Тромбоэмболия легочной артерии Определение Под тромбоэмболией легочного

Тромбоэмболия легочной артерии

Определение: Под тромбоэмболией легочного ствола (ТЭЛА) понимают окклюзию легочного ствола, правой и левой легочной артерии и их ветвей различного калибра тромбом, первично образовавшимся в венах большого круга кровообращения, либо в правых полостях сердца и принесенным в сосудистое русло легких током крови.

Актуальность По данным Американской медицинской ассоциации, ежегодно в Соединенных Штатах отмечается до 650 тыс. случаев ТЭЛА, 35% из которых заканчиваются смертью больного. вместе с тем даже массивное эмболическое поражение легочных артерий прижизненно не диагностируется у 40 -70% пациентов.

Этиология n Флеботромбоз в системе нижней полой вены (90%) n Флеботромбоз в системе верхней полой вены n Тромбоз правого предсердия в условиях его дилатации и мерцательной аритмии.

Факторы риска ТЭЛА n n n n Варикозное расширение вен нижних конечностей Сердечная недостаточность Оперативное вмешательство на сердце и крупных сосудах Оперативное вмешательство на органах малого таза Катетеризация сосудов Длительная иммобилизация конечностей Оральная контрацепция в сочетании с курением Злокачественные новообразования Беременность и ближайший послеродовый период Неправильный прием антикоагулянтов Эритремия Пожилой и старческий возраст Ожирение ТГВ (тромбоз глубоких вен ног) и ТЭЛА в анамнезе

Патогенез Внезапная окклюзия эмболом той или иной легочной артерии обусловливает вазоконстрикцию легочных сосудов, повышение легочного сосудистого сопротивления и острое развитие легочной артериальной гипертензии с резким нарушением вентиляционно-перфузионных соотношений газообмена в легких. В результате этого развивается синдром острого легочного сердца и синдром острой дыхательной недостаточности, часто возникает бронхоспазм.

Клиника n 1. 2. 3. 4. 5. Классические признаки при массивной ТЭЛА: Внезапное появление резкой боли за грудиной или в подложечной области с иррадиацией в обе руки, спину. Резкая одышка (40 -50 дыханий в минуту), кровохарканье(у 30%) Цианоз, потеря сознания, судороги Падение АД, тахикардия (до 120 -140 в мин. ) Острая правожелудочковая недостаточность

Клинические симптомы n 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Сердечно-сосудистые Боли за грудиной Бледность кожных покровов Набухание шейных вен Тахикардия более 90 в мин. Акцент II тона над легочной артерией Артериальная гипотензия Нарушения ритма сердца Увеличение печени

n 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Легочно-плевральные Боли в грудной клетке Одышка Цианоз лица, шеи Кашель Кровохарканье Шум трения плевры Хрипы над легкими

n 1. 2. Церебральные Потеря сознания Головокружение

n 1. 2. 3. Абдоминальные Боли в правом подреберье Повышение температуры тела Признаки венозного тромбоза нижних конечностей

n ЭКГ: глубокие SI и QIII; отрицательные ТIII, V 1 -V 4; смещение интервала ST 1 -2 книзу, различные блокады правой ножки пучка Гиса; PII-Р III, AVF, V 1 V 2 – высокий заостренный (Р «pulmonale» ), смещение переходной зоны (глубокий S V 5 -V 6).

n R-графические признаки: обеднение сосудистого рисунка с увеличением прозрачности легочной ткани, высокое стояние купола диафрагмы, дилатация правого сердца и легочного ствола, инфарктная пневмония.

n Эхокардиография позволяет обнаружить возникновение острого легочного сердца. С ее помощью можно определить выраженность гипертензии малого круга кровообращения, обнаружить тромбоэмболы в полостях сердца и в главных легочных артериях. Вместе с тем отрицательный результат эхокардиографии ни в коей мере не исключает диагноз легочной эмболии.

n Ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей дает возможность обнаружить источник эмболизации. При тромбозе подвздошно-бедренного сегмента риск ТЭЛА составляет 40 -50%, при тромбозе вен голеней 1 -5%

n Перфузионное сканирование легких, выполняемое после внутривенного введения макросфер альбумина, меченных Tc 99, признается наиболее адекватным методом скрининга ТЭЛА. Отсутствие нарушений легочного кровотока на сцинтиграммах, выполненные как минимум в двух проекциях (передней и задней) полностью исключают диагноз тромбоэмболии.

