Трудный путь к общей системной теории здравоохранения В

Зарегистрируйтесь, чтобы просмотреть полный документ!

Трудный путь к общей системной теории здравоохранения В начале ХХI столетия системность здравоохранения как одной из важнейших сфер жизнеобеспечения и социальной человеческой деятельности не подвергается сомнению. Это почти аксиома. А ведь еще в середине, а тем более в начале ХХ в. социально-системный подход к здравоохранению (а уж тем более системные преобразования здравоохранения) считались если не безумством, то по меньшей мере «коммунистической пропагандой» . Трудно давалось само признание здравоохранения сложной динамической системой, которую человеческое общество на каждом этапе своего экономического и социального развития и в полном соответствии с достигнутым уровнем этого развития создает и использует для осуществления сложного комплекса мероприятий, направленных на охрану и постоянное улучшение здоровья каждого человека и всего общества в целом и в частности – для накопления научных медицинских знаний и их использования для широкой общественной и индивидуальной профилактики заболеваний и для лечения болезней. Поэтому целесообразно проследить этапы осознания принципа системности и системного подхода в медицине и здравоохранении, не уходя слишком уж глубоко в историю медицины, которая не могла не быть системной с самого зарождения 71.

Понимание системности здравоохранения – не простое озарение какихто гениальных здравоохранных политиков или какой-либо одной страны, а результат широчайших дискуссий и научных обобщений, взаимодействия и сотрудничества государств и их социальных, в том числе медико-санитарных, систем на международной арене. Это один из важнейших итогов всего ХХ в. , хотя серьезным фактором международное сотрудничество в медицинской науке и здравоохранении стало лишь в его второй половине – после Второй мировой войны и создания Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Этапы развития здравоохранения как системы Можно по-разному определять этапы в развитии здравоохранения в ХХ в. , а также в деятельности Всемирной организации здравоохранения. Так, в недавнем докладе «ВОЗ-2000» по «поколениям реформ в здравоохранении» разделена только вторая половина ХХ столетия, как будто раньше ничего существенного не было. При этом первое поколение реформ (1940 – 60 -е гг. ) связывается с «формированием национальных систем здравоохранения» , а также с «расширением социального страхования» , второе поколение (1970 – 1980 -е гг. ) – с развитием «первичной медико-санитарной помощи» , Алма-Атинской конференцией 1978 г. и стратегией достижения «здоровья для всех к 2000 г. » и, наконец, третье поколение реформ (с 1990 -х гг. ) – с «переходом от коммунистической к рыночной экономике в ряде стран центральной Европы, бывшем СССР, Китае» , заменой общественных систем здравоохранения комбинацией страхования и прямых платежей «из кармана граждан, уменьшением надежд на правительства и возрастанием роли страховщиков, контролирующих доступ и связи между пациентами и врачами» .

Такая периодизация (скорее, это периодизация истории самой ВОЗ, да и то неточная, о чем мы писали еще в начале 1970 -х гг. ) представляется недостаточной и упрощенной, ибо, во-первых, коренные изменения в здравоохранении многих стран происходили на протяжении всего ХХ столетия, а во-вторых, потому что принципы системного развития и реформирования здравоохранения осознавались и вырабатывались международным сообществом лишь постепенно, в процессе растущего взаимодействия разных стран со своими системами здравоохранения, обсуждения общих проблем и выявления общих закономерностей и интересов. Начинать анализ нужно не с середины, а по крайней мере с начала ХХ в. , поскольку коренные реформы в здравоохранении начались гораздо раньше – с разломов и водоразделов, которыми стали две мировые войны, социальные потрясения и революции, колониальные разделы и переделы мира, крах колониальной системы и раскол единого мира на три (социалистический, капиталистический и развивающийся), развал СССР и социалистического содружества государств, научно-технические перевороты и революции. А главными поворотными вехами в здравоохранении стали 1900, 1918, 1948, 1970, 1978, 1992 и 2000 гг.

Социальные основы здоровья и болезней В конце ХIХ – начале ХХ в. (условно – 1900 г. ) блистательные работы Л. Пастера, Р. Коха, Р. Вирхова, И. И. Мечникова и других микробиологов и патологов показали зависимость здоровья и многих массовых (прежде всего – инфекционных и эпидемических) болезней не только от биологических и микробиологических факторов, но и от условий жизни и труда населения, уровня имеющихся научных и практических медицинских знаний, уровня и способа производства, других социальных факторов, вплоть до характера общественного строя. В России важную роль в распространении социального подхода к здравоохранению сыграли земская медицина после реформ 1864 г. , работы выдающихся врачей Ф. Ф. Эрисмана, А. В. Молькова, Л. А. Тарасевича, П. И. Куркина, Н. И. Тезякова и других, а также проводившиеся с 1885 г. Пирогов ские съезды врачей

Первая государственная система здравоохранения VIII съезд РСДРП (1917 г. ) провозгласил политическую ответственность первого в мире государства рабочих и крестьян за «проведение широких оздоровительных и санитарных мер, имеющих целью предупреждение развития заболеваний» . В числе ближайших задач были выдвинуты следующие: « 1. Решительное проведение широких санитарных мероприятий в интересах трудящихся, как-то: а) оздоровление населенных мест (охрана почвы, воды, воздуха); б) постановка общественного питания на научно-гигиенических началах; в) организация мер, предупреждающих развитие и распространение заразных болезней; г) создание санитарного законодательства. 2. Борьба с социальными болезнями (туберкулезом, венеризмом, алкоголизмом и т. д. ). 3. Обеспечение общедоступной, бесплатной и квалифицированной лечебной и лекарственной помощи» . А в июле 1918 г. в Советской России, практически одновременно с принятием (10. 07. 1918 г. ) V Всероссийским съездом Советов первой Конститу ции РСФСР, было провозглашено объединение «всего медикосанитарного дела» в руках первого в мире центрального государственного органа здравоохранения – Наркомата здравоохранения РСФСР. Для решения медикосоциальных проблем была использована вся политическая сила государства (несмотря на ослабленную экономику) и активность трудящихся.

Это было вовсе не продолжением прошлого, хотя в некоторых публикациях утверждается 75, что «основные принципы отечественного здравоохранения – профилактическая направленность, неразрывная связь науки и практики, обеспечение всего населения квалифицированной и общедоступной лечебно-профилактической помощью, активное участие широкой медицинской общественности в проведении медико-санитарных мероприятий – были сформулированы еще в дореволюционной России» . Действительно, уже перед Первой мировой войной России было чем гордиться в развитии земской медицины и в социальной озабоченности Пироговских съездов врачей, но еще в 1914 г. , подводя итоги пятидесятилетия земской медицины, 3. П. Соловьев писал: «Здание земской медицины, в каждом камне которого чувствуется затраченная энергия его строителей – земских медицинских работников, – стоит недостроенное и ждет настоящего хозяина, который завершит его достойным образом, пользуясь опытом его строителей, привлекая все живые, творческие силы»

Формально в дореволюционной России государство пеклось о народном здравии, управление и контроль за врачебно-санитарным делом были даже возложены законом на Министерство внутренних дел, за всей гражданской медициной «надзирал» главный врачебный инспектор МВД, но права его были ограничены. Вопросами здравоохранения занималось свыше 20 различных ведомств и организаций. Поэтому нельзя согласиться и с тем, что «многие идеи, рожденные земской медициной, а также включенные в законопроекты Комиссии Г. Е. Рейна» (созданной в сентябре 1916 г. и просуществовавшей всего до февраля 1917 г. ) «были плодотворно использованы и развиты впоследствии советским здравоохранением» , что «государственная система здравоохранения во главе с Н. А. Семашко во многом продолжала и развивала лучшие традиции земской, а также других систем – городской, фабрично-заводской, железнодорожной, военной, страховой медицины. В частности, были взяты на вооружение такие основополагающие принципы земской медицины, как бесплатность и общедоступность медицинской помощи, профилактическое направление, единство науки и практики, участие населения в мероприятиях по охране здоровья. Все это на новом этапе исторического развития составило сущность государственной медицины России» .

Решение о реформировании здравоохранения имело другие истоки. Вопервых, программные решения РСДРП(б) до революции, а во-вторых, острейшая необходимость мобилизации всех сил в момент смертельной опасности, на грани жизни или гибели государства. Революционные изменения здравоохранения в Советской России (а это было не что иное как национализация здравоохранения, да и то не сразу, так как у большевиков в то время были совсем иные задачи) были встречены совсем не восторженно даже либеральными врачами. Руководители РОКК выступили против Октябрьской революции, а верхушка врачебного Пироговского общества призвала русских врачей к открытому саботажу и борьбе с Советской властью. В декабре 1917 г. забастовали врачи петроградских амбулаторий, больниц и госпиталей. Врачи уходили из лазаретов и других медицинских учреждений, забирая с собой печати и ключи от помещений, где хранились медикаменты и продукты, оставляли больных без всякой медицинской помощи. 19 марта 1918 г. «Правда» писала в статье «Пироговский съезд врачей и кризис общественной медицины» : «Те самые врачи, которые всегда на своих съездах. . . со слезой говорили на всю Россию и весь цивилизованный мир о муках эксплуатируемого и страдающего меньшого брата, – эти самые эскулапы, когда народ в кровавых муках и победоносной борьбе с классовым врагом добыл себе власть и свободу, показали свое истинное лицо, повернувшись в тяжелые и мучительно тревожные дни жизни этого народа к нему спиной. Из гуманного и аполитичного дела помощи больным и раненым воинам врачи-дезертиры. . . сделали орудие политической борьбы» .

Советское здравоохранение делало первые шаги с большим и напряженным трудом, непрерывно накапливая и оценивая свой опыт как на фронтах гражданской войны, так и в тылу (в условиях угрозы эпидемий и голода). Оглядываясь на прошлое, нельзя не поражаться тому, как удались ликвидация массовых эпидемий после Первой мировой и Гражданской войн. Об этом много позднее ярко написал О. В. Бароян, но практика и результаты были известны и ранее. Потом детские ясли и сады, спасение беспризорных и охрана материнства и детства, санитарное просвещение и активное участие населения. Революционные методы театрализованного санпросвета описаны, например, А. Н. Толстым в «Хождении по мукам» , Л. Кассилем в книге «Кондуит и Швамбрания» ( «Тиф рождает вша, точка и ша!» ). А Б. В. Петровский вспоминает об открытом заседании трибунала Херсонского военного округа по обвинению ответственного сотрудника штаба Нского полка в пренебрежении санитарными мерами, что привело к вспышке холеры среди красноармейцев. Подсудимый был признан виновным и приговорен к высшей мере наказания – расстрелу, «но, принимая во внимание то, что революционный суд не мстит, а воспитывает, трибунал заменил высшую меру наказания пролетарским бойкотом подсудимого, но с тем чтобы он посещал лекции как по санитарии, так и общеполитические» .

Усилия были поистине громадными, так как вставшие перед страной задачи в области охраны народного здоровья, а также новые политические и социально-экономические условия потребовали и новых методов работы. В январе 1924 г. II съезд Советов СССР принял Конституцию СССР, по кото рой «установление общих мер в области охраны народного здоровья» было отнесено к ведению верховных органов власти СССР, а в союзных республиках создавались свои исполнительные органы власти – Советы народных комиссаров, включая и Наркоматы здравоохранения. Потом были меры по охвату населения участковой помощью (1929 г. ), создание службы скорой помощи, охрана здоровья промышленных рабочих, медико-санитарное обеспечение ускоренной индустриализации страны и коллективизации сельского хозяйства, строительства новых городов и промышленных центров на востоке страны, развитие социальной профилактики. При всех трудностях были и успехи в развитии науки. Стали известными опыты по переливанию крови (в том числе трупной), директором нового Центрального института переливания крови стал А. А. Богданов, уже известный своими трудами по тектологии. В Одессе В. П. Филатов успешно пересаживал роговицу глаза. Продолжались и расширялись работы И. П. Павлова, советских генетиков.

