Тромбоэмолия легочной артерии Подготовила Студентка 26 группы Афанасьева

Тромбоэмолия легочной артерии Подготовила Студентка 26 группы Афанасьева М. А.

Определение • ТЭЛА - внезапная закупорка артериального русла легких тромбом (эмболом), который образовался в системных венах, в результате которой прекращается кровообращение в легких

Актуальность и статистика • Частота ТЭЛА на аутопсии составляет 4, 512% • Правильный диагноз ставят лишь в 25 -35% случаев • Средняя летальность составляет 20 -28% • Каждый второй пациент с ТЭЛА пребывает в шоковом состоянии • В 70 -90% случаев причиной является тромбоз глубоких вен нижних конечностей

Факторы риска венозной тромбоэмболии 1)Сильные (риск увеличен больше чем в 10 раз) • переломы бедра и голени • протезирование коленного или тазобедренного сустава • большие хирургические вмешательства • большие травмы • повреждения позвоночника и спинного мозга

Факторы риска венозной тромбоэмболии • 2)Средней силы (риск увеличивается в 2 -9 раз) • артроскопические хирургические манипуляции на коленном суставе • катетеризация центральных вен • Химиотерапия • хроническая сердечная или дыхательная недостаточность • гормональная терапия • злокачественные новообразования • терапия пероральными контрацептивами • послеродовый период • предыдущие венозные тромбоэмболии • тромбофилия (гиперкоагуляция крови)

Факторы риска венозной тромбоэмболии • 3)Слабой силы (увеличивают риск меньше чем в 2 раза) • постельный режим больше 3 дней • иммобилизация в сидящем положении (длительный автопоездки и авиаперелеты) • пожилой возраст • лапароскопические хирургические операции • Ожирение • Беременность • варикозное расширение вен нижних конечностей

Классификация ТЭЛА • Односторонняя • Двусторонняя • массивная (обструкция больше 50%, САД меньше 90 мм рт ст) • субмассивная (значительная обструкция, но меньше 50% c признаками недостаточности ПЖ, нормальное САД) • немассивная (отсутствие признаков недостаточности и дисфункции ПЖ) • острая (длится часы) • подострая (дни) • рецидивирующая

Нарушения гемодинамики • Массивная обструкция легочной артерии приводит к артериальной гипертензии • В патогенезе легочной гипертензии определенное значение также имеет вазоконстрикция под действием гуморальных факторов (серотонин, гистамин, тромбоксан), которые освобождаются из агрегатов тромбоцитов из тромба • Также под действием этих веществ формируется бронхиолоспазм (рефлекс Эйлера-Лильештранда) возникает обструктивная ДН

Нарушения гемодинамики • Происходит острая перегрузка правого желудочка сопротивлением • Снижается систолическая функция и выброс правого желудочка • Развивается острая правожелудочковая недостаточность (острое легочное сердце), которая сопровождается дилятацией правого желудочка и увеличением его конечнодиастолического обьема(ухудшение опорожнение правого желудочка)

Нарушения гемодинамики • Увеличенный ПЖ сдавливает ЛЖ, ухудшая его наполнение в диастолу • Застой в системных венах вызывает повышение ЦВД • За законом Франка-Старлинга снижается ударный обьем сердца при нормальной систолической функции • Это приводит к понижению АД и перфузии тканей, возможно развитие шока и внезапной смерти

Нарушения гемодинамики • Вследствие окклюзии легочной артерии возникает участок легкого, в котором отсутствует перфузия, но есть вентиляция, уменьшается синтез сурфактанта развивается ателектаз (30%) • Вследствие окклюзии легочной артерии часть крови попадает в альвеолы и не обогащается кислородом, через шунты попадает в венозную систему легкого и левого предсердия (появляется венозная примесь в левом предсердии) • Развивается легочная недостаточность и артериальная гипоксемия

Нарушения гемодинамики • Частым осложнением ТЭЛА является геморрагический инфаркт легкого (10 -30%), обусловленный тромбозом долевых и более мелких ветвей легочной артерии • Компенсация кровообращения легких происходит с помощью бронхиальных, пищеводных артерий • Последствиями геморрагического инфаркта легкого может быть развитие пневмонии (90%), абсцесса (5 -7%), плеврита

Нарушения гемодинамики • Окклюзия ЛА - рефлекторный спазм в системе легочных артерий (рефлекс Китаева) • Развивается острая легочная гипертензия, артериальная гипоксемия, коллапс периферических сосудов • Также последствием расширения ПЖ может быть возникновение фибрилляции предсердий

