Тромбоэмболия легочной артерии
Актуальность n В общей структуре причин внезапных летальных исходов массивная ТЭЛА занимает третье место n Общая смертность от ТЭЛА колеблется в пределах от 2, 1 до 6, 2% n В странах Европы и США ежегодно регистрируется около 100000 случаев ТЭЛА n В России ежегодно около 600 000 случаев ТЭЛА n В условиях многопрофильного стационара ТЭЛА ежегодно наблюдается у 15 -20 из 1000 лечившихся больных, в том числе у 3 -5 пациентов со смертельным исходом
Этиология ТЭЛА n n Тромбоз глубоких вен нижних конечностей 85% Тромбы из правых отделов сердца 5 -7% Тромбоз подключичных вен 3 -4% Источник ТЭЛА не известен 5% В зарубежной литературе ТЭЛА и тромбоз глубоких вен нижних конечностей объединены в понятие – венозный тромбоэмболизм
Факторы риска развития ТЭЛА и тромбоза глубоких вен нижних конечностей n n n n Возраст старше 60 лет Иммобилизация нижних конечностей Хирургические вмешательства Травмы Злокачественные новообразования Хроническая сердечная недостаточность Глубокий венозный тромбоз и ТЭЛА в анамнезе Варикозное расширение вен нижних конечностей Беременность и роды Применение пероральных контрацептивов Ожирение Тромбофилия (дефицит антитромбина III, протеинов C и S, гомоцистеинемия, дисфибриногенемия) Некоторые заболевания: болезнь Крона, системная красная волчанка, эритремия, нефротический синдром
Клинические проявления ТЭЛА Клиническая картина и течение ТЭЛА определяется количеством и калибром обтурированных легочных сосудов, скоростью развития эмболического процесса и степенью возникших при этом гемодинамических нарушений n
Клинические проявления ТЭЛА может манифистировать одним из следующих клинических синдромов: n Внезапная одышка неясного происхождения: тахипное, тахикардия, отсутствуют признаки патологии со стороны легких и острой правожелудочковой недостаточности n Острое легочной сердце: внезапная одышка, цианоз, правожелудочковая недостаточность, артериальная гипотония, тахипноэ, тахикардия, в тяжелых случаях – обморок, остановка кровообращения n Инфаркт легкого: плевральные боли, одышка, иногда кровохарканье, рентгенологически – инфильтрация легочной ткани n Хроническая легочная гипертензия: одышка, набухание шейных вен, гепатомегалия, асцит, отеки ног
Клинические проявления ТЭЛА В зависимости от локализации тромбоэмбола различают: n Массивную ТЭЛА – при которой тромбоэмбол локализуется в основном в стволе и(или) главных ветвях легочной артерии n Субмассивную ТЭЛА – при которой эмболизируются долевые и сегментарные ветви легочной артерии (степень нарушения перфузии соответствует окклюзии одной из главных ветвей легочной артерии) n Тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии Примерно в 30 -40% тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии предшествует развитию массивной тромбоэмболии легочной артерии!