Реакция Запада на первые шаги советского здравоохранения Как раз в это же время западные державы (участники интервенции) пытались изолировать Советскую Россию во всех сферах политической и общественной жизни, окружить ее кольцом экономической блокады и «санитарным кордоном» . Не только политическая, но и медицинская печать Франции, Великобритании, США и других стран с 1917 по 1924 гг. была полна самых нелепых измышлений о советской медицине и советских врачах. Советская Россия всемерно стремилась преодолеть западную блокаду. Это делалось и по линии Красного Креста, и путем учреждения должностей представителей Наркомздрава в Германии (1921 г. ), затем во Франции, США и в других странах. В одной из своих первых статей в Германии Н. А. Семашко писал, что «было бы в высшей степени жаль, если мы, русские врачи и медицинские работники, встретим со стороны наших коллег и медицинских журналов Запада вместо объективного отношения и помощи нашим больным (включая детей) политические страсти. Медицинская служба интернациональна. Медицинские работники должны служить не расколу, а объединению; не угнетение, а счастье народов должно быть целью нашей работы» . В 1926 г. он же возглавил советскую делегацию на очередную Международную конференцию по пересмотру санитарных конвенций 1907 и 1912 гг. Эта Конференция по свидетельству G. S. Buchanan, представлявшего Великобританию, проходила весьма остро ввиду «трудностей приспособления к новым политическим и медицинским условиям» и поскольку «ничто не выглядело более противоречивым, чем послевоенная политика служб здравоохранения США, Японии и Великобритании по многим обсуждавшимся вопросам» .

Но жизнь постепенно брала свое, и интерес к новому советскому здравоохранению за рубежом стал возрастать. Директор департамента здравоохранения Нью-Йорка Дж. Кингсбэри и английский гигиенист Ф. Ньюсхолм выпустили в 1933 г. – после поездки в СССР – в целом благожелательную и объективную книгу «Красная медицина» . Издатель журнала The Lancet Т. Фокс в 1934 г. (The Lancet 1934, April 28, p. 879. ) особо отметил энергию, с которой в СССР распространялись и внедрялись в медицинскую практику научные знания. А крупнейший историк медицины Г. Сигерист82 в 1937 г. писал: «Все, что достигнуто до сих пор за пять тысяч лет истории медицины, яв ляется только первой эпохой – периодом лечебной медицины. Теперь новая эра – период профилактической медицины – началась в Советском Союзе» .

Вторая мировая война и здравоохранение Постепенное развитие международных контактов, рост числа публикаций о медицинской науке и практике в СССР и других странах продолжались до Второй мировой войны, которая ввергла народы Европы в неисчислимые страдания и человеческие потери. Но война показала и важность сохранения человеческих ресурсов (как и других ресурсов) для выживания и победы в войне, а также важную роль единства военного и гражданского здравоохранения. Достижения советской медицины в Великой Отечественной войне поразили даже опытных специалистов. Это был действительно подвиг, успех был определен разработанной и примененной на фронте и в тылу единой военно-медицинской доктриной (Н. Н. Бурденко – Е. И. Смирнов), единством фронта и тыла, военной и гражданской медико-санитарных служб. Были достигнуты небывалые в истории войн результаты: недопущение эпидемий в зонах боевых действий и в тылу, а также после освобождения от гитлеровской оккупации значительных территорий, в строй были возвращены до 90% больных и свыше 72% раненых солдат и офицеров Советской армии 83, ускоренно накапливались и обобщались опыт и знания, продолжалось развитие медицинской науки. . . В разгар войны (1944 г. ) было принято решение о создании АМН СССР.

Последствия и итоги Второй мировой войны были многозначны – от потрясения масштабами геноцида как государственной политики нацистской Германии, а также преступлениями немецких врачей против медицинской этики до понимания необходимости новых путей развития медицины и здравоохранения в послевоенном мире. Именно в это время в СССР начал издаваться многотомный «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне» . А в 1947 г. Н. А. Семашко на основе 30 -летнего опыта советского здравоохранения обобщил его основные теоретические и организационные принципы. К этим принципам он отнес государственный характер, единство и плановость здравоохранения, бесплатность и общедоступность квалифицированной медицинской помощи, неразрывную связь практики здравоохранения с медицинской наукой, профилактическую направленность советского здравоохранения, участие общественных организаций и населения в строительстве здравоохранения и в решении его проблем. Автор «стремился писать так, чтобы теория здравоохранения была понятной не только для узкого круга специалистов, но и для широкой массы работников здравоохранения и студентов не только в СССР, но и в странах новой демократии, а также в других странах» , где реорганизация дела здравоохранения была самой жизнью уже поставлена на повестку дня (в Великобритании принятый парламентом закон о здравоохранении еще не вступил в силу и встречал резкое сопротивление со стороны частнопрактикующих врачей).

В эти же годы формировалась и Организация Объединенных Наций, в рамках которой были созданы Экономический и социальный совет (ЭКОСОС), Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), и Детский фонд ООН (ЮНИСЕФ). Годом официального рождения ВОЗ стал 1948 г. (ее устав был сформулирован в 1946 г. и вступил в силу 7 апреля 1948 г. ). Наряду с созданием Национальной службы здравоохранения в Великобритании это означало преодоление второго рубежа в понимании системности здравоохранения. В Уставе ВОЗ (1948 г. ) было пророчески (тут нужно вспомнить добром не только авторов-разработчиков Устава, но и напомнить Конституцию СССР 1936 г. и другие документы в Советской России) записано, что «Здоровье – это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов» , а также что «обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав каждого человека без различия расы, религии, политических убеждений, экономического или социального положения» и, наконец, что «правительства несут ответственность за здоровье своих народов, и эта ответственность требует принятия соответствующих социальных и медикосанитарных мероприятий» .

Начало деятельности ВОЗ Период с 1948 по 1957 гг. , стал первым этапом развития собственно ВОЗ. Он может быть назван периодом становления организации, формирования ее первых программ и методов работы. В течение этого десятилетия СССР – один из инициаторов и учредителей ВОЗ – неожиданно 85 заявил о своем выходе из организации и с 1949 до 1957 гг. не принимал в ее работе участия. Поскольку в Уставе ВОЗ вообще не было пункта о выходе из этой организации, то СССР, УССР и БССР стали числиться «неактивными членами» . После 1957 г. , уплатив символический 5% взнос за все годы, СССР вновь занял на Ассамблее свое место 86. В эти годы, в основном, сформировался кадровый костяк ВОЗ, который в значительной степени составили бывшие колониальные медицинские чиновники. На этом же этапе в ВОЗ были особенно сильны идеи и попытки претворения в жизнь «массовых кампаний» , направленных на ликвидацию ряда инфекционных и паразитарных заболеваний – малярии (восторжествовала идея, что с помощью «чудесного» ДДТ можно истребить всех комаров – переносчиков малярии), туберкулеза, фрамбезии, трахомы и т. д. Однако отсутствие серьезной методологической основы выполнения этих программ как в научном, так и в практическом отношении стало серьезным препятствием в достижении поставленных ВОЗ целей.

В СССР были публикации с критикой капиталистического здравоохранения. К ним относился, например, в принципе интересный цикл лекций Н. А. Виноградова (1955 г. ), где разбирались такие категории, как здоровье и болезнь (со ссылкой на высказывание К. Маркса о болезни как «не стесненной в своей свободе жизни» ), приводились сформулированные Н. А. Семашко и З. П. Соловьевым основные принципы советского здравоохранения. При этом, однако, подчеркивалось, что здравоохранение в классовом обществе всегда носит классовый характер и обслуживает главным образом господствующие классы, что здравоохранение является надстройкой над экономическим базисом и что «с исчезновением данного экономического базиса ликвидируется соответствующая его надстройка – здравоохранение» . Правда, признавалось, что в здравоохранении имеются и не надстроечные элементы, например, медицинская наука. В разделах, посвященных морально-этическим проблемам, Н. А. Виноградов, перегибая палку, утверждал, что нравственные нормы поведения в стране социализма одинаковы для инженера и колхозника, врача, кузнеца или музыканта, и на этом основании отвергал «доморощенные теории о существовании особой врачебной морали или врачебной этики» , не отрицая, правда, специфики медицинской работы и своеобразия применения общих моральных норм к деятельности врача, фельдшера, медицинской сестры.

Хотя авторы доклада «ВОЗ-2000» относят к этому периоду «первое поколение реформ» , каких-либо значительных реформ здравоохранения (после первого действительного послевоенного прорыва – создания Национальной службы здравоохранения в Великобритании) не было ни в «богатых» , ни, тем более, в «бедных» странах. Вместе с тем постепенно стали меняться условия, началось техническое перевооружение медицины, появились новые лекарства, все более сложные приборы и оснащение, стала возрастать стоимость медицинской помощи и неравномерность ее доступности для разных слоев населения. Помощь сельскому населению, особенно в развивающихся странах была и оставалась примитивной» . Это совпало по времени с быстрым ростом Всемирной организации здравоохранения за счет новых независимых государств – преимущественно из бывших колоний 88. Стала быстро расширяться и программная деятельность ВОЗ, на которую помимо регулярного бюджета, начали привлекаться средства различных дополнительных источников и других организаций системы ООН. Постепенно конфронтационные мотивы, на ассамблеях здравоохранения стали дополняться попытками найти общий язык и сотрудничать в решении «технических» вопросов здравоохранения, а затем (вторая половина 1960 -х гг. ) и в критической переоценке стратегии программной деятельности ВОЗ. В первую очередь это коснулось кампании по ликвидации малярии, неудачи которой становились все более и более очевидными, поскольку избранная методика (массивное применение ДДТ), наглядно продемонстрировала просчет западных экспертов. Не помогло и включение программы ликвидации малярии в регулярный бюджет ВОЗ, вызвавшее его резкий рост в 1962 г. (до 20 – 25% в год, в последующие годы – на 12 – 15%).

В рамках ВОЗ, на международных форумах и в литературе разворачивались дискуссии о сравнительных преимуществах и недостатках «трех миров» (социалистического, капиталистического и «третьего» ) и «трех систем» здравоохранения, начались сравнительные исследования систем здравоохранения в разных странах, вначале резко критические и конфронтационные, потом более спокойные и переходящие в объективные аналитические сопоставления. Так, Дж. Фрай, сравнивая системы здравоохранения в Великобритании, США и СССР, пришел к заключению, что с точки зрения удовлетворенности потребителей наилучшей системой является здравоохранение Великобритании, затем СССР и наихудшей – США. Сами врачи больше всего довольны здравоохранением в США, затем СССР и меньше всего – в Великобритании. С точки зрения организации непосредственно медицинской помощи, особенно экстренной, Фрай выше всего оценил здравоохранение в СССР, затем – в Великобритании и на последнее место поставил здравоохранение США.

В эти годы западные социологи, экономисты и медицинские эксперты всячески уклонялись от признания прямой связи успехов здравоохранения с политическими и социально-экономическими преобразованиями и (раз уж капиталистический опыт оказался непригодным) предостерегали представителей развивающихся стран против «увлечения» опытом социализма. СССР приписывали стремление «написать новую библию для ВОЗ» , а с другой стороны – навязать всем другим государствам «одну-единственную модель» здравоохранения. Западные делегаты твердили, что «не видят реальной возможности» использовать опыт социалистического здравоохранения в других странах, особенно – в развивающихся. Мы более или менее удачно отводили обвинения, демонстрировали западникам их же собственные публикации, подчеркивали, что речь идет не об единственном шаблоне или модели, а об общих закономерностях развития общества и здравоохранения как одной из важнейших систем жизнеобеспечения и безопасности общества. Здравоохранение тесно связано с экономикой и несет печать господствующих в обществе политических взглядов, но, с другой стороны, само оказывает влияние на политику и экономику государств, на их социальное, экономическое и культурное развитие. Острота споров (при всей их «техничности» ) была значительной, хотя их форма становилась постепенно более или менее корректной.

Важнейшими аспектами кризиса здравоохранения даже в богатых капиталистических странах в 70 -е – 80 -е гг. XX в. являлись: а) неудержимый рост стоимости медицинской помощи; б) разрыв между высокоразвитыми научными исследованиями и их практическим применением, а также между гуманистическим характером медицины и биологии и опасностью использования их достижений в антигуманных и агрессивных целях; в) слабое развитие профилактической помощи и недостаточная эффективность внебольничной (амбулаторной) и больничной помощи; г) разрыв доверия между населением и врачами; д) противоречия между растущими общественными требованиями медико-социальных преобразований и консервативной позицией влиятельных организаций частнопрактикующих врачей; е) нехватка медицинских кадров и недостаточные темпы их подготовки; ж) проявления расовой и имущественной дискриминации в медицинском образовании и в обеспечении медицинской помощи; з) неблагоприятное влияние безудержной рекламы фармацевтических препаратов и лекарств и вызванное этим, а также дороговизной медицинской помощи чрезмерное распространение самолечения и даже знахарских методов и т. п. ).

