведения ножек, на этапе удержания и на этапе реабилитации после снятия ортопедических изделий. Широкое пеленание • Широкое пеленание применяют у детей «группы риска» , у новорождённых с УЗ признаками «незрелого сустава» , а также в тех случаях, полноценное емі по каким-либо причинам провести невозможно. Широкое пеленание позволяет сохранять положение разведения и сгибания 60— 80°.
емі • Подушка Фрейка
емі • Шина Виленского
емі • Стремена Павлика
емі • Шина Кошля
Вправление вывиха и лечение кокситной повязкой. В 1896 году Адольф Лоренц опубликовал первые случаи излечения врождённого вывиха бедра при помощи бескровного вправления с последующей длительной фиксацией ног кокситной гипсовой повязкой в положении сгибания и отведения в тазобедреном суставе под прямым углом (первое положение Лоренца). Метод ныне не используется, часто возникает осложнение – асептический некроз головки в связи с жесткостью фиксации в кокситной повязке. Закрытое вправление вывиха проводят детям до 1 года. Методы вправления вывиха бедра достаточно эффективны, и обычно применяют функциональные методы вправления (отводящие шины или стремена Павлика). При неэффективности лечения 8 -10 мес встает вопрос об оперативном лечении. В этих случаях применяют хирургическое емі — открытое вправление.
Прогноз • Нарушение биомеханики тазобедренного сустава в результате дисплазии может привести к тяжелым нарушениям функции нижних конечностей, к инвалидизации, как непосредственно с первых шагов ребенка, так и во взрослой жизни. • Осевая нагрузка разрешается чз 8 -12 мес. • Диспансерный учет ведется до окончания роста
