Тромбозы и эмболии магистральных сосудов конечностей Подготовила: Студентка 2 курса Руденко Марина Валериевна
План 1. Тромбозы и эмболии 2. Основные эмбологенные заболевания 3. Этиология 4. Патогенность 5. Клиника и диагностика 6. Лечение 7. Последствия операции 8. Виды наркоза 9. Рецидивы 10. Профилактика 11. Вывод
Тромбозы и эмболии Тромбоз патологическое состояние, характеризующееся образованием свертка крови в том или ином участке сосудистого русла. Эмболия закупорка просвета кровеносного сосуда эмболом, который обычно представлен частью тромба или бляшки, "оторвавшейся" от сосудистой стенки, мигрирующих с током крови по кровеносному руслу. Сужение, или обтурация, просвета сосуда свертком крови или эмболом приводит к острой артериальной непроходимости, сопровождающейся ишемией тканей, лишенных кровоснабжения. Артериальные тромбозы и эмболии относятся к экстренной хирургии сосудов.
Основные эмбологенные заболевания • Атеросклеротическая кардиопатия: диффузный кардиосклероз, постинфарктный кардиосклероз, острый инфаркт миокарда, острая аневризма сердца, хроническая аневризма сердца. • Ревматический митральный порок. • Врожденные пороки сердца. • Септический эндокардит. • Аневризмы аорты и ее крупных ветвей. • Пневмония. • Прочие: опухоли легких, тромбозы вен большого круга кровообращения (при наличии дефектов перегородок сердца), добавочное шейное ребро. • Неустановленный источник эмболии. Необходимо отметить, что у подавляющего большинства больных с эмбологенными заболеваниями сердца отмечается мерцательная аритмия.
Этиология острых артериальных тромбозов Причины внутрисосудистого тромбообразования были установлены еще в 1856 г. Р. Вирховым, который объединил их в общеизвестную триаду: повреждение сосудистой стенки, изменения состава крови и нарушение тока крови. В зависимости от того, какой из факторов этой триады является ведущим в тромбообразовании, причины острых артериальных тромбозов можно систематизирвать следующим образом: Ру дольф Людвиг Карл Ви рхов
Повреждения сосудистой стенки • I. Облитерирущий атеросклероз 10%. • II. Артерииты. • 1. Системные аллергические васкулиты • а) Облитерирущий тромбангиит, • б) неспецифический аортоартериит, • в) узловой периартериит. • 2. Инфекционные артерииты. • III. Травма. • IV. Ятрогенные повреждения сосудов. • V. Прочие (при отморожении, воздействии электрического тока и т. д. ).
Изменения состава крови • 1. Заболевания крови: o а) истинная полицитомия (болезнь Вакеза), o б) лейкозы • 2. Заболевания внутренних органов (атеросклероз, гипертоническая болезнь, злокачественные опухоли и др. ) • 3. Лекарственные препараты
Нарушение тока крови 1. Экстраваэальная компрессия. 2. Аневризма. 3. Спазм. 4. Острая недостаточность кровообращения, коллапс. • 5. Предшествующая операция на артерии. • •
Патогенность В результате остро возникшей закупорки магистральной артерии развивается спазм периферических сосудов. Патологический артериоспазм затрудняет включение коллатерального кровотока и в этой связи рассматривается как основная причина развития необратимых изменений тканей, поскольку препятствует своевременной компенсации нарушенного магистрального кровообращения за счет коллатерального кровообращения. Однако в случае продолжительной тяжелой ишемии тканей спазм мелких сосудов по видимому сменяется паралитической вазодилатацией вследствие метаболического ацидоза. Вследствие нарушения гемодинамики (стаз крови), патологических изменений сосудистой стенки в результате гипоксии и аноксии и изменений свертывающей системы крови развивается продолженный тромбоз в проксимальном (восходящий) и в дистальном (нисходящий) направлении по отношению к месту первоначальной закупорки. В последующем тромб увеличивается, спаивается со стенкой сосуда, распространяется на ее боковые ветви мышечные артерии. Вследствие метаболических изменений в тканях возникают микро и макроагрегаты форменных элементов крови, микроэмболы, тромбозы в мышечных и даже магистральных вен.
Клиника и диагностика При установлении диагноза, следует опираться патогномоничные симптомы, как синдром острой ишемической конечности. Данный синдром наблюдается во всех, без исключения, случаях острой артериальной непроходимости и состоит из следующих симптомов: I. Субъективные • 1. Боль в пораженной конечности. • 2. Чувство онемения, похолодания.