Тем более острой в глазах всего мира становилась ситуация в здравоохранении США. В ряде публикаций ситуация в США характеризовалась как «несистема» здравоохранения. В докладе Национального консультативного совета по медицинским кадрам в США (1967 г. ) было сказано: «Слово «система» удобно для наших целей, но мы признаем, что этот термин является неточным, если он подразумевает наличие организованной, координированной и планируемой совокупности действий. В 1969 г. Президент США Р. Никсон в послании Конгрессу писал, что здравоохранение США «доведено до критического состояния» , а система медицинской помощи представляет собой «какой-то бюрократический кошмар» . А в Послании 1971 г. тот же Р. Никсон отмечал, что для все большего числа американцев медицинские услуги «становятся недоступными» . Необходимость обращения к врачу по поводу более или менее серьезного заболевания может разорить даже обеспеченного человека. Некоторые американцы, особенно проживающие в отдаленных сельских районах, не могут получить врачебной помощи, потому что на всю округу нет ни одного врача. Большинству американцев трудно получить срочную медицинскую помощь.

Сенатор Э. Кеннеди писал, что «для миллионов американцев хорошее здоровье остается еще недостижимой привилегией, а совсем не неотъемлемым правом» , и что «ни в одной другой стране рабочие не платят за здравоохранение так много и не получают так мало» , как в США, что американская система охраны здоровья страдает от ненужных расходов, неэффективности, некомпетентности и «прямого мошенничества» . Э. Кеннеди назвал систему медицинской помощи в США «бесчувственной к человеческим страданиям, ориентированной на высокие доходы и прибыль и незаинтересованной в нуждах людей» и заявил, что медицинская помощь на таких условиях, какие американцы могут себе позволить, должна быть правом каждого человека, а медицина не должна быть бизнесом, тем более – плохим бизнесом. Вопрос о праве на медицинскую помощь был для США чрезвычайно болезненным и не случайно бывший генеральный хирург США Ф. Ли предлагал «провести грань между правом на здоровье, которое является неотъемлемым правом человека, и правом на медицинскую помощь, которое является уже квалифицированным правом и осуществляется на практике только тогда, когда это становится возможным и разумным» .

С другой стороны, в СССР и других социалистических странах в этот период, при обоснованном энтузиазме по поводу действительно эффективных основ и принципов построения здравоохранения, постепенно накапливались и трудности в связи с недостаточностью бюджетных ассигнований, отставанием в обеспечении лекарственными средствами, медицинской техникой и инструментарием, невыполнением планов капитального строительства и реконструкции учреждений здравоохранения, низкой и уравнительной оплатой труда врачей и других медицинских работников, трудностями быстрого освоения достижений медицинской науки и по другим причинам. В целом к 1960 -м гг. внутренние резервы здравоохранения СССР были в значительной степени истощены, материальная и техническая база стали все больше отставать от мирового уровня, тогда как на Западе в это время началось распространение научно-технической революции на биологию и медицину, техническое переоснащение медицинских учреждений, появились новые синтетические лекарственные средства, ЭВМ, компьютерные томографы, развивалась информационная база, были осуществлены значительные финансовые вливания США в медицинскую науку и в «скупку мозгов» по всему миру.

В США и других развитых капиталистических странах все большую озабоченность вызывали не только неудержимый рост государственных и частных (прямых или через страховые компании) расходов, но и разрыв между достижениями науки и использованием ее достижений в практике, слабое развитие профилактики, разрыв доверия между населением и врачами (отсюда резкий рост судебных исков к врачам в США по обвинению в плохой практике), острый недостаток медицинских кадров и их подготовки, противоречия между постепенным осознанием необходимости медико-социальных реформ и консервативной позицией ряда медицинских организаций, расовые и имущественные барьеры при получении медицинской помощи, безудержная реклама лекарств и распространенность самолечения и т. д. Это оценивалось как кризис «несистемы» здравоохранения, стихийный и неуправляемый характер которой пришел в противоречие с потребностями высокоразвитого в экономическом отношении общества 8

Министерство здравоохранения СССР под руководством Б. В. Петровского (с 1965 по 1979 гг. ) пыталось осуществить необходимые и назревшие в здравоохранении реформы, сочетая отечественный и международный опыт и сотрудничество. Было подготовлено и в 1968 г. принято Постановление ЦК КПСС и Совета Министров СССР № 517 (строительство больниц, реформа высшего образования, подключение оборонной промышленности к производству медицинского оборудования и лекарств), а в 1973 г. еще одно постановление – № 780, – развиваюшее и усиливающее эти направления. В 1969 г. были приняты «Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении» . Было создано Министерство медицинской промышленности СССР. Однако все эти начинания затруднялись недостаточным финансированием здравоохранения, не полностью обеспечивавшим даже утвержденные постановлениями задачи. Продолжалась навязанная нашей стране гонка вооружений и диспропорциональное развитие промышленности, финансовая ишемия здравоохранения и всей социальной сферы постепенно переходила в необратимую фазу. Недофинансирование здравоохранения ( «остаточный принцип» ) постепенно усиливало износ материальной и технической базы, отставание научных медицинских исследований, фармацевтической и медицинской промышленности. Деградировала и подготовка медицинских кадров, не получавших адекватной оплаты за свой нелегкий и самоотверженный труд, не имевших возможностей освоения новых методов диагностики, профилактики и лечения заболеваний. Подмывались и этические устои работников медицинских профессий.

Вместе с тем активизировалось сотрудничество социалистических стран в сфере здравоохранения, медицинской науки и фармацевтической промышленности, в том числе и по линии СЭВ. Была разработана стратегия работы в ВОЗ, направленная на продвижение принципов развития национальных систем здравоохранения, получение и использование для советского здравоохранения международной научно-технической информации, ориентацию ВОЗ на решение тех универсальных и глобальных проблем, которые принципиально не могут быть решены в рамках отдельных государств, и т. д. Опыт ликвидации вспышки холеры Эль-Тор в Астрахани, Одессе и других городах в 1970 г. был оценен мировым сообществом как пример высокой эффективности государственного здравоохранения СССР в борьбе против угрозы эпидемий и в санитарной защите уже не границ, а всей территории страны. В этот период СССР и другие социалистические страны занимали в международном сотрудничестве активные позиции и при поддержке целого ряда развивающихся и даже западных стран выдвигали в ВОЗ конструктивные предложения по таким важнейшим проблемам, как принципы развития и планирования здравоохранения на национальном и международном уровнях (ВАЗ 23. 61; ВАЗ 22. 53), подготовка кадров здравоохранения (ВАЗ 24. 59; ВАЗ 25. 42), развитие и международная координация медико-биологических исследований (ВАЗ 25. 60), «техническая помощь» развивающимся странам, перспективное планирование и прогнозирование деятельности ВОЗ (ВАЗ 22. 53; ВАЗ 24. 58), запрещение бактериологического и химического оружия (ВАЗ 23. 53) и т. д.

Ощущение необходимости перемен в национальном и международном здравоохранении становилось все более острым. Дж. Дуглас-Вильсон и Г. Маклахлан писали в 1973 г. в международном сборнике «Перспективы здравоохранения» , что «следующие два десятилетия увидят большие изменения в распределении служб и учреждений здравоохранения во всех странах, и эти изменения будут наибольшими там, где сегодня, как разрушающийся монумент прошлой эры, имеется анархическая путаница организационных схем снабжения и оплаты медицинских услуг» . А в 1974 г. на симпозиуме в Оксфорде по международным аспектам медицинской помощи уже напрямую, но в объективном и доброжелательном плане сравнивались формы и методы организации медико-санитарной помощи в Великобритании, США, ФРГ, СССР, Дании, Швеции, Норвегии, Австралии, Канаде, Китае и других странах. К концу 1960 -х гг. понятие «система здравоохранения» стало постепенно завоевывать позиции в ВОЗ, правда, наряду со многими вариантами (службы, всеобъемлющие услуги, общественное здравоохранение и т. п. ). В 1970 г. по предложению делегатов СССР и ряда других стран Двадцать третьей Всемирной ассамблеей здравоохранения были признаны основные принципы построения и развития национальных систем здравоохранения.

В резолюции ВАЗ 23. 61 было сказано: «Всемирная Ассамблея здравоохранения… 1. ПОЛАГАЕТ, что в настоящее время наиболее эффективными и проверенными на опыте ряда стран принципами построения и развития систем национального здравоохранения являются следующие: 1) провозглашение ответственности государства и общества за охрану здоровья населения, реализуемой на основе проведения комплекса экономических и социальных мероприятий, прямо или косвенно способствующих достижению наивысшего уровня здоровья населения, путем создания общенациональной системы служб здравоохранения на основе единого национального плана и местных планов, а также путем целесообразного и эффективного использования для нужд здравоохранения всех сил и средств, которые общество на каждом этапе своего развития может выделить на эти цели; 2) организация рациональной подготовки национальных кадров здравоохранения всех уровней как основы для успешной работы любой системы здравоохранения и осознание всеми медицинскими работниками своей высокой социальной ответственности перед обществом; 3) развитие здравоохранения, в первую очередь, на основе широкого проведения мер, направленных на развитие общественной и индивидуальной профилактики, предусматривающее органическое сочетание лечебной и профилактической работы во всех медицинских и санитарных учреждениях и службах, первоочередную охрану здоровья женщин и детей, олицетворяющих собой будущее каждой страны и всего человечества, а также установление эффективного контроля за санитарным состоянием внешней среды как источника здоровья и жизни современного и грядущего поколений;

4) обеспечение всему населению страны наивысшего возможного уровня квалифицированной, общедоступной профилактической и лечебной помощи, предоставляемой без финансовых или других ограничений, путем создания соответствующей сети лечебных, профилактических и восстановительных учреждений; 5) широкое использование в каждой стране достижений мировой медицинской науки и практики здравоохранения с целью обеспечения условий для достижения максимальной эффективности всех проводимых мероприятий в области здравоохранения; 6) санитарное просвещение граждан и привлечение к участию в проведении всех программ здравоохранения широких кругов населения, являющееся выражением личной и коллективной ответственности всех членов общества за охрану здоровья людей; и 2. РЕКОМЕНДУЕТ государствам-членам с учетом их национальных, исторических, социально-экономических и иных условий принять во внимание эти принципы в построении служб и систем национального здравоохранения» .

В Пятую общую программу ВОЗ на 1973 – 1977 гг. по предложению делегатов СССР и других стран на Двадцать четвертой Всемирной ассамблее здравоохранения было впервые записано, что «общественное здравоохранение рассматривается ныне не только как комплекс чисто медицинских мер, а как важный компонент социально-экономических систем, объединяющих все экономические, социальные, политические, профилактические, лечебные и другие меры, которые человеческое общество в любой стране и на любой стадии своего развития использует для охраны и постоянного улучшения здоровья каждого человека и всего общества в целом» . И далее в программе (а затем и в Шестой общей программе ВОЗ на 1978 – 1983 гг. ) было записано, что «здоровье может быть достигнуто лишь в сложном переплетении политических, экономических, социальных, культурных, научных, технологических и психологических систем, развивающихся на фоне определенной геофизической внешней среды. Общественное здравоохранение вовлекается в каждую из этих систем и, будучи составной частью всей совокупности, оказывает на нее влияние в силу собственной динамики» . Предлагая в ВОЗ такие формулировки и определения, мы почти сразу же столкнулись с проблемой более широкого социального и суженного ( «ведомственного» ) понимания и существования систем здравоохранения, которую проанализировали, правда, только позднее. В более привычном для профессионалов смысле система здравоохранения – это та совокупность учреждений и организаций, кадров, материальных и иных ресурсов и средств, сложившихся и непрерывно совершенствующихся знаний и методологий, информационных и других процессов, которые непосредственно занимаются изучением здоровья и болезней, профилактикой, диагностикой и лечением заболеваний 90.

