Тромбоэмболия легочной артерии ТЭЛА Ежегодно до

Тромбоэмболия легочной артерии

ТЭЛА • Ежегодно до 300 тыс. пациентов госпитализируется с ТЭЛА, 50 тыс. пациентов ежегодно погибает (статистика США). За последние 10 лет статистические данные практически не изменились.

Основные синдромы • Инфаркт легкого: плевральные одышка, иногда кровохарканье. боли, • Острое легочное сердце: внезапная одышка, цианоз, артериальная гипотония; в тяжелых случаях – обморок, остановка кровообращения.

Клиническая картина • Ранние симптомы ТЭЛА: одышка, боль в груди, непродуктивный кашель, чувство страха, кровохарканье, тахикардия, гипотония, усиление легочного компонента 2 тона над легочной артерией, хрипы в легких, лихорадка больше 37, 8 0 С (как правило постоянная), шум трения плевры. В 80% случаев общий анализ крови без патологии.

Дифференциальная диагностика • инфаркт миокарда, перикардит, сердечная недостаточность, пневмония, бронхиальная астма, пневмоторакс, рак легких, перелом ребер, боли мышечного происхождения, сепсис, психогенная гипервентиляция, лихорадка неясного происхождения, синдром длительного раздавливания.

Диагностика · Газы артериальной крови: р. О 2 ниже 90 мм. рт. ст. при дыхании атмосферным воздухом.

Диагностика · ЭКГ (применяется для исключения инфаркта миокарда). Лишь в 25% случаев регистрируется синдром S 1 QIII TIII, смещение переходной зоны (глубокий SV 5 -6) в сочетании с отрицательными ТV 1 -4, неполная блокада правой НПГ, Рpulmonale. Эти признаки исчезают, как только улучшается функция ПЖ. Другие возможные нарушения: предсердная, желудочковая экстрасистолия, мерцание и трепетание предсердий.

Диагностика · Рентгенография: проводят для исключения пневмонии, сердечной недостаточности, опухолей легких, пневмоторакса. Специфичен симптом Вастермака (локальное уменьшение легочной васкуляризаци).

Рентгенологические признаки лёгочной эмболии (схема Heinrich F. , 1981 г): 1 – высокое стояние купола диафрагмы; 2 – плевральный выпот; 3 – инфаркт лёгкого; 4 – «обрыв» контуров сосудов у корня лёгкого; 5 – гиперемия контрлатерального лёгкого; 6 – дилатация правого желудочка 7 – дилатация непарной и верхней полой вен

Рентгенография • расширение ВПВ, тени сердца вправо (V) • выбухание конуса ЛА (VI) • высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения (II) • дисковидные ателектазы (III) • инфильтрация легочной ткани • плевральный выпот (IV) • симптом Вестермарка (II)

Рентгенограмма грудной клетки пациента 58 лет, обратившегося с жалобами на одышку и повторные потери сознания Высокое стояние левого купола диафрагмы. В правом лёгком визуализируется область обеднённого кровотока (между белыми стрелками) - симптом Вестермарка, а также выбухание правой нисходящей лёгочной артерии (чёрная стрелка).

Классическая рентгенографическая картина инфаркта лёгкого Клиновидная тень в правом лёгочном поле, основанием обращённая к плевре и верхушкой – к корню лёгкого

Отсутствие легочного рисунка и небольшого расширения всей левой легочной артерии. В нижнем легочном определяются нечетко ограниченные очаговоподобные тени.

Значительное расширение правого корня и отсутствие артериального рисунка соответственно разветвлению средней и нижней долевой артерий

Нормальный легочной рисунок сохранен только в области разветвлений верхнедолевой артерий, значительная аваскуляризация в средней и нижних зонах. Расширение корня проксимальное уровня его ампутации. Слева в нижней доле определяется уплотнение неправильно округлой формы размером 4 на 4 см

Справа нормальное изображение верхнедолевой артерии. Ниже верхнедолевой артерии «ампутационная культя» Сосудистый рисунок соответственно разделениям средней и нижней долевых артерий отсутствует. Слева легочная артерия расширена (до 3 х см) деформирована.

