Три модели управления качеством l Профессиональная; l Бюрократическая; l Индустриальная;
Профессиональная модель Качество обеспечивается профессионалом высокого уровня Бюрократическая модель Контроль выполнения стандартов объемов работы и результатов медицинской помощи
Индустриальная модель (W. E. Deming) Интегрирует в себя профессиональную и бюрократическую модели Качество мало контролировать – его нужно обеспечить, им можно управлять; Непрерывное повышение качества на каждом рабочем месте; Участие в управлении качеством всего персонала; Самоконтроль и оценка ключевых этапов процесса
Лицензирование деятельности Осуществляется только на федеральном уровне; Основано на стандартах; Проходит чаще всего в заочной форме; До 10% лицензиатов, получивших положительное решение в субъекте, не получают лицензии – нет сведений об уставах, собственности, неверно оформлены заключение СЭС;
Аккредитация учреждений Старт формированию системы аккредитации был дан в 2003 году; Определены подходы к формированию системы, проводится их гармонизация с другими подсистемами управления качеством в здравоохранении; Недостаточно проработана правовая и нормативная база;
Иерархия стандартов Федеральный уровень – номенклатура работ и услуг, клинические протоколы, лицензионные требования, стандарты программ аккредитации; Уровень субъектов федерации – клинико-экономические стандарты; Уровень медицинских организаций – стандартные операции и процедуры (СОПЫ);
Структура клинического протокола Перечень услуг с указанием их обязательности и альтернативности, частоты и кратности; Перечень лекарств с указанием их обязательности и альтернативности, частоты применения и эквивалентных курсовых доз; Алгоритмы применения услуг и лекарств; Исходы – частота и характеристика
Структура клинико-экономического стандарта Перечень услуг с указанием их обязательности и альтернативности, частоты и кратности; Перечень лекарств с указанием их обязательности и альтернативности, частоты применения и эквивалентных курсовых доз; Маршрутизация – кто какие услуги выполняет и каковы правила оказания медицинской помощи; Оплата медицинских услуг;
Стандартные операции и процедуры Регламент работы подразделений; Правила оказания помощи при определенных заболеваниях; Преемственность и взаимодействие специалистов; Больничный формуляр; Взаимодействие с поставщиками;
Управление качеством подразумевает Процесс бесконечен; Участвуют все – от министра до врачей, медсестер и санитарок; Решения принимаются на системном уровне;
Принципы системы управления качеством Медицина доказательств – принятие клинических и управленческих решений основывается на научном подходе и не вызывающих сомнения фактах; Клинико-экономический анализ – решения принимаются на основе оценки эффект/стоимость;
Структурные элементы системы управления качеством Стандартизация в здравоохранении; Лицензирование медицинской деятельности; Рациональное лекарственное обеспечение – формулярная система;
Распределение обязанностей по управлению качеством Минздравсоцразвития – пишет законы и постановления, издает приказы, устанавливает нормы и правила контроля качества; Росздравнадзор – лицензирование, аккредитация, регистрация медицинских технологий, лекарств, медицинской техники; Агентство – содержание федеральных учреждений, исполнение федеральных целевых программ, закупка лекарств и мед техники для федеральных нужд;
Аккредитация и лицензирование Аккредитация – добровольна, лицензирование – обязательно; Правила аккредитации включают лицензионные требования и условия; Лицензирование – оценка ресурсов, аккредитация – (+) оценка применяемых технологий и результатов;
Доказательная медицина (Evidence – Based Medcine) (EBM) – это государственная политика в области здравоохранения, а не просто методика выбора препаратов и схем лечения. Это разновидность медицинской практики, базирующаяся на лучших научных результатах, на самых достоверных доказательствах.