В 1972 г. советская делегация (Б. В. Петровский) предложила провести международную конференцию, чтобы обсудить как общие закономерности развития систем здравоохранения, так и реальный опыт их успехов и неудач в разных странах и регионах. Однако предложение не было принято западными странами, которые увидели в нем лишь желание «провести еще одно большое международное совещание» , а на деле боялись роста авторитета и популярности социалистического здравоохранения и пытались найти альтернативы его развитию по социалистическому пути (или хотя бы притормозить такое развитие). В созданном в конце 1960 -х гг. Отделе эпидемиологических и коммуникационных исследований в Штаб-квартире ВОЗ К. Ньюэлл и другие специалисты из разных стран начали осваивать методы математического и системного анализа в здравоохранении, провели в 1970 – 1974 гг. совместно с ЮНИСЕФ исследование «Альтернативные подходы к удовлетворению основных потребностей в области здравоохранения в развивающихся странах» . Результаты были отражены в монографии ВОЗ «Народ в борьбе за здоровье» . В ней приводились ссылки на организацию первичной медико-санитарной помощи в ряде развивающихся стран – Венесуэле, Гватемале, Индии, Индонезии, Китае, Кубе, Нигере, Танзании – и отмечалось, что «можно по-разному трактовать примеры в этой книге, и тем не менее они могут быть использованы в качестве источника информации о том, как можно организовать первичное медицинское обслуживание в самых различных ситуациях…

Пожалуй, даже более важным шагом в 1970 – 1973 гг. стало организационное исследование исполкома ВОЗ «Методы, способствующие развитию основных (basic) служб здравоохранения» (Э. Амундсен и другие)92. В этом исследовании был использован функциональный подход к анализу служб и систем здравоохранения на разных уровнях оказания медико-санитарной помощи населению. Было выделено три главных направления взаимодействия служб здравоохранения с «потребителями» – когда службы сами находят потребителя, когда потребитель сам обращается к ним в случае заболевания ( «пассивное» обслуживание) и, наконец, когда потребитель временно или постоянно изолируется от окружающей его среды в больнице или в домашних условиях. В пределах любой из этих возможностей или направлений могут существовать один или более уровней помощи (первичная, вторичная, третичная и иная помощь).

ВОЗ и системный подход в здравоохранении Становление системного подхода в здравоохранении (и в программах ВОЗ) проходило одновременно в нашей стране и за рубежом, с одной стороны, под влиянием тех дискуссий, которые развернулись после появления Отдела эпидемиологических и коммуникационных исследований в штабквартире ВОЗ в Женеве (в работе отдела под руководством К. Ньюэлла – безусловно талантливого ученого – стали широко применяться методы системного анализа и математического моделирования, медицинской географии), а с другой стороны, после создания в начале 1970 -х гг. в Австрии (Лаксенбург) Международного института прикладного системного анализа (IIASA –МИПСА) и развертывания научного проекта по моделированию общественного здоровья и систем здравоохранения. Изучение истории, теории и практики здравоохранения обогатилось широким использованием новых информационных и телекоммуникационных технологий, системного подхода и системного анализа в их теоретических и прикладных аспектах, моделирования сложных социальных и социобиологических процессов. Это дало возможность моделировать и прогнозировать отдаленные результаты принимаемых ныне государственных законов и международных соглашений в сфере здравоохранения.

Алма-Атинский рубеж Долгие и непростые усилия (С. Литсиос много лет спустя напишет о «долгом и трудном пути к Алма-Ате» 94) завершились важным успехом – проведением Международной конференции ВОЗ и ЮНИСЕФ по первичной медико-санитарной помощи. Она состоялась в Алма-Ате (Казахстан) 6 – 12 сентября 1978 г. с участием руководителей здравоохранения 134 стран мира, представителей 67 международных организаций и средств массовой информации. Конференция провозгласила, что самой важной задачей правительств, международных организаций и всей мировой общественности является «достижение всеми народами мира к 2000 г. такого уровня здоровья, который позволит им вести продуктивный в социальном и экономическом плане образ жизни» , и что главным инструментом для этого является развитие национальных систем здравоохранения, главной функцией, центральным звеном и неотъемлемой частью которых является первичная медико-санитарная помощь – «первый уровень контакта отдельных лиц, семьи и общины с национальной системой здравоохранения» , базирующийся на «практических, научно-обоснованных и социально приемлемых методах и технологиях, которые должны быть повсеместно доступны как отдельным лицам, так и семьям в общине при их всестороннем участии в этой работе и при таких затратах, которые община и страна в целом могут позволить на каждом этапе своего развития в духе самостоятельности и самоопределения» .

Однако в решениях Алма-Атинской конференции не было и не могло быть обещаний, что к 2000 г. никто в мире не будет болеть и умирать, и уже в 1978 – 1981 гг. разгорелись споры по поводу сути и стратегии достижения «здоровья для всех» , с тем чтобы «каждый человек на Земле обладал таким уровнем здоровья, который позволил бы ему вести продуктивный в экономическом и социальном плане образ жизни» . Одни говорили о «равномерном распределении здоровья по земному шару» , другие – о выдвижении набора единых усредненных глобальных целей (например, общемировых уровней детской смертности, средней продолжительности жизни и т. п. ), третьи утверждали, что никаких общих критериев «здоровья для всех» вообще не нужно и что каждая страна должна определять эту цель для себя самостоятельно. В СССР и других социалистических странах выдвинутая общая цель рассматривалась, прежде всего, как концентрированное выражение достигнутой в 1970 -е гг. решимости народов не мириться более с тем, что подавляющее большинство человечества живет в условиях социальной несправедливости, голода, нищеты и болезней, и добиться коренных социальных преобразований в этой важнейшей сфере человеческого бытия.

Соответствующие идеи и предложения по этим вопросам обсуждались на сессиях исполкома ВОЗ и Всемирной ассамблеи здравоохранения. В результате в принятой ВОЗ «Стратегии достижения здоровья для всех к 2000 г. » задача ставилась как «необходимость, с учетом поставленной цели непрерывного улучшения состояния здоровья всего населения, предоставления каждому индивидууму доступа к первичной медико-санитарной помощи, а через нее – ко всем уровням всеобъемлющей системы здравоохранения» . При этом подчеркивалось, что охват населения первичной и эшелонированной всеобъемлющей медико-санитарной помощью должен быть действительно и бескомпромиссно полным, а ее уровень – действительно максимальным с точки зрения возможностей и решимости данного государства. Этот уровень должен повышаться по мере общего социально-экономического развития страны, а в ряде случаев на каком-то этапе и превышать темпы развития других секторов общественной жизни. Постоянное внимание общественности, широких слоев населения, профсоюзов и политических партий к этому вопросу должно быть главной гарантией того, что уровень медико-санитарной помощи и ее техническое и кадровое обеспечение будут действительно максимальными, а не «минимальными» или «приемлемыми» для каких-то правительственных чиновников или профессиональных частных медицинских организаций 96

Алма-Ата и реформы здравоохранения После Алма-Атинской конференции начался новый этап в развитии международного здравоохранения и в деятельности ВОЗ, связанный с проведением интенсивных реформ здравоохранения в разных странах, ориентированных на «здоровье для всех к 2000 г. » . Этот период авторы доклада «ВОЗ-2000» обозначают как «второе поколение реформ» , связывая ПМСП почему-то только с опытом проектов по борьбе с заболеваниями в 1940 -е гг. в Южной Африке, Иране и Югославии, а также с успешными экспериментами в Китае, на Кубе, Гватемале, Танзании, Индонезии, Нигере, Коста. Рике и других странах, где упор делался на минимальный объем медикосанитарной помощи, питание, образование, водоснабжение, основные санитарные меры, обеспечение основными лекарствами и прочее 97. Множественность толкований целей реформ и самого термина ПМСП в этот период, конечно, оставалась, но решения Алма-Атинской конференции придали им новое освещение и, проанализировав уже после Алма-Аты сопоставимые данные, М. Террис пришел к заключению, что из существовавших в то время трех типов систем здравоохранения в социалистических, развивающихся и капиталистических странах только первое «продемонстрировало свою способность обеспечить всеобъемлющую медико-санитарную помощь каждому гражданину рациональным и эффективным способом» . Естественно, что США и другие западные страны не могли смириться с тем, что СССР стал и в сфере здравоохранения лидером и привлекательным примером для развивающихся стран. Это повлекло за собой не только заявления по поводу утопичности Алма-Атинских решений, но и отрицательные высказывания в адрес советского здравоохранения.

Оглядываясь назад, приходится с большим сожалением отметить, что значение и актуальность решений Алма-Атинской конференции, воспринятых во всем мире как триумф социалистического здравоохранения, не получили должного внимания и в СССР, не были поняты политическим руководством страны. Видимо, сказались и верхушечные интриги, о которых мне рассказывали спустя несколько лет, но скорее всего, высокая оценка советского здравоохранения на конференции была воспринята как само собой разумеющаяся похвала и свидетельство, что у нас все проблемы первичной медико-санитарной помощи уже разрешены. На этом и успокоились, не захотев увидеть (или, наоборот, увидев и испугавшись) еще нерешенные вопросы здравоохранения, не признавая, что практически все резервы улучшения общественного здоровья и медицинской помощи «на энтузиазме» были исчерпаны, что для здравоохранения требовались новые активные Оглядываясь на пройденный путь, мы видим, что на протяжении длительного времени Россия (СССР) имела существенные преимущества в развитии здравоохранения и его социальной ориентации по сравнению с Западной Европой и США, не говоря уже о других регионах. И хотя медицинская наука и практика развивались в условиях постоянных дефицитов во всем необходимом и вынужденной однобокости, сильной стороной советского здравоохранения была его ориентация на науку и стремление использовать ее результаты и рекомендации в «революционном, массовом порядке» , что порой приводило к конфузам, но часто давало и блестящие, удивлявшие весь мир результаты. меры и значительные средства 99.

Пожалуй, наиболее дальновидные выводы из Алма-Атинской конференции сделали страны Европейского региона, точнее, Западной Европы. Это произошло по ряду объективных причин. Во-первых, сказалось то, что на первых этапах развития ВОЗ Европа была регионом уже тающих, но еще больших колониально-имперских айсбергов. После деколонизации их влияние на национальную элиту стран «третьего мира» сохранилось, но к ним же были обращены и основные требования развивающихся стран о «компенсации разграбленных богатств» и о предоставлении возрастающей экономической и технической помощи. Удовлетворить эти требования западно-европейские страны не могли, но не могли и просто отмахнуться от этой ответственности. Во-вторых, в самой Западной Европе интеграционные процессы при ее разнообразии систем медицинской практики, медицинского страхования, университетской и частной клинической медицины, санитарно-карантинных и экологических мероприятий поставили существование многих традиционных форм деятельности служб здравоохранения под угрозу или по меньшей мере потребовали облегчения их контактов, особенно при межгосударственных (все более частых и массовых) передвижениях людей. Явно проявлялось и повышение социальной активности широких слоев населения и профсоюзов.

В то же время в США (а в какой-то мере – и в Канаде) медицина оставалась самой богатой и расточительной, но общество это еще выдерживало, несмотря на разговоры о кризисе. Приоритеты были отданы другим сферам, в частности, развитию медико-биологических исследований и медико-фармацевтической промышленности. И хотя после Алма-Атинской конференции США поддержали ее высокую оценку в ООН, время для больших перемен еще не пришло. Канада же сделала важный шаг в развитии принципов Алма-Атинской конференции, выдвинув концепцию «Улучшения здоровья» (Health promotion), которая была официально принята в 1986 г. на Международной конференции в Оттаве (Канада) и сформулирована в Оттавской хартии. Улучшение здоровья было определено как «процесс освоения людьми возможностей контролировать и улучшать свое здоровье» , а пятью приоритетными направлениями действий были названы: формирование здравоохранной общественной политики, создание поддерживающей здоровье среды, усиление общественных действий, развитие личных навыков улучшения здоровья и переориентация служб здравоохранения. Была выдвинута и идея «жизнеустройства для здоровья» , включая практические сети и проекты, направленные на создание здравоохранительной среды: оздоравливающие школы, здравоориентированные больницы, здоровые условия работы, а также «здоровые города» и т. д. Концепция улучшения здоровья получила подтверждение и более детальную разработку в ряде аспектов и на последующих конференциях в 1988, 1991, 1997 и 1998 гг.

В докладе «ВОЗ-2000» очередной этап в международном сотрудничестве и деятельности ВОЗ, начавшийся в 1980 -е гг. , связывается с развалом СССР и социалистического содружества государств с последующим отступлением на многих участках социального развития, усилением роли частного сектора в здравоохранении. Авторы доклада пишут, что «системы здравоохранения не оказались иммунными к столь большим изменениям» и проводившиеся в этот период реформы «третьего поколения» стали боль ше ориентироваться не на «удовлетворение потребностей» населения, а на «спрос» и «предложение» , на отказ от «простого утверждения бюджетов поставщиков услуг на основе предполагаемых потребностей» . В результате многие элементы ПМСП, объединяясь с новыми элементами, стали конвергировать к «новому универсализму» , под которым понимается «повышение качества существенной (essential) помощи для всех» на основе главного критерия экономической эффективности (cost-effectiveness), «в отличие от прежней ориентации на оказание всех видов помощи всему населению или только самой простой и базовой помощи бедным» .

