Тромбоз центральной вены сетчатки СИНОНИМЫ Неишемический тромбоз ЦВС. Частичный (неполный) тромбоз ЦВС. Ретинопатия венозного стаза. Частичная (неполная) окклюзия ЦВС. Ишемический тромбоз ЦВС. Геморрагическая ретинопатия. Полная окклюзия ЦВС. Выполнила: Жаринова Е. А.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ü Распространенность: 2, 14 на 1000 человек. ü Возраст: от 40 лет и старше ü В 67, 2% случаев - тромбоз ветвей ЦВС (чаще верхневисочная ветвь - 82, 4% случаев) ПРОФИЛАКТИКА Раннее выявление и лечение сердечно-сосудистой патологии и заболеваний крови, факторов, провоцирующих острые сосудистые заболевания: курение, чрезмерные физические и эмоциональные нагрузки.
ЭТИОЛОГИЯ Факторы предрасполагающие к тромбозу: • гипертоническая болезнь • атеросклероз • сахарный диабет • системные васкулиты • заболевании, сопровождающиеся повышенной вязкостью крови • тромбофилии Местные факторы: • отёк/друзы ДЗН • повышенное ВГД • иногда сдавление сосуда в орбите (опухоли орбиты, тиреоидная офтальмопатия)
ПАТОГЕНЕЗ Ведущая роль тромбообразования: нарушение целостности и функций эндотелия венозный застой приводит к резкому повышению гидростатического давления в венулах и капиллярах повышается проницаемость сосудистой стенки в околососудистое пространство выходят клеточные элементы крови и плазма развитие отёка и повышение давления в околососудистом пространстве компрессия капилляров усугубляет застой крови и гипоксию сетчатки формируется «порочный круг»
КЛАССИФИКАЦИЯ Классификация тромбоза вен сетчатки, отражающая локализацию и тяжесть патологического процесс (S. Bloom, А. Вrucker, 1991) • Окклюзия ветвей ЦВС: - третьего порядка — поражённая область составляет меньше 2 диаметров ДЗН; - второго порядка — поражённая область составляет от 2 до 5 диаметров ДЗН; - главной (большой) ветви — поражённая область составляет 5 диаметров ДЗН и более. • Гемицентральная ретинальная окклюзия - неишемическая/ишемическая • Окклюзия ЦВС - неишемическая/ишемическая
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА • периодические затуманивания зрения и тупые боли в глубине орбиты внезапное безболезненное ухудшение зрения одного глаза • искажение предметов и тёмное пятно перед глазом
Диагностика Анамнез выяснить: • сопутствующие заболевания (АГ, атеросклероз, СД, заболевания крови, васкулиты и системные заболевания, травмы и хирургические вмешательства, офтальмогипертензию); • наличие перенесённых ранее острых сосудистых «катастроф» (ИМ, инсульта, тромбоза глубоких и поверхностных вен нижних конечностей); • какие лекарственные препараты принимает больной (пероральные контрацептивы, мочегонные средства, препараты, влияющие на свёртывающую систему крови, могут провоцировать развитие тромбоза); • семейный анамнез (указание на имеющиеся острые сосудистые заболевания у кровных родственников в молодом возрасте могут свидетельствовать о врождённой тромбофилии).
Физикальное обследование • Визометрия - поражение носовых ветвей ЦВС, тромбоз ветвей 2 и 3 порядка, претромбозе ЦВС и её ветвей острота зрения может не снижаться/снижаться не значительно. - при неишемическом тромбозе височных ветвей и ЦВС острота зрения выше 0, 1. - при ишемическом тромбозе височных ветвей, ЦВС острота зрения ниже 0, 1 • Тонометрия - в первые сутки ВГД может быть ниже на 2 -4 мм рт. ст. , чем на парном органе. • Периметрия - центральная или парацентральная скотома. Реже обнаруживают концентрическое сужение поля зрения.