Разные грани трактовки термина EBM добросовестное, точное и осмысленное использование результатов наиболее доказательных из существующих клинических исследований для выбора методов лечения конкретных больных; гарантирование наиболее эффективного, безопасного и экономичного лечения, основанного на самых надежных из доступных доказательств; сбор, интерпретацию и интеграцию надежных клинических данных, полученных в результате сообщений пациентов, наблюдений специалистов и проведении испытаний; технологию поиска, анализа, обобщения и применения медицинской информации, позволяющую принимать оптимальные клинические решения; процесс непрерывного самоуправляемого обучения, позволяющий интегрировать наиболее надежные из существующих доказательств с индивидуальным опытом; набор эволюционирующих принципов, стратегий и тактик в лечении; новую парадигму клинической медицины, отличающуюся от прежней меньшим воздействием субъективного фактора на выбор критериев диагностики и терапии и требующую от врача критической оценки мнений различных экспертов и результатов клинических исследований; информационную технологию выбора оптимальных вариантов медицинской деятельности (наиболее общее и краткое, по мнению авторов настоящей статьи, определение. )
ДОКАЗАТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПЕДИАТРИИ И ИХ РЕАЛИЗАЦИЯ Наука начинается тогда, когда человек подходит к явлениям природы с числом и мерою В. И. Вернадский
Наиболее распространенные области применения доказательной медицины в российской медицинской практике ФАРМАКОЛОГИЯ; ПУЛЬМОНОЛОГИЯ (А. Цой, В. Архипов, А. Чучалин); НАРКОЛОГИЯ (Е. Крупский, А. Борцов); АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ и РЕАНИМАТОЛОГИЯ (В. Каменская, С. Царенко).
Этапы формирования доказательной медицины XVII век. Исаак Ньютон Заложил основы доказательной медицины. Предложил при выводе законов оперировать только измеряемыми величинами, строго следить за правилами проведения эксперимента 1850 г Франция Сформулированы основные принципы доказательной медицины 20 -е гг. XX века Медицинская практика показала бесполезность, а подчас, и вред многих лекарств и оперативных вмешательств 70 -е XX века Стала очевидной необходимость доказательства на практике эффективности любого диагностического и лечебного метода 1990 г Канада Предложено понятие « доказательной медицины»
Актуальность проблемы Медицина – отрасль народного хозяйства, поглощающая значительные бюджетные средства Государства стремятся регулировать затраты на здравоохранение Оптимизация профилактической и лечебной помощи населению за счет внедрения наиболее информативных и действенных, но наименее затратных диагностических и лечебных методов 01. 02. 2018 20
Состояние проблемы (медицинская информация) Каждые 5 лет – удвоение объема информации. Клиницисту необходимо ежедневно читать 19 статей. Реальное время – 1 час в неделю.
Состояние проблемы Неравнозначное качество научных исследований Определение стандартов качества клинических испытаний, анализа их результатов Повышение степени информированности пациентов 01. 02. 2018 22
Состояние проблемы (потенциальный вред некачественных клинических исследований) Некачественные КИ могут пропагандировать неэффективные, вредные или необоснованные вмешательства Пациенты – могут быть введены в заблуждение Врачи – выбор необоснованных вмешательств, снижение качества медицинской помощи, нарушение профессионализма врача Здравоохранение – снижение эффективности, повышение расходов
Состояние проблемы Появление компьютерных технологий поиска и обработки информации Отсутствие у педиатров навыков свободного владения языками и доступа к глобальной сети Internet 01. 02. 2018 24
Принципиальные достоинства доктрины доказательной медицины Унификация методологии проведения научно -медицинских исследований, повышающая возможность сопоставления результатов разных авторов путем соотнесения полученных данных с определенными критериями
Принципиальные достоинства доктрины доказательной медицины Облегчение потребителю выбора медицинской информации принятии решения о целесообразности использования того или иного метода профилактики, диагностики или лечения
Принципиальные достоинства доктрины доказательной медицины Определение границ известного и получение информации обо всех научно доказанных фактах Увеличение вероятности того, что будут «отсеяны» недостоверные и/или неподтвержденные результаты медицинских исследований Стандартизация в деятельности системы здравоохранения