Комплексное рентгеноконтрастное исследование, включающее зондирование правых отделов сердца, ангиопульмонографию и ретроградную илиокавографию, остается «золотым стандартом»

n Ангиография абсолютно показана во всех случаях, когда не исключается массивное эмболическое поражение сосудов легких и решается вопрос о выборе метода лечения К сожалению, выполнение экстренной ангиографии пока что возможно в специализированных центрах сосудистой хирургии.

Классификационно-оценочные критерии тромбоэмболии легочных артерий 1. 2. 3. I. Локализация Проксимальный уровень эмболической окклюзии: Сегментарные артерии Долевые и промежуточные артерии Главные легочные артерии и легочный ствол Сторона поражения Левая Правая двустороннее

II. Степень нарушения перфузии легких Степень Ангиографи Перфузионный ческий дефицит, % индекс, баллы I (легкая) II (средняя) III (тяжелая) IV (крайне тяжелая) До 16 17 -21 22 -26 27 и более До 29 30 -44 45 -59 60 и более

III. Характер гемодинамических расстройств Гемоди Давление, мм рт. ст. намиче ские В В правом желудочке расстро аорте йства систоли Конечн средн ческое ое ее диастол ическое Умерен Выше Ниже ные 100 40 10 19 или без них В легочном стволе Ниже 25 СИ, л/ (мин м² ) Раве ни выше 2, 5

продолжение Выра То же 40 -59 10 -14 19 -24 25 -34 То же женн ые Резко Ниже Равно выраж 100 и и енные выше 60 15 Равно и выше 25 Равно Ниже и 2, 5 выше 35

IV. Осложнения Инфаркт легкого (инфарктная пневмония). n Парадоксальная эмболия большого круга кровообращения n Хроническая легочная гипертензия n

Инфаркт легкого развивается преимущественно при тромбоэмболии долевых и сегментарных ветвей легочной артерии. Его развитие зависит не только от калибра обтурированного сосуда, нои от состояния коллатерального кровообращения, бронхолегочного аппарата. Формирование инфаркта легкого обычно начинается на 2 -3 сутки после эмболизации, а полное его развитие происходит за 1 -3 нед.

Клиническими признаками легочного инфаркта являются: Боли в грудной клетке n Кровохарканье n Одышка n Тахикардия n Крепитация n Влажные хрипы над соответствующим участком легкого n Повышение температуры тела n

Повышение температуры тела, как правило, наблюдается с 1 -2 -го дня болезни, сохраняется несколько дней (реже- 1 -3 нед. ). Температура тела субфебрильная, при развитии инфарктной пневмонии повышается до 38, 5 -39°С

Экссудативный плеврит развивается у половины больных инфарктом легкого. Серозный или геморрагический экссудат имеет небольшой объем. Большие выпоты в плевральную полость наблюдаются лишь у больных с тяжелой сердечной недостаточностью

Лечение ТЭЛА n n 1. 2. 3. Целью лечения больного с ТЭЛА является предотвращение гибели пациента в острой стадии заболевания и развития хронического легочного сердца в отдаленном периоде В задачи лечения входят Нормализация гемодинамики Восстановление проходимости легочных артерий Предотвращение рецидива заболевания

Основной целью лечебных мероприятий при ТЭЛА являются нормализация (улучшение) перфузии легких и предотвращение развития тяжелой хронической постэмболической легочной гипертензии

Общие лечебные мероприятия при подозрении на ТЭЛА до и в процессе обследования включают: n n n Соблюдение строгого постельного режима с целью предупреждения рецидива ТЭЛА Катетеризация центральной вены для проведения инфузионной терапии и измерения ЦВД Внутривенное болюсное введение 10 000 ЕД гепарина Ингаляции кислорода через носовой катетер При развитии кардиогенного шока назначение внутривенной инфузии допамина, реополиглюкина При присоединении инфаркт-пневмонии антибиотиков

Гепаринотерапия n n После первоначального внутривенного струйного введения 10 000 ЕД гепарина переходят на один из следующих режимов лечения: Непрерывная внутривенная инфузия со скоростью 1000 ЕД/ч Прерывистое внутривенное введение по 5000 ЕД/ч каждые 4 ч Подкожное введение по 5000 ЕД/ч каждые 4 ч Независимо от способа и кратности введения суточная доза гепарина должна составлять 30 000 ЕД. Продолжительность гепаринотерапии не менее 7 -10 дней, поскольку в эти сроки происходят лизис и/или организация тромба

Лабораторный контроль при проведении гепаринотерапии осуществляют путем определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое при оптимальном уровне гипокоагуляции в 1, 5 -2 раза превышает исходный показатель. АЧТВ определяют каждые 4 ч. , пока по крайней мере дважды не будет обнаружено его удлинение в 1, 5 -2 раза по отношению к исходному

После этого АЧТВ определяют 1 раз в сутки. Если АЧТВ менее чем в 1, 5 раза выше исходного, внутривенно струйно вводят 20005000 ЕД гепарина и увеличивают скорость инфузии на 25%. При увеличении АЧТВ более чем в 1, 5 -2 раза от исходного скорость инфузии уменьшают на 25%.

