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TRIBUNAL SUPREMO DE ELECCIONES Técnicas de Investigación para realizar Análisis de Causa Raíz Ing. Marcela Retana Bejarano Marzo 2016
¿Qué vamos a compartir? Repaso de la cláusula 8. 5 de Mejora Continua de la Norma ISO 9001: 2008. Repaso de lo que establece nuestro Manual de Calidad. Conceptos básicos relacionados con las SAC, SAP y/o OBS. Técnicas para la Investigación de Análisis de Causa Raíz.
SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD DEL TSE v v v v MAPA DE PROCESOS ENFOQUE DE SISTEMAS ENFOQUE DE MEJORA CONTINUA BAJO NORMAS ISO INTERNACIONALES PROCEDIMIENTOS DOCUMENTADOS AUDITORÍAS DE CALIDAD PRODUCTO NO CONFORME RESOLUCIÓN DE SAC, SAP Y OBS
CLÁUSULAS NORMAS ISO 9001: 2008 Medic i de las ón de la sa ti perso nas u sfacción suaria los se s con rvicios Medic ión de los pr oceso s Audito rías d e Cali dad IS O PNC Mejor a Con tinua: S y OBS AP, SAC 8. MEDICIÓN, ANÁLISIS Y MEJORA
¿Qué establecen las ISO 9001: 2008 en sus cláusulas 8. 5. 1, 8. 5. 2 y 8. 5. 3?
Cláusula 8. 5. 1 Mejora Continua Eficacia del SGC Uso de la Política de Calidad Uso de los Objetivos de Calidad Resultados de las Auditorías de Calidad Análisis de datos SAC SAP Revisiones por la Dirección
Cláusula 8. 5. 2 Acción Correctiva Revisar las NC (incluyendo quejas de clientes) Determinar las causas de las NC Evaluar necesidad de adoptar acciones para asegurarse de que las NC NO vuelvan a ocurrir Determinar e implementar las acciones necesarias Registrar los resultados de las acciones tomadas Revisar la eficacia de las acciones correctivas tomadas
Cláusula 8. 5. 3 Acción Preventiva Determinar las NC potenciales y sus causas Evaluar la necesidad de actuar para prevenir la ocurrencia de NC Determinar e implementar las acciones necesarias Registrar los resultados de las acciones tomadas Revisar la eficacia de las acciones preventivas tomadas
¿Qué establecen: el Manual de Calidad del TSE, el procedimiento de las Auditorías Internas de Calidad y el procedimiento de AC, AP y OBS para la atención de la cláusula 8. 5?
CICLO DE ACCIONES CORRECTIVAS Detectar la no conformidad Investigar la Causa Raíz Registre y revise eficacia Evalué necesidad de actuar Implementar Plan de Acción Definir Plan de Acción
Definiciones D O NF IDA M R CO O N “Incumplimiento a un requisito establecido”
UNA NC GENERA ACCIÓN CORRECTIVA ES N IO C SE B VA R O CORRECCIÓN ACCIÓN PREVENTIVA
Definiciones CORRECCIÓN “Acción tomada para eliminar una No conformidad detectada” “Cuando la persona encargada de Proveeduría revisó los registros, notó que no se había realizado una inspección para el último lote recibido de formularios continuos, por lo cual giró instrucciones para que se inspeccionara de inmediato todo el producto existente y se generara el respectivo reporte”
Definiciones A IV CT N CIÓ “Acción tomada para eliminar la causa de una No Conformidad u otra situación Indeseable y evitar que vuelva a ocurrir” ocurrir E RR O C AC “La persona encargada de Proveeduría notó que nunca habían llenado los formularios de inspección, a pesar de que tenían en existencias, por lo que no quedaba evidencia y trazabilidad de las inspecciones, por lo que los datos se anotaban en otros papeles no autorizados”
“Acción tomada para eliminar la causa de una No Conformidad potencial u otra situación Indeseable y evitar que vuelva a ocurrir” ocurrir AC CI ÓN PR EV EN TI VA Definiciones “La persona encargada de Proveeduría notó que aunque nunca habían dejado de llenar los formularios de inspección, si han tenido múltiples problemas con el abastecimiento de ellos, pues muy a menudo se quedan sin existencias y se tienen que anotar los datos en otros papeles no autorizados”
REFRIGERIO
Técnicas para el análisis de causas
Proceso para la solución de problemas Reconocer No se olvide del Personal y de la generalización del método Verificación Controle (verifique la eficacia de la acción tomada) Focalizar Entender el problema Mida el problema (Utilice una técnica) Analice la causa (validarla) Mejorar Incorpore la mejora (Defina el plan de acción e impleméntelo)
FOCALIZAR 1. Comprenda la no conformidad o hallazgo 2. Si es posible mida el problema o valórelo 3. Determine las causas (Afinidad, Ishikawa, 5 W, Kattars) 4. Valide las causas (Paretto) Reconocer Verificación Focalizar Mejorar
Determinación de las causas (Xs) Algunas de las herramientas recomendadas para poder determinar efectivamente la causa-raíz de un problema son las siguientes: Diagrama de Afinidad Diagrama de Ishikawa 5 ¿POR QUÉ? KATTARS
¿Podría dibujar una casa, por favor?
