Трисветова Евгения Леонидовна Нагноительные заболевания легких Нагноительные

Трисветова Евгения Леонидовна Нагноительные заболевания легких

Нагноительные заболевания легких включают: • Осложненные пороки развития бронхо– легочной системы • Бронхоэктазы • Инфекционную легочную деструкцию – абсцессы и гангрену легких. • Гнойные формы острого и хронического бронхита • Гнойный плеврит – эмпиема плевры

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем 10 -го пересмотра (МКБ-10) Гнойные и некротические состояния нижних дыхательных путей (J 85 -J 86) J 85 Абсцесс лёгкого и средостения J 85. 0 Гангрена и некроз лёгкого J 85. 1 Абсцесс лёгкого с пневмонией J 85. 2 Абсцесс лёгкого без пневмонии

Пороки развития легких Кистозная гипоплазия легкого, врожденные солитарные кисты, легочная секвестрация аномалии трахеи и бронхов Вторичный воспалительный процесс в бронхо–легочной системе

Нагноившаяся киста верхней доли правого легкого

Прямая рентгенограмма органов грудной клетки Гипоплазия правого легкого

Бронхоэктазы множественные патологически расширенные участки бронхов, в слизистой оболочке которых развивается хроническое воспаление, как правило, с гнойной экссудацией в их просвет и склеротическими изменениями в перибронхиальных тканях.

Этиология и патогенез Ø Генетически обусловленная неполноценность бронхиальной стенки Ø Воздействие патологических факторов на формирование легких в эмбриональном и постнатальном периоде Ø Хронические рецидивирующие воспалительные заболевания органов дыхания, туберкулез, инородные тела, увеличенные лимфатические узлы и др.

Патогенез бронхоэктазии Обтурация бронха Задержка выведения бронхиального секрета Необратимые изменения в стенке бронха Прогрессирование воспалительного процесса Стойкое расширение просвета бронха

Бронхоэктазы Первичные - идиопатические Вторичные - осложнение когда-либо перенесенного заболевания бронхов и легких. Ателектатические – развиваются в ателектазированной легочной ткани, часто ограниченные Неателектатические – в легочной ткани чередуются участки эмфиземы и пневмосклероза, распространенные

Бронхоэктазы По форме расширения бронхов выделяют: мешотчатые, веретенообразные, цилиндрические, смешанные По распространенности: одно-, двусторонние Мешотчатые ателектатические бронхоэктазы нижней доли левого легкого (бронхограмма в боковой проекции

Бронхоэктазы: клиническая картина Периоды обострения и ремиссии Стадии: легкая, выраженная, тяжелая, осложненная При обострении - кашель с гнойной мокротой, кровохарканье, повышение температуры тела, утомляемость, потливость, одышка

Бронхоэктазы: методы исследования При аускультации - разнокалиберные хрипы Рентгенологическая картина – ателектатические участки легкого, изменения легочного рисунка и очаги пневмосклероза. Бронхоскопия и бронхография Компьютерная томография Ядерно-магнитный резонанс ФВД Исследование мокроты

Симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол» при нагноительных заболеваниях легких

Лабораторная диагностика При исследовании крови Ø анемия Ø лейкоцитоз Ø сдвиг лейкоцитарной формулы влево Ø лимфопения Ø ускорение СОЭ Ø гипопротеинемия, диспротеинемия Ø фибриногенемия Ø C-реактивный протеин Ø серомукоиды

Компьютерная томография Один из высокоспецифических признаков – бронходилатация: внутренний диаметр бронха больше диаметра сопровождающей одноименной артерии; периферические бронхи прослеживаются в 1 см от поверхности костальной или медиастинальной плевры.

Бронхоскопия позволяет оценить протяженность бронхита, степень интенсивности воспаления слизистой оболочки бронхов в зависимости от стадии обострения или ремиссии. Признак Суля - появление опалесцирующих пузырьков воздуха в окружности заполненных гноем устьев, указывает на дистальное расширение бронхов.