Системность здравоохранения к концу ХХ столетия Постепенно системность здравоохранения перестала оспариваться, а о трудных этапах становления системных взглядов вспоминать стало не модно. Это ярко проявилось и в докладе ВОЗ «Здоровье-2000. Системы здравоохранения: улучшение функционирования» , который стал своеобразным итогом (и даже триумфом) развития системных взглядов в здравоохранении. Составители доклада не скрывают гордости, прямо называя его важнейшей вехой (milestone) на долгом пути. Гордость обоснована, но доклад стал еще одним свидетельством той борьбы и противоречий, которые шли и еще продолжаются в социологии и здравоохранении. Авторы доклада многократно говорят о системах и системности, но историю (в том числе и историю самой ВОЗ, ее основные документы и решения) представляют весьма однобоко и необъективно. Видимо, не случайно он готовился в обстановке непонятной секретности группой специалистов, подобранной так, что это дало повод для шуток по поводу превращения ВОЗ в «филиал Гарвардского университета и Всемирного банка» 100. Во времена СССР такая однобокость была бы просто неприличной, теперь это – норма.

Однако определение основных задач и функций здравоохранения, вытекающих из его сути и главной цели, а также целый ряд других положений, на наш взгляд, неудачны. Так, неудачно выделение четырех главных функций систем здравоохранения: а) обеспечение личных и неличных услуг в сфере здравоохранения, б) генерация необходимых для этого кадровых и физических ресурсов, в) финансирование (сбор и объединение средств для покупки услуг), г) управление ресурсами, силами и ожиданиями. Конечно, эти функции, как и множество других, существуют, но с системно-целевой точки зрения они носят административно-финансовый характер и касаются, в основном, блока «Управление» . В системно-функциональном плане цели здравоохранения выстраиваются более крупно и только тогда позволяют понять логику поведения системы. Странно ставятся и четыре главные задачи ВОЗ: укрепление национальных систем здравоохранения, снижение излишней смертности бедного и маргинизированного населения, устранение ведущих факторов риска и выдвижение здравоохранения на центральное место в более широких программах развития.

Составители доклада предприняли смелую попытку сопоставительного анализа материалов о здравоохранении 191 страны – члена ВОЗ по нескольким параметрам и ранжировали эти страны по полученным результатам. Общий уровень здоровья населения оценивался по продолжительности здоровой жизни (шкала DALE – Disability-adjusted life expectancy, показатели которой оказались выше 70 лет в 24 странах, равной или выше 60 лет в половине стран – членов ВОЗ, ниже 40 лет – в 32 странах), а также по различиям (диспаритетам) в здоровье разных групп и слоев населения. Общая реактивность (responsiveness) системы оценивалась по уровню удовлетворения пациентов и показателям самой системы, а распределение реактивности – по тому, как быстро люди с разным экономическим уровнем осознают, что они обслуживаются системой здравоохранения. Эфективность систем здравоохранения оценивалась по их способности решить три главные задачи: достижение высокого уровня здоровья, удовлетворение ожиданий населения и справедливость в распределении финансового бремени между системой и населением. Последняя оценивалась по тому, кто оплачивает расходы (через налоги, системы социального обеспечения, добровольное страхование и прямые платежи) в соотношении с доходами семьи за вычетом расходов на питание. Эффективность оценивалась также по сравнению с тем, что, по мнению экспертов, могло бы быть сделано в данной стране, а также с тем, что достигнуто в других странах. Есть в докладе «ВОЗ-2000» и другие недостатки, поэтому он был встречен и оценен неоднозначно во многих государствах-членах ВОЗ.

По требованию ряда инвесторов был создан Специальный комитет по исследованиям в здравоохранении (1994 г. ) ему были поручены создание программы общих и сопоставительных исследований систем здравоохранения и политики, разработка индикаторов и содействие национальным усилиям в этой области. В апреле 1997 г. представители Норвегии и Швеции после консультаций предложили создать Альянс за политику здравоохранения и системные исследования (Alliance for Health Policy and Systems Research) в качестве независимой административной единицы, тесно связанной с международными организациями или университетскими центрами, разместив новую организацию, «лучше бы всего в Женеве» . Предполагалось и создание Специальной программы ВОЗ, эти проблемы обсуждались и в Бангкоке в 1998 г. , но в связи с уклончивой позицией ВОЗ ясного решения принято не было. Так или иначе в 2000 г. Альянс был официально объявлен существующим. При новых изменениях руководства ВОЗ в 1998 и 2003 гг. и структурных перестройках штаб-квартиры ясного места для программы системных исследований так и не находилось. По заключению И. Нуйенса «за последние шесть лет (1998 – 2003 гг. ) ВОЗ не признала, не определила и не организовала системные исследования здравоохранения как одну из своих главных задач или сфер ответственности» . Создается только видимость присутствия системных исследований, но это не более чем виртуальная реальность. И хотя достигнутый еще в 1980 г. консенсус о высокой приоритетности системных исследований здравоохранения оставался неизменным на протяжении тридцати с лишним лет, этот консенсус не отразился в ВОЗ ни в соответствующих вложениях человеческих, финансовых или технических ресурсов, ни в эффективных организационных или управленческих усилиях в поддержку системных исследований.

Несмотря на множество заинтересованных сторон, инициативы, которые обеспечили бы системным исследованиям более широкую базу многократно рекомендовались, но никогда не осуществлялись. Пренебрежение со стороны ВОЗ в значительной мере объясняет появление параллельных внешних инициатив и организационных структур, таких как Совет по исследованиям здравоохранения в интересах развития в начале 1990 -х гг. , Альянс по политике здравоохранения и системным исследованиям в конце 1990 -х гг. и другие. Хотя ВОЗ участвовала в этих параллельных инициативах и структурах, ее позиции в них четко не определялись, и это снижало уровень доверия, приводило к конкуренции и конфликтам. Внутри самой ВОЗ дело ограничивалось программами систем здравоохранения, потенциал и преимущества программ по науке и технологиям не использовались, системные исследования не получали такого же статуса и ресурсов, как другие исследовательские программы, например, по изучению тропических болезней, воспроизводства человека, развития науки. Организационные и руководящие аспекты программы системных исследований здравоохранения страдали от недостатка последовательности, из отдельной программы эта деятельность превратилась в виртуальную функцию, неизвестно кому подчиненную и кем финансируемую. «А что завтра? » – такой вопрос задает себе и другим И. Нуйенс. И пока не находит ответа.

Общая системная теория здравоохранения А ответ в том, что важнейшим итогом к концу ХХ столетия все-таки нужно считать, что словосочетание «система здравоохранения» , давно привычное в нашей стране, не только признано во всем мире, но и международными усилиями сформировалась единая общая системная теория здравоохранения. Общая теория здравоохранения зародилась и могла зародиться только на основе осмысления старых накопленных и новых фактов и практического опыта в период перехода от медицины к здравоохранению, от медицинского к здравоохранному мышлению. То есть после осознания не только биологической, но и социальной природы многих массовых заболеваний и условий их распространения, после осознания важности профилактики – более легкой и эффективной по сравнению с лечением заболеваний и их осложнений, после осознания того, что это выходит за пределы возможностей врача даже в его взаимодействии с отдельным пациентом. Именно это, в частности, выразилось в формулировках преамбулы Устава ВОЗ (1946 – 1948 гг. ) о сущности понятия здоровье, о праве народов на максимально достижимый уровень здоровья и об ответственности правительств за реализацию этого права, о необходимости международного сотрудничества на межправительственном уровне в этой сфере и т. п.

Основные компоненты общей системной теории здравоохранения и этапы ее развития можно бы сформулировать следующим образом: это, прежде всего, признание охраны и укрепления здоровья социальным правом человека и народа и переориентация цели системы и деятельности врачебной профессии с болезни на здоровье. Это потребовало углубления понимания и разработки методов качественной оценки и количественного измерения состояния и динамики «здоровья человека и общества» . Вовторых, это выявление главных задач и функций здравоохранения – специфических (наука, профилактика, лечение) и присущих всем социальным системам (кадры, ресурсы, управление) с одновременным осознанием их неразрывного единства и комплиментарности: выпадение любой из этих функций приводит к разрушению системы. В-третьих, это осознание общесоциального и профессионально-ведомственного уровней (аспектов, методологического арсенала) системы, а также важности и остроты проблем, которые она должна решать – от индивидуальных до международных и глобальных. В-четвертых, это выявление ряда объективных закономерностей развития здравоохранения как общественной функциональной системы во всех странах и формулирование на этой основе основных условий и наиболее эффективных принципов построения систем здравоохранения, а также концепции первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) как зоны первого контакта между человеком (населением) и эшелонированной системой здравоохранения

В-пятых, Алма-Атинская конференция и Декларация о ПМСП (1978 г. ), а также решение Генассамблеи ООН о здоровье как цели и факторе развития (1979 г. ), одобрившие выдвижение цели «здоровье для всех» , сделали реальным и поставили уже на практические рельсы формирование глобальной системы здравоохранения. Наконец, использование системного анализа, информационных и телекоммуникационных технологий для анализа и прогнозирования здоровья и управления здравоохранением позволили соединить масштабные цели развития здравоохранения с реальными путями их достижения. Разумеется, сказанным общая теория здравоохранения никак не исчерпывается, но думается, что само появление такой теории означает, в частности, недопустимость последующих бездарных нарушений раскрытых ею законов. Правда, еще не перевелись любители «отменять» объективные законы, и в какой-то мере это касается и общей системной теории и стратегии здравоохранения, которой, увы, не знают (или делают вид, что не знают) многие политики, экономисты, страховщики и даже администраторы здравоохранения. И за рубежом, и у нас в России. И это уже непростительно.

И несколько слов о ВОЗ и глобальной системе здравоохранения. Реформы здравоохранения в разных странах идут параллельно с продолжающимся формированием глобальной системы здравоохранения, все уровни и компоненты которой должны взаимодействовать между собой по всем горизонталям и вертикалям. Важные задачи ВОЗ в этой системе были сформулированы уже в 1970 г. (одновременно с принципами национального здравоохранения) опять-таки по инициативе делегаций СССР и ряда других стран. В резолюции ВАЗ 23. 59 о долгосрочном планировании деятельности ВОЗ были определены наиболее важные функции этой организации, вытекающие из ее устава и накопленного опыта, которые должны были быть положены в основу дальнейших планов и прогнозов работы ВОЗ. К таким функциям были отнесены: а) анализ и обобщение данных о состоянии здоровья населения мира и санитарном состоянии окружающей человека среды (сохранение и оздоровление которой необходимы для здоровья и жизни современного и грядущего поколений) с целью определения общих тенденций изменения состояния здравоохранения в мире и выработки стратегии по наиболее перспективным направлениям развития здравоохранения и медицинской науки; б) изучение методов планирования, организации и социально-экономического анализа различных систем и служб национального здравоохранения и подготовка обоснованных рекомендаций в отношении оптимальных путей их развития с учетом важности разработки и применения анализа эффективности затрат и соотношения между затратами и отдачей в области здравоохранения;

в) разработка международных соглашений, конвенций и правил по наиболее важным проблемам здравоохранения, включая вопросы охраны внешней среды, значение и последствия которых выходят за пределы отдельных стран или групп стран и непосредственно затрагивают интересы охраны и укрепления здоровья населения всех стран мира; г) выработка рекомендаций по установлению стандартов, нормативов, единых технических условий и номенклатуры для химических, физических, иммунологических и иных субстанций, веществ и препаратов, используемых в программах международного и национального здравоохранения; д) координация научных исследований по наиболее актуальным и перспективным проблемам биологии, медицины и общественного здравоохранения, проводимых национальными и международными научными учреждениями с целью достижения максимальной эффективности этих исследований; е) определение наиболее рациональных и эффективных путей оказания помощи государствам-членам в развитии национальных систем здравоохранения и, в первую очередь, в подготовке национальных кадров здравоохранения всех уровней, оказание такой помощи в пределах организационных и финансовых возможностей организации и ее устава, а также участие в координации этой помощи, поступающей из различных источников; ж) стремление к обеспечению максимально широкого участия в работе организации всех стран мира» . Жизнь показала правильность этих решений, по существу определявших место и роль ВОЗ как центрального органа глобальной системы здравоохранения.