Клинические проявления ТЭЛА массивная и субмассивная ТЭЛА n n n n Внезапная одышка в покое (ортопноэ не характерно!) Пепельный, бледный цианоз, при эмболии ствола ЛА – выраженная синюшность кожных покровов, вплоть до чугунного оттенка Артериальная гипотензия (или коллапс) в сочетании с повышением венозного давления Тахикардия, иногда экстрасистолия, мерцание предсердий Подъем температуры тела (даже при наличии коллапса) Кровохарканье (у 1/3 больных) вследствие инфаркта легкого Болевой синдром: Форма болевого синдрома Характеристика ангинозоподобная Боли за грудиной, как при стенокардии легочно-плевральная Острая боль в грулной клетке, усиливающаяся при дыхании и кашле абдоминальная Острая боль в правом подреберье, парез кишечника, упорная икота
Клинические проявления ТЭЛА массивная и субмассивная ТЭЛА n n При аускультации легких: – ослабленное дыхание и мелкопузырчатые влажные хрипы на ограниченном участке (чаще над правой нижней долей) – шум трения плевры Синдром острого легочного сердца: – патологическая пульсация – акцент II тона и систолический шум во II межреберье слева от грудины – Пресистолический или протодиастолический (чаще) галоп у левого края грудины – Набухание яремных вен Церебральные расстройства, вызванные гипоксией ГМ: – Сонливость, заторможенность, головокружение, кратковременная или длительная потеря сознания – Двигательное возбуждение или выраженная адинамия, судороги в конечностях, непроизвольные дефекация и мочеиспускание Острая почечная недостаточность, связанная с нарушением гемодинамики при коллапсе
Клинические проявления ТЭЛА тромбоэмболия мелких ветвей ЛА n n n n повторные «пневмонии» неясной этиологии быстропреходящие (2 -3 суток) сухие плевриты, экссудативные плевриты часто с геморрагическим выпотом повторные немотивированные обмороки, коллапсы, нередко сочетающиеся с ощущением нехватки воздуха и тахикардией внезапно возникающее чувство сдавления в груди, протекающее с затруднением дыхания и последующим повышении температуры тела «беспричинная» лихорадка, неподдающаяся антибактериальной терапии пароксизмальная одышка с ощущением нехватки воздуха и тахикардией появление и(или)прогрессирование сердечной недостаточности, резистентной к лечению появление и(или) прогрессирование симптомов подострого или хронического легочного сердца при отсутствии в анамнезе заболевания бронхолегочного аппарата
Клинические проявления ТЭЛА Инфаркт легкого Развивается преимущественно при тромбоэмболии долевых и сегментарных ветвей легочной артерии n Чаще развивается у людей, страдающих хроническими обструктивными заболеваниями легких n Зона инфаркта почти всегда меньше бассейна обтурированного сосуда (связано с функционированием бронхолегочных сосудистых анастомозов на уровне капилляров) n Формирование инфаркта легкого обычно начинается на 2 -3 сутки после эмболизации, полное развитие инфаркта происходит в течение 1 -3 недель n
Клинические проявления ТЭЛА Инфаркт легкого Клинические признаки инфаркта легкого: n Боль в грудной клетке n Одышка n Кровохарканье n Крепитация Влажные хрипы над соответствующим участком легкого n n Плевральный выпот n Повышение температуры тела
Клинические проявления ТЭЛА Хроническая легочная гипертензия Развивается через несколько месяцев или даже лет у части больных, перенесших ТЭЛА n Вероятность развития хронической легочной гипертензии и выраженность клинических проявлений зависят от: n – Полноты спонтанного или медикаментозного лизиса тромбов – Рецидивирования ТЭЛА – Образования тромбов вокруг первичного эмбола – Процессов организации и ремоделирования тромбов в сосудах крупного и среднего калибра – Перестройки микроциркуляторного русла легких
Клинические проявления ТЭЛА Хроническая легочная гипертензия Клинические проявления хронической постэмболической легочной гипертензии: n Прогрессирующая одышка n Сухой кашель (у 50% больных), приступы которого провоцируются физическим и эмоциональным напряжением n Боли ангинозного характера в грудной клетке n Цианоз на фоне выраженной бледности кожных покровов n Акцент II тона над легочной артерией n Систолический шум недостаточности трехстворчатого клапана, ритм галопа n Симптомы правожелудочковой недостаточности – Увеличение печени – Расширение и пульсация яремных вен – Асцит – желтуха
