Тромболитикалық терапия Ситуациялық есеп Орындаған Нургалиева Анар 520

Тромболитикалық терапия Ситуациялық есеп Орындаған: Нургалиева Анар 520 топ Тексерген: Батенова Г. Б.

Диспетчерге науқастың жұбайынан қоңырау түсті – ер адам 65 жаста кеуде артындағы қысып ауырсынуға, жүрек қағуға, жүрек жұмысының өзгерісіне, кеудедегі бату сезіміне, қорқыныш сезіміне, шамалы ентігуге және әлсіздікке шағымданады.

Қоңырау шалған адамға қандай сұрақ қоясыз?

басталғаннан бері қанша уақыт өтті? Ұстаманың басталуына не себеп болды? Қазіргі жағдайының нашарлауына қандай симптомдар әсет етті? Ұстама

Ұстама 1 сағат бұрын, стресстік жағдайдан кейін басталған, кеудеде бату сезімі және жүрек жұмысының өзгерісі пайда болған. Соңғы 20 минутта жаңдайы нашарлай бастады, жүрек қағу, әлсіздік, шамалы ентігу және қорқыныш сезімі мазалады.

Қоңырау шалған адамға қандай кеңес бересіз?

Науқасқа ыңғайлы горизонтальды жағдайда жатуға көмектесіңіз. Абсолютті төсектік тәртіп. Жылы және тыныш жатуын қадағалаңыз. Науқасқа 1 таб. 0, 5 мг нитроглицерин тіл астына беріңіз. Ұстама 15 минуттан артық уақытқа созылса, науқасқа 160 -325 мг аспирин шайнауға беріңіз. Науқас қабылдайтын дәрілерді, бұрын түсірілген ЭКГ пленкаларын тауып, жедел жәрдем қызметкеріне көрсетіңіз. Су және тағам бермеңіз. Науқасты қараусыз қалдырмаңыз.

10 минуттан кейін вызовта: Анамнезінде ең алдымен нені білуіміз керек?

Науқас жүрек қан тамыр ауруларымен ауыра ма? Бұрын АҚ жоғарылауы тіркелді ме? АҚ қалыпты және максимальды көрсеткіштері? Осындай ұстамалар бұрын болды ма? Ұстаманың әдеттегі ұзақтығы? Немен тоқтатылды? Науқаста бұрын миокард инфаркты болды ма? (болса қашан? ) Науқаста қант диабеті бар ма? Жедел жәрдем келгенше науқас дәрілік зат қабылдады ма? Оның әсері?

айтуы бойынша әкесі 20 жыл артериалды гипертензиямен ауырады, соңғы үш жылда күш түсу стенокардиясы, ауырсыну кезінде нитросорбид таб. қабылдайды, әдетте 2 -3 минуттан кейін әсер ететін. АҚ жұмыстық көрсеткіші АД 150/90 мм с. б, 220/120 мм с. б дейін жоғарылаған. АГ емі үшін Диротон 10 мг үнемі қабылдамаған. Миокард инфаркты болған жоқ. Қант диабетімен ауырмайды. Жедел жәрдем келгенше 1 таб. Нитросорбид, 40 тамшы Корвалол қабылдаған, бірақ әсерсіз. Қызының

Объективті қараған кезде қандай мәлімет аласыз?

ОБЪЕКТИВТІ СТАТУС: Науқатың жағдайы ауыр, ессіз. Тері жабындылары бозғылт, терісінде «мрамор» суреті, суық жабысқақ тер. Қолы мен аяғы суық. Көзінің қарашығы кеңейген, жарыққа реакциясы әлсіз. Теріасты май клетчаткасы шамалы дамыған. Өкпесінде әлсіз везикулярлы тыныс естіледі, сырыл жоқ. Жүрек тондары тұйық, ЖСЖ және қолдарында пульсты санау мүмкін емес. АҚ 50/10 мм с. б АҚ 6040 Іші жұмсақ, ауырсынусыз. бауыры қабырға доғасында. Ісінулер жоқ.

Диагнозын анықтау үшін гооспитализацияға дейінгі этапта қандай тексерулер жүргізу қажет?

ЭКГ Тропонинді тест

ТЕКСЕРУ НӘТИЖЕСІ ЭКГ: қарынша фибрилляциясы. ST II, III, AVL, V 3 -6 тіркелерінде көтерілуі. R тісшесінің вольтажы сол жақ тіркемелерде төмендеген. Тропонинді тест оң.

Сіздің диагнозыңыз?

Ds: ЖИА. Сол жақ қарыншаның алдыңғы қабырғалық және бүйірлік қабырғасының жедел миокард инфаркты, III дәрежедегі кардиогенді шокпен асқынған. Қарыншалар фибрилляциясы.

Госпитализацияға дейінгі этапта жүргізілетін шұғыл көмек?