Чему способствуют издания, основанные на доказательной медицине? Повышение информированности педиатров Повышение качества и эффективности медицинской помощи Экономии ресурсов здравоохранения Улучшению здоровья детского населения
Принципиальные недостатки доктрины доказательной медицины Неизбежное противоречие стандартных подходов и творчества Парадоксальные противоречия между интересами пациента и выводами ДМ (разрушение спасительной веры при неизлечимых болезнях) Противоречие между технократизированным лечебнодиагностическим процессом и искусством врачевания
Сравнительная характеристика формуляров, стандартов и клинических рекомендаций Формуляр Стандарт Клин. рекомендации Медикаментозное лечение Диагностика, все виды лечения, профилактика Критерий Мнение для отбора экспертов вмешательств Клиническая и экономическая эффективность, исходя из условий (федеральных, региональных, больничных) Клиническая эффективность (методы доказательной медицины) Описание ЛС Неполное описание ЛС Подробное описание ЛС (в Приложении) Объем вмешательств Неполное описание ЛС Обязатель- Рекоменда- Обязательный ность тельный характер Рекомендательный характер
Определение понятия Клиническая рекомендация – это специально разработанный документ, описывающий действия врача в типичных клинических ситуациях и помогающий ему принимать рациональные решения
Цели клинических рекомендаций Инструмент оперативного принятия решений у постели больного n n n Уменьшение числа необоснованных вмешательств Уменьшение числа врачебных ошибок Информирование пациентов Непрерывное медицинское образование Повышение качества медицинской помощи
Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине – ранжированные по уровню достоверности A Высокая Систематический обзор B Умеренная По меньшей мере одно рандомизированное КИ C Ограниченная достоверность 1 КИ, не удовлетворяющее критериям качества D Отсутствие Утверждение основано на мнении экспертов достоверность доказательств
На уч ны еи сс ле до ва ни я Кл ин ич ес ка яп ра к ти ка Место клинических рекомендаций в информационном обеспечении педиатров Стандарты, протоколы Клинические рекомендации Информация по лек. средствам основанные на ДМ Ранжирование по уровню достоверности Систематические обзоры Публикации результатов клинических испытаний Несистематизированный клинический опыт Качественный и количественный анализ Проведение клинических испытаний
Потенциальная польза качественных клинических рекомендаций Пациенты - повышение качества медицинской помощи с точки зрения пациента (улучшение исходов) – проведение эффективных и исключение неэффективных вмешательств, снижение вариабельности оказания медицинской помощи, информирование пациентов Врачи - повышение качества клинических решений: Здравоохранение - повышение эффективности оказания медицинской помощи, оптимизация ресурсов BMJ 1999 318 Feb 20
Структура клинической рекомендации Нозология Эпидемиология Профилактика Скрининг Классификация Диагноз Анамнез и физикальное обследование Лабораторные исследования Дифференциальный диагноз (может быть указан в виде отдельной таблицы, общей для нескольких нозологий) Показания к консультации специалиста Лечение Цели лечения Показания к госпитализации Немедикаментозное лечение (режим, диета, ФТ) Медикаментозное лечение Обучение пациента Показания к консультации специалиста Дальнейшее ведение Прогноз ФИО составителя, должность, место работы Дата составления Клинической рекомендации
Источники информации Справочник Лекарственных средств (Россия) Клинические рекомендации Финского общества врачей Клинические рекомендации Американского общества врачей (PIER) Clinical Evidence
EBM – Evidence Based Medicine IBM? Individual-Based Medicine – Медицина, основанная на индивидуальности пациента и доказательности знаний врача Лучшие доказательные сведения должны применяться индивидуально в соответствии с данными и предпочтениями пациента, даже совсем маленького
НАПРАВЛЕННОСТЬ КОНЦЕПЦИИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫПревращение врачебной деятельности из искусства в науку. Основные постулаты доказательной медицины: -каждое решение врача должно основываться на научных данных; -вес каждого факта тем больше, чем строже методика научного исследования, в ходе которого он получен.