Клинические проявления ТЭЛА n Все клинические симптомы ТЭЛА неспецифичны и могут наблюдаться при многих других сердечнососудистых и легочных заболеваниях n Отсутствие таких симптомов, как одышка, тахипноэ, тахикардия, боль в грудной клетке, ставят под сомнение диагноз ТЭЛА n Значимость всех симптомов возрастает при выявлении признаков венозного тромбоза
Диагностика ТЭЛА Диагностические задачи: n Подтвердить наличие эмболии n Установить локализацию тромбоэмболов в легочных сосудах n Определить объем эмболического поражения сосудистого русла легких n Оценить состояние гемодинамики в большом и малом круге кровообращения n Выявить источник эмболии n Оценить вероятность рецидива ТЭЛА
Диагностика ТЭЛА Методы диагностики: n Тщательный сбор анамнеза n Оценка факторов риска n Инструментальные методы – Обязательные (проводятся у всех больных с подозрением на ТЭЛА) – Исследования по показаниям
Диагностика ТЭЛА. Обязательные исследования n Лабораторные исследования: – ↓Pa. O 2 менее 80 мм рт. ст. при нормальном или ↓Pa. CO 2 – ↑активности ЛДГ и уровня билирубина (АСТ, АЛТ в пределах нормы) n Электрокардиография (высокоспецифичны): – Признаки острой перегрузки правого желудочка – Появление зубца QIII, увеличение амплитуды зубца S 1 и отрицательного зубца TIII – Появление отрицательных симметричных зубцов T в отведениях V 1 -3(4) – Подъем сегмента ST в отведениях III, a. VF, a. VR, V 1 -3(4) – Развитие блокады правой ножки пучка Гиса – Появление P-pulmonale – Смещение переходной зоны к левым грудным отведениям – Синусовая тахикардия – Нарушения ритма (мерцание-трепетание предсердий, экстрасистолия)
Диагностика ТЭЛА. Обязательные исследования n Рентгенография органов грудной клетки (малоспецифичны): – – – n Эхокардиография: – – – n Расширение верхней полой вены, увеличение правых отделов сердца Выбухание конуса легочной артерии Высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения Дисковидные ателектазы, инфильтрация легочной ткани, выпот в плевре Обеднение легочного рисунка на стороне поражения (симптом Вестермарка) – высокоспецифичен (у 5% больных) Гипокинезия и дилатация правого желудочка Парадоксальное движение МЖП Трикуспидальная регургитация Дилатация легочной артерии, признаки легочной гипертензии Позволяет исключить тромбоз (опухоль) полости правого желудочка и предсердия УЗДГ магистральных вен нижних конечностей
Диагностика ТЭЛА. Обязательные исследования n Перфузионная сцинтиграфия легких: – Метод позволяет визуализировать периферическое сосудистое русло легких 99 m с помощью макроагрегатов альбумина человека, меченного 99 m. Tc – Дефекты перфузии эмболического генеза имеют четкие контуры, треугольную форму, их положение соответствует зоне кровоснабжения пораженного сосуда – Не позволяет установить локализацию тромбоэмболов – Специфичность метода: от 80% (при массивной ТЭЛА) до 10% – Дефекты накопления изотопа могут быть при других заболеваниях: n Пневмония, ателектаз, опухоль, эмфизема, поликистоз, пневмосклероз n Бронхоэктазы, плевральный выпот, артериит – Специфичность сцинтиграфии повышается при сопоставлении с данными рентгеногграфии: n Несовпадение данных сцинтиграфии и рентгенографии → ТЭЛА n Изменения на сцинтиграмме меньше, чем на рентгенограмме → диагноз ?
Диагностика ТЭЛА. Исследования по показаниям n n Ангиопульмонография – золотой «стандарт диагностики» ТЭЛА Ангиографические признаки тромбоэмболии Прямые – Дефект наполнения в просвете сосуда – «Ампутация» сосуда, т. е. обрыв его контрастирования, дистальнее окклюзии аваскулярная зона n Косвенные – Расширение главных легочных артерий – Симптом мертвого или подрезанного дерева – уменьшение числа контрастированных периферических ветвей – Деформация легочного рисунка – Отсутствие или задержка венозной фазы контрастирования
Диагностика ТЭЛА Ангиопульмонография. Дефект контрастирования в просвете правой главной ветви легочной артерии. «Ампутация» среднедолевой артерии. Обеднение легочного рисунка, уменьшение легочного поля.