• Биомикроскопия - в первые сутки передней камеры глаза мелкая – вероятно связано с ухудшением венозного оттока - радужка: неоваскуляризация. Первые новообразованные сосуды появляются в зоне зрачковой каймы. - в СТ: взвесь элементов крови, плавающие сгустки крови, а при воспалительной этиологии тромбоза — экссудат (чаще в задних слоях СТ). • Офтальмоскопия (для заболевания типична офтальмоскопическая картина, напоминающая раздавленный помидор) Неишемический тромбоз ЦВС: -ДЗН часто отёчен и имеет стушёванные контуры. -Вены петлеобразно извиты и умеренно расширены, калибр их неравномерный. -Обнаруживают большое количество разнообразных по форме геморрагий, многие из которых располагаются в слое нервных волокон и имеют вид языков пламени.
• Ишемический тромбоз ЦВС: - ДЗН отёчный, тёмно-красного цвета, контуры его стушеваны, экскавация и венный пульс отсутствуют. - Вены резко расширены и извиты, калибр их неравномерный. Сосуды «тонут» в отёчной сетчатке. - Геморрагии располагаются в основном в заднем полюсе глазного дна и имеют вид языков пламени. На периферии обнаруживают множество мелких и крупных округлых кровоизлияний. - В отличие от неишемического тромбоза ЦВС, кровоизлияния более массивные и распространяются от ДЗН до крайней периферии во всех четырёх квадрантах глазного дна. - О тяжести ишемического процесса свидетельствуют множественные фокусы инфарктов сетчатки — хлопковидные очаги белого цвета
Тромбоз височных ветвей ЦВС: • При окклюзии вены у края ДЗН контуры его в этом секторе могут быть стушеваны из-за перипапиллярного отёка сетчатки. -по ходу сосудистого пучка выявляют большое количество полосчатых геморрагий, доходящих до крайней периферии. - в макулярной зоне – мелкоточечные кровоизлияния, часто отёк. При его резорбции, откладывается твёрдый экссудат, формируя «фигуру звезды» . Через 1 - 2 нед диффузный макулярный отёк может трансформироваться в кисту. - для ишемического тромбоза ещё характерно наличие очагов мягкого экссудата — зон инфарктов сетчатки. • При окклюзии вены вдали от ДЗН картина иная. - ДЗН сохраняет чёткость контуров - в бассейне окклюзированного сосуда определяют большое количество кровоизлияний. - сетчатка отёчна, отёк может распространяться на область макулы, но может и не затрагивать её. - наличие большого количества очагов мягкого экссудата свидетельствует об отсутствии капиллярной перфузии - Тромбоз макулярной веточки височных вен сетчатки: вовлекается область жёлтого пятна – сетчатка в этой зоне отёчна, имеются геморрагии и очаги мягкого экссудата.
• Посттромботическая ретинопатия. Через 3 мес после окклюзии вен сетчатки в большинстве случаев венозный кровоток восстанавливается – происходит реканализация/шунтирование сосудов или образование коллатералей. - венозные сосуды становятся менее извитыми, возвращаются к исходному калибру, расширение капиллярной сети может сохраняться долго. - контуры ДЗН становятся чёткими. Отёк перипапиллярной части сетчатки уходит, исчезают и фокусы «мягкого» экссудата. - кровоизлияния в виде полос, мазков и языков пламени, быстро рассасываются, однако геморрагии в виде пятен и точек сохраняются долго. - в макулярной области может оставаться диффузный отёк или формироваться киста. При резорбции отёка в макуле откладывается «твёрдый» экссудат. Иногда в области заднего полюса формируется эпиретинальная мембрана.
