Тромбоз глубоких вен и посттромботическая болезнь нижних конечностей

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей – формирование одного или нескольких тромбов в пределах глубоких вен или таза, иногда сопровождаемое воспалением венозной стенки.

Тромбоз глубоких вен в общей популяции составляет в год около 160 случаев на 100 000 населения (J. Hirsch, A. Lee, 2002)

В 1999 г. в РФ тромбоз глубоких вен возник у 240 тыс. человек, а легочная эмболия, в том числе фатальная, развилась у 100 тыс. из них. (В. С. Савельев, 2003)

Этиология тромбоза l l l Венозный стаз, обусловленный тучностью, беременностью, опухолями малого таза, длительным постельным режимом Травма конечностей Бактериальная инфекция Послеродовый период, прием пероральных контрацептивов Онкопатология (особенно – рак легких, желудка, поджелудочной железы) Синдром дессиминированного внутрисосудистого свертывания

Патоморфология тромбоза l Зачастую тромб прикреплен к сосудистой стенке с одного конца, а другой (проксимальный) свободно «плавает» в просвете l Важнейшая особенность – прогрессирование процесса: тромбы могут достигать большой протяженности по длине сосуда l В первые 3 дня тромб слабо фиксирован к стенке, возможен отрыв и ТЭЛА l Через 5 -6 дней присоединяется воспаление, способствующее более прочной фиксации тромба

Клиника тромбоза l Клиника тромбоза проявляется лишь у 50% больных l Первым проявлением может быть ТЭЛА l Жалобы: чувство тяжести в ногах, распирающие боли в икроножных мышцах, стойкий отек голени или всей конечности – зависит от локализации тромба l При остромбофлебите – повышение температуры l При тромбозе вен таза – перитонеальная симптоматика и явления ПКН

Клиника тромбоза Местные изменения: l l l Симптом Пратта – кожа становится глянцевой, четко выступает рисунок подкожных вен Симптом Пайра – распространение боли по внутренней поверхности стопы, голени или бедра Симптом Хоманса – боль в голени при тыльном сгибании стопы Симптом Ловенберга – боль при сдавлении голени манжетой аппарата Ривароччи при величине 100 мм рт. ст. На ощупь больная конечность холоднее здоровой

Инструментальная диагностика тромбоза l Дуплексное ультразвуковое ангиосканированиестранение l Радиоизотопная флебосцинтиграфия l Рентгеноконтрастная венография ретроградная

Инструментальная диагностика Ультразвуковое ангиосканирование – основной метод диагностики

Инструментальная диагностика Радиоизотопная флебосцинтиграфия – дополнительный метод диагностики

Лечение тромбоза l Консервативная терапия: постельный режим, оценка свертывающей системы, ежедневное УЗДГ, эластическая компрессия бинтами, фибринолитики (эффективны в самой ранней, редко распознаваемой стадии тромбоза), антикоагулянты, дезагреганты, антибиотики – при тромбофлебите l Оперативное лечение: 1. Установка кава-фильтра ниже почечных вен при флотирующем тромбе (высока опасность ТЭЛА); 2. При невозможности установки кава-фильтра – пликация нижней полой вены; 3. Тромбэктомия – применяется редко, из-за: а) опасности интраоперационной ТЭЛА, б) возможности ретромбоза

Пликация нижней полой вены

Частота рецидива тромбоза глубоких вен l. В течение первых 2 лет - 22, 8% l В течение 5 лет - 28% l В течение 8 лет - 29, 1% (P. Prandoni et al. , 1996)

Посттромботическая болезнь нижних конечностей

Посттромботическая болезнь – затруднение оттока крови из поражённой конечности, возникающее после перенесенного тромбоза глубоких вен и проявляющееся симптомами хронической венозной недостаточности.

Частота ПТБ l Посттромботическая болезнь наблюдается у 1 -8% населения промышленно развитых стран l ПТБ составляет 20 -28% среди всех венозных заболеваний

Этиология ПТБ l Эссенциальный тромбоз l Травма конечностей l Операции на органах брюшной полости и таза l Беременность и роды В 25% случаев ПТБ возникает на фоне варикозной болезни

Последствия тромбоза глубоких вен нижних конечностей l Окклюзия глубоких вен - 15% l Сочетание окклюзии с реканализацией - 75 – 85% l Сочетанное поражение вен конечностей и таза - 75% l Распространение на НПВ - 20%

Морфологический субстрат ПТБ (глубокие вены) Частичная или полная облитерация глубоких вен в результате организации тромба и паравазального сдавливающего фиброза l Разрушение и сморщивание клапанов вены l Выраженные изменения всех слоёв сосудистой стенки с некрозом и атрофией её функционально активных элементов l Кальциноз тромба и стенки вены l

Морфологический субстрат ПТБ (поверхностные и коммуникантные вены) l Компенсаторное расширение просвета сосуда l Несостоятельность клапанного аппарата l Гибель гладкомышечных клеток и замещение их фиброзной тканью

