Трофимов Алексей Олегович Юрьев Михаил Юрьевич Послеоперационный период

Трофимов Алексей Олегович Юрьев Михаил Юрьевич Послеоперационный период ЧМТ. Взаимосвязь эндотоксикоза и нарушений иммунитета. Нижний Новгород 2006

В настоящее время в развитых странах травматизм удерживает прочное третье место в структуре причин смертности населения и является основной причиной смерти взрослого населения в возрасте до 45 лет. Boddie D. , 2003

Эндогенная интоксикация, как и нарушения иммунитета, является фактором вторичного повреждения головного мозга Jennet B. , 2002

Цель работы Определить характер и взаимосвязь синдрома эндогенной интоксикации и динамики реакций Т-клеточного звена иммунитета в раннем послеоперационном периоде после удаления травматических внутричерепных гематом. Установить их роль в развитии неблагоприятных исходов и гнойно-воспалительных осложнений.

Задачи 1. Изучить динамику показателей эндогенной интоксикации после удаления травматических внутричерепных гематом. 2. Определить особенности состояния Т-клеточного звена иммунитета в послеоперационном периоде при ТСГМ. 3. Дать оценку роли эндогенной интоксикации и реакций Тклеточного звена иммунитета в развитии гнойновоспалительных осложнений послеоперационного периода после удаления травматических внутричерепных гематом. 4. Определить прогностические критерии развития неблагоприятного исхода травматического сдавления головного мозга

Распределение больных по темпу течения сдавления мозга Внутричерепные гематомы Темп течения компрессии мозга Острый Всего Подострый Абс. % Эпидуральные 17 14, 2 1 0, 83 18 15 Субдуральные 47 39, 2 12 10 65 54, 2 Внутримозговые 10 8, 3 – - 11 9, 2 Эпи-субдуральные 11 9, 2 1 0, 83 12 10 Субдуральновнутримозговые 20 16, 6 1 0, 83 14 11, 6 105 87, 5 15 12, 5 120 100 Итого

Частота летальных исходов травматического сдавления головного мозга при различных видах внутричерепных гематом Внутричерепные гематомы Всего выжившие умершие летальность Эпидуральные 16 2 11, 1% 18 Субдуральные 34 25 42, 3% 59 Внутримозговые 7 3 30% 10 Множественные 16 17 51, 5% 33 Всего 73 47 39, 1% 120

Частота случаев осложненного течения раннего послеоперационного периода при ЧМТ различной тяжести. Тяжесть травмы в баллах по ШКГ Течение послеоперационного периода благоприятное неблагоприятное Тяжелая (3 -7) 23 (58, 9%) 16 (31, 1%) Средней тяжести (8 -12) 22 (36, 7%) 38 (63, 3%) Легкая (13 -15) 2 (10, 5%) 19 (89, 5%) Всего 47 (39, 2%) 73 (60, 8%)

Степень эндотоксикоза исследована у 120 пострадавших по уровню веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме, моче и на эритроцитах по методике Малаховой М. Я. Иммунный статус исследован у 70 больных, у которых выполнено 2844 исследования поверхностных рецепторов лимфоцитов с применением моноклональных антител к дифференцировочным (CD 3, CD 4, CD 8) и активационным (HLA-DR, CD 25, CD 95, HLA-I) антигенам лимфоцитов периферической крови

В ходе работы результаты обследования пациентов заносились в электронную базу данных «Иммунология травматического сдавления головного мозга» (MS Access XP) (получено свидетельство об отраслевой разработке № 2889, № госрегистрации 50200300895)

Динамика «средних молекул» (в условных единицах) у пациентов с неблагоприятным течением послеоперационного периода (M±m) Показатель, величины (норма) должные Этапы исследования 1 -3 сутки 4 -7 сутки 8 -14 сутки ВНи. СММ плазмы артериальной крови, (9, 3 0, 97 усл. ед. ) 18± 4, 3* 22, 28± 6, 16* 17, 04± 6, 56 ВНи. СММ плазмы венозной крови, (9, 3 0, 97 усл. ед. ) 18, 64± 4, 3* 19, 38± 6, 76* 18, 25± 6, 27* ВНи. СММ эритроцитов артериальной крови (37, 1 2, 50 усл. ед. ) 52, 24± 5, 36* 53, 69± 14, 07 52, 37± 4, 36* ВНи. СММ эритроцитов венозной крови (37, 1 2, 50 усл. ед. ) 55, 2± 6, 2* 54, 67± 13, 9 52, 67± 5, 18* ВНи. СММ мочи, (33, 6 2, 09 9 усл. ед. ) 447± 288* 360± 165* 423± 110* Примечание: * – достоверное отличие показателя от нормы (р<0, 05);

