Тромбоз кавернозного синуса Научный руководитель к м н

Зарегистрируйтесь, чтобы просмотреть полный документ!

Тромбоз кавернозного синуса Научный руководитель: к. м. н. , асс. Григорьева Ю. Г. Подготовила: ординатор Шахин Е. М. Астрахань 2014 г.

Анатомия: Внутричерепные вены: 1. вены губчатого вещества костей свода черепа, vv. diploicae; 2. вены мозговых оболочек, vv. meningeae; 3. мозговые вены, vv. encephali (cerebri); 4. синусы твёрдой мозговой оболочки, sinus durae matris; 5. вены глазницы, vv. Ophtalmicae; 6. вены внутреннего уха vv, larinthi. 3

1. Диплоические вены и 2. вены твёрдой мозговой оболочки головного мозга. В губчатом веществе костей свода черепа (диплоэ) формируются костные каналы - диплоические каналы (canales diploici), которые превращаются в диплоические вены (vv. Diploicae). А)лобная диплоическая вена, vv. diploica frontalis; Б)передняя височная, vv. diploica temporalis аnterior; задняя височная, vv. diploica temporalis posterior; В)затылочная, vv. diploica occipitalis. Эмиссарные вены. Вены наружных покровов головы соединяются с венами черепа посредством эмиссарных вен. Вены мозговых оболочек. Не имеют клапанов они попарно сопровождат соответствующие артерии, анастомозируют между собой и вливаются в ближайшие синусы. 4

3. Мозговые вены (venae encephali) подразделяются на поверхностные и глубокие, осуществляющие отток крови от соответствующих частей конечного мозга, среднемозговые - из среднего и продолговатого мозга и вены мозжечка - из мозжечка. *Поверхностные вены. К поверхностным венам, отводящим кровь из коры полушарий конечного мозга и прилегающего белого вещества, относятся верхние и нижние мозговые вены (vv. cerebri superiors et inferiores) и поверхностная средняя мозговая вена (v. cerebri media superficialis). Отток крови по этим венам осуществляется в венозные синусы. В результате анастомозирования поверхностных вен большого мозга на его поверхности формируется венозная сеть, в которой возможен коллатеральный кровоток в разных направлениях. Важную роль при этом играют верхняя анастомотическая вена (v. anastomotica superior), соединяющая верхний сагиттальный и пещеристый синусы и теменные вены с височными, и нижняя анастомотическая (v. anastomotica inferior), соединяющая поперечный венозный синус с пещеристым или клиновиднотеменным, а также височные и теменные вены с затылочными. 6

*Глубокие вены. По глубоким венам кровь оттекает от базальных ядер, стенок боковых желудочков и их сосудистых сплетений и промежуточного мозга. Топографически глубокие мозговые вены подразделяются на верхнюю и нижнюю группы. Верхнюю группу составляют следующие вены: 1) верхняя таламостриарная вена (v. thalamostriata superior) и её истоки; 2) внутренние мозговые вены (vv. internae cerebri) и их истоки; 3) вены бокового желудочка. Нижняя группа вен представлена парными базальными венами (vv. basales) и их притоками. Указанные вены, соединяясь, формируют большую мозговую вену (v. magna cerebri), впадающую в прямой синус. 8

*Среднемозговые вены (venae trunci encephali): передняя мосто-среднемозговая вена (v. pontomesencephalica); вены моста (vv. pontis) и вены продолговатого мозга (vv. medullae oblongatae). Все эти вены отводят кровь в базальные вены *Вены мозжечка (v. cerebelli) представлены верхними и нижними венами червя, верхними и нижними венами мозжечка и прецентральной веной мозжечка. Они отводят кровь в большую мозговую вену, а также в прямой, поперечный и нижний каменистый синусы. 9

4. Синусы твёрдой мозговой оболочки (sinus durae matris). Синусы представляют собой каналы, образованные расщеплением твёрдой мозговой оболочки, обычно в местах её прикрепления к костям черепа. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Верхний сагиттальный синус (sinus sagittalis superior), Нижний сагиттальный синус (sinus sagittalis inferior), Прямой синус (sinus rectus), Синусный сток (confluens sinuum), Поперечный синус (sinus trasversus), Сигмовидный синус (sinus sigmoideus), Затылочный синус (sinus occipitalis), 11