Клинические проявления ПТБ l l l l l Утомляемость ног - 83, 6% Отёк – 80, 9% Тянущие боли – 67, 2% Индурация, гиперпигментация кожи – 62, 3% Варикозное расширение подкожных вен – 50% Трофическая язва – 44, 6% ТЭЛА – 16, 9% Выраженная лимфовенозная недостаточность с элементами слоновости – до 10% Судороги – 6, 9%

Характерные признаки ПТБ l l l Наличие расширенных и варикозно изменённых вен на передней брюшной стенке (патогномоничный симптом) Наличие циркулярных трофических расстройств кожи голени (только при ПТБ) Отсутствие варикозного расширения вен при наличии трофических расстройств кожи Значительный отёк конечности, особенно бедра (при варикозной болезни – не выше коленного сустава) Цианоз кожи, не уменьшающийся при ходьбе Выраженные боль, чувство распирания, утомляемость в поражённой конечности

Характерные признаки посттромботической болезни Надлобковые перетоки Илиофеморальный тромбоз Отёк бедра и голени

Венозные трофические язвы возникают примерно у 500 пациентов из 100. 000, перенесших тромбоз глубоких вен. A. Nicolaides, 1997

Классификация ПТБ нижних конечностей Стадии Начальная стадия организации тромба (первый год) l Стадия завершившейся реканализации (через 1 -2 года) l Стадия вторичных изменений венозной системы (позже, чем через 2 года) l Клинические формы Отёчная l Отёчно-варикозная l Варикозно-трофическая l Трофическая l Степени хронической венозной недостаточности Лёгкая (субкомпенсация) l Средней тяжести (декомпенсация А) l Тяжёлая (декомпенсация Б) l

Классификация посттромботической болезни (В. С. Савельев, 2001) Локализация Формы поражения l. Берцовый Степень ХВН 0 – клинические проявления отсутствуют сегмент l. Подколенный 1 - синдром «тяжёлых ног» , Реканализованная преходящий отёк сегмент l. Бедренный 2 - стойкий отёк, гипер- или сегмент гипопигментация, l. Подвздошный липодерматосклероз, экзема сегмент l. Нижняя полая 3 - венозная трофическая вена язва(открытая или зажившая) Окклюзивная

ПТБ. Функциональные пробы l Показательны только при окклюзивных формах ПТБ l. В 50 -60% случаев дают ошибочные результаты

Радионуклидная флебосцинтиграфия Варикозная болезнь Посттромботическая болезнь

Показания к флебографии при ПТБ l Подозрение на наличие органической или функциональной блокады кровотока l Планирование реконструктивных вмешательств l Невозможность точно определить природу ХВН

Флебографические формы посттромботической болезни Окклюзионная (непроходимость тромбированных глубоких вен) – менее 25% l Реканализованная (восстановление проходимости глубоких вен в виде каналов различной ширины, разрушение клапанов) – до 50% l Смешанная (сочетание окклюзии одних и реканализации других отделов венозной системы) – более 25% l

Реканализация бедренной вены Окклюзия бедренной вены Норма

Реканализация подколенной вены Окклюзия подколенной вены

ПТБ. Окклюзия(А) и реканализация (Б) берцовых вен

Реканализация подколенной вены Окклюзия тибиальных вен

Норма Окклюзия НПВ

Окклюзия подвздошной вены Коллатерали при синдроме НПВ

Синдром нижней полой вены

Дифференциальная диагностика ПТБ • Венозный тромбоз • Лимфэдема • НК, заболевания печени, почек • Заболевания суставов • Хроническая артериальная недостаточность • Неврологическая патология

«Спроси у десяти врачей как лечить эту патологию и ты получишь десять разных ответов и ни одного правильного» (Н. Н. Еланский)

Лечение посттромботической болезни Только при безуспешности консервативных мероприятий следует ставить вопрос об оперативном вмешательстве, которое в принципе всегда является паллиативным, поэтому должно быть по возможности минимальным «Радикализм должен быть разумным и оптимальным, чтобы избежать послеоперационных ухудшений как физических, так и моральных за счёт несостоявшихся надежд» (П. Г. Швальб)

Условия эффективной помощи больным ПТБ Независимо от клинической картины заболевания, все больные подлежат обследованию с помощью комбинированной рентгеноконтрастной или ультразвуковой флебографии для уточнения состояния всей венозной системы конечности l Обеспечение максимальной коррекции мышечновенозной помпы l Максимальное сохранение функции подкожных вен l Сочетание операции с консервативной терапией l

Виды операций при ПТБ Операции на поверхностных венах l l Радикальная венэктомия Локальная венэктомия Перевязка стволовых вен у устья Коррекция клапанов стволовых вен Операции на перфорирующих венах l Субтотальная субфасциальная перевязка перфорирующих вен голени Операции на глубоких венах l l l Обходное шунтирование Протезирование вен Операции, устраняющие ретроградный кровоток (переключение кровотока на вену с полноценными клапанами, дистальная резекция ЗББВ)

Шунтирующие операции при ПТБ Операция Пальма-Эсперона Операция Уоррена-Тайра

Перекрестное бедренно-кавальное шунтирование эксплантатом До операции После операции

Эндоскопическая диссекция перфорантных вен

Перевязка артерио-венозных шунтов Резекция задних большеберцовых вен