Тромбоемболія легеневої артерії ДВНЗ “Уж. НУ” Кафедра охорони материнства та дитинства Д. мед. н. , проф. Бобик Ю. Ю.
n ТЭЛА — критическое состояние, связанное с обструкцией ветвей легочной артерии тромбами, образующимися в венах большого круга кровообращения с развитием нарушения сердечной деятельности и дыхательной недостаточности.
n n В структуре материнской смертности в развитых странах мира тромбоэмболические осложнения составляют: в Великобритании — 18%, в США — 17%, в Швеции — 15%, в России — 9%, в Германии — 8% [1, 8, 21, 33 — 36]. В Беларуси средний удельный вес ТЭЛА в структуре материнских потерь достигает 16, 6%. В 2005 г. он был самым высоким — 23, 5%
n n Эмболия легочной артерии и ее ветвей тромботическими массами встречается при различных заболеваниях и состояниях, но чаще всего при тромбозе глубоких вен. У 80— 90% больных источник эмболии находится в бассейне нижней полой вены, у остальных 10— 20% — в бассейне верхней полой вены и/или полости сердца. Частота ТЭЛА: во время беременности — 0, 05— 0, 1%; в послеоперационном периоде – 3%. Летальность при данной патологии колеблется от 8 до 30% и зависит от уровня диагностики, тактики лечения, ведения беременности и родов
Основные причины материнской смертности при ТЭЛА n рефлекторное падение сердечного выброса, фибрилляция желудочков и острая дыхательная недостаточность
Классификация ТЭЛА n n Согласно классификации Европейского общества кардиологов (2000), в зависимости от объема обструкции ветвей легочной артерии ТЭЛА подразделяют на: Массивная ТЭЛА— критическое состояние, связанное с обструкцией более 50% ветвей легочной артерии тромбами, образующимися в венах большого круга кровообращения, с развитием симптомокомплекса кардиопульмонального шока, который включает острое нарушение сердечной деятельности и острую дыхательную недостаточность. Субмассивная ТЭЛА — обструкция 30— 50% легочного сосудистого русла. Клинические признаки: одышка, нормальное АД, нарушение функции правого желудочка. Немассивная ТЭЛА — обструкция менее 30% легочного сосудистого русла. Клинические признаки: одышка, нормальное АД, нормальная функция правого желудочка.
К факторам риска развития тромбозов и ТЭЛА у беременных относятся n n Хроническое течение ДВС-синдрома: ревматические пороки сердца; оперированное сердце; искусственные клапаны сердца; сердечные аритмии; заболевания почек; гипертензия; гнойно-септические заболевания; поздний гестоз беременных (преэклампсия, HELLP-синдром); преждевременная отслойка плаценты; гнойно-септическая патология (хориоамнионит, пуэрперальный сепсис, экстрагенитальные инфекции); тяжелая гипертензия; внутриутробная гибель плода; Антифосфолипидный синдром (АФС)
К факторам риска развития тромбозов и ТЭЛА у беременных относятся n n n Генетические мутации факторов свертывания: мутация фактора V (Leiden), протромбина и др. ; Врожденные дефициты ингибиторов свертывания: дефицит антитромбина III, протеинов С и S; Другие факторы риска: длительная иммобилизация, ожирение, возраст — 40 лет и более, курение, индуцированная беременность (стимуляция овуляции, экстракорпоральное оплодотворение — ЭКО), группы крови A (II), B (III) и AB (IV) и др.
n В группу повышенного риска по развитию ТЭЛА входят беременные, имеющие эпизоды тромбозов или тромбоэмболий в анамнезе; возраст 40 лет и более; коллагенозы (системная красная волчанка и др. ), наследственно обусловленное повышение свертываемости крови (наследственный дефицит антитромбина III, протеинов C и S, дисфибриногенемии, пароксизмальная ночная гемоглобинурия); заболевания сердечнососудистой системы; большое количество беременностей и/или родов в анамнезе; оперативное лечение или родоразрешение, поздний гестоз, особенно при снижении концентрации антитромбина III; бактериальные инфекции; гемоцистеинурию, нефротический синдром; венозный застой (при длительной иммобилизации, варикозной болезни).