Науқасты аяғын аздап көтеріп горизонтальды жағдайда жатқызу ( егер сол қарыншалық жетіспеушілік көріністері болмаса) Электроимпульсты терапия. Бастапқы разряд 200 Дж. Әсер болмаған жағдайда қуатты біртіндеп 200 -360 Дж дейін жоғарылату. Лидокаин 1 -1, 5 мг/кг (2% - 2 -5 мл) дозасында 3 -5 мин. к/т болюсті. Қажет жағдайда дозаны 5 -10 мин кейін қайталау. Нейролептанальгезия, наркотикалық анальгетиктер: Фентанил 0. 05% 2 -3 мл немесе Морфин 1% 1 мл немесе Промедол 2% 2 мл 20 мл 0. 9% S. Na. Cl ерітіндісінде араластырып к/т бөлшектеп 4 -6 мл-ден ауырсыну басылғанша енгізу. Фибринолизистік терапия: Гепарин 10 -15 мың бірлік кт; Стрептодеказа 3 млн ФБ + 20 мл 0. 9% S. Na. Cl к/т: Альтеплаза (Актилизе) 10 мг к/т болюсті, кейін тағы 90 мг к/т тамшылатып 3 сағат бойы! Қысымды жоғарылату үшін вазопрессорлар: Допамин 4% 5 мл (200 мг)+S. Na. Cl 0. 9% 200 мл к/т баяу. немесе Добутамин 500 мг+ 5% глюкоза ерітіндісі 400 мг к/т тамшылатып 8 -10 тамшы/мин ЦҚК (ОЦК) көлемін жоғарылату (к/т тез 200 -400 мл 0. 9% S. Na. Cl ерітіндісін 10 минут бойы) АҚҚ, ЖСЖ, ЭКГ бақылау.

Тромболитики: урокиназа ТАП стрептокиназа плазминоген плазмин I – плазминогеннің табиғи активаторы (стрептокиназа, урокиназа) II – фибриноселективті тромболитиктер (рекомбинантный тканевой активатор плазминогена rt -PA альтеплаза, рекомбинантная проурокиназа пуролаза) III – плазминогеннің рекомбинатты тіндік активаторының жетілдірілген тобы rt-PA — тенектеплаза, rt-PA с длительным периодом полувыведения — ланотеплаза, ацилированный комплекс «стрептокиназа + плазминоген» IV — усовершенствованные активаторы плазминогена III поколения (биосинтетические) V поколение — композиции тромболитиков (rt-PA + конъюгат «урокиназа-плазминоген» и др. )

стрептокиназа плазминоген плазмин V VIII фибриноген Фибрин ПДФ Белоктқы құрылымды қосылыс. С тобының в-гемолитикалық стрептококтары өндіреді, стрептокиназаның өзінің протелитикалық қаситеті жоқ, ол профибринолизинмен әсерлеседі –/ түзілген кешен протелитикалық белсендік алады - / плазминогеннің плазминге айналуын тромбта да, қан сарысуында да ынталандырады. Жанама әсерлері: -Қан кету -Гипотензия -Пирогенді және аллергиялық реакция

rt-PA Альтеплаза Плазминогеннің тіндік активаторының рекомбинатты молекуласы Плазминоген активаторының ингибиторына әсер етеді Фибринге тікелей әсер етеді. Тромбтың фибринімен байланысқан профибринолизинге бағытталған, сондықтан фибринолизиннің түзілуі және оның әсері негізінен тромбпен шектеледі, ИАП-1 ИАП-2 rt-PA

Тенектеплаза (метализе) Гендік инженерия көмегімен алынған альтеплаза туындысы Жоғары фибриноспецификалық плазминоген активаторларының ингибиторларына тұрақтылық Ауру дамығанан 6 сағат ішінде қолдануға болады

Рекомбинантты проурокиназа (пуролаза, гемаза) Генді инженерия көмегімен алынған адам урокиназасы Плазминогенмен , байланысқан фибринмен спецификалық әсерлеседі Плазминнің әсер етуі кезінде бір тізбекті проурокиназа молекуласы, одан активті екі тізбекті молекулаға айналады

ТРОМБОЛИЗИСТІҢ ЖАНАМА ӘСЕРЛЕРІ Ш Реперфузионды аритмия Ш Кішігірім қан кетулер (пункция орнынан, ауыз қуысы, мұрын қуысы). Ш Ауыр қан кетулер (асқазан-ішектік 5%, , миішілік 0, 5 -1, 0%, жатырішілік қан кету). Ш Қызба 5% науқастарда байқалады. Ш Артериальді гипотония. 10 -15% науқастарда байқалады. Ш Бөртпелер. 2 -3% науқастарда байқалады.

Қарсы көрсеткіштер Абсолютті Салыстырмалы Анамнезінде миға геморрагиялық қан құйылу Миішілік көлемді түзілістер Кез келген локализациядағы массивті қан кетулер Аортаның қабаттасқан аневризмасы Аллергия немесе гиперсезімталдық Қан ұю жүйесінің аурулары және соңғы 3 айда нерв жүйесіне операция Соңғы 3 аптада жасалған басқа көлемді операция

Салыстырмалы қарсы көрсеткіштері АҚҚ 180/110 мм рт. ст жоғары Анамнезіндегі ми қан айналымының бұзылыстары антикоагулянттарды қолдану Геморрагиялық диатез травма (соңғы 2— 4 апта ) операция (соңғы 3 апта) Соңғы 2— 4 аптада құрсақішілік қан кету Ойық жара ауруының өршу кезеңі Ауыр бауыр аурулары Жүктілік

Фибринолизистік терапия: Гепарин 10 -15 мың бірлік кт; Стрептодеказа 3 млн ФБ + 20 мл 0. 9% S. Na. Cl к/т: Альтеплаза (Актилизе) 10 мг к/т болюсті, кейін тағы 90 мг к/т тамшылатып 3 сағат бойы!

Сравнительная характеристика тромболитических препаратов характеристики стрептокиназа альтеплаза проурокиназа тенектеплаза Период полужизни, мин 23 -29 4 -8 Около 40 18 -20 Дополнительная терапия АСК гепарин антигенность +++ - + + Специфичность для фибрина нет ++ ++ +++ Риск развития геморрагическо го инсульта + ++ ++ ++ Риск развития системного кровотечения +++ +++ +++ + ++ неизвестно ++ Эффективность (восстановления нарушенного кровотока через 90 мин. ) Снижение смертности