8. Пещеристый синус (sinus cavernosus) - парный, самый сложный по строению, залегает по сторонам от турецкого седла. В его полости расположена внутренняя сонная артерия, а в наружной стенке - первая ветвь V пары черепных нервов, III, IV, VI черепные нервы. Пещеристые синусы соединены передним и задним межпещеристыми синусами (sinus intercavernosus anterior et posterior). В синус впадают верхняя и нижняя глазные вены, нижние вены мозга. При повреждении пещеристой части внутренней сонной артерии создаются анатомические условия для образования артериовенозных сонно-пещеристых аневризм (синдром пульсирующего экзофтальма). 9. Клиновидно-теменной синус (sinus sphenoparietalis), 10. Верхний и нижний каменистые синусы (sinus petrosi superior et inferior), 12

Рис. Синусы твердой мозговой оболочки, вид сверху: 1 - гипофиз; 2 - зрительный нерв; 3 - внутренняя сонная артерия; 4 - глазодвигательный нерв; 5 - клиновидно-теменной синус; 6 - блоковый нерв; 7 - глазной нерв; 8 - верхнечелюстной нерв; 9 - тройничный узел; 10 - нижнечелюстной нерв; 11 - средняя менингеальная артерия; 12 - отводящий нерв; 13 - нижний каменистый синус; 14 - верхний каменистый синус, сигмовидный синус; 15 - базилярное венозное сплетение; поперечный синус; 16 - пещеристый венозный синус, сток синусов; 17 - передний и задний межпещеристые синусы; 18 - верхняя глазная вена. 13

Рис. Поперечный разрез пещеристого синуса (препарат А. Г. Цыбулькина): а - гистотопограмма во фронтальной плоскости: 1 - зрительный перекрест; 2 - задняя соединительная артерия; 3 - внутренняя сонная артерия; 4 - гипофиз; 5 - клиновидная пазуха; 6 - носовая часть глотки; 7 - верхнечелюстной нерв; 8 - глазной нерв; 9 - отводящий нерв; 10 - блоковый нерв; 11 - глазодвигательный нерв; 12 - пещеристый синус; б - поперечный разрез пещеристого синуса (схема): 1 - гипофиз; 2 - внутренняя сонная артерия; 3 - наружный листок твердой оболочки головного мозга; 4 - полость пещеристого синуса; 5 - тройничный узел; 6 - глазной нерв; 7 - отводящий нерв; 8 - латеральная стенка пещеристого синуса; 9 - блоковый нерв; 10 - глазодвигательный нерв. 14

Рис. Синусы твердой мозговой оболочки, вид сбоку: 1 - внутренняя вена мозга; 2 - верхняя таламостриарная (конечная) вена мозга; 3 - хвостатое ядро; 4 - внутренняя сонная артерия; 5 - пещеристый синус; 6 - верхняя глазная вена; 7 - вортикозные вены; 8 - угловая вена; 9 - нижняя глазная вена; 10 - лицевая вена; 11 - глубокая вена лица; 12 - крыловидное венозное сплетение; 13 - верхнечелюстная вена; 14 - общая лицевая вена; 15 - внутренняя яремная вена; 16 - сигмовидный синус; 17 - верхний каменистый синус; 18 - поперечный синус; 19 - сток синусов; 20 - намет мозжечка; 21 - прямой синус; 22 - серп мозга; 23 - верхний сагиттальный синус; 24 - большая мозговая вена; 25 - таламус; 26 - нижний сагиттальный синус 15

5. Вены глазницы и глазного яблока: 1)верхняя глазная вена, v. ophtalmica superior. а) вены глазного яблока-центральная вена сетчатки, v. centralis retinae, ресничные вены, vv. vorticosae, и эписклерические вены, vv. episclerales; Б)вены области лба и носа- vv. supraorbitaliss, vv. nasofrontalis; В) вены век , vv. palpebrales; Г) конъюнктивальные веныvv. conjunctivales; Д)вена соберающ ая кровь от слезной железы и латеральной прямой мышцы глаза – слёзная вена, v. lacrimalis; Е) решетчатые вены, v. ethmoidales. 2)Нижняя глазная вена, v. ophthalmica inferior. 6. Вены внутреннего уха: а)вены от преддверия внутреннего уха и полукружных каналов, б)вены лабиринта. 16

