Тромбоэмболия легочной артерии n ТЭЛА –внезапная закупорка сгустком крови(эмболом) ветви легочной артерии с последующим прекращением кровоснабжения легочной паренхимы. ТЭЛА – синдром, являющийся осложнением венозного тромбоза. Наиболее частая причина – тромбоз глубоких вен нижних конечностей.
Эпидемиология n ТЭЛА является третьей по частоте причиной смерти от ССЗ после инфаркта и инсульта и составляет 15, 6% от всей внутрибольничной летальности. 18% от всей летальности – хирургические больные, 82% -больные умершие от терапевтической патологии. При жизни диагноз ТЭЛА устанавливается менее, чем в 70% случаев, гипердиагностика – в 65%.
Факторы риска тромбоза глубоких вен (ТГВ) n n n n Пожилой возраст (9%) Длительный (более 6 дней) постельный режим Иммобилизация или паралич конечностей (50%) Курение Прием оральных контрацептивов Новообразования (15%) Варикозное расширение вен нижних конечностей Сахарный диабет Инфаркт миокарда (22%) Инсульт (56%) Застойная сердечная недостаточность Эритремия Хирургические вмешательства в ортопедии, онкологии, общей хирургии, гинекологии, урологии.
Этиология n 90% всех ТЭЛА –венозный тромбоз вен бассейна нижней полой вены. При локализации первичного тромба в проксимальных отделах (подколеннобедренный и илеокавальный сегмент) ТЭЛА встречается в 50% наблюдений. Венозный тромбоз в дистальных отделах глубоких вен осложняется ТЭЛА в 1 -5%. Редкие причины: тромбы в большой подкожной вене, правом предсердии, бассейне верхней полой вены (катетеры).
Классификация n По тяжести течения ТЭЛА классифицируют на: n Массивные- у пациента развиваются явления шока или гипотонии (снижение АД на 40 мм рт. ст. в течение 15 мин; n Субмассивные –пациенты с острой правожелудочковой недостаточностью; n Немассивные –пациенты со стабильной гемодинамикой без проявлений правожелудочковой недостаточности.
Основные синдромы Инфаркт легкого Острое легочное сердце Внезапная одышка без видимых причин Хроническая легочная гипертензия Общие симптомы: n инспираторная одышка, n артериальная гипотензия, n боль, n синусовая тахикардия или ФП, n изменение цвета кожи и слизистых, n кашель, n кровохарканье, n повышение температуры. n n
Инфаркт легкого n Инфаркт легкого клинически проявляется плевральными болями, одышкой, иногда кровохарканьем. Наблюдается почти исключительно при левожелудочковой недостаточности (из-за низкого коллатерального кровотока по бронхиальным артериям). Характерны: кашель, повышение температуры тела, а иногда — односторонний экссудативный плеврит и аллергические проявления.
Клинические симптомы острого легочного сердца n n n Пульсация во втором межреберье слева от грудины Расширение зоны сердечной тупости вправо, акцент и ращепление II тона над легочной артерией Систолический шум над трехстворчатым клапаном и легочной артерией Резкое повышение центрального венозного давления При тяжелой правожелудочковой недостаточности набухание шейных вен, увеличение печени, иктеричность склер и кожи.
ЭКГ- признаки легочного сердца n n n Появление зубцов Q III при одновременном увеличении амплитуды зубцов R III и SI (синдром Q III SI); Поворот сердца вокруг продольной оси правым желудочком вперед (смещение переходной зоны к левым грудным отведениям); Подъем сегмента ST с отрицательным зубцом Т в отведениях III, а. VF, V 1 -V 3; Появление или увеличение степени блокады правой ножки пучка Гиса; Высокий заостренный "легочный" зубец Р с отклонением его электрической оси вправо; Синусовая тахикардия или тахисистолическая форма фабрилляции предсердий.
Дифференциальная диагностика Диф. диагностика зависит от степени выраженности отдельных признаков ТЭЛА и проводится с заболеваниями: n Сердечная астма n Бронхиальная астма n Острый инфаркт миокарда n Перикардит n Пневмония n Пневмоторакс n При абдоминальном болевом синдроме с острым холециститом, острым панкреатитом.
Диагностика n ЭКГ применяется скорее для исключения ИМ, чем для диагностики ТЭЛА. n Рентген грудной клетки для исключения пневмонии, СН, опухолей легких, пневмоторакса. Высокое стояние правого или левого купола диафрагмы, плевральный выпот, ателектаз, полнокровие корней легких, фокальный или параплевральный инфильтрат, внезапный обрыв хода сосуда - это неспецифичные, хотя и встречающиеся при ТЭЛА признаки.