Больная 73 лет (Рост 168 см, вес 44 кг, Sat. O 2 87%) с рецидивирующей пневмонией в правом легком и бронхоэктазией Рентгенограмма грудной клетки Результаты КТ и фрагменты инородных тел, извлеченных из бронхов

Бронхоэктазы: течение, прогноз, осложнения Ø При длительном течении → ХОБЛ, дыхательная недостаточность, гипертензия малого круга кровообращения, легочное сердце. Ø Гнойная интоксикация → очаговый нефрит, амилоидоз почек. Ø Деструкция стенок расширенных бронхов под влиянием гнойного воспаления → абсцедирование, эмпиема плевры. Ø Кровохарканье, массивное легочное кровотечение.

Острые инфекционные деструкции легких

Распространенность ОИДЛ Ø Возраст - 20 -50 лет Ø Пол - М: Ж = 3 -8: 1 Ø Профессиональные условия - тяжёлый физический труд Ø Вредные привычки - курение, алкоголизм Данцинг И. И. , Скипский И. Н. , Левин Н. Ф. С. -Пб; Пульмонология, 2000

Предрасполагающие факторы Курение ХОБЛ Бронхиальная астма Сахарный диабет Эпидемический грипп Алкоголизм Черепно-лицевая травма Переохлаждение

Факторы риска развития Связанные с больным (нарушение глотательного, кашлевого, носоглоточного рефлекса): - Нарушение сознания - Тяжелые фоновые заболевания - Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - Состояние после гастроэктомии - Болезни зубов и десен - Зонд для энтерального питания

Факторы риска развития Не связанные с больным: характер аспирированного материала - p. H<2, 5 м. Моль, - крупные частицы, - объем >25 мл, - гиперосмолярность, - высокая бактериальная контаминация

Пути инвазии микроорганизмами Трансбронхиальный Ø ингаляционный Ø аспирационный Небронхогенный Ø гематогенный Ø травматический Ø per continuitatem Ø лимфогенный

Этиологические факторы острой инфекционной деструкции легких Микроорганизмы Ø грамотрицательные бактерии (синегнойная палочка, протей, клебсиелла пневмонии и др. ) Ø кокки (золотистый стафилококк, стрептококк и др. ) Ø неклостридиальные анаэробы (бактероиды, фузобактерии, анаэробные кокки и др. ) Ø полимикробность Ø респираторные вирусы

Предрасполагающие к инвазии патогенетические факторы Ø Локальное изменение бронхиальной проходимости и ателектаз Ø Нарушение дренажной функции бронхов Ø Нарушение мукоцилиарного клиренса Ø Окклюзия сосудистой системы легкого Ø Подавление механизма общей и местной иммунологической реактивности

Классификация острых ОИДЛ (Н. В. Путов, Ю. Н. Левашов, 1989) Клинико-морфологические формы - острый гнойный абсцесс - гангрена - гангренозный абсцесс Этиология - аэробная микрофлора - анаэробная микрофлора - смешанная микрофлора - небактериальная микрофлора

Классификация острых ОИДЛ (Н. В. Путов, Ю. Н. Левашов, 1989) Патогенез - бронхогенные (аспирационные, постпневмонические, обтурационные) - гематогенные - травматические - прочего генеза (лимфогенные, per continuitatem)

Классификация острых ОИДЛ (Н. В. Путов, Ю. Н. Левашов, 1989) Топографические особенности острых абсцессов - центральный - периферический (кортикальный, субплевральный) Распространенность абсцессов - единичный - множественные (односторонние, двусторонние) Тяжесть течения - легкое течение - средней тяжести - тяжелое течение - крайне тяжелое течение