Лабораторные исследования • Всем больным назначают: - клинический анализ крови - определение сахара крови - липидный спектр - определение концентрации антитромбина III; - Коагулограмму - - реакцию Вассермана. • При наличии показаний в качестве дополнительного обследования назначают: - иммунологическое обследование - определение концентрации в крови протеинов С и S исследование внутрисосудистой активации тромбоцитов: определение маркёров дисфункции эндотелия - определение уровня гомоцистеина в плазме крови - диагностику антифосфолипидного синдрома
Инструментальные исследования • ФАГ позволяет получить сведения о: • давности окклюзии ретинальных вен • локализации места окклюзии • степени окклюзии • состоянии венозной стенки • состоянии капиллярной перфузии • патологических изменениях артериального русла • наличии или отсутствии анастомозов (вено-венозных, артерио-артериальных) • наличии неоваскуляризации; • состоянии макулярной зоны (оценить степень сохранности перифовеальной капиллярной сети); • состоянии ДЗН; • кровообращении в сосудах хориоидеи
ЛЕЧЕНИЕ • Лечение направлено на: - восстановление кровотока в тромбированной вене; - уменьшение отёка сетчатки: - рассасывание интраретинальных геморрагий; - улучшение трофики сетчатки. • Показания к госпитализации Пациенты с ишемическим и неишемическим тромбозом ЦВС давностью от 1 до 14 дней должны быть госпитализированы в порядке неотложной помощи.
Медикаментозное лечение • Тромболитики - в острую фазу (до 7 дней от начала заболевания) Тромболитические средства. Способы введения и дозы, используемые в офтальмологии Способы введения и дозы Тромболитик субконъюнктивально ретробульбарно (парабульбарно) интравитреально Тканевой активатор плазминогена 25 мкг до 10 инъекций - 50 мкг однократно Рекомбинантная проурокиназа (гемаза) 5000 ME до 10 инъекций 500 ME однократно - 30000 -45000 ЕД с интервалом в 5 дней; курс лечения от 2 до 10 нед - Стрептокиназа (целиаза) - 25000 -50000 ЕД с интервалом в 3 дня до 4 -5 инъекций - Плазминоген - 1000 -2000 ЕД 2 раза в сутки до 4 -5 введений - Стрептокиназа (стрептодеказа)
Эндотелиопротекторы • Сулодексид применяют в острый период и для профилактики развития повторного тромбоза и тромбозов другой локализации. • Фармакологическое действие - фибринолитическое, ангиопротективное, гиполипидемическое, антикоагулянтное, антиадгезивное, антитромботическое. • Ангиопротекция обусловлена восстановлением структурной целостности и функции эндотелиальных клеток, нормальной плотности отрицательного заряда пор базальной мембраны эндотелия. Нормализует реологические свойства крови, уменьшает ее вязкость, подавляет пролиферацию клеток мезангиума, уменьшает толщину базальной мембраны • Способ применения: и дозы: в/в предварительно растворив в 150 -200 мл физиологического раствора, в течение 15 -20 дней. Затем, в течение 30 -40 дней, терапию следует продолжить, принимая препарат внутрь: назначают по 1 ка
Вазодилататоры • Пентоксифиллин — препарат комбинированного действия. Он тормозит агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, повышает их эластичность, усиливает фибринолиз, уменьшает уровень фибриногена в плазме, что ведёт к снижению вязкости крови, улучшает микроциркуляцию и снабжение ткани кислородом. • Пентоксифиллин используют при лечении тромбоза вен сетчатки и посттромботической ретинопатии только и том случае, если нет выраженного ретинального отека.