Вентиляционно - перфузионная сцинтиграфия легких. Типично снижение перфузии в одном или нескольких легочных сегментах при нормальной вентиляции. Информативна в 50%. n В 41% случаев диагноз ТЭЛА подтверждается данными анамнеза и физикального исследования, обнаружения ТГВ. n Ангиопульмонография. Критерии достоверного диагноза – это обнаружение внезапного обрыва ветви легочной артерии и контура тромба. Критерии вероятного диагноза – это обнаружение резкого сужения ветви легочной артерии и медленного вымывания контраста. n
Неотложная помощь. n n n n n При массивной ТЭЛА — сердечно-легочная реанимация. При выраженной артериальной гипотензии: оксигенотерапия; катетеризация центральной или периферической вены; норадреналин 4 -8 мг в 400 мл 5 -10 % раствора глюкозы внутривенно капельно; реополиглюкин 400 мл внутривенно капельно; гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно; после внутривенного струйного введения 30 мг преднизолона — стрептокиназа 250 000 ME внутривенно капельно и течение 30 мин, затем 1 250 000 ME капельно со скоростью 100 000 МЕ/ч; ацетилсалициловая кислота 0, 25 г внутрь. Если не вводили стрептокиназу, то вводят гепарин внутривенно капельно (1000 ЕД/ч).
n n n При относительно стабильном состоянии и АД: оксигенотерапия; гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно, затем капельно (1000 ЕД/ч); ацетилсалициловая кислота 0, 25 г внутрь; при бронхоспазме — эуфиллин 240 мг внутривенно. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр). Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
Основные опасности и осложнения: n n n электромеханическая диссоциация; невозможность стабилизировать артериальное давление; нарастающая дыхательная недостаточность; повторная ТЭЛА; аллергические реакции или геморрагические осложнения на введение стрептокиназы.
Тромболитики Показанием к тромболизизу является развитие массивных ТЭЛА. n При субмассивных ТЭЛА индивидуальный подход: наличие перфузионного дефицита более 30% или повышение систолического давления в легочной артерии более 60 мм рт. ст. -аргументы для тромболизиса. n Не показан тромболизис пациентам без признаков перегрузки правых отделов сердца. n Абс. противопоказание: внутреннее кровотечение, краниальное кровоизлияние. n
n Если Гепаринотерапия тромболитическая терапия не проводилась, в максимально ранние сроки начинают лечение гепарином. n Гепарин вводят сначала 5000 ЕД внутривенно струйно, а затем капельно со скоростью 1000 ЕД/ч. Доза гепарина в первые сутки - 30 000 -35 000 ЕД. Скорость введения гепарина подбирают таким образом, чтобы увеличить АЧТВ в 1, 5 -2, 5 раза по сравнению с исходным. n Лечение гепарином проводят в течение 6 -7 суток.
Низкомолекулярные гепарины n n n Низкомолекулярные гепарины (НМГ): Эноксипарин-1 мг/кг (100 МЕ/кг)ч/з 12 час. п/кожно надропарин -86 МЕ/кг болюс, затем 86 МЕ/кг ч/з 12 час. п/кожно дальтепарин -120 МЕ/кг ч/з 12 час. п/кожно. Продолжительность гепаринотерапии 4 -5 дней при одновременном назначении оральных антикоагулянтов (ОАК).
Противопоказания к назначению гепарина (НФГ или НМГ) n n n n Геморрагический синдром любой этиологии Неконтролируемая артериальная гипертония Язвенная болезнь или опухоль ЖКТ с высоким риском кровотечения Инфекционный эндокардит Ретиноангиопатия Тромбоцитопения (менее 100. 000/мкл) Гиперчувствительность к гепарину
Оральные (непрямые) антикоагулянты Производные индандиона (фенилин) и кумарина (варфарин, синкумар). n Стартовые дозы: варфарин -5, 0 мг/сут; синкумар 2 -4 мг/сут. Назначают за 5 суток до отмены гепарина. n Значимые изменения в свертывании крови определяются ч/з 8 -12 час, макс. эффект – ч/з 72 -96 час. , продолжительность действия -2 -5 дней. n Контроль МНО (2, 0 -3, 0) ежедневно при подборе дозы ОАК. n
Лабораторный контроль. Перед тромболитической терапией проводят: n клинический анализ крови (в котором наиболее значимым является количество эритроцитов и тромбоцитов); n общий анализ мочи; n анализ кала на скрытую кровь. При подозрении на кровотечение определяют: n гематокритное число, n группу крови, n содержание фибриногена в плазме.