Отличитель ные признаки Крупозная пневмония Центральная форма рака легких Инфаркт легкого Локализаци я Преимущественно в нижних долях В прикорневой зоне Преимущественно в нижних долях Форма затемнения Соответствует форме пораженной доли легкого Преимущественно треугольной формы Различная (клиновидная, круглая овальная) Размеры затемнения Соответствует размерам пораженной части доли легкого, редко переходит за границы доли различные Различные, обычно до 6 -8 см Структура затемнения Однородное затемнение (от стадии) Неоднородная. На фоне ателектаза. Иногда на фоне корня легкого различают более интенсивную тень узла однородное Интенсивно сть затемнения Весьма различная (в зависимости от стадии) Различная в зависимости от величины опухоли Различная Состояние корней На пораженной стороне расширен (гиперемирован) При наличии метастазов в лимфоузлах тень коня расширена уплотнена Расширен из-за застойных явлений

Перфузионная сцинтиграфия легких • метод основан на визуализации периферического сосудистого русла легких с помощью макроагрегатов альбумина человека, меченного технецием 99 -m • дефекты перфузии - четкая очерченность, треугольная форма и расположение, соответствующее зоне кровоснабжения пораженного сосуда. • чувствительность-91%, специфичность-80%. Отсутствие изменений при ПСЛ – ТЭЛА исключена!

Перфузионная сцинтиграмма лёгких в прямой проекции того же больного. Множественные дефекты перфузии. Белой стрелкой показан дефект перфузии, соответствующий области обеднённого кровотока пр рентгенографии грудной клетки

Диагностика • Эхокардиография- демонстрирует возникновение острого легочного сердца, исключая патологию клапанов сердца и миокарда левого желудочка. Выявляет гипертензию малого круга кровообращения. Выявляет тромбы в полостях сердца.

• гипокинезия и дилатация ПЖ • парадоксальное движение МЖП, обусловленное выбуханием МЖП в левый желудочек • трикуспидальная регургитация • отсутствие / уменьшение инспираторного спадения НПВ (спадение на вдохе менее 50%) • дилатация ЛА • признаки ЛГ • тромбоз полости ПЖ, ПП

Правый желудочек Правое предсердие

Ангиопульмонография · Критерий достоверного диагноза: внезапный обрыв ветви легочной артерии, контур тромба. · Критерий вероятного диагноза: резкое сужение ветви легочной артерии, медленное вымывание контраста. · Эталонный метод для диагностики ТЭЛА с прямой регистрацией внутрисердечного давления. Начинают исследование всегда с измерения конечного диастолического давления (в норме оно не превышает 7 мм. рт. ст). Давление выше 20 мм. рт. ст , является крайне опасным и свидетельствует о декомпенсации.

Ангиопульмонограмма • Тромбоэмболия правой легочной артерии. Четко виден дефект наполнения (тромбоэмбол).

Преимущества КТ с контрастным усилением По сравнению с ангиопульмонографией, которая считается золотым стандартом диагностики ТЭЛА, выполнение КТ проще, требует меньше времени и персонала, а по информативности КТ-ангиография как минимум не уступает селективной ангиопульмонографии. Для КТ-сканирования грудной клетки достаточно однократной задержки дыхания. При сравнении с вентиляционно-перфузионной сцинтиграфией КТ-ангиография представляется более объективным методом диагностики (меньше расхождений в интерпретации результатов разными врачами лучевой диагностики).

Другим преимуществом КТ с контрастным усилением по отношению к ангиопульмонографии и вентиляционноперфузионной сцинтиграфии, является визуализация средостения и лёгочной паренхимы и, следовательно, возможность постановки альтернативного диагноза (пневмония, опухоли лёгких, плевральный выпот, пневмоторакс, расслоение аорты, переломы рёбер и костные метастазы) в отсутствие ТЭЛА. Кроме того, КТангиография позволяет выявить дилатацию правого желудочка, что свидетельствует о тяжёлом течении заболевания.