II. Объективные • • 1. Изменение окраски пораженных покровов. 2. Снижение кожной температуры. 3. Расстройство чувствительности. 4. Нарушение активных движений в суставах конечности. 5. Болезненность при пальпации ишемизированных мышц. 6. Субрасциальный отек мышц голени (или предплечья). 7. Ишемическая мышечная контрактура.
Была разработана классификация ишемии тканей конечности по В. С. Савельеву. В классификации выделяется три степени ишемии: • При ишемии I степени отсутствуют нарушения чувствительности и движений в пораженной конечности. • Для ишемии II степени характерны расстройства чувствительности, а также активных движений в суставах от пареза (II А степень) до плеча (II Б степень). • Ишемия III степени характеризуется начинающимися некробиотическими явлениями, что выражается клинически в появлении субфасциального отека (III Б степень) иди тотальной (III В степень). Гангрена представляет собой конечный результат ишемии.
Отсутствие пульсации артерии дистальнее артерии окклюзии является единственным клиническим признаком, позволяющим определить локализацию эмбола или тромба, и имеет свою методику: • 1. Необходимо тщательно определять пульсацию во всех указанных точках у каждого больного. • 2. Необходимо проводить сравнительное определение наполнения и напряжения пульса в ассиметричных точках контралатеральных конечностей. • 3. При полной окклюзии сосуда эмболом в пораженном участке сосуда, как правило, определяется передаточная пульсация, которая не выражена только в том случае, если имеется продолженный проксимальный тромбоз. • 4. В случаях выраженного спазма иди восходящего тромбоза, пульсация артерий обрывается проксимальнее эмбола, что может привести к ошибке в диагнозе. • 5. Пульсация дистальных артерий может иногда, хотя и очень редко, наблюдаться при наличии проксимально расположенной окклюзии. • 6. В связи с ликвидацией первичного артериального спазма может наблюдаться миграция эмбола в дистальном направлении.
Методы диагностики Существуют различные методы диагностики состояния свертывающей системы крови: • Тромбоэластография • Тест генерации тромбина (тромбиновый потенциал, эндогенный тромбиновый потенциал) • Тромбодинамика • Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) • Тест протромбинового времени (или Протромбиновый тест, МНО, ПВ) • Ультразвуковая диагностика
Ультразвуковая диагностика Неокклюзирующий тромбоз подколенной вены
Лечение Основным методом лечения является оперативный: 1. При эмболиях эмболэктомия 2. При тромбозах тромболэктомия 3. Рентгеноструктивная операция
Эмболэктомия из бедренной артерии с помощью катетера Фогарти
Тромболэктомия
Тактика хирургического лечения острой артериальной непроходимости При эмболии: • • ИН эмболэктомия может быть отсрочена на 24 часа. ИIА " ИIБ " экстренная. ИIIА " ИIIБ " ИIIIА эмболэктомия+фасциотомия экстренная. ИIIIБ " ИIIIВ первичная ампутация. Фасциотомия выполняется только при операциях на нижних конечностях.
При остромбозе: • ИН тромбэктомия + реконстрултивная операция может быть оторочена на 7 суток • ИIА " " • ИIБ " " на 48 часов. • ИIIА " " на 24 часа. • ИIIБ " экстренная. • ИIIIА " фасциотомия " • ИIIIБ " " • ИIIIВ первичная ампутация.
Комплексное консервативное лечение В качестве предоперационной подготовки, проводится комплексное консервативное лечение, направленное на: 1. Профилактику нарастания и распространения тромба. 2. Лизис тромба. 3. Улучшение кровообращения в ишемизированной конечности. 4. Улучшение тканевого метаболизма в зоне острой ишемии витамин А, В 1, В 6, С, Е, преднизолон, гордокс. 5. Улучшение функции жизненно важных органов препараты, улучшающие функцию сердца, печени, почек, легких 6. Профилактика прогрессирования атеросклероза препараты йода, линетол, продектин, липостабил.