Лабораторный контроль n При лечении прямыми антикоагулянтами (НФГ и НМГ) необходим контроль АЧТВ (или индекса АЧТВ) и количества тромбоцитов в периферической крови. n При лечении непрямыми антикоагулянтами (синкумар, фенилин) необходим контроль МНО или протромбинового индекса.
Нормальные значения лабораторных показателей n n n n n Эритроциты, мкл у мужчин - 4500000 -5700000, у женщин -3900000 -5000000 Тромбоциты, мкл 160000 - 380000 Гематокритное число, % у мужчин 40, 7 – 50, 3 у женщин 36, 1 – 44, 3 Фибриноген, мг % 200 -400 АЧТВ, с 22 - 40 Индекс АЧТВ 0, 9 -1, 1 Протромбиновый индекс, % 90 -110 Тромбиновое время, с 28 - 31 Время свертывания, мин 8 -12 Длительность кровотечения, мин 1 -3
Хирургическое лечение Постановка кава-фильтра (показания): n Абсолютные противопоказания к тромболизису (хирургическое вмешательство, геморрагический инсульт, кровотечение) n Рецидив ТЭЛА на фоне антикоагулянтов n Высокий риск ТЭЛА (легочное сердце, онкозаболевание, травма тазобедренного сустава) Эмболэктомия (показания): n массивная ТЭЛА n Противопоказания к тромболизису n Неэффективность проведенного тромболизиса
Профилактика венозных тромбозов основана на определении степени риска их возникновения для каждого больного и отнесении его к одной из трех категорий риска: n низкой, n умеренной, n высокой
Профилактика Риск тромбоза глубоких вен и ТЭЛА в отсутствие профилактики: n полостные операции: тромбоз глубоких вен – 25%, ТЭЛА – 2 – 5 %, n операции на тазобедренном или коленном суставе: тромбоз глубоких вен – 50%, летальная ТЭЛА - 1 – 3%, n урологические операции: тромбоз глубоких вен – 25% (при открытой резекции предстательной железы 40%, при трансуретральной – 10%. ). Пациенты, у которых имеется несколько факторов риска paзвития ТЭЛА, нуждаются в профилактическом лечении.
Степень риска венозных ТЭЛА и способы профилактики Низкий риск: операции у пациентов в возрасте менее 40 лет, продолжительность операции менее 1 часа, нет злокачественных опухолей, в анамнезе нет тромбоза глубоких вен и тромбоэмболий, при ранней активизации больного в послеоперационном периоде. n Ранняя активизация, эластическая компрессия нижних конечностей n
Степень риска венозных ТЭЛА и способы профилактики n Умеренный риск: большие вмешательства (резекция желудка , кишечника, холецистэктомия, кесарево сечение, остеосинтез костей голени, чрезпузырная аденэктомия) у пациентов с факторами риска ТГВ n Профилактические дозы НМГ/НФГ или длительная прерывистая компрессия ног.
Степень риска венозных ТЭЛА и способы профилактики n Высокий риск: расширенные вмешательства (гастэктомия, панкреатэктомия, экстирпация матки, остеосинтез бедра, ампутация бедра, протезирование суставов) у пациентов с ТГВ и ТЭЛА в анамнезе, паралич н/конечностей, тромбофилии n Профилактические дозы НМГ/НФГ
Гепаринотерапия профилактическая Эноксапарин 40 мг (4000 МЕ/0, 4 мл) в сутки п/кожно для группы высокого риска и 20 мг (2000 МЕ/0, 2 мл) в сутки для группы умеренного риска n Надропарин 0, 4 мл (3800 МЕ) первые три дня, затем по 5700 МЕ (0, 6 мл) в сутки подкожно. n Дальтепарин 5000 МЕ (0, 4 мл) 1 раз в сутки п/кожно Гепаринотерапия начинается за 2 часа до операциии продолжается 5 -7 дней до активизации пациента. n
Скачать презентацию Тромбоэмболия легочной артерии n ТЭЛА внезапная закупорка сгустком
Тромбоэмболия легочной артерии,25.09.07..ppt