Тромбопрофилактика вен нижних конечностей
Венозный тромбоз (ВТ) – представляет собой синдром, характеризующийся закупоркой одной или нескольких поверхностных или глубоких вен кровяным сгустком (тромбом) и рядом патофизиологических реакций (в том числе боль, отек, нарушение трофики), выраженность которых находится в прямой зависимости от размеров и локализации тромба, степени шунта, компенсаторных возможностей организма и тяжести фоновых заболеваний.
АКТУАЛЬНОСТЬ Венозный тромбоз (ВТ) и его катастрофическое осложнение – тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – остаются актуальнейшими заболеваниями. Проблема их возникновения, профилактики и лечения не решена и дискуссионна во многих аспектах. В последние годы неуклонный рост тромботических поражений вен связан с часто встречающимися наследственными и приобретенными нарушениями в свертывающей и противосвертывающей системах крови, отсутствием контроля приеме гормональных препаратов, высоким распространением онкологических заболеваний и травматических поражений венозных магистралей, а также общим старением населения.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Частота ВТ достигает 160 случаев на 100 тыс. населения. ВТ в первую очередь опасен своими осложнениями, которые варьируют от опасной для жизни ТЭЛА до посттромботической болезни (ПТБ). По данным отчета рабочей группы Европейского общества кардиологов за 2000 г. , ежегодная частота тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в странах Запада составляет 1, 0 и 0, 5 на 1000 населения. Нефатальная ТЭЛА встречается в 20 случаях на 100 тыс. населения, а фатальная, по данным вскрытий, – в 50.
ВОЗРАСТ % 5. 00% 4. 50% 4. 00% 3. 50% 3. 00% 2. 50% 2. 00% 1. 50% 1. 00% 0. 50% 0. 00% до 50 лет 54 года 60 лет 67 лет % 75 лет 80 лет
ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ТГВ q Инсульт и паралич нижних конечностей q Недавний инфаркт миокарда q Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) q Тяжелые заболевания легких (с острой и хронической дыхательной недостаточностью) q Острые инфекции q Воспалительные заболевания толстого кишечника q Острый артрит суставов нижних конечностей q Злокачественные новообразования и их лечение (химиотерапия, лучевая терапия)
• Таблица факторов риска с никулина
КЛАССИФИКАЦИЯ 1. По клиническому течению А) острый тромбофлебит Б) рецидивирующий тромбофлебит 2. По причинности А) первичный тромбоз Б) вторичный тромбоз ( при септических или онкологических процессах, с вовлечением в процесс магистральных вен) 3. По локализации – А) тромбоз поверхностных вен Б) тромбоз глубоких вен; причем 4. По распространенности А) очаговый Б) сегментарный В) распространенный (белая флегмазия – тромбоз подвздошно-бедренных вен) Г) обширный (синяя флегмазия – тромбоз вен таза и илеофеморального сегмента) 5. По характеру процесса А) асептический Б) инфицированный В) восходящий (тромб зарождается в венах голени) Г) нисходящий процесс (тромб зарождается в тазовых венах Д) обтурирующий тромб (кровоток полностью прекращается, окклюзирующий вариант) Е)пристеночный тромб (неокклюзирующий вариант) Ж) флотирующий тромб (фиксирова в дистальной части) З) смешанный.
ПРОФИЛАКТИКА ВТЭ q. Ацетилсалициловая кислота q. Нефракционированный гепарин q. Антагонисты витамина К (АВК) q. Низкомолекулярные гепарины – Фраксипарин (надропарин) – Клексан (эноксапарин) – Фрагмин (дальтепарин) – Арикстра (фондапаринукс) q. Механическая компрессия q. Кава-фильтр (временный)
ФАКТОРЫ РИСКА ВТЭ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ q Сопутствующие заболевания – инфекция, артериальная тромбоэмболия, заболевания почек, легких, анемия, ожирение. q Тромбоз в анамнезе – высокий риск тромбоза в послеоперационном периоде – при раке яичников, предстательной железы и миеломе q Протромботические мутации – лейденская мутация– мутация гена протромбина – семейный анамнез ВТЭ q Объективное состояние – у больных раком легкого, получающих ХТ, частота ВТЭ выше в 2 раза при худшем объективном статусе.