Рис. 4. Вены глазницы; вид с латеральной стороны. (Латеральная стенка глазницы удалена): 1 - надблоковая вена; 2 - угловая вена; 3 - вортикозные вены; 4 - лицевая вена; 5 - глубокая вена лица; 6 - занижнечелюстная вена; 7 - верхнечелюстная вена; 8 - крыловидное венозное сплетение; 9 - нижняя глазная вена; 10 - пещеристое сплетение; 11 - верхняя глазная вена; 12 - надглазничная вена. 17

Определение: Наиболее частой формой патологии венозной системы мозга, сопровождающейся вовлечением в процесс зрительного пути, является тромбоз пещеристого синуса. Как правило, заболевание развивается вследствие инфекции полости рта, носа, гайморовых и лобных пазух, мягких тканей лица и септических процессов в организме, ослабленном хроническими заболеваниями (иммунодефицит, сахарный диабет, туберкулез, гепатиты). По данным Чумакова Ф. И. (1984), тромбоз кавернозного синуса встречается в 0, 3– 0, 5% случаев среди всех воспалительных заболеваний. Известно, что важное место в развитии орбитальных осложнений принадлежит воспалению клеток решетчатого лабиринта, а в 80% случаев воспалительные заболевания тканей глаза имеют риногенное происхождение. Распространение риносинусогенной инфекции в орбиту может происходить контактным, лимфогематогенным и одонтогенным путями. 19

По локализации частота тромбозов распределяется следующим образом: • в верхнем сагиттальном синусе - от 60 до 98%, • в боковом - от 10 до 68%, • в прямом - до 25%, • в пещеристом - до 5%, • в кортикальных венах - от 4 до 50%, • в глубоких венах - до 26%. • в большинстве случаев наблюдаются тромбозы более чем одной локализации!. 20

Этиология : Внутричерепной венозный тромбоз может быть вызван инфекционным (гнойным) и неинфекционным процессом. В настоящее время причины и предрасполагающие факторы классифицируют следующим образом : 1. Инфекционные причины. 1. 1. Локальные: • септическая травма; • внутричерепная инфекция - абсцесс, субдуральная эмпиема, менингит: • региональная (локальная) инфекция - отит, синусит, орбитальный целлюлит, тонзиллит, стоматит, кожный целлюлит. 1. 2. Генерализованные: • бактериальные - септицемия, эндокардит, туберкулез; • вирусные - корь, гепатит, герпетические, цитомегаловирусные, ВИЧ; • паразитарные - малярия, трихинеллез, токсоплазмоз; • грибковые - аспергиллез, криптококкоз; 21

2. Неинфекционные причины. 2. 1. Локальные: • травма головы (открытая или закрытая, с переломом костей черепа или без него); • состояния после нейрохирургических вмешательств; • опухоли (холестеатома, менингиома, метастатические, новообразования яремной вены); • окклюзии внутренней яремной вены (при инфузионной терапии, при компрессии); • последствия люмбальной пункции, эпидуральной или спинальной анестезии; 2. 2. Генерализованные: • любые оперативные вмешательства (с тромбозом глубоких вен или без него); • акушерско-гинекологические - беременность и послеродовый период, прием оральных контрацептивов; • сердечная недостаточность; • нефротический синдром; • выраженная дегидратация любой этиологии; 22

• злокачественные новообразования-любые висцеральные карциномы, лимфомы, лейкоз; • наследственная тромбофилия; • приобретенные нарушения коагуляции; • повышенная вязкость крови (при моноклональной гаммапатии); • нарушения пищеварения - цирроз, болезнь Крона, язвенный колит; • васкулиты - системная красная волчанка, болезнь Бехчета, грануломатоз Вегенера, гигантоклеточный (височный) артериит, саркоидоз; • прием лекарственных препаратов - глюкокортикостероиды, аминокапроновая кислота, L-аспаргиназа; 3. Этиология неизвестна. этиология 20– 35% венозных тромбозов остается неясной и в ряде случаев не представляется возможным установить точную причину центрального венозного тромбоза, его расценивают как идиопатическое. 23