Ведения беременности при высоком риске развития ТЭЛА n n n Выделение групп риска развития ТЭЛА; Проведение профилактики; Диагностику ТЭЛА при появлении клинических симптомов; Интегрированное комплексное лечение больных с ТЭЛА; Решение вопроса о возможности вынашивания беременности; Интегрированное ведение беременности и родоразрешения
Гемодинамические расстройства
Клинические проявления ТЭЛА n n Общие симптомы: беспокойство, страх смерти, чувство стеснения в груди, тахикардия, головокружение, обморок, падение АД, холодный пот, бледность. Функциональные симптомы: инспираторная одышка; кашель; кровохарканье; аускультативно: хрипы, одностороннее отсутствие проведения дыхательного шума, шум трения плевры. Болевые симптомы: острые боли за грудиной, усиливающиеся при дыхании и кашле; боль в области сердца; боль в плечах, лопатках; чувство холода за грудиной. Симптомы застоя: диспноэ, тахипноэ; набухание вен шеи; патологическая пульсация в эпигастральной области; увеличение печени; аускультативно: систолический шум, акцент II тона во II межреберье; на ЭКГ — картина острого “cor pulmonale”.
Клинические проявления ТЭЛА n Клиника кардиопульмонального шока характеризуется внезапной резкой бледностью, кашлем, беспокойством больной и страхом смерти, болями в грудной клетке, резким затруднением дыхания, нарушением сердечного ритма и сознания вплоть до комы, быстрым развитием фибрилляции сердечной деятельности
Диагностика ТЭЛА n n n Мониторинг АД: Систолическое АД менее 90 мм рт. ст. ЭКГ: Перегрузка правых отделов и ишемия миокарда: признаки острой правожелудочковой недостаточности Исследование газов артериальной крови: Гипоксемия без гиперкапнии (р. О 2 ниже 70 мм рт. ст. , р. СО 2 ниже 32 мм рт. ст. ). Рентгенография грудной клетки: При отсутствии инфаркта легкого: проксимальная дилатация легочных артерий; фокальная олигемия дистальнее эмболии. При инфаркте легкого: расширение тени сердца вправо за счет правого предсердия; расширение корня легкого; картина «ампутации ветвей легочной артерии» ; D-димеры: Концентрация >500 мкг/л:
n n При положительных результатах стандартных исследований все беременные с подозрением на ТЭЛА должны быть госпитализированы в родовспомогательные учреждения III и всеукраинского уровней Дальнейшее обследование должно включать эхокардиографию и компрессионную двухмерную эхографию вен нижних конечностей (бедренных и подколенных).
n n Эхокардиографию выполняют с целью дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда, инфекционным эндокардитом, расслоением аорты, тампонадой сердца и др. Критериями эхокардиографической диагностики ТЭЛА являются наличие перегрузки или дисфункции правого желудочка и признаков легочной гипертензии — дилатация и гипокинезия правого желудочка, увеличение соотношения размеров правого и левого желудочков При выполнении компрессионной двухмерной эхографии вен нижних конечностей (бедренных и подколенных) признаками тромбоза являются наличие гиперэхогенного образования или невозможность компрессии вены
Дифференциальная диагностика ТЭЛА n n n n n кардиогенный шок, инфаркт миокарда, эмболия околоплодными водами, напряженный пневмоторакс, тампонада сердца, расслоение аорты, сердечная аритмия, гиповолемия, сепсис
Организация оказания медицинской помощи беременным с ТЭЛА. n Организация оказания медицинской помощи должна включать интегрированное ведение беременных акушерамигинекологами, анестезиологамиреаниматологами, сосудистыми и кардиохирургами, гематологами.
