ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ общий термин

ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ — общий термин патологических процессов, происходящих в трофобласте, включающих частичный и полный пузырный занос (ПЗ), инвазивный пузырный занос и хориокарциному.

Морфология трофобласта.

ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС встречается в 1 из 600 случаев искусственных абортов, в 1 из 1000 случаев беременности.

Среди злокачественных новообразований гениталий трофобластические опухоли встречаются в 1 — 1, 5% случаев, у женщин от 20 до 40 лет. Известны случаи хориокарциномы в постменопаузальном периоде.

ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС может быть полным или частичным в зависимости от того, наблюдаются изменения всех или некоторых ворсин.

ПОЛНЫЙ ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС характеризуется отсутствием плода, выраженным отеком и увеличением плацентарных ворсин.

При ЧАСТИЧНОМ ПУЗЫРНОМ ЗАНОСЕ имеется эмбрион, который погибает на ранних стадиях эмбриогенеза.

ИНВАЗИВНЫЙ ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС — опухолевидный процесс с инвазией миометрия, гиперплазией трофобласта и сохранением плацентарной структуры ворсин. Может: метастазировать, но не проявляет прогрессии истинного рака, спонтанно регрессировать. Морфологически характеризуется наличием ворсин хориона.

ХОРИОКАРЦИНОМА (ХК) — эпителиальная опухоль с элементами синцитиотрофобласта и цитотрофобласта без вовлечения ворсин

Варианты ХК возникает на фоне пузырного заноса в 40% случаев имеет относительно благоприятный прогноз; возникает на фоне маточной или эктопической беременности в 60% случаев имеет неблагоприятное течение При ХК наблюдаются ранние гематогенные метастазы

ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ ОПУХОЛЬ ПЛАЦЕНТАРНОГО ЛОЖА — очень редкая форма трофобластической болезни, характеризующаяся отсутствием ворсин хориона и пролиферацией промежуточных цитотрофобластных клеток. Особенности: уровень ХГ низкий (отсутствует синцитиотрофобласт) отсутствие чувствительности к химиотерапии.

ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС

ДИАГНОЗ устанавливается на основании: клинических проявлений; эхографических наблюдений; лабораторных данных.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ кровотечения в I триместре беременности; выделение из половых путей кровянистой массы в виде пузырьков; увеличение размеров матки; раннее появление признаков гестоза; тиреотоксикоз.

При гинекологическом осмотре: цианоз слизистой шейки матки и влагалища; увеличенная мягкая матка; определение образований в области придатков -лютеиновые кисты; пастозность параметриев.

При УЗИ наблюдаются: увеличение размеров матки; отсутствие плода; наличие гомогенной мелкокистозной ткани; тека-лютеиновые кисты обоих яичников более 6 см (у15% )

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ: повышение уровня b-субъединицы ХГ. В ряде случаев ХГ может не отличаться от нормального.

Диагноз ПЗ подтверждается после эвакуации с последующим гистологическим исследованием полученного материала.

Перед эвакуацией ПЗ необходимо полное обследование клинический анализ крови; гемостазиограмма; группа крови и резус-фактор; рентгенография органов грудной клетки; уровень b-субъединиц ХГ.

Факторы риска развития ХГ на фоне ПЗ: размеры матки, несоответствующие срокам гестации; уровень ХГ до удаления ПЗ (более 100 000 МЕ/мл).

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПУЗЫРНОГО ЗАНОСА 1. Эвакуация пузырного заноса. 2. Наблюдение за уровнем ХГ. 3. Контрацепция.

МЕТОДЫ ЭВАКУАЦИИ ПУЗЫРНОГО ЗАНОСА : вакуум-аспирация; выскабливание полости матки кюреткой.

ГИСТЕРЭКТОМИЯ выполняется по жизненным показаниям: при кровотечении; при перфорации матки. Снижает риск развития злокачественных форм ТБ до 3 -5%

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА УРОВНЕМ ХГ после эвакуации ПЗ: 48 часов — 1 -2 раза в неделю (до нормализации уровня) — 1 раз в месяц (1 год)

ПРОГНОЗ неблагоприятен при сохранении высокого уровня ХГ в течении 1 месяца после эвакуации ПЗ и указывает высокую активность трофобласта и возможность развития хориокарциномы.

ВЫСОКИЙ УРОВЕНЬ ХГ — основание для применения химиотерапии.

