Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА в хирургическом стационаре.
n Эпидемиологические данные показывают, что частота ТГВ в общей популяции ежегодно составляет 160 на 100000 с частотой фатальной ТЭЛА 60 на 100000 населения. В Западных странах частота встречаемости ТГВ и ТЭЛА составляет 1, 0 и 0, 5 на тысячу населения в год. Смертность от нелеченной ТЭЛА достигает 30%. Более 25% случаев ТГВ и ТЭЛА непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами.
n По данным акад. В. С. Савельева в РФ, по самым скромным подсчетам, венозный тромбоз в 1999 году возник у 240 000 человек, а легочная эмболия, в том числе фатальная, развилась у 100 000 из них. Массивное легочное поражение прижизненно не диагностируется у 40 – 70% больных. По данным Савельева В. С. , Яблокова Е. Г. , Кириенко А. И. , (1979 г), массивная ТЭЛА имеет место в 7, 1% случаев аутопсий умерших в урологических стационарах, в 8, 3% -в хирургических, 11, 2 – в гинекологических отделениях.
Эмболоопасным тромбозом с системе НПВ считается флотирующий тромб, имеющий единственную точку фиксации в своем дистальном отделе. Остальная его часть расположена свободно и на всем протяжении не связана со стенками вены. Существует две основные разновидности эмболоопасного венозного тромбоза: n сегментарный флотирующий тромб в венозной магистрали, который потеряв точку фиксации, целиком превращается в эмбол; n распространенный окклюзивный тромбоз с флотирующей верхушкой, которая представляет опасность как потенциальный эмбол.
Основные цели преследует лечение острого венозного тромбоза: n необходимо предотвратить эмболию; n предупредить развитие ХВН нижних конечностей; n обеспечить быструю реабилитацию пациента.
n непосредственные задачи, решение которых должны обеспечить лечебные мероприятия, следует считать следующие: n n n остановить распространение тромбоза – применение антикоагулянтов (прямых антикоагулянтов: нефракционированного гепарина, НМГ; непрямых антикоагулянтов – варфарин). предотвратить ТЭЛА, которая угрожает жизни больного в острой фазе и является причиной вторичной хронической гипертензии малого круга кровообращения в отдаленном периоде – решение вопроса о возможной хирургической профилактике ТЭЛА при наличии флотации тромба ( кавафильтр; пликация нижней полой вены, перевязка магистральных вен, тромбэктомия); не допустить прогрессирования отека и тем самым предотвратить возможную гангрену и потерю конечности; восстановить проходимость вен с тем, чтобы в дальнейшем избежать развитие ПТФБ; предупредить рецидив тромбоза, который существенно ухудшает прогноз заболевания.
Хирургическое лечение. n Предотвратить ТЭЛА можно или путем удаления потенциального эмбола (тромбэктомия) или создания на его пути препятствия (парциальная окклюзия или перевязка магистральных вен). Выбор метода хирургической профилактики ТЭЛА определяется локализацией эмболоопасного тромбоза, его распространенностью, длительностью заболевания, общим состоянием больного и степенью операционного риска. n Применются: эндоваскулярные операции; пликация нижней полой вены; перевязка магистральных вен (поверхностной бедренной вены, общей подвздошной вены); тромбэктомия.
Протокол лечения илеофеморального венозного тромбоза.
Больной с илеофеморальным венозным тромбозом. ППХ n n n n Обследования: Клиническое обследование и подозрение на илеофеморальный венозный тромбоз; Стандартные анализы + АЧТВ (ВСК) и ТЭГ; ЭКГ; Рентгенография легких (для оценки динамики в дальнейшем при возникновении подозрения на ТЭЛА); Консультация терапевта, кардиолога; УЗИ сосудов обеих нижних конечностей; Консультация ангиохирурга,
Флотация Сосудистый хирург и решение вопроса о способе профилактики ТЭЛА.
n n n Нет флотации: Эластическая компрессия нижних конечностей, возвышенное положение; Строгий постельный режим; Нефракционированный гепарин в суточной дозе 30 -40 тыс. ед. под контролем АЧТВ (ВСК), повышение показателей в 1, 5 – 2 раза; далее с 10 суток перевод на НМГ в стандартных дозировках на срок 7 -10 дней с последующим переводом на непрямые антикоагулянты (варфарин) за три дня до отмены НМГ под контролем МНО, увеличение показателя в 1, 5 – 2 раза); Стандартная дезагрегантная и реологическая терапия; Ежедневное измерение объёма конечностей (увеличение объема конечностей говорит о прогрессировании процесса), в случае нарастания отека –повторное УЗИ вен обеих нижних конечностей;
При появлении признаков дыхательной и сердечнососудистой недостаточности: n ЭКГ; n Рентгенография грудной клетки; n Терапевт, кардиолог, анестезиолог; n Д-димер; При подозрении на ТЭЛА: n Госпитализация в РАО; n Консультация сосудистого хирурга; n Решение вопроса о способе профилактики рецидивов ТЭЛА
Степени риски послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (по C. Samama и M. Samama, 1999, в модификации). Риск Факторы риска связанные с: операцией Низкий (1 А) I. Неосложненные вмешательства продолжительностью до 45 мин. : Аппендэктомия; Грыжесечение; Роды; Аборт; Трансдуоденальная аденомэктомия и др. состоянием больного А. – отсутствуют. Умеренный (IB, IC, IIA, IIB). II. большие вмешательства: Холецистэктомия; Резекция желудка или кишечника; Осложненная аппендэктомия; Кесарево сечение; Чрезпузырная аденомэктомия; Остеосинтез костей голеней. В. – Возраст > 40 лет; - Варикозные вены; - Прием эстрогенов; - Недостаточность кровообращения; - Постельный режим > 4 дней; - Инфекция; - Ожирение; - Послеродовый период (6 недель). Высокий (IIC, IIIA, IIIB, IIIC). III. расширенные вмешательства: Гастрэктомия; Панкреатэктомия; Колэктомия и др. С. – Онкологические заболевания; - ТГВ и ТЭЛА в анамнезе; - Паралич н/конечностей; - Тромбофилии.
Частота венозных тромбоэмболических осложнений у различных групп больных (по Е. Salzman and J. Hirsh, 1982). Частота осложнений Степени риска Тромбоз Смертельна вен голеней проксималь я легочная ных вен эмболия Высокая 40 -80% 10 -30% 1 -5% Умеренная 10 -40% 2 -10% 0, 1 -0, 7% <10% <1% <0, 01% Низкая
Способы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений. (по C. Samama и M. Samama, 1999, в модификации). Способы операции Степень риска Низкая Умеренная Высокая Особые случаи Ранняя активизация больных; Эластическая компрессия нижних конечностей; НМГ (Клексан 20 мг = Фрагмин 2500 ед = Фраксипарин – 0, 3 мл) 1 раз в день п/к или НФГ 5000 ед. 2 -4 раза в день п/к или Длительная прерывистая пневмокомпрессия ног; НМГ (Клексан 40 мг) 1 раз в день п/к или НФГ – 5000 -7500 ед. 3 -4 раза в день п/к + методы ускорения венозного кровотока; Лечебные дозы НМГ или НФГ + парциальная окклюзия НПВ (имплантация кавафильтра, пликация).
Спасибо за внимание.
Скачать презентацию Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА в хирургическом стационаре
Тромбозы вен и тэла.ppt