• Лизис большинства "свежих" тромбов происходит самостоятельно на протяжении 24 часов (если пациент пережил 1 сутки после возникновения ТЭЛА прогноз намного улучшается) • Рецидивы ТЭЛА и организация тромбов приводит к образованию стойкой посттромбоэмболической легочной гипертензии

Патогенез ТЭЛА

Варианты клинического течения • плеврально-легочной (одышка, боль в груди, кашель, бледность, шум трения плевры в легких, хрипы) • кардиальный (боль за грудиной, тахикардия, гипотензия) • абдоминальный (боль в правом подреберье, рвота) • церебральный (потеря сознания, судороги, очаговая неврологическая симптоматика)почечный (анурия)

Клиника ТЭЛА 3 основных синдрома: 1)Острая недостаточность правого желудочка 2)Инфаркт легкого 3)Синдром неспецифических малых признаков

Клиника ТЭЛА 1) Острая недостаточность ПЖ (при массивной ТЭЛА) а) с артериальной гипотензией и шоком) Б) без • цианоз • ангинозоподобная боль за грудиной • боль в правом подреберье (венозный застой и растяжение капсулы печени) • признаки системного венозного застоя: набухание шейных вен, позитивный венный пульс, увеличение ЦВД, увеличение печени и периферические отеки) • расширение сердечной тупости вправо • акцент II тона над ЛА • ортопное

Клиника ТЭЛА 2)Инфаркт легкого (при немассивной ТЭЛА) • инспираторная одышка • боль в грудной клетке, которая усиливается при дыхании и кашле • кровохарканье (не обязательный симптом) • небольшой цианоз • очаг притупления перкуторного тона над легким • влажные хрипы • шум трения плевры

Клиника ТЭЛА 3)Синдром неспецифических малых признаков (при немассивной ТЭЛА): • мозговая симптоматика - синкопе, может быть с непроизвольной дефекацией и мочеотделение • сердцебиение • тахикардия • ощущение сдавливания в грудной клетке • субфебрилитет неясной этиологии • проходящая боль в одной или обеих нижних конечностях (больше в вертикальном положении, уменьшается при ходьбе) • периферические отеки НЕодинаковые на обоих ногах

Женевская шкала Вероятность наличия ТЭЛА: • тахикардия больше 95 уд / мин - 5 баллов • тахикардия 75 -94 уд / мин - 3 балла • клинические признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей (боль при пальпации вен+отек одной конечности) - 4 балла • подозрение на тромбоз глубоких вен нижних конечностей (боль в ноге) - 3 балла • подтвержденные тромбозы глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе - 3 балла • хирургические вмешательства или перелом на протяжении последнего месяца - 2 балла • кровохарканье - 2 балла • онкологическая патология - 2 балла • возраст больше 65 лет - 1 балл Сумма меньше 3 баллов - вероятность ТЭЛА низкая 4 -10 баллов - средняя больше 11 баллов - высокая

Диагностика 1)ЭКГ, Эхо. КГ • QIII-SI • негативные T и высокие R в V 1 -3 (перегруженный ПЖ) • элевация ST 3 и снижение ST 1, 2 (синдром Mc. Ginn-White) • блокада правой ножки пучка Гисса

Диагностика 2) Рентгенография ОГП • высокое и малоподвижное стояние купола диафрагмы (39%) • обеднение легочного рисунка (симптом Вестмарка) - исчезает после 24 -36 часов после. ТЭЛА • дисковидные ателектазы • инфильтраты легочной ткани • расширение v. cava superior • выбухание дуги легочной артерии

Диагностика 3)Трансэзофагеальная Эхо. КГ, доплер Эхо. КГ (повышен САД в ЛА, дилятация и нарушение сократительности ПЖ) 4)Мультиспиральная КТ 5)МРТ (для диагностики легечной гипертензии) • используются йодсодержащие контрастные препараты (омнипак, ультравист 300) 6)Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких • внутривенно вводится альбумин меченый Тс 99 m • ингаляции Хе 131 • при Тэла - отсутствует перфузия в определенном участке легкого

Диагностика 7)Рентгенконтрастна ангиопульмонография ("золотой стандарт") • ангиографический индекс Миллера • первая часть индекса - количество дистальных сегментарных ветвей относительно места поражения (max 16) • вторая часть индекса - уровень периферической перфузии в верхнем, среднем и нижнем участке легкого (max 18) • Максимальное значение индекса Миллера - 34 8)Ультрасонография глубоких вен нижних конечностей • допплер • рентгенконтрастная флебография 9) Венозная компрессионная ультрасонография