Основные методы доказательной медицины -мета-анализ (Brazzi L, . 2000 ) - обзор исходных между собой исследований, результаты которых изучаются с помощью специальных статистических методов; -рандомизация - процедура, обеспечивающая случайное распределение больных в экспериментальную и контрольную группы; -объективные лабораторные методы исследования; -общепризнанные надежные объективные клинические шкалы, опросники, тесты; -шкалы оценки качества методологии ( Ричард К. Доубинс) (MGAS); -метод двойного ввода при компьютерной обработке результатов исследования; -использование стандартных методов анализа данных: многофакторный дисперсионный анализ, регрессионный анализ, анализ выживаемости, факторный анализ.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ (КЭ) наука, разрабатывающая методы клинических исследований, которые дают возможность делать научно обоснованные заключения, сводя к минимуму влияние систематических и случайных ошибок на результаты исследования.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ФОРМЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРИНЦИПОВ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ Информационные базы: глобальная сеть Internet, библиографические системы (MEDLINE), специальные базы данных (Кокрановская библиотека), специализированные клинические базы данных научно-доказательной медицины (POEM) Международная профессиональная медицинская организация «Сотрудничество Кокрана» - центры в 10 странах мира Московский центр доказательной медицины при МГУ Международные руководства, стандарты, протоколы Рейтинговая система рекомендаций Международный справочник «Доказательная медицина» (7 международных выпусков, Российский выпуск-2002 год)- бесплатное распространение в Германии Международный журнал «Доказательная медицина» Этический комитет
ПРИЧИНЫ ВНЕДРЕНИЯ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ информационные экономические социально-этические научно-методологические системные
Информационные причины Значительный объем научной медицинской информации на бумажных и магнитных носителях, большой массив электронных публикаций в Internet Врач оказывается перед необходимостью переработки большого количества информации, изучить которую и выбрать оптимальное решение бывает чрезвычайно трудно вследствие дефицита времени, знаний и навыков такой оценки
Экономические причины Дефицит средств, выделяемых на нужды здравоохранения Отказ от расходов на неэффективные виды вмешательств и концентрацию усилий на предоставление равного доступа пациентов к наиболее эффективным вмешательствам
Социальные и этические причины 1. Необходимость выработки компромисса между интересами пациента и общества, базирующегося на критериях оптимальности и эффективности медицинских вмешательств. 2. Необходимость разработки систем поддержки врачебных решений, основанных на проверенных научных данных. 3. Необходимость предоставления пациенту максимально достоверной информации о состоянии его здоровья и обеспечение безопасности лечебных и диагностических вмешательств.
НАУЧНО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ Изменение стиля научных исследований Недостаточная обоснованность достоверности отечественных исследований Необходимость разработки и внедрения методологии систематических обзоров и метаанализов Необходимость разработки отраслевой нормативной базы, регламентирующей статистический анализ, подготовка специалистов по биостатистике, проведение квалифицированной статистической экспертизы в диссертационных советах и ВАК
Преобладание стереотипов и штампов при описании способов диагностики и лечения пациентов в ряде статей и методических рекомендаций, тиражирование из одного пособия в другое совершенно неэффективных методов обследования и лечения больных Необходимость пересмотра устоявшихся традиций во взглядах на диагностику и лечение больных с позиций выбора научнообоснованных и наиболее приемлемых способов ведения пациентов
ПРИМЕРЫ НЕОБОСНОВАННЫХ ПОДХОДОВ К ЛЕЧЕНИЮ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ: -применение сульфаниламидов при острых респираторных вирусных инфекциях; -широкое использование клофелина и комбинированных препаратов ( типа адельфана ) на первом этапе лечения артериальной гипертонии; -использование так называемых гепатопротекторов для лечения цирроза печени; -применение кокарбоксилазы, рибоксина для лечения сердечной недостаточности; -парентеральное введение витаминов с целью вспомогательного лечения заболеваний внутренних органов; -назначение антибиотиков больным «инфекционно-аллергическим» миокардитом; -использование «иммунокорректоров» при герпетической инфекции; -применение антигистаминных средств для лечения среднетяжелой астмы; -назначение ангиопротектеров для лечения диабетической микроангиопатии.