Реформы и кризис последнего десятилетия ХХ века В 1960 – 1970 -е гг. в период сенсационных докладов «Римского клуба» было модно строить математические модели разных сторон развития общества, отмечать экспоненциальный рост промышленного производства, развития науки и техники, рост числа ученых, публикаций, информации, транспорта и поражаться тому, что все эти кривые приводили к абсурду или бесконечности в очень короткие сроки, обычно уже к концу ХХ столетия. Было ясно, что экспоненциальный рост должен сломаться или перейти в фазу насыщения. Так и произошло. Экспоненты сломались, и совершенно неожиданные события, как бы превысив критическую массу, потрясли мир в последнее десятилетие и без того бурного ХХ в.

Главными политическими событиями стали поражение в «холодной войне» и развал социалистического содружества, а затем и СССР, что изменило весь расклад сил на международной арене и в значительной мере дискредитировало социалистическую альтернативу развития мира, привело к реваншу капиталистических и неоколониальных тенденций, усилению экономического расслоения внутри стран и между странами, обострению социальных и межэтнических (на деле – политико-экономических) противоречий и конфликтов, прежде всего, по водоразделу Север – Юг. Усилились и все более противоречивые процессы глобализации экономики, политики и социальной жизни с явным дрейфом к униполярному миру под диктаторским главенством США как единственной супердержавы. Произошло ослабление роли Организации Объединенных Наций и Совета безопасности ООН, на региональном уровне – ослабление ОБСЕ и, наоборот, усиление и расширение НАТО на Восток, развязывание войн нового типа (Югославия, Ирак), что вызвало и резкий рост терроризма, в котором США обвиняли страны-изгои – Афганистан, Ирак, Иран, КНДР, Ливию и другие.

В мировой экономике резко увеличились масштабы и темпы перемещения капиталов, международная торговля опережает рост ВВП всех стран, создаются международные сети по производству стандартизированной и унифицированной продукции, появляются все более мощные субъекты мировой экономики за счет слияний и поглощений транснациональных корпораций. Финансовая сфера становится самодовлеющей силой, неподвластной юрисдикции отдельных, даже наиболее крупных государств. Однако глобализация несет с собой и крупномасштабные негативные последствиями, которые вызывают растущее сопротивление не только в стоящих на обочине прогресса странах, но и внутри наиболее развитых государств – «локомотивов» глобализации. Главное противоречие – увеличение разрыва в уровне жизни населения в развитых странах и в остальным мире. Из 6 миллиардов землян лишь 970 миллионов человек ( «золотой» миллиард) имеет подушевую долю ВВП в 72 раза выше, чем нижние два миллиарда, а 358 самых богатых людей мира владеют богатством, равным общим доходам беднейших 2, 3 миллиарда человек, или 45% населения планеты. Соотношение доходов 20% самых богатых людей в мире с такой же долей самых бедных людей увеличилось за период с 1960 по 1994 гг. с 30: 1 до 78: 1. Доходы 20% беднейших людей составляют лишь 1, 1% от ежегодного глобального дохода (Д. Вудварт). По данным Всемирного банка (1991 г. ), более миллиарда людей живут на меньше чем на 1 доллар США в день, то есть на тот уровень доходов, который был достигнут в странах Западной Европы и США более двухсот лет назад. В состоянии чрезвычайной бедности пребывает каждый пятый человек на Земле.

Кризис здравоохранения в России и СНГ Говоря о системности, нельзя уйти и от вопроса о кризисе здравоохранения в последнее десятилетие ХХ в. в России и в странах СНГ после развала СССР, его политики, экономики и социальной сферы. Этот кризис разразился, казалось бы, неожиданно и привел к беспрецедентному в мирное время уменьшению количества и ухудшению качества населения, к деградации среды его обитания и жизнедеятельности, к растущей неспособности социальных систем (в том числе и здравоохранения) защитить жизнь и здоровье человека и обеспечить его жизненно-важные потребности.

Сегодня нет практически ни одного показателя здоровья и социального состояния населения России, который не претерпел бы резкого ухудшения. Этот разрушительный процесс продолжается, и споры идут уже не о том, есть ли кризис общественного здоровья и системы здравоохранения в России, а о глубине этого кризиса и причинах его развития. И хотя копья еще ломаются о том, кто в этом виноват (руководители СССР или «демореформаторы» ), дело уже давно не в этом. Статистика безжалостно свидетельствует, что с 1992 г. в России общая смертность населения впервые в мирное время превысила рождаемость и этот «русский крест» становится все более тяжелым. Соответствующие показатели за последние годы представлены в таблице 16. Общая смертность населения превышает рождаемость в 1, 6 раза. Третью часть умерших составляют лица трудоспособных возрастов, причем смертность мужчин среди них в четыре раза превышает смертность женщин. Ускоренно «выгорают» лица старших возрастов – ветераны войны и труда, пенсионеры и инвалиды, разрывается физическая и духовная связь поколений. Показатели средней продолжительности жизни снизились до 65, 9 лет (у мужчин – до 59, 9, у женщин – до 72, 3)106. Рождаемость не обеспечивает простого воспроизводства населения, суммарный коэффициент рождаемости составляет в настоящее время 1, 3 родившихся на 1 женщину, тогда как для простого воспроизводства населения необходимо, чтобы он составлял 2, 1 – 2, 2.

Заболеваемость населения России растет практически по всем нозологическим категориям и во всех возрастно-половых группах. Нынешнее поколение детей – самое больное за последние 20 лет (А. А. Баранов и другие), только 10% детей и подростков являются абсолютно здоровыми. Уровень заболеваемости новорожденных ежегодно увеличивается на 5%, детей в возрасте до 14 лет – на 4, 3%, до 15 – 17 лет – на 4, 8%. Почти у 60% детей выявляется хроническая патология. По сравнению с 1980 г. число детейинвалидов в возрасте до 16 лет возросло с 51 тысячи до 617 тысяч. Среди причин детской инвалидности наиболее распространены болезни внутренних органов (23%), нервной системы (20, 8%), врожденные аномалии и пороки развития (18%). Свыше 70% населения России живет в состоянии затяжного социального и психоэмоционального стресса, который истощает приспособительные и компенсаторные механизмы, поддерживающие здоровье, вызывает рост депрессий, психозов и неврозов, повышает проявления агрессивности и гнева (индекс – убийства) или страха и подавленности (индекс – самоубийства).

Деградация системы здравоохранения На все это наслоилось резкое ослабление всех системных функций здравоохранения как в общесоциальном, так и отраслевом понимании, ослабление научно-медицинского и здравоохранного потенциала России, возможностей обеспечить своевременное эффективное изучение, распознавание, лечение и профилактику заболеваний. В результате ослабления науки, которая финансируется всего на 15 – 20% от ее потребностей, свертываются фундаментальные исследования, разрушаются сложившиеся научные школы и коллективы, резко усилилась утечка высококвалифицированных кадров за рубеж и в коммерческие структуры, снизился приток молодежи в науку. Нарастает моральное и физическое старение приборов и оборудования, ветшают здания институтов, в критическом состоянии находятся питомники лабораторных животных. Становится труднодоступной квалифицированная профилактическая, диагностическая и лечебная помощь населению и его отдельным группам и слоям по финансовым, климато-географическим (Север, горные районы, отдаленные местности), организационным и иным причинам. Не определен, несмотря на целый ряд постановлений, гарантированный уровень медицинской помощи населению. Фактически разрушена отечественная фармацевтическая промышленность, производство медицинской техники и аппаратуры. Износ их основных фондов составляет 70 – 90%, загруженность – 30 – 65%, доля отечественной медицинской техники в учреждениях здравоохранения снизилась с 70% до 10%.

Истоки и причины кризиса Конечно, ухудшение здоровья населения – результат не только событий последних лет, оно было подготовлено перенесенными народами СССР и, прежде всего, России бедствиями и невосполнимыми человеческими потерями в ХХ в. , лишениями, голодом и эпидемиями во время двух мировых, гражданской и других войн, трудностями разрухи, индустриализации и коллективизации сельского хозяйства, массовыми миграциями и репрессиями, ломкой традиционных укладов жизни. Сказались и напряженные усилия по овладению атомной энергией, выходу в космос, обретение и утрата статуса сверхдержавы и бремени ответственности за судьбы мира, изнурительная гонка вооружений, длительный страх термоядерного само- и взаимоуничтожения. Каждый из этих кризисов оставил «зарубки» на демографической структуре, в результате народы СССР и России в значительной мере истощили свои резервы здоровья, надорвали человеческий потенциал, биологический и интеллектуальный генофонд. При этом следует помнить, что более низкие показатели здоровья по сравнению с Западной Европой и США были и ранее обусловлены отставанием в уровне и условиях жизни основных масс населения, а затем усилены значительными человеческими потерями. Возникает вопрос: почему показатели здоровья населения в России, раз они инерционны, стали вдруг так быстро ухудшаться. Дело, конечно, в том, что потенциал здоровья уже был подорван и поддерживался, в значительной мере, за счет относительно бедной, но эффективной системы здравоохранения. Внезапное обрушение этой системы, да и всей социальной сферы прежде всего затронуло наиболее уязвимые группы населения. Да и затяжной психоэмоциональный стресс сказался крайне негативно.

А были ли реформы? Кризис здоровья и здравоохранения в стране развивался с начала 1990 -х гг. на фоне многократных правительственных заявлений и утверждений средств массовой информации (СМИ) о реформах, которые уже осуществлены или вот-вот начнут осуществляться под знаменем благодетельных рыночных отношений в продвижении к «процветающей» и «цивилизованной» западной медицине. И он продолжает развиваться на фоне безудержной рекламы частных медицинских услуг, чудодейственных импортных лекарств (и одновременно – знахарских средств), а также советов и поучений хлынувших в Россию иностранных экспертов, специалистов и «мудрецов» . С началом перестройки, ускорения и гласности здравоохранение стало популярным объектом критики со стороны радикально-демократических кругов и средств массовой информации. Ругали все – врачей и их корыстолюбие, Союзминздрав и его бюрократизм, лекарства и их упаковку. К 1991 – 92 гг. критика медицины и здравоохранения в сравнении с «процветающей» и «цивилизованной» западной медициной достигла своего пика.

Однако разрушительный процесс «пошел» совсем не туда, куда ожидали его инициаторы, и после того, как в стране упало производство и снизился ВВП, правительство стало говорить уже о «необходимости коренным образом реформировать» здравоохранение. И не только говорить, но и сокращать бюджетные ассигнования на социальную сферу, тем самым разрушать здравоохранение. Да так, что даже иностранные эксперты ВОЗ и ЮНИСЕФ (1992 г. ), Всемирного банка (1993 г. ), Международной федерации обществ Красного Креста и Красного Полумесяца (1992 – 1993 гг. ), других межправительственных и благотворительных организаций неоднократно выражали свое крайнее недоумение по поводу той бездумной легкости, с которой разрушалась одна из лучших систем здравоохранения в мире, послужившей примером для многих самых развитых и цивилизованных стран вместо создания для нее условий выживания, роста и системного реформирования.

Под «реформы» здравоохранения стала подводиться законодательная база, начиная с «уточнения» соответствующих статей Конституции. Если в Конституции СССР 1977 г. в статье 42 было сказано: «Граждане СССР имеют право на охрану здоровья. Это право обеспечивается бесплатной квалифицированной медицинской помощью, оказываемой государственными учреждениями здравоохранения; расширением сети учреждений для лечения и укрепления здоровья граждан; развитием и совершенствованием техники безопасности и производственной санитарии; проведением широких профилактических мероприятий; мерами по оздоровлению окружающей среды; особой заботой о здоровье подрастающего поколения, включая запрещение детского труда, не связанного с обучением и трудовым воспитанием; развертыванием научных исследований, направленных на предупреждение и снижение заболеваемости, на обеспечение долголетней активной жизни граждан» , то в новой российской Конституции эти положения существенно сужены.

В статье 41 Конституции Российской Федерации от 1993 г. сказано: «Каждый имеет право на здоровье, в том числе и на медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья каждого, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию. Сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет ответственность в соответствии с федеральным законом» .