Патогенез: Возможны следующие пути распространения инфекции в мозговые венозные сосуды: 1. Контактный. При эмпиеме клиновидной пазухи и задних клеток решетчатой кости возникает как следствие остеомиелитического процесса. 2. Гематогенный. Через многочисленные вены верхнего отдела носа и околоносовых пазух процесс распространяется на пещеристый и реже на верхний сагиттальный синус, становясь продолжением флебита других венозных сосудов. 3. Смешанный. 24

Особенности оттока крови по венам : Поверхностные вены собирают кровь с поверхностных слоев коры и белого вещества в крупные дуральные венозные синусы (верхний и нижний сагиттальные, боковой, прямой, пещеристый), а затем переносят в яремные вены. По внутренней венозной системе кровь из глубокого белого вещества полушарий, подкорковых узлов, стенок желудочков и сосудистых сплетений собирается в базальные вены Розенталя и в большую вену Галена. Крупные глубокие вены отводят кровь в направлении прямого синуса. Церебральные вены направляют кровь в венозные синусы, которые распо- ложены между двумя слоями твердой мозговой оболочки. Система венозных синусов обеспечивает дренаж венозной крови за пределы полости черепа по системе парных яремных вен. 25

В пещеристый (кавернозный) синус кровь попадает из глазниц через глазные вены и от передней части основания мозга через сфеноидальный синус и среднюю мозговую вену. При тромбозе кавернозного синуса, расположенного сбоку от турецкого седла, вовлекаются в процесс: глазодвигательный и блоковый нерв (проходящие в верхней части синуса), верхняя ветвь тройничного нерва (в наружной части синуса), внутренняя сонная артерия с периартериальным симпатическим сплетением и отводящий нерв (в заднем отделе синуса). К внутренней стенке кавернозного синуса прилегают гипофиз и стенка основной пазухи. С наружной стороны близко расположен гассеров узел. В результате тесного соединения обоих кавернозных синусов и межкавернозной пазухи, идущей спереди и сзади придатка мозга, образуется круговой синус, что обуславливает быстрое распространение инфекции на противоположную сторону. Пещеристая пазуха является важным регулятором мозгового кровообращения, «венозным сердцем» , активно действующим на церебральное венозное и артериальное кровообращение. 26

Симптомы Тромбоза пещеристого синуса: Выделяют инфекционный, дисииркуляторный и неврологический синдромы с соответствующими клиническими проявлениями. Местные признаки заболевания связаны с нарушением оттока крови из глазных вен в пещеристую пазуху и включают: * отечность и красноту конъюнктивы век (хемоз), * экзофтальм, * ограничение движений глазного яблока и паралич глазных мышц, * застойный диск зрительного нерва, * резко расширенные вены и кровоизлияния в сетчатку * снижение зрения, парез граничащих с пещеристой пазухой отводящего, блокового. глазодвигательного и тройничного нервов. * Иногда бывает тотальная двусторонняя офтальмоплегия. Через тонкую кожу век, лба и корня носа выступает расширенная, напряженная, болезненная венозная сеть. 27

Общесептические признаки. Септический симптомокомплекс в значительной степени обусловлен всасыванием в кровь продуктов метаболизма микроорганизмов при инфицировании и протеолизе тромбов на фоне гиперкоагуляции и снижения фибрилитической активности Основная жалоба больных - сильная разлитая головная боль, часто давящая, распирающая, пульсирующая с частой локализацией в глазницах. Как следствие септикопиемии повторяются ознобы, лихорадка интермиттирующая (резкий подъем температуры тела и последующее ее падение), с обильным потоотделением (3 -часовые колебания температуры в пределах 2 -3 °С). Возникают признаки внутричерепной гипертензии, диссоциация менингеальных явлений. 28

Состояние больного крайне тяжелое, обусловлено сепсисом, менингитом и местными симптомами. При тромбозе пещеристого синуса возникают отдаленные метастатические гнойные очаги и прежде всего септическая пневмония, менингит, метастатические гнойные очаги в полости черепа, почках, печени, в легких, коже головы, в заглоточном пространстве, в ухе. Септические эмболы распространяются по внутренней яремной, верхней полой венам, в правые отделы сердца и капилляры малого круга кровообращения. 29