Последствия операции Данная терапия продолжается в послеоперационном периоде. Но следует подчеркнуть, что при неэффективности медикаментозной терапии, нарастание ишемии, ни в коем случае нельзя медлить с оперативным вмешательством, поскольку пассивная тактика в данной ситуации может привести не только к потере конечности, но и к гибели больного от нарастающей ишемической интоксикации. Восстановление периферического пульса на артериях стопы и запястья является критерием успешного восстановления кровотока. В ряде случаев этого может не происходить. В этих ситуациях следует ориентироваться на исходное состояние кровотока на контралатеральной конечности (восстановление пульсации хотя бы на том же уровне), полноту заполнения подкожных вен на оперированной конечности, появление чувства «тепла» в стопе. Целесообразно выполнение интраоперационной ангиографии. Определенную помощь в оценке восстановления кровотока в дистальном русле может оказать допплеровская локация кровотока, выполняемая на операционном столе или сразу после операции. Магистральный кровоток свидетельствует об успехе оперативного вмешательства. В случае отрицательных результатов инструментальных методов диагностики показана прямая ревизия дистальных отделов вплоть до артерий стопы или запястья.
Виды наркоза Обычно эмболэктомия выполняется под местным обезболиванием, однако в ряде случаев применяется перидуральная анестезия и эндотрахеальный наркоз. Эндотрахеальный наркоз показан больным с сочетанными эмболическими окклюзиями артерий конечности и висце ральных сосудов либо при необходимости одномоментного ус транения ричины п эмболии (резекции добавочного шейного ребра, митральной комиссуротомии, резекции аневризмы). Кроме того, к эндотрахеальному наркозу прибегают при острых тромбозах, когда необходимость реконструкции требует эксплорации брюшной аорты и артерий таза.
Рецидивы Риск рецидива тромбоза глубоких вен (ТГВ) и легочной эмболии (ЛЭ), т. н. венозного тромбоэмболизма (ВТЭ), как правило, низкий после события, спровоцированного травмой, хирургической операцией, иммобилизацией, беременностью или терапией эстрогенами. Напротив, частота рецидивов спонтанного (неспровоцированного) заболевания обычно высокая. Австрийские ученые предложили модель оценки риска рецидивов ТГВ и ЛЭ после первого неспровоцированного события ВТЭ. В исследование были включены взрослые пациенты, обследованные в 1992– 2008 гг. в 4 центрах тромбозов Вены. Для разработки предсказательной модели отбирались такие установленные ранее клинические факторы риска рецидива ВТЭ как возраст, пол, локализация ТГВ, индекс массы тела, а также лабораторные показатели (мутация фактора V Лейден, мутация протромбина G 20210 A, содержание Д димера и генерации тромбина in vitro).
Профилактика Существует несколько основных методов профилактики ТГВ и ТЭЛА, и традиционно их принято разделять на медикаментозные и немедикаментозные, или физические (последние включают в себя также хирургические методы). Медикаментозная профилактика Для проведения медикаментозной профилактики ТГВ и ТЭЛА используются препараты нескольких групп лекарственных препаратов, обладающих антикоагулянтной активностью: гепариновые антикоагулянты, оральные антикоагулянты (OAK), прямые ингибиторы факторов свертывания Ха или На, негепариновые антикоагулянты и некоторые другие: 1. Нефракционированный гепарин 2. Низкомолекулярные гепарины
Немедикаментозная профилактика Эластическое бинтование и градуированная компрессия позволяют уменьшить венозный застой в покое. Перемежающаяся (переменная, интермиттирующая) пневматическая компрессия, обеспечивающая ритмическую наружную компрессию голеней или голеней и бедер, также способствует снижению риска ТГВ. Хирургические методы профилактики включают, в первую очередь, имплантацию кава фильтров, которую чаще применяют не для проведения первичной профилактики, а лишь по особым показаниям. Съемные кава фильтры устанавливают при угрозе отрыва флоттирующего тромба, либо при ТЭЛА с неустановленным источником (как правило, сроком на две недели), а постоянные при отсутствии ответа на антикоагулянты, при наличии абсолютных противопоказаний со стороны пациента к их применению, а также по некоторым другим специальным показаниям, например, при рецидивировании тромбоэмболии. Кава фильтры, таким образом, обеспечивают эндоваскулярную профилактику при возникновении опасности ТЭЛА.
Вывод
Список литературы • Гришин И. Н. , Савченко А. И. Клиническая ангиология и ангиохирургия, Минск, 1991 216 с. • Рабкин И. Х. Руководство по ангиологии. М. : Медицина, 1977 279 с. • Савельев В. С. , Затевахин И. И. Эмболии бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей (клиника, диагностика, лечение). М. : Медицина, 1970. 167 с. • Савельев В. С. , Затевахин И. И. , Степанов Н. В. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. М. : Медицина, 1986, 302 с. •
Скачать презентацию Тромбозы и эмболии магистральных сосудов конечностей Подготовила Студентка
Презентация1.pptx