Недостатки КТ-ангиографии Сложности с визуализацией не вертикально расположенных артерий (особенно язычковых сегментов и средней доли). Обструкция верхней полой вены, а также наличие внутрилёгочных и внутрисердечных шунтов могут приводить к ложноотрицательным результатам КТ-ангиографии. Признаки ТЭЛА порой симулируются слизистыми пробками в бронхах, периваскулярным отёком при левожелудочковой недостаточности, локальным повышением сосудистого сопротивления в области ателектазов или инфильтрации лёгких, анатомическими структурами – аксиальными срезами бифуркции сосудов, прикорневыми лимфоузлами; если между введением контраста и началом сканирования лёгких не прошёл некоторый промежуток времени, неполное заполнение сосудов контрастом иногда расценивается как дефект наполнения (ложноположительные результаты).

Прямыми признаками ТЭЛА при КТангиографии являются: 1. Полный дефект наполнения (просвет артерии дистальнее эмбола не контрастируется; возможно расширение артерии по сравнению с соседними проходимыми сосудами. 2. Частичный дефект наполнения: в просвете сосуда определяется очаг пониженной плотности, окружённый контрастом. 3. На поперечном срезе сосуда такая картина обозначается как симптом «polo mint» - по названию кольцевидной конфеты, на продольном срезе – «симптом железнодорожного пути» (“railway track”). 4. Пристеночный дефект наполнения, который образует с сосудистой стенкой острый угол.

К непрямым признакам относятся: 1. Признаки инфаркта лёгкого или кровоизлияния в альвеолы 2. Обеднение кровотока в поражённом сегменте. 3. Ателектазы. 4. Умеренный плевральный выпот.

КТ-ангиография грудной клетки больного 44 лет, поступившего в полуобморочном состоянии с жалобами на выраженную одышку Определяется крупный эмбол в области бифуркации ствола лёгочной артерии (седловидный эмбол). Массивная ТЭЛА

Тот же случай Эмболы, извлечённые при успешной эмболэктомии из лёгочных артерий (больной выжил) Vобразный эмбол извлечён из бифуркации лёгочного ствола Линейка внизу градуирована в дюймах (1 дюйм = 2, 54 см)

КТ-ангиограмма женщины 32 лет, поступившая с жалобой на боли в грудной клетки. Определяется полностью окклюзирующий эмбол в артерии задне-базального сегмента нижней доли правого лёгкого (стрелка). Обращает на себя внимание расширение поражённой артерии по сравнению с контрастированным и соседними

КТ-ангиограмма грудной клетки, женщина 27 лет Центрально расположенный эмбол в артерии задне-базального сегмента нижней доли правого лёгкого (стрелка) с чётким краем, полностью окружённый контрастным веществом (кольцо контрастного препарата, окружающее эмбол - симптом «polo mint» ).

КТ-ангиограмма грудной клетки; мужчина 66 лет, поступивший в стационар с жалобами на одышку и боль в грудной клетке Стрелка – продольный срез сосуда, частичный дефект наполнения, окружённый контрастным веществом (“railway track” sign - «симптом железнодорожного пути» ). Короткая стрелка – эмбол в левой главной лёгочной артерии

КТ-ангиограмма грудной клетки; женщина 58 лет, поступившая с жалобами на боль в грудной клетке и одышку В просвете артерии определяется эксцентрично расположенный дефект наполнения, образующий со стенкой сосуда острый угол и окружённый контрастным препаратом. Острая ТЭЛА

Дополнительные КТ-ангиографические признаки ТЭЛА у больной 58 лет Участки повышенной плотности клиновидной (стрелка) и линейной (короткая стрелка) формы, которые могут соответствовать инфаркту лёгкого

ТЭЛА у пациента 42 лет, который поступил в стационар с тяжёлой одышкой и жалобами на боль в грудной клетке При КТангиографии грудной клетки выявлены признаки перегрузки правого желудочка: размер правого желудочка по короткой оси (пунктирная линия) превосходит размер левого желудочка (сплошная линия)