Классификация острых ОИДЛ (Н. В. Путов, Ю. Н. Левашов, 1989) Наличие осложнений Неосложнённый Осложнённый - пиопневмоторакс, эмпиема плевры - кровотечения - поражение противоположного лёгкого - бактериемический шок - респираторный дистресс-синдром - сепсис - прочие вторичные процессы

Классификация острых ОИДЛ (Н. В. Путов, Ю. Н. Левашов, 1989) Характер течения (в зависимости от временных критериев) - острые - с подострым течением - хронические абсцессы легких (хроническое течение гангрены невозможно)

Острый абсцесс легкого: определение - деструкция легочной паренхимы под действием патогенных микроорганизмов и выделяемых ими ферментов с формированием отграниченных очагов расплавления ткани в виде полостей, заполненных гнойным экссудатом и детритом, а иногда содержащих секвестрированные фрагменты ткани легкого.

Абсцесс легкого Аутопсийный препарат легкого: разрез через полость абсцесса

Диагностика Ø Анамнез Ø Клиническая картина Ø Лучевые методы диагностики (часто локализация в сегментах II, VI, X правого легкого) Ø Лабораторные методы Ø Эндоскопия

Фазы развития абсцесса легкого 1. 2. Пневмоническая Пневмобронхитическая 3. Полостная

Клинические признаки острого гнойного абсцесса Классические периоды Ø период формирования абсцесса до прорыва содержимого через бронх (10 -12 дней) Ø период после прорыва содержимого через бронх (6 -8 недель)

Клинические признаки острого гнойного абсцесса Симптомы До прорыва После прорыва Острое начало ознобы, проливные поты Интоксикация выраженная умеренная 39°C снижается интенсивная умеренная непродуктивный Температура тела Боль в груди Кашель Объём мокроты Характер мокроты пневмоническая Физикальные и инфильтрация, рентгенологические часто во II, VI, X сегментах данные правого легкого до 1000 мл в сутки гнойный с примесями полость в лёгком округлой формы с горизонтальным уровнем жидкости

Острый абсцесс средней доли правого легкого А Рентгенограмма органов грудной клетки: А- до прорыва абсцесса, Б- после прорыва в приводящий бронх Б

Компьютерная томография Абсцесс легкого

Гематогенные абсцессы Источники инфицированного материала: Ø тромбы венозные нижних конечностей и таза Ø тромбы при инъекционных флебитах Ø тромботические наложения на створках клапанов сердца и эндокарде Ø тромбы в мелких венах, окружающих гнойный очаг Вторичное инфицирование асептических тромбов

Клинические признаки гематогенных абсцессов Ø Фоновое заболевание Ø Скудная симптоматика Ø Кровохарканье Ø Боль в грудной клетке Ø Множественность, двусторонность Ø Локализация в нижних долях Ø Быстрое (3 -5 дней) формирование полости Ø Быстрое рассасывание инфильтрации Ø Быстрая облитерация полости

Ø Абсцесс легкого –более или менее ограниченная деструктивная полость в легком Ø Гангренозный абсцесс – промежуточная форма деструктивного легочного пневмонита, при которой имеются секвестр в полости деструкции и склонность к демаркации процесса Ø Гангрена легкого – массивное омертвление ткани легкого без склонности к демаркации и наличием множественных полостей Эти три формы острой инфекционной деструкции легких при длительном течении могут переходить одна в другую

Гангренозный абсцесс и гангрена лёгкого Ø Тяжёлое течение, выраженная интоксикация Ø Боль в груди Ø Кашель Ø Трёхслойная мокрота Ø Физикальные данные не соответствуют степени интоксикации

Клиническая картина гангрены легкого Ø Общее тяжелое состояние - температура тела гектическая, ознобы, выраженная интоксикация, похудание, отсутствие аппетита, одышка, тахикардия. Ø Боли в груди на стороне поражения, усиливающиеся при кашле.