Минздрав РФ (а министры менялись очень быстро) гордился, что «к реформированию системы здравоохранения в России активно привлекаются зарубежные эксперты и осуществляются международные проекты» . К 1997 г. , например, в России осуществлялось около 100 международных проектов в области здравоохранения. Главными «советчиками» были посланцы Всемирного банка (МБРР)109, американского Проекта US AID «Здравреформа» 110, европейского проекта ТАСИС по «профилактическому здравоохранению» 111, Международного Красного Креста, фонда Дж. Сороса, организации «Врачи без границ» . Появились в России и представители ООН, ВОЗ, Международной организации по миграции (МОМ) и других международных организаций (хотя они обычно создают миссии только в развивающихся странах). И уж особенно большую активность развернули в России представители медицинских и фармацевтических транснациональных корпораций (ТНК) с целью рекламы и продвижения западных лекарств и изделий на российские и другие рынки (а попутно – и для устранения конкурентов).

Однако советы и рекомендации иностранных экспертов и «мудрецов» оказались малоэффективными, а во многих аспектах – просто нереальными или вредными. Мы не касаемся рекомендаций по политике и экономике 112, но что касается советов в области здравоохранения, то, во-первых, выяснилось, что многие иностранные эксперты просто не знают и не понимают системы и истории здравоохранения в России и СССР, его реальных сторон и опыта. Тем более что на Западе сами-то совсем недавно стали подходить к системному пониманию здравоохранения (СОЗН и СВЗ), к признанию права человека на здоровье и ответственности общества за осуществление этого права, а мы прошли этот путь намного раньше в неимоверно труд ных условиях. И предлагая, даже из лучших побуждений, элементы своих систем (или «несистем» ) здравоохранения и социального уклада, западные эксперты не понимали, как они смогут работать в нашей общей социальной среде. Кроме того, иностранные эксперты не имели кровного интереса в преодолении нашего кризиса, а исходили (сознательно или нет) из интересов «золотого миллиарда» , отводя России место сырьевого придатка западной экономики в ряду развивающихся стран. К тому же западные страны просто не могли реально обеспечить все наши нужды (да и зачем это им? ), а выделенные гуманитарную помощь и коммерческие кредиты обставляли массой не только социально-экономических, но и политических условий.

Между тем международные оценки здравоохранения в России становятся все более критичными. В докладе «ВОЗ-2000» Россия по эффективности здравоохранения оказалась лишь на 130 -м месте, далеко отстав не только от западных, но и от ряда стран СНГ и даже развивающихся стран. Таким образом, ранее эффективная, хотя и ограниченная в ресурсах советская система здравоохранения – некогда притягательный пример для многих стран мира, – была насильственно втащена в условия «дикого» рынка и сегодня мучительно приспосабливается к новым обстоятельствам, причудливым образом оправдывая слова, сказанные совсем в другое время по поводу американской «несистемы» здравоохранения: «Если это не система, то попробуйте ее сломать!» . Вот мы в России и попробовали сломать систему здравоохранения, однако она оказалась весьма устойчивой и даже после множества ударов и трудностей еще выжила и реагирует именно как динамическая социальная система, объективно необходимая обществу и накопившая огромный опыт действий в особо трудных условиях.

Изменился и тон выступлений западных экспертов. И хотя многие из них попрежнему критикуют «советскую коммунистическую систему здравоохранения» , но тут же отмечают не только ухудшение здоровья населения России, особенно с конца 1980 -х гг. , но и то, что «цели проводившихся реформ были плохо определены, а стратегия их осуществления непонятна, ряд клю чевых концепций в здравоохранении извращен или просто игнорирован» . В начале реформ все радовались разрушению «административно-командной системы» , но с водой выплеснули ребенка. Системная вертикаль здравоохранения утрачена. Минздрав РФ стал беспомощным, даже бесправным и не является ни лидером, ни защитником работников здравоохранения. Регионы спасаются «кто как может» . Аппарат деморализован, ресурсы утекают как вода в сухой песок. Система обязательного медицинского страхования не стала ответом ни на вопрос о финансировании здравоохранения, ни на вопрос об управлении системой. За счет средств ОМС финансируется около трети расходов на здравоохранение, по всей стране создана новая организационно-бюрократическая страховая сеть, документация в ЛПУ значительно усложнилась, но пациентам от этого лучше не стало. Наоборот, реальные затраты на койко-день или на пролеченного больного, на лекарства и медицинское оснащение продолжают сокращаться.

Кризис системен, псевдореформы – антисистемны Резкое ухудшение здоровья населения в России и других странах СНГ является следствием и свидетельством нарушения равновесия количества и качества народонаселения с окружающей природной и социальной средой в результате выхода из строя поддерживающих устойчивость популяции мощных биологических и социальных механизмов, которые вырабатывались тысячелетиями и обладают большой устойчивостью и компенсаторными резервами. Эти механизмы включаются при угрозе эшелон за эшелоном вплоть до полного истощения последнего из них. Поэтому «сорвать» демографические и здравоохранные процессы трудно, но восстанавливать их труднее и занимает этот процесс во много раз больше времени. В этом плане кризис здоровья населения системен, потому что он является результатом насильственного слома политической и социально-экономической системы, развала великого многонационального государства, удушения (прежде всего, финансового) всей социальной сферы, потянувшего за собой и распад системы здравоохранения (которую «никто не хотел разрушать» , а обещали только улучшить).

Кризис здравоохранения также системен и глубок, но не с точки зрения целей, структуры или функционирования этой системы, а в результате ее финансовой «ишемии» , переходящей в «инфаркт» . Можно назвать несколько аспектов системности кризиса здравоохранения: Главное в том, что была забыта главная цель, являющаяся и системообразующим фактором, и главным критерием эффективности здравоохранения – защита и постоянное улучшение здоровья каждого человека и всего населения в целом. Потеряв эту цель, система утратила необходимость ее добиваться, хотя она еще продолжает, как мельница, махать крыльями, но уже без толку, порой разрушая и перемалывая свои собственные компоненты, уже не согласующиеся между собой. Во-вторых, разрушены единство и управляемость здравоохранения (а системы управления сложными системами должны сами быть системами не меньшей сложности). Разрушение началось с центра – с Минздрава и АМН СССР, с последовательного переноса ответственности государства и общества за здоровье населения на региональный и местный уровни без выделения соответствующих ресурсов. Хаотическая децентрализация привела к разрушению сложившихся механизмов и каналов связи и управления, а никаких других, пусть децентрализованных, но взаимосвязанных на смену не появилось.

В-третьих, резко сократились ресурсы: колеса системы перестали крутиться, начали останавливаться и ржаветь. И если даже здравоохранение в СССР и в Российской Федерации финансировалось совершенно недостаточно, то после начала реформ расходы на здравоохранение упали еще резче и составляют сейчас меньше половины от уровня 1991 г. Постепенно систему охватила мерзость запустения. Более того, в отлаженный ранее механизм взаимодействия частей системы извне подсыпают «песок» разные развратители – соблазны коррупции, «откаты» от фармацевтических и медико-технических и иных фирм. Эффективная работа звеньев системы не замечается и не поощряется, стремление к хорошей работе теряет смысл. В-четвертых, развращается главная системообразующая профессия – врачи – и все вспомогательные профессии, которые в глазах населения становятся или сознательно выставляются главными виновниками ухудшения работы системы. Медики сделаны заложниками и брошены властью, уходящей от своей роли и ответственности в системе охраны здоровья народа (СОЗН), а население – в значительной мере под влиянием разлагающего воздействия средств массовой информации – не понимает необходимости изменить отношение к собственному здоровью, научиться беречь его и отвечать за него.

Таким образом, кризис здоровья и здравоохранения в России – это не идеологический кризис социалистической политики в сфере здравоохранения и даже не структурно-функциональный кризис системы, оказавшейся неспособной решать сложные задачи современной жизни. Это финансовый и организационный кризис эффективной, но длительно ограниченной в средствах общегосударственной системы защиты жизни и здоровья населения, оказавшейся ненужной, когда общество форсированно переориентировали на рыночные отношения и извлечение прибыли в качестве главной движущей силы экономического развития. Преодолеть системный кризис здоровья народа и здравоохранения можно только системными же, комплексными методами, терпеливым и целенаправленным перебором и сочетанием по-новому всех работоспособных компонентов системы. Не доламывая слепо то, что еще уцелело и может работать. Не имитируя кипучую деятельность и не мешая другим найти выход. Необходимо понимание того, что для реформирования сложной социальной системы нужен ее системный анализ, системное понимание ее целей и задач, границ, структуры и компонентов, глубинной, сущностной, а не поверхностной взаимозависимости этих компонентов. Понимание, что на все внешние и внутренние неблагоприятные факторы и воздействия система реагирует как целостность. К сожалению, этими знаниями реформаторы, а вернее – разрушители системы не обладают, либо успешно притворяются, что не обладают.

Роль врачебной профессии Но ведь кто-то должен был увидеть кризис здоровья и развал здравоохранения! Этими «кем-то» стали именно врачи, «кинутые» властью. Они стали – стихийно и сознательно – объединяться в профессиональные ассоциации, благо был соответствующий опыт прошлого, как в России, так и за рубежом. Мотивы объединения просты: врачи были обеспокоены ухудшением состояния здоровья населения и тем, что они все чаще были не в состоянии защищать это здоровье и оказывать людям квалифицированную помощь. Во-вторых, будучи уже много лет работниками единой государственной системы здравоохранения, они видели ее деградацию и, не получая ни от кого разъяснений о том, что со здравоохранением происходит, все настойчивее задавались этим вопросом и требовали ответа от властей и Минздрава, которому все же привыкли верить. И в-третьих, врачи долго мирились с низкой оплатой труда (тем более что им все время, к месту или нет, напоминали о клятве Гиппократа, налагавшей на врача дополнительную моральную и этическую ответственность без каких-либо преимуществ). А тут оказалось, что даже эту нищенскую зарплату им задерживают и не выплачивают, переключиться на частную практику им не позволяло то же воспитание в духе бескорыстия, да и оказалось, что обнищавшее население России платить за лекарства и медицинскую помощь не может.

Между тем реформы здравоохранения в мире продолжаются Социально-политические изменения в СССР, а затем и в России и странах СНГ, в других государствах прежнего социалистического содружества резко изменили баланс международных сил, повлияли на развитие социальной сферы, отрицательно сказались на здравоохранении, народном образовании, социальной защите уязвимых слоев населения, на всей науке и культуре. Но не остановили общественные процессы и реформы здравоохранения в разных странах, хотя и внесли в них изменения, вызванные неблагоприятными сдвигами в здоровье населения и пересмотром общественных гарантий права на здоровье из-за усилившейся коммерциализации медицины. В условиях отхода от государственного управления здравоохранением во многих странах и в ВОЗ заговорили о «третьем поколении реформ» , ориентированном на удовлетворение спроса, а не на обеспечение нужд и потребностей населения. Заговорили и о постепенном дрейфе первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) от идеалов Алма-Атинской конференции, ориентированных на оказание «всех видов помощи всему населению или хотя бы самой простой и базовой помощи бедным» , к «новому универсализму» – обеспечению высокого качества медицинской помощи на основе критериев эффективности, стоимости и социальной приемлемости.

Неудача – полная или частичная – прежних реформ в здравоохранении стала связываться экспертами ВОЗ с тем, что многие страны «слишком сосредоточивались на общественном секторе и недоучитывали роль частного сектора» . Отмечалось, что в «бывших коммунистических странах» общественные системы здравоохранения были заменены комбинацией страхования и прямых платежей «из кармана» , повысился интерес к страховым механизмам, включая частное страхование. В развивающихся странах, стремившихся к полному охвату населения, формы финансирования также изменились, хотя и не столь драматично. Общепрактикующие врачи и врачи ПМСП как привратники систем здравоохранения стали ответственными не только за здоровье своих пациентов, но и за финансовые последствия предписанного лечения. В некоторых странах эта роль была формализована созданием бюджетных холдингов для общепрактикующих врачей 116, отмечался «значительный сдвиг власти (силы) к страховщикам, которые ныне в значительной мере контролируют связи и доступ между пациентами и врачами» .