ПОКАЗАНИЯ к проведению химиотерапии показатели ХГ в сыворотке крови более 20 000 МЕ/л, в моче — свыше 30 000 МЕ/л; высокие показатели ХГ в течении 1 -2 мес; постоянное повышение уровня ХГ, наблюдаемое в любой отрезок времени (2 нед); гистологическое подтверждение хориокарциномы; обнаружение метастазов при первичном обследовании

ОСОБЕННОСТИ процесса после удаления ПЗ: ○ тека-лютеиновые кисты яичников сохраняются в течении 3 -6 мес; ○ существует опасность синдрома трофобластической легочной эмболизации; ○ злокачественные формы развиваются наиболее часто через 6 мес; ○ необходимо проведение рентгенографии легких.

КОНТРАЦЕПЦИЯ рекомендуется в течении 6 -12 мес после наступления ремиссии. Оральные контрацептивы не влияют на уровень ХГ, не увеличивают частоту осложнений.

У ЖЕНЩИН с пузырным заносом во время повторных беременностей в 10 раз чаще развивается ПЗ повторно.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

МОНИТОРИНГ больных включает следующие методы обследования клинико-лабораторные методы (ОАК, коагулограмма, группа крови и резусфактор) определение функции почек и печени; определение базального уровня ХГ(до лечения); рентгенография органов грудной клетки; компьютерная томография легких, брюшной полости, головного мозга; УЗИ органов малого таза.

МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ при ТБ гематогенное, чаще в легкие и влагалище.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ Без метастазов - монохимиотерапия метотрексатом При наличие метастазов и больных с высоким риском - полихимиотерапия

Стандарты химиотерапии I линии НИЗКИЙ РИСК ВЫСОКИЙ РИСК ХИМИОТЕРАПИЯ I ЛИНИИ Mtx. L Метотрексат 50 мг в/м в 1, 3, 5, 7 дни. Лейковорин 6 мг в/м в 2, 4, 6, 8 дни, через 30 часов от введения метотрексата. Повторение курсов с 15 -го дня х/т. ЕМА-СО Этопозид 100 мг/м 2 в/в кап. в 1, 2 дни. Дактиномицин 500 мкг в/в в 1, 2 дни. Метотрексат 100 мг/м 2 в/в струйно, с последующей 12 -часовой инфузией в дозе 200 мг/м 2, в 1 день. Лейковорин 15 мг в/м через 24 часа от введения метотрексата, затем — каждые 12 часов – всего — 4 дозы. Циклофосфан 600 мг/м 2 в/в в 8 день. Винкристин 1 мг/м 2 в/в струйно в 8 день. Повторение курсов с 15 дня химиотерапии.

Клинический мониторинг в процессе химиотерапии оценка динамики опухолевого процесса — еженедельный контроль сывороточного уровня ХГ (дни 0 -й, 7 -й, 14 -й, 21 -й и т. д. ) оценка состояния гемопоэза — еженедельное исследование клинического анализа крови (дни 0 -й, 7 -й, 14 -й, 21 -й и т. д. ) оценка биохимических показателей крови (1 раз в 2 нед — дни 0 -й, 14 -й, 28 -й и т. д. ) исследование функции почек (анализ мочи — 1 раз в 2 нед — дни 0 й, 14 -й, 28 -й и т. д. ) Дополнительные исследования при эффективном лечении выполняются только по показаниям.

ПРИ НАЛИЧИИ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ РИСКА: химиотерапия + лучевая терапия + хирургическое лечение.

ПРОГНОЗ Выживаемость зависит от стадии и степени риска. Так, у пациенток с 4 -й стадией заболевания с метастазами в легких и малом тазу 5 -летняя выживаемость составила 52%, тогда как у пациенток с1 -3 стадиями — 98, 6%.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ FIGO ОПИСАНИЕ КАТЕГОРИЯ РИСКА Первичная опухоль не может быть оценена Первичная опухоль не обнаруживается 1 Опухоль ограничена маткой Неизвестна 1 а То же Низкий 1 b То же Высокий Опухоль распространяется на другие отделы гениталий Неизвестна 2 а То же Низкий 2 b То же Высокий Метастазы в легких Неизвестна 3 а Метастазы в легких Низкий 3 а Метастазы в легких Высокий Другие отдаленные метастазы Неизвестна Другие отдаленные метастазы Низкий 2 3 4 4 а 4 b Другие отдаленные метастазы Высокий