Диагностика ТЭЛА Ангиопульмонография. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. Обеднение легочного рисунка нижней доли левого легкого
Диагностика ТЭЛА. Исследования по показаниям Показания к проведению ангиопульмонографии Неопределенные данные сцинтиграфи легких и отсутствие признаков флеботромбоза по результатам УЗДГ или флебографии при клиническом подозрении на ТЭЛА n Для решения вопроса о проведении тромбоэмболэктомии у больных с острым легочным сердцем и(или) кардиогенным шоком n n Рецидивирующая ТЭЛА n Необходимость проведение регионарного тромболизиса
Диагностика источников ТЭЛА Флебография Тромбоз нижней полой вены. Свежий флоттирующий тромб в правой общей подвздошной вене Тромбоз левой наружной подвздошной вены
Диагностика источников ТЭЛА Флебография Тромбоз правой общей подвздошной вены. Флотирующий тромб. Тромботическая окклюзия правой бедренной вены
Диагностика ТЭЛА. Исследования по показаниям Спиральная компьютерная томография с внутривенным контрастированием n – По информативности несколько уступает ангиопульмонографии Инвазивное измерение давления в правых отделах сердца – Может быть показано при проведении открытой эмболэктомии n Контрастная флебография, или каваграфия – Показаны при решении вопроса об имплантации кава-фильтра n Определение Д-димера в крови – Д-димер является продуктом разрушения фибрина в результате эндогенного фибринолиза – Чувствительность метода 99%, специфичность 53% – Нормальный уровень Д-димера в плазме позволяет отвергнуть предположение о венозном тромбозе/ТЭЛА/ с точность 90%
Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику ТЭЛА проводят со всеми заболеваниями, проявляющимися болями в грудной клетке и одышкой: n Инфаркт миокарда n Пневмония n Сердечная недостаточность n Первичная легочная гипетензия n Бронхиальная астма n Перикарит n Рак легкого n Пневмоторакс n Реберный хондрит n Костно-мышечные боли
Лечение ТЭЛА. Консервативная терапия n n n Строгий постельный режим, лечение в условиях реанимационного отделения, катетеризация центральной вены Оксигенотерапия При развитии правожелудочковой недостаточности и(или) кардиогенного шока – внутривенная инфузия добутамина, реополиглюкина При развитии инфаркт-пневмонии – антибактериальная терапия Патогенетическая терапия – Антикоагулянтная терапия - при эмболии мелких ветвей ЛА и субмассивной эмболии без гемодинамических расстройств – Тромболитическая терапия – при массивной и субмассивной эмболии с нарушениями гемодинамики
Лечение ТЭЛА. Антикоагулянтная терапия n Гепарин – Основной препарат для лечения ТЭЛА – Эффекты гепарина n n n Подавляет рост тромбов Способствует тромболизису Предупреждает тромбообразование и повторные эпизоды ТЭЛА – Требует лабораторного контроля – определение АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) n n Оптимальный уровень АЧТВ в 1, 5 -2 раза выше исходного показателя Низкомолекулярные гепарины – Не требуют жесткого лабораторного контроля – Эффективность не отличается от применения гепарина – Реже возникают геморрагические осложнения
Лечение ТЭЛА. Антикоагулянтная терапия Гепарин 1. 10000 Ед в/в струйно 2. Непрерывная внутривенная инфузия 1000 Ед/ч, либо 3. Прерывистое в/в введение по 5000 Ед каждые 4 ч Суточная доза Гепарина 30000 -40000 Ед, продолжительность терапии 7 -10 дней § Низкомолекулярные гепарины Вводят подкожно 2 раза в сутки в течение 10 дней n Фраксипарин – по 0, 1 мл/10 кг массы тела (в 1 мл– 10250 Ед) n Фрагмин – по 100 МЕ/кг массы тела n Клексан – по 100 Ме/кг массы тела