Лабораторная диагностика • 1)снижение Sa. O 2 и Pa. O 2 • 2)Определение Д-димера плазмы крови (биохимический признак тромбоза) • 3)Тропонины Т, I (некроз кардиомиоцитов ПЖ) • 4)Коагулограмма (признаки гиперкоагуляции: повышение протромбинового индекса, уменьшение АЧТВ, времени кровотечения)

Дифференциальная диагностика • • • • пневмония бронхит бронхиальная астма обострение ХОЗЛ инфаркт миокарда отек легких психотические состояния острое расслоение аорты тампонада перикарда рак легких первичная легочная гипертензия перелом ребер Пневмоторакс миалгия

Лечение Основные задачи: • устранить угрозу смерти от сердечнолегочной недостаточности в острой фазе заболевания • нормализовать перфузию легких и предупредить развитие тяжелой легочной гипертензии • обеспечить надежную профилактику повторных эмболий

Принципы лечения Косервативное лечение: 1)Антикоагулянты 2)Тромболитики Оперативное лечение: 1)Тромбэктомия в условиях искусственного кровообращения 2)Тромбэктомия без использования искусственного кровообращения 3)Рентгенэндоваскулярный метод

Лечение у пациентов высокого риска 1)Оксигенотерапия, ИВЛ 2)Анальгетики (наркотические и ненаркотические), спазмолитики 3)Антикоагулянтная терапия - нефракционированный гепарин в/в 10 000 -15 000 ЕД (целевой АЧТВ - 50 -70 с) на протяжении 5 -7 сутокв последние 2 -4 суток параллельно назначают и непрямые антикоагулянты 4)Инфузия кристаллоидов, плазмозаменителей под контролем ЦВД 5)Тромболитическая терапия (наиболее эффективный тромболизис в первые 48 часов, терапевтическое окно 14 дней) Использование глюкокортикостероидов малоэффективно

Лечение у пациентов высокого риска 6)Кардиотоники (допамин, добутамин) при СН 7)Диуретики 8)Коррекция кислотно-щелочного баланса 9) Тромбэктомия (при неэффективном тромболизисе или наличии противопоказаний к нему) 10)если источник тромбоза находится в нижней полой вене рекомендуется имплантация кавафильтра (Гринфильд, Гюнтер, "Осот")

Эмболэктомия

Постановка кава-фильтра

Тромболитическая терапия • введение тромболитиков начинают до получения результатов лабораторных исследований • альтеплаза 100 мг на протяжении 2 часов • стрептокиназа 250 000 ОД разводят в 200 мл физиологического раствора или 5% глюкозы на протяжении 30 мин, в последующем периоде - 100 000 ЕД 12 -24 год) • тканевой активатор плазминогена - актилизе (быстрое растворение тромба, менее выраженное снижение уровня фибриногена, отсутствуют антигенные свойства) в/в 100 мг на протяжении 2 часов

ТАП

Противопоказания к тромболизису 1) Острые кровотечения и состояние после оперативных вмешательств 2)Геморагический инсульт любой длительности 3)Внутричерепная опухоль или аневризма 4)Ишемический инсульт длительностью до 2 месяцев 5) Черепно-мозговая травма за 1 месяц до терапии 6)Геморагический диатез 7) Подозрение на расслоение аорты

Осложнения тромболизиса 1)Кровотечения 2)Артериальная гипотензия 3)Аллергические реакции

Лечение пациентов невысокого риска 1)Оксигенотерапия 2) Прямые антикоагулянтыгепарин у больных с проявлениями тяжелой почечной недостаточности, фракционированные гепарины - у всех остальных (эноксапарин, фондапаринукс)

Последствия ТЭЛА 1) Мгновенная смерть (массивная ТЭЛА или немассивная ТЭЛА+посттромбоэмболическая легочная гипертензия) 2)Рецидивирующий тромбоз при наличии тромбов глубоких вен, ХСН, онкологических заболеваниях 3)Формирование хронической посттромбоэмболической легочной гипертензии, хронического легочного сердца, ПЖ и легочной недостаточности

Профилактика ТЭЛА • назначение непрямых антикоагулянтов (до МНС 2, 5 ед. ) больным с высоким риском развития ТЭЛА • своевременное удаление центральных и периферических венозных катетеров • противоэмболические чулки во время проведения длительных хирургических операций и при установленном диагнозе тромбоза глубоких вен • раннее вставание и ходьба пациентов в послеоперационном периоде

Спасибо за внимание!