Организация оказания медицинской помощи беременным с ТЭЛА. n n Акушеру-гинекологу важно организовать интегрированное лечение пациентки с участием всех необходимых специалистов. Прерывание беременности как первоначальный этап борьбы с ТЭЛА — ошибочная тактика. Беременность является не причиной заболевания, а лишь фактором, усугубляющим состояние женщины. Первоочередная задача акушеров-гинекологов — диагностика заболевания, решение вопроса о привлечении смежных специалистов, а также разработка тактики ведения беременности и родов. Основной задачей анестезиологов-реаниматологов является интенсивная терапия кардиопульмонального шока. Сосудистым и кардиохирургам требуется решить вопрос о необходимости эмболэктомии из легочной артерии и осуществления тромболитической терапии. Гематологи решают задачу комплексной антитромботической и пролонгированной антикоагулянтной терапии при беременности, в родах и послеродовом периоде.
Лечение ТЭЛА n n Профилактика дальнейшего тромбообразования и роста тромба: гепарин 10 тыс. ЕД внутривенно струйно и свежезамороженную плазму (СЗП) 15 мл/кг. Применение гепарина предотвращает дальнейшее образование и рост тромбов. Свежезамороженная плазма содержит все плазматические факторы свертывания крови, а также физиологические антикоагулянты потребленные в процессе тромбообразования. Единственное противопоказание к введению гепарина при ТЭЛА — наличие открытой раневой поверхности и продолжающееся кровотечение
Сердечно-легочная реанимация и интенсивная терапия кардиопульмонального шока n n n n n перевод на ИВЛ, катетеризация подключичной вены; при неэффективном кровообращении — ИВЛ и непрямой массаж сердца; ликвидация бронхоспазма и артериолоспазма: Pg. E 2 (простенон) в/в 1 мл, ацетилсалициловая кислота (аспизоль) до 1 г внутривенно; дроперидол с фентанилом в/в по 1— 2 мл; хлористый кальций 10% — 10 мл в/в; при неэффективном кровообращении: атропин 0, 1% — 0, 5 мл, адреналин 0, 001% — 0, 3— 0, 5 мл с последующим массажем сердца; гидрокортизон 5 мг/кг в сочетании с преднизолоном 5 мг/кг в/в; трасилол или контрикал 20 000– 50 000 ЕД в/в
Тромболизис n n осуществляют путем введения тромболитических препаратов, которые способствуют более быстрому растворению тромбоэмбола, увеличению легочной перфузии, снижению давления в легочной артерии, улучшению функции правого желудочка и повышению выживаемости больных с ТЭЛА Стрептокиназа: болюсом 250 000 ЕД на 20 мл Na. Cl 0, 9% в течение 30 мин, затем постоянная инфузия 100 000 ЕД/ч в течение 18— 24 ч; Урокиназа: 4 400 ЕД/кг в течение 10 мин, затем 4 400 ЕД/кг/ч в течение 12— 24 ч; После окончания тромболизиса проводят антикоагулянтную терапию низкомолекулярными гепаринами (НМГ) в течение 7— 10 дней до стабилизации состояния больной и лабораторных показателей гемостаза.
Тромбоэмболэктомия n n n сопровождается высокой летальностью (20– 30 %), поскольку выполняется у больных в состоянии шока. Альтернативой хирургическому лечению может служить чрескожная легочная эмболэктомия с использованием специального катетера. Основным показанием к тромбоэмболэктомии у беременных является подтвержденная при ангиопульмонографии ТЭЛА крупных ветвей, сопровождающаяся правожелудочковой недостаточностью и системной артериальной гипотензией
Имплантация кава-фильтра n n n проводится всем беременным после перенесенной массивной ТЭЛА при положительном решении вопроса о дальнейшем вынашивании беременности. Эта операция предотвращает риск рецидива ТЭЛА. Общими показаниями к имплантации кавафильтра являются рецидив ТЭЛА или проксимальное распространение флеботромбоза на фоне антикоагулянтной терапии;
n n Анализ современных научных данных показывает, что имплантация кава-фильтра предупреждает развитие ТЭЛА во время беременности, но повышает риск возникновения ТГВ в течение следующих 2 лет. Поэтому следует признать перспективным применение у беременных таких конструкций кава-фильтра, которые можно извлекать из нижней полой вены по мере ликвидации угрозы развития ТЭЛА.
Ведение беременности n При развитии ТЭЛА в I триместре беременности после купирования кардиопульмонального шока, ликвидации тромбоза и стабилизации состояния женщины беременность следует прервать в связи с тяжестью заболевания, R-облучением плода в ранние сроки беременности, необходимостью продолжительной антикоагулянтной и противотромботической терапии.
