Трофические язвы Трофическая язва —

Трофические язвы

• Трофическая язва - это дефект кожи или слизистой оболочки, возникающий после отторжения омертвевшей ткани вследствие нарушения ее кровоснабжения или иннервации. Такие язвы отличаются длительным течением (дольше 1 -2 месяцев) с постоянными обострениями, все они с трудом поддаются лечению.

• Трофические язвы образуются преимущественно на ногах (особенно часто в области лодыжек), но могут возникнуть и на другом участке кожи или, даже, на слизистой. Главная характеристика – отсутствие у пораженного участка кожи способности к заживлению. • Трофическая язва редко возникает спонтанно. Как правило, ее предшественниками являются боль, отечность, ощущение тяжести в мышцах. Позже появляются постоянный зуд и жжение в коже. При развитии трофических язв конечностей по ночам у больного возникают судороги данных частей тела. На этом этапе развития заболевания появляются видимые кожные изменения. Кожный покров приобретает пурпурный или фиолетовый оттенок, становится грубым на ощупь. При прикосновении к пораженному заболеванием участку человек испытывает боль. • Трофические язвы на ногах чаще локализуются на потемневших участках кожи нижней части голени. Округлой формы язва имеет изрезанные края. Данные симптомы характерны для язв, возникших вследствие поражения венозных сосудов голени.

Причины трофической язвы • • Хроническая венозная недостаточность. Например, при варикозной болезни вен нижних конечностей, после перенесенных тромбозов поверхностных вен конечностей. Язвенный дефект чаще локализуется на голенях. Хроническая артериальная недостаточность (атеросклеротическое сужение сосудов или их закупорка). Например, облитерирующий атеросклероз и болезнь Бюргера (тромбангиит). Язвенный дефект чаще локализуется на стопах. Нарушение оттока лимфы (хронический лимфостаз, или лимфедема нижних конечностей, «слоновость» ) Сахарный диабет. Нарушение обмена углеводов запускает цепь патологических процессов, которые приводят к развитию синдрома диабетической стопы с появлением трофических язв на стопах. Нарушение иннервации тканей. Например, при повреждении спинного мозга или периферических нервов, невритах, травмах и заболеваниях позвоночника. Все это приводит к появлению особенного вида ран – нейропатических язв. Хронические кожные заболевания (например, экзема). На фоне сниженного иммунитета происходит инфицирование покровных тканей. Термические (отморожения, ожоги), химические и лучевые поражениякожных покровов. Травмы костей с последующим развитием остеомиелита.

Виды трофических язв 1) Трофические язвы при венозной недостаточности Трофические язвы, которые возникают на фоне варикозного расширения вен и тромбофлебита (закупорки и воспаления вен) являются самым частым видом трофических язв. Появляются такие язвы обычно на внутренней и наружной поверхности нижней трети голени. При этом из-за застоя венозной крови нарушается питание ткани, происходит ее разрушение с образованием язвы, позже присоединяется инфекция. Первыми признаками заболевания являются отек голени, тяжесть и судороги в области икроножных мышц, зуд, жжение и жар на поверхности кожи. Состояние улучшается, если конечности придать возвышенное положение. При этом на коже можно увидеть извилистую сеть тонких вен, пигментные пятна сине-фиолетового цвета, кожа утолщается, становится болезненной, напряженной, блестящей и малоподвижной. Нарушается отток лимфы (лимфа начинает просачиваться через кожу в виде капелек росы). После этого постепенно наступает отмирание тканей и формируется язва. Отделяемое трофической язвы может быть кровянистым или гнойным (если присоединилась инфекция).

• 2) Трофические язвы при заболеваниях артерий Трофические язвы могут появиться на фоне таких заболеваний, как атеросклероз, облитерирующий эндартериит, гипертоническая болезнь из-за стойкого сужения просвета артерий и хронического недополучения тканями питательных веществ и кислорода. Все это приводит к омертвению и распаду клеток тканей и образованию язв. Непосредственной причиной (пусковым моментом) могут быть переохлаждения, различные травмы, ношение сдавливающей ногу обуви и т. д. Такие язвы обычно формируются в области пятки, на стопе и большом пальце ноги. Они бывают небольшими, с плотными неровными краями. Эти язвы очень болезненны, так как постоянно травмируются при ходьбе. В отличие от язв при венозной недостаточности боль не проходит после придания ноге возвышенного положения. Характерный вид имеют трофические язвы, возникшие на фоне гипертонической болезни. Располагаются они обычно симметрично с обеих сторон на передних или задненаружных поверхностях голени и отличаются высокой болезненностью.