Лечение ТЭЛА. Тромболитическая терапия n n n Обязательное условия проведения тромболитической терапии – достоверная верификация диагноза, возможность лабораторного контроля (концентрация фибриногена в плазме, тромбиновое время) Тромболитическая терапия эффективна в пределах 2 недель от момента появления симптомов ТЭЛА После окончания тромболитической терапии назначают гепарин по схеме Схемы тромболитической терапии Препарат Доза (внутривенно) 250 000 Ед на 20 мл Na. Cl 0, 9% в течение 30 мин, затем 100 000 Ед/ч в течение 18 -24 ч 2. 1, 5 млн Ед на 200 мл Na. Cl 0, 9% в течение 1 -2 ч 1. Стрептокиназа 4 400 Ед/кг в течении 30 мин, затем 4 400 Ед/кг/час в течении 1224 ч 2. 3, 0 млн Ед в течении 2 ч 1. Урокиназа Тканевой активатор плазминогена 15 мг болюсом, затем 0, 75 мг/кг в течении 30 мин, далее 0, 5 мг/кг в течении 60 мин. Общая доза – не более 100 мг
Лечение ТЭЛА. Регионарный внутриартериальный тромболизис
Профилактика ТЭЛА n Первичная профилактика ТЭЛА – Основывается на оценке больных по степени риска развития тромбоэмболических осложнений – Немедикаментозные (механические) мероприятия – Медикаментозные меры n Вторичная профилактика ТЭЛА – Показана всем больным с эмбологеными венозными тромбозами, больным перенесшим ТЭЛА – Лечение непрямыми антикоагулянтами – Хирургическая профилактика
Профилактика ТЭЛА Распределение больных по группам риска n Высокий риск – Больные старше 60 лет, подвергающиеся большим операциям на органам брюшной полости, ортопедическим операциям на конечностях – Все хирургические больные с наличием в анамнезе ТЭЛА/ТГВ – Терапевтические больные с инсультами, ХСН, старше 70 лет, тромбофилиями n Умеренный риск – – n Большие операции у лиц 40 -60 лет Малые операции у лиц старше 60 лет Операции у больных, принимающих оральные контрацептивы Больырне с вынужденной иммобилизацией более 3 -х дней Низкий риск – Большие операции в возрасте моложе 40 лет – Малые операции в возрасте 40 -60 лет
Профилактика ТЭЛА Первичная профилактика ТЭЛА n Больные группы низкого риска – Ранняя активизация больных – Применение эластической компресии n Больные группы умеренного риска – Гепаринопрофилактика n n Гепарин – 5000 Ед п/к 2 -3 раза в сутки Фраксипарин - 0, 3 -0, 6 мл 1 раз в сутки Клексан – 0, 2 -0, 4 1 раз в сутки Фрагмин – 2500 -5000 Ме 1 раз в сутки – Непрямые антикоагулянты n Больные группы высокого риска – Гепаринопрофилактика – Методы ускорения венозного кровотока n n Перемежающаяся пневматическая компрессия ног Электростимуляция мышц
Профилактика ТЭЛА Вторичная профилактика ТЭЛА n Длительное лечение непрямыми антикоагулянтами – Курс лечение 3 -6 месяцев – Доза подбирается индивидуально на основании регулярного определения МНО – Терапевтическое значение МНО составляет 2, 0 -3, 0 n Хирургическая профилактика – Тромбэктомия (хирургическая, эндоваскулярная) – Пликация нижней полой вены – Имплантация Кава-фильтра
Профилактика ТЭЛА Тромбэктомия – направлена на восстановление кровотока по магистральным венам § Прямая § Непрямая – баллонный катетер Фогарти Показания: 1. Флотирующий тромб 2. Распространенный характер тромботического процесса Целесообразно проводить до 5 суток с момента образования тромба Доступы: -бедренный (тромбоз общей бедренной и наружной подвздошной вен) -лапаротомный -забрюшинный (левосторонний илиофеморальный тромбоз с обструкцией общей подвздошной вены)
Профилактика ТЭЛА Показания к имплантации Кава-фильтра n Противопоказания к антикоагулянтной терапии n Рецидив ТЭЛА или проксимальное распространение флеботромбоза на фоне адекватной антикоагулянтной терапии n Тромбоэмболэктомия из легочной артерии n Протяженный флотирующий тромб в илеокавальном венозном сегменте n Тромбоз глубоких вен у больных с низким кардиопульмонарным резервом и тяжелой легочной гипертензией n Высокий риск ТЭЛА у больных, ранее перенесших ТЭЛА n ТЭЛА у беременных Противопоказания n Тяжелая коагулопатия с риском кровотечения n Обструктивный тромбоз той части вены, в которую имплантируется кава-фильтр n Септическая эмболизация и септикопиемия (перевязка нижней полой вены)
Профилактика ТЭЛА
Профилактика ТЭЛА
Скачать презентацию Тромбоэмболия легочной артерии Актуальность n В общей
ТЭЛА1.ppt