Динамика «средних молекул» (в условных единицах) у пациентов с благоприятным течением послеоперационного периода (M±m) Этапы исследования Показатель, величины (норма) должные 1 -3 сутки 4 -7 сутки 8 -21 сутки ВНи. СММ плазмы артериальной крови, (9, 3 0, 97 усл. ед. ) 14, 56± 3, 4 12, 4± 4, 7 12, 36± 5, 63 ВНи. СММ плазмы венозной крови, (9, 3 0, 97 усл. ед. ) 10, 23± 7, 98 10, 88± 6, 6 14, 8± 5, 36 ВНи. СММ эритроцитов артериальной крови (37, 1 2, 50 усл. ед. ) 59, 86± 3, 85* 47, 27± 12 52, 46± 6, 99* ВНи. СММ эритроцитов венозной крови (37, 1 2, 50 усл. ед. ) 33, 43± 15, 4 40, 04± 21, 6 50, 53± 7, 55* 400± 222, 76* 486± 158* 488± 44* ВНи. СММ мочи, (33, 6 2, 09 9 усл. ед. ) Примечание: * – достоверное отличие показателя от нормы (р<0, 05);

Варианты динамики эндотоксикоза в послеоперационном периоде ЧМТ Регрессирующий Быстрый - после удаления эпидуральной гематомы Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии, 2005

Варианты динамики эндотоксикоза в послеоперационном периоде ЧМТ Регрессирующий Затяжной - после удаления субдуральной гематомы Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии, 2005

Варианты динамики эндотоксикоза в послеоперационном периоде ЧМТ Прогрессирующий При неблагоприятном исходе Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии, 2005

Варианты динамики эндотоксикоза в послеоперационном периоде ЧМТ Ундулирующий после удаления внутримозговой гематомы Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии, 2005

Результаты ковариационного анализа С исходом травматического сдавления мозга достоверно соотносятся 2 фактора: • уровень сознания по Шкале комы Глазго перед операцией (р=0, 002508), • содержание средних молекул в плазме артериальной крови (р=0, 012357) после операции

Относительное содержание СD 3+клеток периферической крови при различных видах гематом в группе выживших пострадавших

Относительное содержание СD 4+клеток периферической крови при различных видах гематом в группе выживших пострадавших в группе погибших пострадавших

Количество CD 3 лимфоцитов у выживших пациентов достоверно (р<0, 01) выше, чем в группе погибших, Относительное количество CD 3+-клеток (в %) в зависимости от исхода

Количество CD 4 лимфоцитов у выживших пациентов достоверно (р<0, 05) выше, чем в группе погибших, Относительное количество CD 4+-клеток (в %) в зависимости от исхода

Количество CD 95 лимфоцитов у выживших пациентов достоверно (р<0, 01) выше, чем в группе погибших, Относительное количество CD 95+-клеток (в %) в зависимости от исхода

Результаты ковариационного анализа С развитием гнойно-воспалительных осложнений достоверно соотносятся следующие факторы: • уровень сознания по ШКГ перед и после операции (р=0, 000923), • степень ушиба головного мозга (р=0, 001576), • относительное содержание (в %) CD 3+-клеток (р=0, 009214) после операции, • содержание средних молекул на эритроцитах артериальной крови (р=0, 015465) после операции, • относительное содержание (в %) CD 25+-клеток (р=0, 04422) после операции.

Скриншот результата корреляционного анализа Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии, 2005

Выводы Эндотоксикоз формируется уже в первые сутки после удаления травматических внутричерепных гематом и соотносится с характером течения послеоперационного периода.

Выводы Количество CD 3 - CD 4 - CD 95 лимфоцитов у выживших пациентов достоверно (р<0, 05) выше, чем в группе погибших. Прогностически неблагоприятными признаками течения послеоперационного периода после удаления травматических внутричерепных гематом являются: низкие значения относительного содержание CD 3+, CD 4+ и СD 95+ лимфоцитов (ниже 30%, 12, 5% и 7, 7% соответственно) на фоне прогрессирующего типа течения эндотоксикоза.

Выводы Нарушения процессов, связанных с ранней активацией Т-лимфоцитов, являются одной из причин развития гнойно-воспалительных осложнений послеоперационного периода после удаления травматических внутричерепных гематом и непосредственно связаны с выраженностью синдрома эндогенной интоксикации. Это является патогенетическим обоснованием использования в лечении подобных пациентов методов экстраинтракорпоральной детоксикации, а также нейропептидов (кортекин)

Благодарим • Проф. Кравец Л. Я. (НИИТО) • Доц. Кукарин А. Б. (ВМИ ФСБ РФ) • Коллектив Нижегородского нейрохирургического центра

Благодарим за внимание! Нижегородский нейрохирургический центр