Антиагреганты. Дозы, используемые для лечения и профилактики тромбозов Группа препаратов Название ЛС Дозы и способы применения 75 -150 мг/сут внутрь после еды 3 -6 Аспирин мес и более Ингибиторы циклооксигеназы (СОХ 1) 50 мг 2 раза в сутки или 100 мг/сут Тромбо АСС однократно 3 -6 мес и более Тиенопиридины: 250 мг 2 раза в сутки внутрь 3 -4 мес Блокаторы рецепторов тромбоцитов - тиклопидин (тикпид) ГП IIb/IIIa - клопидогрел (плавикс) 75 -100 мг/сут 3 -4 мес и более Болюсное введение в дозе 0, 25 мг/кг и последующая инфузия по 10 мкг/кг Антагонисты рецепторов IIb/IIIa - абциксимаб (Рео. Про) в течение 12 ч (используют при лечении острых тромбозов совместно с тромболитиками) 50 -200 мг/cyт внутривенно капельно, 5 инфузий через день; внутрь - 300600 мг в сутки (2 мес); - пентоксифиллин (трентал) ретробульбарно 0, 5 мл (10 мг) в сочетании с глюкокортикоидами, 5 Препараты комплексного действия инъекций через день (не назначать и эдотелиопротекторы при отёке сетчатки!) внутримышечно 600 ЛПЛ ЕД от 10 до 15 инъекций ежедневно, затем - сулодексид (Вессел дуэ Ф) внутрь по 250 ЛПЛ ЕД 2 раза в сутки в течение 30 -70 дней
Гемодилюция - метод трансфузионной терапии, предусматривающий дозированное разбавление. Положительное воздействие от гемодилюции появляется при снижении уровня гематокрита до 30 -35%. Наиболее безопасным служит внутривенное капельное введение 200 -400 мм реополиглюкина. Глюкокортикоиды используют для симптоматического лечения при наличии отёка сетчатки. Чаще всего используется раствор дексаметазона, который вводят как ретробульбарно, так и субконъюнктивально. Местная и общая гипотензивная терапия - максимальное снижение ВГД -улучшается капиллярная перфузия. Для достижения этого эффекта в первую неделю назначают Бетта-адреноблокаторы в виде глазных капель и ингибитор карбоангидразы - ацетазоламид. - Ацетазоламид применяют по схеме: по 1 таблетке (0, 25 г) один раз в день утром натощак 3 дня подряд, затем делают трёхдневный перерыв и повторяют приём в течение 3 дней.
Антиоксиданты. Дозы, используемые для лечения тромбоза вен сетчатки Препарат Способ применения Дозы Ретробульбарно 1 раз в сутки в течение 10 -15 дней 0, 5 мл Субконъюнктивально 1 раз в сутки ежедневно или через день до 15 дней 0, 2 -0, 5 мл Витамин Е (токоферол) Внутрь 1 -2 раза в день в течение 1 -1, 5 мес 100 -200 мг Цитофлавин Внутривенно капельно через день до 5 инфузий Ретробульбарно до 10 инъекций 0, 5 мл Субконъюнктивально до 10 инъекций 0, 5 мл Внутривенно до 5 инъекций (через день) 500 мг Метилэтилпиридинол (эмоксипин) Мельдоний (милдронат)
Хирургическое лечение • декомпрессию зрительного нерва с центральной артерией и веной сетчатки; • декомпрессию венозной ветви; • интравитреальное введение тромболитиков; • ведение тромболитика в верхнюю ветвь ЦВС; • парацентез роговицы с выпусканием внутриглазной жидкости; • реваскуляризацию хориоидеи; • лазеркоагуляцию сетчатки: • транссклеральную криоретинопексию.
Примерные сроки нетрудоспособности • Лечение в остром периоде (стационарное) — 10 дней. • Лечение амбулаторное - от 1 мес и более, в зависимости от тяжести заболевания и наличия осложнений. Дальнейшее ведение - Диспансерное наблюдение у офтальмолога составляет не менее полугода. - Первые 3 мес необходимо обследовать больного каждые 2 нед. - При выявлении неоваскуляризации и кистозной макулопатии немедленно направляют пациента в лазерный центр для решения вопроса о необходимости выполнения лазерной коагуляции сетчатки. - При выявлении офтальмогипертензии назначают местные гипотензивные препараты. а при отсутствии необходимого эффекта больных госпитализируют для выполнения гипотензивного хирургического вмешательства.
Скачать презентацию Тромбоз центральной вены сетчатки СИНОНИМЫ Неишемический тромбоз ЦВС
тромбоз цвс.pptx