Трофические язвы при сахарном диабете • • При сахарном диабете поражение артерий нижних конечностей встречается в 35 раз чаще, чем у людей без сахарного диабета. Течение атеросклероза при сахарном диабете гораздо агрессивнее, частота критической ишемии значительно выше, чем в остальной популяции. Сахарный диабет становится причиной трофических язв в 3% случаев. Диабетические язвы возникают в результате поражения артериального русла, а также могут быть следствием диабетического поражения нервов – полинейропатии. Диабетические язвы, как правило, локализуются на конечных фалангах пальцев стопы. Нередко выявляют сопутствующее грибковое поражение ногтей и кожи стопы. При диабете часто образуются своеобразные мозоли (натоптыши) на подошве, повреждение которых приводит к образованию язв. Их особенность – несоответствие местных проявлений (язвы могут достигать значительных размеров и глубины) выраженности болевого синдрома (в результате сопутствующей диабетической полинейропатии он может отсутствовать). Поражение сосудов при сахарном диабете делится на макроангиопатию (артерии) и микроангиопатию (капилляры и артериолы). Снижение движения крови в микрососудистом русле на фоне поражения как магистральных артерий, так и капилляров, приводит к развитию омертвения участков мягких тканей стопы. Усугубляет этот процесс снижение иммунитета и присоединяющаяся инфекция. Одновременное наличие патологии сосудов, диабетического поражения нервов, трофических расстройств стопы и ее деформации обусловили появление специфического термина – "диабетическая стопа".

Диагностика трофических язв Особое значение имеет исследование сосудов конечностей (артерий, поверхностных и глубоких вен), в том числе с помощью следующих методов: • функциональных (реоплетизмография, реовазография) • ультразвуковых (допплерография) • ангиографии (флебо- и артериографии) • инфракрасной термографии • Особое место в диагностике занимает биопсия краев и дна язвы. Материал берут не из одного, а из нескольких участков, часто повторно. Исследуют под микроскопом. • Проводят также: • определение уровня сахара крови • реакцию Вассермана (RW) • цитологическое и бактериологическое исследование • неврологическое обследование больных с нейротрофическими язвами

Лечение трофических язв • • • Первый этап – это консервативное лечение патологии. Оно, по своей сути, является подготовкой к операции. Пораженной ноге необходимо придать возвышенное положение. Для уменьшения застоя крови применяют компрессионную терапию с помощью эластичного бинта, эластичного чулка. Назначаются средства, улучшающие микроциркуляцию (трентал, реополиглюкин, ксавин, сермион, ), а также трофические процессы(солкосерил, витамины А, Е). С десенсибилизирующей целью назначаются антигистаминные средства(супрастин, тавегил и др. ). Для повышения реактивности организма применяется иммунокорригирующая (иммуноглобулин, лизоцим) ииммуностимулирующая (Т-активин, тималин, фитогемагглютинин) терапия. У диабетиков корригируется углеводный обмен. Местное лечение направлено на ускорение очищения язвы, стимуляцию эпителизации и роста грануляций. Используются иммобилизированные и нативные протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, террилитин, ируксомл), ультразвуковая кавитация через растворы антисептиков или антибиотиков, вакуумирование поверхности язвы. Необходимо регулярно очищать рану от омертвевших тканей (некрэктомия). После очищения применяются мазевые повязки с облепиховым маслом, солкосерилом, а также искусственные покрытия с коллагеном (метуракол, облекол, комбутек, колоцил) и солями альгиновой кислоты (альгимаф, альгипор). Для ускорения регенерации используют лазеры, физиотерапевтические средства (электрофорез лекарственных препаратов, УВЧ-терапию, магнитотерапию), ЛФК.

• Второй этап – оперативное лечение трофической язвы. Это основной этап, так как он должен устранить непосредственную причину трофической язвы. • Производится удаление расширенных поверхностных вен или перевязывание несостоятельных перфорантных вен под фасцией при варикозной болезни. • При облитерирующих заболеваниях делают обходное шунтирование, баллонную дилатацию, эндартериэктомию, пластику артерий аллопротезом или аутовеной. Дополнительно выполняется поясничная симпатэктомия. • При повреждении нерва используется невролиз, шов, аутотрансплантация нервов. • При небольших чистых трофических язвах производят аутотрансплантацию кожи проводят. При лучевых поражениях края иссекают, а дно дефекта закрывается кожнофасциальными лоскутами на ножке. Ожоговые язвы иссекаются в пределах нормальных здоровых тканей с дальнейшим замещением дефекта кожи перфорированным лоскутом. • При злокачественном перерождении язвы - ампутация конечности.

Применяются также: • Лазерная хирургия. • Инфраэртерапия – инфракрасное излучение способствует скорейшей регенерации тканей, подавлению микрофлоры без антибиотиков. • Озонотерапия – локальное применение озона.