Диагностика: Главное в диагностике - мозговая симптоматика, данные тщательного неврологического, отоневрологического, офтальмологического, рентгенологического исследования с выявлением органических неврологических симптомов поражения центральной нервной системы, застойных явлений на глазном дне, анализ спиномозговой жидкости наряду с детальным изучением анамнеза, клинической картины и результатов осмотра ЛОР-органов, риноскопических данных с обязательным исследованием всех околоносовых пазух, в том числе клиновидной пазухи у тяжело больных. 33

Нейровизуализация (данные параклинического исследования) В случаях возникновения клинической картины церебрального венозного тромбоза по ходу вен и синусов на КТ или МРТ головного мозга обнаруживается зона ишемии и геморрагии. Однако чаще при нейровизуализации выявить изменения в паренхиме мозга не удается. Магнитно-резонансная томография: Метод выбора - магнитно-резонансная томографию (МРТ) головного мозга с магнитно-резонансной флебографией. При проведении МРТ выявляют: • замещение МР–сигнала нормального тока крови в синусе на патологические: в первые дни (острая стадия) Т 1 -изоинтенсивные на Т 2 -гипоинтенсивные; через несколько дней (подострая стадия) Т 1 -гиперинтенсивные, Т 2 -гипо- или изоинтенсивные • зоны ишемии или инфаркта по ходу тромбированного синуса • вазогенный отек: гипоинтенсивный в ДВ и гиперинтенсивный в Т 2 - режиме 34

Компьютерная томография: Компьютерная томография (КТ; аксиальные срезы) – это обычно первое исследование, которое проводится больным с подозрением на церебральный венозный тромбоз. При КТ могут быть выявлены признаки венозного инфаркта мозга, внутримозгового кровоизлияния. Но часто на КТ не удается обнаружить тромбоз, особенно если исследование проводится без введения контраста. Использование спиральной КТ с болюсным введением контрастного вещества (СКТ в режиме ангио- и венографии), МРТ и МР-венографии показано в этих случаях. При проведении нативной КТ (без контрастирования) возможны следующие результаты: • без изменений • и/или неспецифические симптомы: гиперинтенсивность венозного синуса, сужение цистерн и/или желудочков вследствие повышенного внутричерепного давления. При проведении КТ с внутривенным усилением возможны следующие результаты: • симптом «пустой дельты» — отсутствие накопления контрастного вещества в тромбированном участке венозного синуса • локализованные субкортикальные инфаркты вблизи тромбированного синуса. При необходимости для окончательного определения локализации и 35 протяженности тромбоза применяют церебральную ангиографию и флебографию.

• МР-венография - дефект гиперинтенсивности тока (потеря МРсигнала) в одном или нескольких синусах Роль ультразвуковых методов (ТКД, ТКДС) в диагностике тромбозов синусов мозга остается малоизученной. Практически все известные ультразвуковые работы посвящены изменениям ЛСК по базальным венам при тромбозе верхнего сагиттального синуса. В единичных работах описаны наблюдения при тромбозе прямого и поперечных синусов. При проведении транскраниальной ультразвуковой диагностики церебрального венозного тромбоза возможно выявление ретроградного кровотока по базальным венам, что может указывать на непроходимость прямого синуса. Это позволяет заподозрить патологию со стороны венозной системы мозга еще до применения церебральной ангиографии или МРТ-флебографии. 36