Diagrama de Afinidad “Método para determinar las causas que generan una situación dada mediante la estructuración de ideas” Técnica de mapeo de ideas Ayuda a ordenar aportes Establece relación de datos Especialmente útil para resolver problemas poco familiares o de mayor complejidad
Diagrama de Afinidad “A la hora de utilizar esta herramienta de manera grupal es importante limitar la interacción entre las personas” Se debe de evitar o prevenir presiones entre los participantes Puntos clave: Sesiones de 60 a 90 minutos Facilitador debe de evitar influenciar el proceso Se promociona el pensamiento independiente
Diagrama de Afinidad Pasos: 1. Se designa un facilitador quien dirige el ejercicio 2. Se forman grupos de 3 a 10 personas máximo 3. Se presenta el problema (No Conformidad, por ejemplo) 4. Se pide escribir ideas en papeles de manera individual (510 min) 5. Toda idea debe de ser anotada sin cuestionarse 6. Se colocan todas las ideas en una pizarra o mesa 7. Se procede a comentarlas y buscar puntos de congruencia 8. Se ordenan las ideas por clase o tipo 9. Se crean categorías principales para agruparlas (títulos) 10. Se realizan votaciones para lograr consenso y validar causas.
Dia gr am a sd e. A en fini gr dad up –P o rác tic a
Diagrama Causa-Efecto (Ishikawa) Kaoru Ishikawa (1915 -1989) “Diagrama de espina de pescado”
Diagrama Causa-Efecto (Ishikawa) Kaoru Ishikawa (1915 -1989) “Diagrama de espina de pescado” APLICACIÓN v Se utiliza cuando existen diversas variables que intervienen en un proceso y es necesario identificar las causas de un problema y comunicar las causas de las relaciones causa-efecto. Esta herramienta gráfica constituye un valioso auxiliar para visualizar, discutir, analizar y seleccionar las bases relevantes que conducen a un resultado determinado, un problema en este caso.
Diagrama Causa-Efecto (Ishikawa) Kaoru Ishikawa (1915 -1989) “Diagrama de espina de pescado” DESCRIPCIÓN v. Este tipo de herramienta permite un análisis participativo mediante grupos de mejora o grupos de análisis, que mediante técnicas como por ejemplo la lluvia de ideas, sesiones de creatividad, y otras, facilita un resultado óptimo en el entendimiento de las causas que originan un problema, con lo que puede ser posible la solución del mismo. v. El diagrama de Ishikawa presenta las relaciones entre un efecto dado y sus causas potenciales. Las causas se organizan en categorías principales y en subcategorías
Diagrama Causa-Efecto (Ishikawa) Pasos: 1. Hacer un diagrama en blanco. 2. Elegir/definir problema o situación de forma concisa 3. Anotar efecto (problema) en la punta de la flecha 4. Escribir las categorías que se consideren apropiadas al problema: máquina, mano de obra, materiales, métodos 5. Hacer lluvia de ideas para causas probables y relacionarlas con cada categoría
Diagrama Causa-Efecto (Ishikawa) Pasos: 6. Representar causas en el diagrama 7. Buscar causas de las causas: Preguntarse ¿Por qué? a cada causa, no más de dos o tres veces. • • Por qué no se dispone de tiempo necesario? ¿Por qué no se dispone de tiempo para estudiar las características de cada producto? 8. Elegir por votación causas de mas peso 9. Definir sobre cuáles causas se tomarán acciones: Empezar por enfocar las variaciones en las causas seleccionadas como fácil de implementar y de alto impacto
Diagrama Causa-Efecto (Ishikawa) 9 Ms La mayoría de las causas pueden ser segregadas en alguna de las siguientes áreas: 1. Mano de Obra / competencia, actitud, orden 2. Métodos / Procedimientos, instructivos 3. Máquinas / Equipo, mantenimiento, infraestructura 4. Materiales / Variabilidad, cambios, proveedor 5. Medición / revisión, control, análisis de datos, indicadores 6. Medio / ambiente, temperatura, luz 7. Mercado / producto, precio, normativa 8. Moneda / presupuesto 1. 9. Mando / liderazgo 2. 10. Otros: servicios, etc.
9 M
TÉCNICA 5 -W= 5 Why? = 5 ¿Por qué? El uso de la técnica de los 5 ¿Por qué? es muy utilizada para obtener resultados prontos generalmente y se obtiene un grado de veracidad aceptable
TÉCNICA 5 -W TÉCNICA Se inicia el ejercicio de una forma muy simple preguntándose el ¿por qué? de la situación que se está evaluando Ante la respuesta obtenida se procede a preguntar nuevamente ¿por qué? Se continua hasta completar un ciclo de cinco ¿por qué? O hasta que se obtenga una respuesta satisfactoria y razonable La última respuesta es la causa-raíz
a tic -W 5 A IC o CN rup TÉ g en – P ác r
TÉCNICA KATTARS Guía para enfocar la búsqueda de la causa raíz, jerarquizando la búsqueda de acuerdo con aquellas opciones que pueden ser más probable de ocurrir. Al analizar un problema es muy importante identificar su verdadera causa, pues de lo contrario este seguirá ocurriendo.
TÉCNICA KATTARS Se evalúa cada categoría de manera sistemática Si la categoría se está cumpliendo se explica y se continúa con la siguiente El plan de acción se enfoca en aquella (s) categoría (s) que no se esté cumpliendo. (También puede utilizarse como guía para analizar todos los 7 factores)
TÉCNICA KATTARS Herramienta compuesta de siete letras que indican el enfoque se debe de dar a la búsqueda de la causa raíz: 1. Knowledge – Conocimiento / Saber qué es importante 2. Asignement – Designación / Saber quién lo debe hacer 3. Tools – Herramientas / Saber con qué se debe de hacer 4. Training – Capacitación / Saber cómo hacerlo 5. Acountability – Responsabilidad / Saber quién responde 6. Resources – Recursos / Tener lo que hace falta 7. Self Assesment – Supervisión / Controlar lo qué se hace
TÉ Pr CN ác IC tic A a KA en T gr TA up RS o –
EJERCICIO GRUPAL
“SOLO MERECE CALIDAD LA PERSONA QUE EXIGE CALIDAD” José Leñero MUCHAS GRACIAS
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