По данным Европейского бюро ВОЗ, в 1990 -е гг. в 10 странах ЕЭС расходы на здравоохранение и медицинскую помощь продолжали расти быстрее, чем валовой внутренний продукт, в оздоровительных программах все активнее участвует население, а роль правительств в обеспечении доступности и качества медицинской помощи, а также в контроле над расходами возрастает. Охват социальным медицинским страхованием в Европе продолжает расширяться. Во Франции в 2000 г. был принят Акт о всеобщем медицинском страховании, но уже до этого 86% населения было охвачено страхованием, предусматривавшим покрытие доли в совместных платежах. Реформы здравоохранения в Европе захватывают и такой важный элемент здравоохранения, как больницы, в связи с изменениями потребностей в больничных услугах (крен в сторону внебольничной помощи), новыми медицинскими знаниями и технологиями, внешними (социально-экономическими и другими) требованиями и ограничениями. Общее сокращение больничных коек в странах Западной Европы началось в 1980 -е гг. , в странах Центральной Европы – в начале 1990 -х гг. , в бывших советских республиках – с середины 1990 -х гг. Сокращаются и сроки пребывания больных в стационаре, получает распространение и госпитализация на один день. Поскольку слияние или закрытие больниц обычно непопулярно, даже если это объясняется «требованиями рынка медицинских услуг» , то проще уменьшить в них количество коек. Например, в Германии с 1991 по 1997 гг. число коек сократилось на 7%, тогда как количество больниц не изменилось.

Вместе с тем качество стационарной медицинской помощи во многих странах остается неудовлетворительным. Финансовые стимулы – палка о двух концах: они не только направляют деятельность больниц в нужное русло, но и создают почву для злоупотреблений.

Реформы в ВОЗ Нельзя не отметить также, что 1990 -е гг. стали годами больших изменений в деятельности ВОЗ, которой в 1998 г. исполнилось 50 лет со дня основания. В этот период неудачная деятельность Х. Накаджимы на посту генерального директора ВОЗ была подвергнута резкой критике. В серии статей «Британский медицинский журнал» прямо говорилось, что Накаджима должен уйти, а ВОЗ должна «измениться или умереть» . В основу реформирования ВОЗ легло положение 118, что в конце ХХ столетия здравоохранение в мире встало перед несколькими важнейшими проблемами, которые требуют существенных корректив целей систем здравоохранения. Г. Х. Брунтланд провозгласила четыре главных направления деятельности ВОЗ: уменьшение бремени болезней, особенно в развивающихся странах; снижение рисков для здоровья; создание устойчивых систем здравоохранения; создание благоприятной политической и организационной атмосферы в секторе здравоохранения и укрепление единства ВОЗ. Г. Х. Брунтланд провела перестановки в штаб-квартире ВОЗ в Женеве – сократила ряд программ, свела 35 департаментов в 8 «кластеров» во главе с исполнительными директорами, привлекла многих специалистов из США, что дало повод для шуток по поводу превращения ВОЗ в «филиал Гарвардского университета и Всемирного банка» .

Вместе с тем она не смогла игнорировать гримасы рыночных реформ, на которые с тревогой обратила внимание еще Межрегиональная конференция ВОЗ и СИОМС по теме «Этика, равенство и обновление стратегии «Здоровье для всех» в Женеве в 1997 г. Отмечалось растущее доминирование рынка, нестабильность политических систем, разрастание вооруженных конфликтов, рост нищеты, учащение нарушений прав человека, деградация окружающей среды и другие негативные глобальные факторы. Конференция подтвердила как моральный императив стремление к достижению для всех людей максимально возможного уровня здоровья – одного из фундаментальных прав человека. Да и в докладе «ВОЗ-2000» , подчеркнувшем прямую связь здравоохранения с экономикой, было сказано, что услуги здравоохранения отличаются от других рыночных товаров и услуг по крайней мере в двух отношениях: вопервых, лечение может быть катастрофически и непредсказуемо дорогим и поэтому люди должны быть защищены от выбора между потерей здоровья и финансовым крахом; во-вторых, сама болезнь больше чем что бы то ни было может угрожать достоинству человека и его способности контролировать происходящее с ним. Особенно это касается бедных слоев населения, которые «сталкиваются с неуважением, имеют меньший выбор и сниженное качество медицинских услуг. Пытаясь купить здоровье из своего собственного кармана, они платят больше и становятся еще беднее» .

Важным направлением преобразований в ВОЗ стало и возрождение интереса к массовым здравоохранным кампаниям. Были провозглашены и приняты: 1. Программа (глобальная инициатива) ликвидации полиомиелита. Начата ВОЗ в 1988 г. совместно с ЮНИСЕФ и другими организациями. В 1988 г. полиомиелитные параличи поразили более 350 000 детей в 125 странах. До 2001 г. было вакцинировано свыше 575 миллионов детей в 94 странах, число полиоэндемичных стран уменьшилось до 10 (Индия, Пакистан, Нигерия, Афганистан, Нигер, Сомали, Египет, Ангола, Эфиопия, Судан). Удалось добиться прекращения распространения инфекции даже в таких резервуарах диких вирусов полиомиелита, как Бангладеш и Конго. В итоге за 2001 г. во всем мире было зарегистрировано лишь 537 новых случаев полиомиелита и цель программы была объявлена достигутой. 2. Глобальная инициатива по ликвидации предупреждаемой слепоты к 2020 г. Провозглашена в 1999 г. и получила особую поддержку в Китае и странах Тихоокеанского региона. Программа нацелена на преодоление основных причин слепоты: авитаминоза А у детей, травм у подростков, катаракты, трахомы и глаукомы. В программу вошли созданное ранее (1997 г. ) Сообщество по ликвидации трахомы, многие другие международные организации.

3. Инициатива по преодолению малярии (Roll Back Malaria). Предложена в 1998 г. и активно поддержана Министерством здравоохранения Японии и японскими фармацевтическими компаниями, предложившими к выпуску новые эффективные противомалярийные средства. 4. Инициатива по ликвидации табакокурения (Tobacco Free Initiative). Было отмечено, что в мире 1, 2 миллиарда курильщиков, их число может возрасти до 1, 6 миллиарда в первой четверти XXI столетия, ежегодно табак убивает 4 миллиона человек, к 2030 г. ежегодное число смертей от «молчаливой эпидемии» табакокурения может увеличиться до 10 миллионов человек. Инициатива получила мощную поддержку в мае 1999 г. , когда ВАЗ приняла резолюцию о разработке Конвенции по борьбе против табакокурения. После предварительной работы конвенция была подписана в 2003 г. 5. Глобальная программа снижения материнской смертности. В октябре 1999 г. ВОЗ, Фонд народонаселения ООН, ЮНИСЕФ и Всемирный банк выступили с совместным заявлением о намерении объединить на ближайшее десятилетие усилия по снижению материнской смертности. В настоящее время от осложнений в беременности и в родах в мире ежегодно умирают свыше 600 тысяч женщин (98% в развивающихся странах, где уровень материнской смертности составляет 480 на 100 000 живых родов, что в 18 раз выше, чем в развитых странах – 27: 100 000). Эти же осложнения ведут к трем миллионам мертворожденных и более чем трем миллионам случаев смерти новорожденных в течение первой недели жизни. Большие надежды возлагаются на программу безопасного материнства, а также на планирование семьи.

6. Глобальная программа борьбы против ВИЧ/СПИД. Продолжается в связи с дальнейшим распространением заболевания. К концу 1999 г. в мире вирусом ВИЧ заразились свыше 50 миллионов человек, из них более 16 миллионов умерли, оставались живыми около 33 миллионов инфицированных. К числу неблагополучных в плане распространения ВИЧ/СПИД относятся и страны на территории бывшего СССР. В январе 2000 г. было объявлено о создании «авторитетной комиссии экспертов» для изучения проблемы «Макроэкономика и здоровье» и подготовки доклада и рекомендаций, которые способствовали бы экономическому росту и уменьшению нищеты и неравенства в развивающихся странах. Комиссию возглавил бывший главный экономический советник правительства Б. Н. Ельцина Джеффри Сакс из Гарварда, в ее составе были западные экономисты и политики, представляющие Всемирный банк, МВФ, ПРООН, экономические комиссии для Африки и другие организации. За два года комиссия провела целый ряд заседаний шести рабочих групп, выпустила свыше 200 документов по инвестициям в сферу здравоохранения, экономическим стимулам производства лекарств и вакцин, роли международной торговли, мобилизации дополнительных ресурсов, стоимости и эффективности борьбы с заболеваниями, по другим вопросам. В конечном счете комиссия сделала главный вывод: на здравоохранение нужно выделять больше средств. Общемировые расходы на здравоохранение в развивающихся странах должны быть увеличены на 66 миллиардов долларов ежегодно, и тогда к 2010 г. можно будет ежегодно спасать не менее 8 миллионов жизней, а к 2015 – 2020 гг. получить экономический прирост не менее чем на 360 миллиардов долларов в год.

К здравоохранению было привлечено внимание и политических верхов, в частности – лидеров «Большой восьмерки» , которые на своих периодических встречах в числе социальных проблем стали обсуждать и вопросы здравоохранения. Так, в 1975, 1977 и 1983 гг. обсуждались проблемы безработицы, в 1979 г. – экономических миграций, в 1980 г. – проблема беженцев, в 1994 г. – создание новых рабочих мест, в 1997 г. – старение населения, в 1998 г. – состояние рынка труда. В 2000 г. на Окинаве в контексте глобализации были подняты вопросы социальной зашиты населения и борьбы с бедностью, здравоохранения, науки (геном человека, биотехнология), окружающей среды и ядерной безопасности. Были поставлены задачи сокращения к 2010 г. случаев инфекционных заболеваний (ВИЧ/ СПИДа – на 25%, малярии и туберкулеза – на 50%). Всемирный банк был призван содействовать развитию здравоохранения, иммунизации, повышению качества пищи, доступности основных лекарств и вакцин в развивающихся странах.

Международное сотрудничество и глобальная система здравоохранения За последние годы ведущая роль ВОЗ в международном здравоохранении неоднократно ставилась под сомнение. На роль соперников выдвигались то Всемирный банк, то Новые фонды борьбы против СПИДа, туберкулеза и малярии, Фонд Б. Гейтса и другие организации. Однако в конечном счете влиятельный «Британский медицинский журнал» (30 ноября 2002 г. ) сделал правильный вывод, что новые партнеры и соперники не могут вытеснить ВОЗ «из бизнеса» , что потребность в высшем агентстве по здравоохранению стала даже более сильной, что это агентство должно обеспечивать «доказательное и надежное (вызывающее доверие) лидерство в глобализированном мире как на уровне стран, так и на общемировом уровне. Но чтобы стать таким агентством, ВОЗ нужно, во-первых, преодолеть затрудне ния в своем реформировании и создать структуры, эффективные на уровне стран, а во-вторых, выработать культуру большей открытости и дебатов. Международное здравоохранное сообщество хочет, чтобы ВОЗ выполнила эти задачи, для которых она имеет сравнительные преимущества, и оно должно предоставить ВОЗ жизненно необходимые для этого средства» .

Все это свидетельствует о том, что реформы здравоохранения в разных странах идут параллельно с процессом, который можно обозначить как продолжающееся формирование общемировой системы здравоохранения, все уровни и компоненты которой должны взаимодействовать между собой по всем горизонталям и вертикалям. Важные черты этой системы – разрешение проблем здравоохранения на всех уровнях, от индивидуума и семьи до глобальных, три специфических (наука, профилактика, лечение) и три общих (кадры, ресурсы, управление) функции системы здравоохранения на всех этих уровнях, ответственность всех – человека, общины, государства, международного сообщества за защиту здоровья и обеспечение права на здоровье, понимание нарастающей угрозы самоуничтожения человечества (от разных причин и в разные сроки) и необходимость устранения этой угрозы.

Задачами глобальной системы являются облегчение обмена информацией и опытом в области здравоохранения между различными странами, обеспечение «стыковки» их отдельных компонентов, которые все больше приобретают международные черты (карантинная служба, координация науки и т. п. ), а в конечном счете – разрешение объективно сложившихся международных и глобальных медико-социальных проблем. Напомним, что задачи были сформулированы уже в 1970 г. в резолюции ВАЗ. 23. 59 о долгосрочном планировании деятельности ВОЗ, где опять-таки по инициативе делегаций СССР и ряда других стран были определены наиболее важные функции Всемирной организации здравоохранения, вытекающие из ее Устава и уже накопленного опыта, которые должны были быть положены в основу дальнейшей работы. Жизнь показала правильность этих решений, по существу определявших место и роль ВОЗ как центрального органа глобальной системы здравоохранения.

Всем спасибо.

Скачать презентацию Трудный путь к общей системной теории здравоохранения В

вторник.pptx

Количество слайдов: 91