С целью своевременного выявления тромбоцитопении, индуцированной гепарином, каждые 3 дня гепаринотерапии необходимо определять число тромбоцитов в периферической крови. Снижение нормального количества тромбоцитов до 150 000 в 1 мкл диктует необходимость отмены гепарина.

За 3 -5 дней до предполагаемой отмены гепарина назначают антикоагулянты непрямого действия (варфарин, фенилин), так как они вначале снижают уровень протеина С, что может вызвать тромбозы.

Адекватность дозы непрямых антикоагулянтов контролируется путем определения протромбинового времени, величина которого должна превышать исходный уровень в 1, 5 -2 раза (МНО – международное нормализованное отношение – на уровне 2, 0 -3, 0). Продолжительность лечения непрямыми антикоагулянтами должна составлять не менее 3 месяцев, после рецидива флеботромбоза или ТЭЛА – 12 мес. и более.

В последние годы при лечении ТЭЛА используются низкомолекулярные гепарины.

Тромболитическая терапия - показана при наличии признаков массивной и субмассивной ТЭЛА: перфузионный дефицит 30 -59%, ангиографический индекс 17 -26 баллов, систолическое и конечнодиастолическое давление в правом желудочке соответственно 40 -59 и 10 -15 мм рт. ст.

Обязательными условиями проведения тромболитической терапии являются: Надежная верификация диагноза (ПСЛ, ангиопульмонография) n Возможность осуществления лабораторного контроля. n

Противопоказания: Недавно (до 10 дней) перенесенные хирургические вмешательства и травмы n Сопутствующие заболевания, при которых имеется высокий риск геморрагических осложнений (язвенная болезнь в фазе обострения, неконтролируемая тяжелая артериальная гипертензия, недавно перенесенный инсульт и др. ). n

Лечение стрептокиназой начинают с внутривенного введения 250 000 ЕД (инактивирующая доза) препарата в 50 мл 5% раствора глюкозы в течение 30 мин, затем на протяжении 12 -24 ч продолжается инфузия препарата со скоростью 100 000 ЕД/ч. Для профилактики аллергических реакций одновременно с инактивирующей дозой стрептокиназы вводят 60 -90 мг преднизолона.

Урокиназа: в течение первых 1530 мин внутривенно вводят 4 400 ЕД на 1 кг массы больного, затем по 4 400 ЕД/кг в час на протяжении 12 -24 ч.

Лабораторный контроль при проведении тромболитической терапии включает : Определение концентрации фибриногена в плазме крови n Тромбинового времени n После окончания тромболитической терапии назначается гепарин по указанной выше схеме

Эффект тромболитической терапии оценивают по: клиническим (уменьшение одышки, тахикардии, цианоза)признакам n электрокардиографическим (регресс признаков перегрузки правых отделов сердца) признакам n результатам повторной ПСЛ или ангиопульмонографии. n

Хирургическое лечение Показания: 1. 2. 3. 4. Перфузионный дефицит более 60% Ангиографический индекс свыше 27 баллов по Миллеру Систолическое и конечно-диастолическое давление в правом желудочке выше соответственно 60 и 15 мм рт. ст. Среднее давление в легочном стволе, превышающее 35 мм рт. ст.

Задача хирургических вмешательств при ТЭЛА: – удаление тромбоэмболов для восстановления кровотока по легочным артериям. При эмболии ствола и главных его ветвей, протекающей с выраженными расстройствами гемодинамики, применяется экстренная эмболэктомия.

Используется также непрямая эмболэктомия – аспирация тромбоэмболов по катетеру, введенному в легочную артерию.

При сердечной, дыхательной недостаточности, легочной гипертензии проводят соответствующее лечение (сердечные гликозиды, дыхательные аналептики, эуфиллин, кислородотерапия и др. ).

Профилактика ТЭЛА Основывается на: - предупреждение развития флеботромбоза ног - ранняя диагностика флеботромбоза ног и его современное лечение - выделение группы больных с высоким риском развития флеботромбоза n