Высокий уровень димера и фрагментов протромбина F 1+2 коррелирует с риском ВТЭ
КАТЕТЕР АССОЦИИРОВАННЫЕ ВТЭ Факторы риска q более одной попытки катетеризации вены при установке катетера q центральный катетер в анамнезе q катетер слева q кончик катетера в просвете верхней полой вены, относительно правого предсердия q расположение порта на руке в сравнении с грудной стенкой q Лейденская мутация -13, 1% q Мутация гена протромбина 4, 5% Лечение и профилактика q НМГ или АВК весь период нахождения катетера, после удаления + 3 мес (NCCN) q НМГ до 6 мес, далее АВК если опухолевый процесс активен или катетер используется q антикоагулянты до 6 недель после удаления катетера, если опухолевый процесс неактивен (FNCLCC)
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Клиническая картина определяется внезапно возникшим нарушением венозного оттока при сохраненном притоке артериальной крови. Основные симптомы 1. Острая распирающая боль в области икроножных мышц 2. Отек мышц стопы и голени 3. Цианоз кожи 4. Переполнение подкожных вен стопы 5. Повышение локальной температуры 6. Боли по ходу сосудистого пучка 7. Усиление боли при тыльном сгибании стопы из-за натяжения икроножных мышц и сдавления вен (симптом Хоманса) 8. Симптом Мозеса - болезненность голени при переднезаднем сдавлении 9. Симптом Ловенберга - боли в икроножных мышцах при давлении манжетки сфигмоманометра до 150 мм рт. ст.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ q При тромбозе подколенной вены увеличивается объем всей голени на 3 -4 см и более q При тромбозе бедренной вены клиническая картина проявляется более ярко и отмечается отек не только на стопе и голени, но и на бедре. Здесь же отмечаются болезненность по ходу сосудистого пучка. Кроме этих локальных симптомов наблюдаются общие симптомы асептического воспаления: 1) умеренное повышение температуры 2) лейкоцитоз 3) адинамия 4) слабость
q Не знаю как озаглавить q Опасностью при тромбозе глубоких вен и тромбофлебите подкожных вен является восходящий характер процесса, т. е. когда тромботический процесс распространяется из дистальных отделов в проксимальные, что угрожает ТЭЛА. q Наиболее опасны "флотирующие" тромбы, когда дистальная часть тромба фиксирована к венозной стенке, а проксимальная - свободно свисает в просвет вены, где фиксация тромба в этих случаях слабая. Достаточно небольшие колебательные движения, усиление скорости кровотока в венах, неловкое движение, вставание с постели, вызывают отрыв тромба и эмболию легочной артерии. Такие тромбы, по В. С. Савельеву и А. И. Кириенко, называются эмбологенными
В решении этих задач важное значение имеют: 1. Режим физической активности. 2. Правильная и длительная эластическая компрессия. 3. Эффективность фармакотерапии.
q При тромбозе глубоких вен голени, бедра и подвздошных вен первые 3 -5 суток до снятия венозной гипертензии рекомендуется постельный режим. q При отсутствии флотации и эмбологенности больным разрешают активный образ жизни с правильной эластической компрессией всей конечности до паховой складки. q В случае невозможности провести полноценное обследование (ультразвуковое сканирование), больные должны находиться на постельном режиме 7 -10 суток на фоне антикоагулянтной и компрессионной терапии. q рекомендуется двигательный режим с ограничением статического пребывания в вертикальном положении. • Во-первых, физические упражнения способствуют компенсации деятельности сердечно -сосудистой системы вообще и венозного оттока из конечностей в частности. • Во-вторых, сокращение мышц обеспечивает рост концентрации важного антитромботического фактора - тканевого плазминогена. q В период постельного режима следует поднять нижний конец кровати для улучшения венозного оттока. q После перенесенного тромбоза глубоких вен необходимо постепенно расширять объем физических упражнений, все упражнения следует выполнять в условиях эластической компрессии нижних конечностей. q Наращивание нагрузки должно происходить постепенно. Для начала достаточно ежедневной 1, 5 -часовой прогулки с периодическим отдыхом. В дальнейшем могут быть подключены упражнения на велотренажере, бег трусцой, беговые лыжи. На всех этапах реабилитации целесообразно занятие плаванием, которое является оптимальным видом спорта для больных с патологией венозной системы.
Компрессионная терапия Всем больным с тромбозом глубоких вен необходимо проводить эластическую компрессию всей нижней конечности. С помощью эластических бинтов проводится адекватная компрессия от стопы до паховой складки. Правила формирования компрессионного бандажа из бинтов: 1) повязку накладывают при тыльном сгибании стопы 2) повязка должна достигать проксимальных суставов пальцев стопы и захватывать пятку 3) давление бинта должно плавно ослабевать от лодыжки в проксимальном направлении 4) при наложении бандажа рулон бинта раскручивают наружу, при этом он находится в непосредственной близости от кожных покровов 5) необходимо моделировать цилиндрический профиль конечности путем наложения на плоские ее части (тыл стопы, окололодыжечные ямки) поролоновых или латексных подушечек (для предотвращения пролежней) 6) наложение компрессионного бинта должно соответствовать форме ноги, т. е. при конической форме туры бинта должны идти в восходящем и нисходящем направлениях
Компрессионная терапия Механизм действия компрессионного лечения: q Снижение патологической венозной ”емкости” нижних конечностей q Улучшение функциональной способности относительно несостоятельного клапанного аппарата q Ускорение скорости венозного оттока q Возрастание обратного всасывания тканевой жидкости в венозном колене капилляра и снижением ее фильтрации в артериальном - за счет повышения тканевого давления. q Увеличение фибринолитической активности крови за счет более интенсивной выработки тканевого активатора плазминогена q Эффективность эластической компрессии повышается, если кожу на месте тромботического процесса обильно смазывать активными флеботропными мазями (лиотон -гель), а также содержащие НПВП (индавазин )
из слайда классификации (по локализации) • венозные тромбы могут располагаться в 1) верхней половине туловища: верхняя полая вена, подключичная вена (синдром Педжет. Шреттера); 2) • в нижней половине туловища: мышцы голени, берцово-подколенный сег • мент, подвздошно-бедренный сегмент, нижняя полая вена (подпочечный, • почечный, печеночный - синдром Бадд. Хиари), сочетания;
Скачать презентацию Тромбопрофилактика вен нижних конечностей Венозный тромбоз ВТ
Презентация Microsoft PowerPoint.pptx