Ведение беременности n n При развитии ТЭЛА во II и III триместрах вопрос о сохранении беременности нужно решать индивидуально в зависимости от состояния женщины и жизнеспособности плода. При успешном лечении ТЭЛА, удовлетворительном состоянии пациентки и отсутствии патологии у плода беременность можно вынашивать (но не сохранять !)
Условия для вынашивания беременности после ТЭЛА: n n интегрированное ведение беременности совместно смежными специалистами (акушерами-гинекологами, гематологами, анестезиологами-реаниматологами, сосудистыми и кардиохирургами); непрерывная антикоагулянтная терапия в течение всей беременности; качественный лабораторный контроль антикоагулянтной терапии; регулярный контроль эхокардиографии легочносердечной гемодинамики и компрессионной двухмерной эхографии вен нижних конечностей; непрерывный контроль за состоянием плода.
Беременность следует прервать n n при тяжелом состоянии женщины (нарастании легочной гипертензии или развитии тяжелой легочной гипертензии), прогрессирующем ухудшении функционального состояния плода, а также присоединении других акушерских и экстрагенитальных осложнений. После перенесенной ТЭЛА на протяжении всей беременности и при родоразрешении женщина должна получать антикоагулянтную терапию.
Общие принципы антикоагулянтной терапии. n n n При ведении беременных с ТЭЛА могут быть использованы антикоагулянты прямого (НФГ, НМГ) и непрямого действия. До 12 недель беременности назначают гепарин (НМГ или НФГ). С 13 -й по 34— 36 -ю неделю переходят на антикоагулянты непрямого действия. После 34— 36 недель снова назначают гепарин (НМГ или НФГ). Эта схема позволяет, с одной стороны, осуществлять эффективную профилактику тромбозов и эмболий, а с другой — избежать пороков развития и гибели плода
Ведение родов n n n Акушерская тактика родоразрешения зависит от тяжести состояния пациентки, наличия или отсутствия кава-фильтра, состояния плода, присоединения акушерских осложнений, наличия другой экстрагенитальной патологии. Если вынашивание беременности проходило на фоне комплексной антикоагулянтной терапии, методом выбора при родоразрешении является кесарево сечение, так как вероятность геморрагических осложнений у плода при родоразрешении через естественные родовые пути значительно возрастает Абсолютными показаниями к родоразрешению путем операции кесарева сечения после перенесенной ТЭЛА являются тяжелое состояние пациентки (легочная гипертензия), отсутствие кава-фильтра, дистрес плода
Ведение родов n n Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при удовлетворительном состоянии женщины, давности эпизода ТЭЛА более 1 мес, наличии имплантированного кава-фильтра, удовлетворительном состоянии плода и отсутствии угрозы развития у него геморрагических осложнений Методом выбора анестезиологического обеспечения при оперативном родоразрешении в случае наличия артериальной легочной гипертензии и отсутствия дыхательной недостаточности является спинальная анестезия
Ведение послеродового периода n n Особенности ведения раннего послеродового периода: интегрированное ведение смежными специалистами, продолжение гепаринотерапии (НМГ или НФГ) с постепенным переходом на антикоагулянты непрямого действия (варфарин или фенилин), качественный лабораторный контроль показателей гемостаза (D-димеры, АЧТВ, фибриноген, тромбоциты, эритроциты, МНО и др. ), подавление лактации. Особенности ведения позднего послеродового периода: длительный прием (более 6 мес, иногда пожизненно) непрямых антикоагулянтов под контролем хирурга и кардиолога поликлиники; лабораторный контроль показателей гемостаза не реже 1 раза в месяц; регулярные курсы реабилитационной терапии с применением венотоников и дезагрегантов; индивидуальный подбор контрацептивов (при отказе женщины от стерилизации) с учетом противопоказаний к гормональной [48] и внутриматочной контрацепции.
Скачать презентацию Тромбоемболія легеневої артерії ДВНЗ Уж НУ Кафедра охорони
811ef48cf8cad7d65c3908785846e96e.ppt