Тромбоз и эмболия легочной артерии Острая легочная недостаточность

Тромбоз и эмболия легочной артерии. Острая легочная недостаточность (ОЛН).

Определение ТЭЛА Ø ТЭЛА - Эмболия легочной артерии – острая окклюзия эмболом ствола, одной или нескольких ветвей легочной артерии (ЛА).

ТЭЛА – причина острой легочной недостаточности. Ø Острая легочная недостаточность (ОЛН) – патологическое состояние всего организма, обусловленное гипоксией, возникшей в результате острой непроходимости легочной артерии или её ветвей.

Этиология ОЛН (ТЭЛА) Ø Нозологические причины: Тромбозы вен нижних конечностей Тромбофлебиты вен нижних конечностей Тромбозы полостей сердца Миксомы полостей сердца Морфологические причины: Внезапный стеноз ветвей ЛА Внезапная окклюзия ветвей ЛА

Источники ТЭЛА

Патогенез ОЛН Острое нарушение проходимости ЛА: Ø 1. Отсутствие крови в альвеолах вследствие обтурации ЛА эмболом и рефлекторного спазма других ветвей ЛА Ø 2. Уменьшение количества крови в левой половине большого круга – снижение АД Ø 3. Гипоксия мозга, сердца и всех остальных органов. 4. Переполнение правых отделов сердца и переполнение венозной половины большого круга – повышение ЦВД Ø

Патогенез ОЛН

Диагностика ТЭЛА Ø Верификация ТЭЛА: Сцинтиграфия легких Ø Ангиопульмонография Ø Ø Поиск источника ТЭЛА: Клиническое обследование – анамнез Ø ДС вен конечностей, брюшной полости Ø ЭХОКС Ø

Сцинтиграфия легких: ТЭЛА - 3 сутки

Сцинтиграфия легких ТЭЛА - 3 мес.

Сцинтиграфия легких ТЭЛА 9 мес.

Классификация ТЭЛА ( Bouchet 1957 г. ) 1. Молниеносная (синкопальная) Ø 2. Острая (быстрая) смерть в течение десятков минут Ø 3. Подострая (замедленная) смерть в течение часов или дней Ø 4. Хроническая в течение месяцев и лет прогрессирует правожелудочковая недостаточность Ø 5. Хроническая рецидивирующая Ø 6. Стертая - малая (Marshall et. al. 1952 г. ) Ø

Классификация ТЭЛА (Злочевский 1979 г. ) Ø 1. Сверхмассивная (ствол ЛА) 75 -100% Ø 2. Массивная (ветви ЛА) 45 -75% Ø 3. Немассивная (долевая ветвь ЛА) 15 -45% Ø 4. Мелкая (сегментарные ветви ЛА) менее 15%

Классификация ТЭЛА Европейского общества кардиологов (2000) Массивная ТЭЛА— обструкция более 50% ветвей легочной артерии тромбами, образующимися в венах большого круга кровообращения, с развитием симптомокомплекса кардиопульмонального шока, который включает острое нарушение сердечной деятельности и острую дыхательную недостаточность. Клинические признаки: потеря сознания, шок, гипотензия, правожелудочковая недостаточность. Ø Субмассивная ТЭЛА — обструкция 30— 50% легочного сосудистого русла. Клинические признаки: одышка, нормальное АД, нарушение функции правого желудочка. Ø Немассивная ТЭЛА — обструкция менее 30% легочного сосудистого русла. Клинические признаки: одышка, нормальное АД, нормальная функция правого желудочка. Ø

Ø Согласно МКБ-10, ТЭЛА рассматривается как легочная эмболия с упоминанием и без упоминания об остром легочном сердце. К легочной эмболии с упоминанием об остром легочном сердце относятся массивная и субмассивная ТЭЛА. К легочной эмболии без упоминания об остром легочном сердце может быть отнесена немассивная ТЭЛА

Схема вариантов ТЭЛА

Клиника ТЭЛА Ø Одышка до 30 -40 дыханий в минуту Ø Бледность Ø Холодный пот Ø Резкая слабость Ø Головокружение Ø Потеря сознания Ø Набухание шейных вен Ø Синюшность больше верхней половины тела

Показатели гомеостаза Ø Внезапное снижение АД до 40 - 60/0 -20 мм рт. ст. Ø ЧСС – 100 – 120 в 1 минуту Ø ЦВД до 300 мм водного столба и выше Ø ЭКГ – перегрузка правых отделов сердца – правограмма

Лечение Активная тактика Пассивная тактика Реанимация, ИТ: кислород или ИВЛ, гормоны 2. Эмболэктомия с ИК 2. Тромболизис 3. медикаментозное лечение: а) антикоагулянты прямого действия б) реологические препараты в) дезагреганты г) противовоспалительные средства д) спазмолитики е) обезболивающие ж) антибактериальные препараты

Тромбэмболэктомия из ЛА

Результаты профилактики ТЭЛА в РКБ Годы Кол-во больных Летальность 1993 - 1998 - 2003 2002 1997 2002 69 30 39 8, 9% 20% 7, 7% 32 0%

Данные литературы. Ø Летальность от ТЭЛА без лечения = 40%, при лечении = 10% (к 90 годам) Ø Длительная терапия АПД и АНД привела к снижению рецидивов ТЭЛА до 2 -5% уже в 90 -е годы. Ø Частота кровотечений приеме АНД в последние годы снижена с 5 -10% до 1 -2%.

Заключение: Ø Успехи профилактики и лечения тромбозов и эмболий в сосудах большого и малого кругов кровообращения напрямую зависят от разумного использования лекарственных препаратов на основе своевременного лабораторного контроля за их эффективностью и возможными осложнениями!

Благодарю за внимание! Ø