Лечение: Выделяют этиотропную, антитромбическую и симптоматическую терапию. 1)Лечение септического тромбоза проводится по двум направлениям: борьба с инфекционным началом и тромбозом. Прежде всего, следует проводить лечение заболеваний, обусловивших тромбоз. При септических тромбозах этиотропная терапия включает применение антибиотиков широкого спектра действия, проникающих через гематоэнцефалический барьер, а также хирургическую санацию очага инфекции. Причиной СТ чаще всего бывают Г+ кокки особенно из группы стафилококков, и зеленящие стрептококки (70% случаев). Препараты выбора для стартовой антибактериальной терапии : 1. Цефалоспорины 3 поколения: цефотоксим (клафоран) в дозе 8 -12 г/сут; цефтриаксон(роцерин) – по 2 -4 г/сут; цефтазидим (фортум) -6 г/сут; цефуроксим – 6 г/сут. 2. Цефалоспорины 4 поколения: Цефметазол -1 -2 г/сут; Цефпиром - 2 г/сут; Цефокситим(мефоксим) – 3 г/сут. 3. Бета-лактамовые антибиотики: меропенем по 6 г/сут внутривенно. 4. Гликопептиды: ванкомицин по 2 г/ сутки внутривенно. 5. Альтернативные препараты: Пенициллины(ампициллин по 8 -12 г/сут; бензилпенициллин 20 -30 млн. ЕД/сут; оксациллин 12 -16 г/сут); Аминоглигозиды: гентамицин по 12 -16 г/сут, амикацин 15 мг/кг внутривенно капельно на 200, о мл физраствора. 40

2)При лечении асептических форм на первое место выходит борьба с тромбообразованием. Антитромботическая терапия. Использование антикоагулянтов в качестве терапии выбора при ТВЦС позволяет снизить риск фатального исхода и тяжелой инвалидности. Основным препаратом является гепарин. Обычно используют однократное начальное внутривенное введение в дозе 3000 Ед, затем дозу увеличивают - 25 000 -70 000 Ед/сут (Benamer H. T. S. , Bone I. , 2000). Оптимальным методом лечебного применения нефракционированного гепарина (НФГ) является непрерывная внутривенная инфузия. Для достижения максимально быстрого антикоагулянтного эффекта первоначально инъецируют 3000 -5000 ЕД гепарина в виде болюса, остальную часть суточной дозы вводят капельно с помощью инфузамата. При других способах введения рассчитывают однократную дозу гепарина путем деления суточной дозы на количество инъекций (8 при дробном внутривенном введении с интервалом в 3 ч, при подкожном введении – 3 с периодичностью в 8 ч ). 41

Подбор дозы проводится под контролем АЧТВ, которое должно увеличиться вдвое. Гепарин применяется до появления положительной динамики симптомов тромбоза у больного. Гепаринотерапию проводят в течение недели, затем применяют непрямые антикоагулянты на протяжении не менее 3 мес, а в последующем — антиагреганты. В последние годы при острых венозных тромбозах используются низкомолекулярные гепарины (НМГ): дальтепарин, надропарин, эноксапарин. Важной чертой всех НМГ является их более слабая антикоагулянтная активность, чем у обычного гепарина, и вместе с тем более выраженный противотромбический эффект. Достоинствами НМГ, по сравнению с НФГ, являются меньшая частота геморрагических осложнений, крайне редкое развитие. 42

При тромбозе пещеристого синуса хирургический подход к нему невозможен ввиду топографических особенностей и оперативное вмешательство ограничивается широким вскрытием пораженных околоносовых пазух, элиминацией и надежным дренированием первичного патологического очага. Проводят дезинтоксикационную терапию (внутривенное введение плазмы, гемодеза, реополиглюкина) с использованием новейших методов экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, облучение ультрафиолетовыми лучами аутокрови, гемосорбция крови, гипербарическая оксигенация). Дегидратация осуществляется путем внутримышечного введения сульфата магния, внутривенных вливаний 40% раствора глюкозы, назначения диуретиков. Проводят гипосенсибилизируюшее и общеукрепляющее лечение, иммунотерапию (антистафилококковая плазма, гамма-глобулин, сывороточный полиглобулин, стафилококковый анатоксин). Одновременно применяют блокаторы протеолитических ферментов, выделяемых стафилококком (контрикал, тразилол). Меньший эффект дает эпсилон-аминокапроновая кислота. Создание постоянной высокой концентрации тромболитических и антибактериальных препаратов в сосудистом бассейне патологического очага способствует быстрому тромболизису, восстановлению кровотока в пещеристом синусе, купированию воспалительного процесса. 43

Благодарю за внимание. 44

Скачать презентацию Тромбоз кавернозного синуса Научный руководитель к м н

тромбоз кавернозного синуса основной.pptx

Количество слайдов: 44