Клиническая картина гангрены легкого Ø При перкуссии тупой звук и болезненность (симптом Крюкова–Зауэрбруха) над зоной поражения, при надавливании стетоскопом на межреберье в этой области появляется кашель (симптом Кисслинга). При быстром распаде некротизированной ткани зона притупления увеличивается, на ее фоне появляются участки более высокого звука. Ø При аускультации - дыхание ослабленное или бронхиальное.

Клиническая картина гангрены легкого Ø После прорыва в бронх - кашель с отхождением зловонной мокроты грязно-серого цвета в большом количестве (до 1 л и больше), Ø Влажные хрипы над очагом поражения. Течение гангрены легкого тяжелое.

Лабораторные данные Ø Общий анализ крови: анемия, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, токсическая зернистость нейтрофилов, выраженное повышение СОЭ. Ø Общий анализ мочи: протеинурия, цилиндрурия. Ø Биохимический анализ крови: увеличение содержания сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, гаптоглобина, α 2 - и γ-глобулинов, трансаминаз, снижение содержания альбуминов.

Клинический анализ мокроты Ø Цвет — грязно-серый, при отстаивании образуются три слоя: верхний — жидкий, пенистый, беловатого цвета, средний — серозный, нижний — состоящий из гнойного детрита и обрывков расплавляющейся легочной ткани; эластические волокна, множество нейтрофилов.

Рентгенологические признаки гангренозного абсцесса и гангрены легкого Ø Распространённость процесса Ø Отсутствие чётких границ Ø Множественные мелкие просветления с горизонтальным уровнем жидкости и бесформенными секвестрами

Лабораторная диагностика При исследовании мокроты Ø Увеличение суточного количества, Ø Изменение физических свойств Ø Примеси - обрывки лёгочной ткани - эластические волокна - разрушенные лейкоциты - эритроциты Качественные и количественные признаки, идентифицирующие возбудителя

Лабораторная диагностика Окрашенный по Граму препарат мокроты, полученной у больного с аспирационной пневмонией, осложнившейся абсцессом легкого, вызванным стрептококками полости рта и анаэробами.

Осложнения абсцесса легкого Ø Пиопневмоторакс Ø Эмпиема плевры Ø Респираторный дистресс-синдром Ø Бактериемический (инфекционно-токсический) шок Ø Сепсис Ø Легочное кровотечение

Хронический абсцесс правого легкого (в 10 -15% случаев) Рентгенограмма грудной клетки прямая проекция В правом легком видны утолщенные неровные стенки абсцесса

Хронический абсцесс правого легкого Полость опорожнившегося абсцесса в S 6 правого легкого, утолщенные стенки видны на всем протяжении

Хронический абсцесс легкого

Острый осложненный абсцесс левого легкого Рентгенограмма грудной клетки прямая проекция: пиопневмоторакс после прорыва абсцесса левого легкого в плевральную полость

Гангрена легкого Устья главных бронхов заполнены жидким гнойным содержимом серо -зеленого цвета

Гангрена легкого (компьютерная томография и ЯМР)

Консервативные и оперативные методы лечения Ø Поддержание и восстановление общего состояния и коррекция нарушенного гомеостаза; Ø Коррекция иммунологической реактивности больных; Ø Непосредственное подавление микроорганизмов; Ø Обеспечение оптимального дренирования очагов деструкции в легком; Ø Радикальное оперативное лечение.

Фундаментальный принцип гнойной хирургии «ubi pus, ibi evacua» - если есть гной – обеспечь его эвакуацию Гиппократ

Дренирование очага деструкции в легком Ø Лечебная бронхоскопия Ø Микротрахеостомия Ø Трансторакальное дренирование внутрилегочной полости

Показания к оперативному лечению Ø Легочное кровотечение Ø Прогрессирование процесса (более 2 месяцев) Ø При переходе в хронический абсцесс острого Ø При подозрении на опухоль легкого Ø При обструктивных нарушениях (отсутствие признаков дренирования абсцесса)