Противоречивость медицинских публикаций, а подчас их субъективный и неоперативный характер формируют у ряда студентов и молодых врачей ложное представление о подходе к лечению заболеваний. Необходимость построения подготовки будущих врачей с использованием в качестве методологической основы доказательной медицины и формирования у них навыков информационного поиска.
СИСТЕМНЫЕ ПРИЧИНЫ Необходимость разработки Протоколов ведения больных и Технологий выполнения медицинских услуг как основных нормативных документов, по которым оценивается качество оказания медицинской помощи.
ПРЕИМУЩЕСТВА ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ: -позволяет уменьшить врачебные ошибки; -позволяет облегчить процесс принятия решений для практических врачей, администрации ЛПУ и юристов; -позволяет претворять в жизнь крупные социальноориентированные проекты и инициативы; -позволяет добиться повышения качества медицинской помощи при одновременном снижении затрат; -позволяет интегрировать отечественную медицину в мировое научное сообщество; -позволяет снизить расходы на здравоохранение.
Эффективность клинических информационных систем, основанных на принципах доказательной медицины
Построение четырехпольной таблици Заболевание / Тест Присутствие Отсутствие + А B A+B - С D C+A Чувствительность = а/(а+с) Специфичность = d/(b+d)
Пример Заболевание / Тест (сывороточное железо) Присутствие Отсутствие + А 731 С 78 B 270 D 1500 (<65 ммоль/л) - (>65 ммоль/л) A+B 1001 C+A 1578 Чувствительность = а/(а+с) – 90% Специфичность = d/(b+d) – 85%
УСЛОВИЯ ВНЕДРЕНИЯ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ В ПРАКТИКУ Создание региональных Центров доказательной медицины; Постоянное обучение врачей современным технологиям поиска, анализа и обобщения медицинской информации Изменение методологии обучения специалистов на этапе подготовки в ВУЗе; Анализ и модификация существующих учебных программ с точки зрения соответствия их принципам доказательной медицины; Создание специальных курсов доказательной медицины, центров повышения качества, повышение уровня в информатизации учебного процесса, подготовка специалистов в области информатизации, медицинской статистики, медицинской экономики; Внедрение принципов доказательной медицины в качестве методической основы планируемых научных исследований.
Главная трудность внедрения доказательной медицины Дефицит информации: Ø Об основных принципах проведения различных этапов клинического исследования; Ø Роли врача в проведении клинических исследований; Ø Об этических аспектах исследования; Ø О мониторинге и аудите испытаний
Электронные базы данных по систематическим обзорам Сосhraine Library Med. Line EMBASE
Ресурсы доказательной медицины в Интернет Web-сервера Cochran Collaboration - Ассоциация Кохрана Mc. Master University EBM Web Page - один из лучших серверов, методические рекомендации, глоссарий, ссылки и многое другое (Университет Мак Мастера, Канада). The Evidence-Based Medicine Centre Oxford - материалы по доказательной медицине, примеры, глоссарий, новости, место и сроки проведения конференций и учебных семинаров. UA ALBERTA EBM TITLE - центр докозательной медицины Университет Альберта, не уступает Оксфорду. The Mental-Health Evidence-Based Medicine Centre
On-line журналы BMJ EBM - издаваемый издательством BMJ журнал ACP Journal Club - структурированные рефераты по различным областям медицины Bandolier - структурированные рефераты, систематические обзоры Lancet - иногда публикует систематические обзоры и структурированные рефераты Evidence-Based Mental Health - the Journal - доказательная медицина и психическое здоровье
Каталоги ссылок Michael Zacks, M. D list of EBM resources A Sc. HARR Introduction to Evidence Based Practice on the Internet Ottawa Hosp Evidence-based Medicine Resources UN Evidence Based Medicine Data Sources Links from New York Academy of Medicine Evidence-based Medicine Много ссылок Evidence-Based Medicine
Ежегодный справочник «Доказательная медицина» (ЕСДМ) Выходит один раз в год в издательстве «Медиафарм» ; Содержит краткие современные данные о лечебных и профилактических вмешательствах, полученных в ходе рандомизированных исследований и систематических обзоров;
На кого рассчитан ЕСДМ Врачи-специалисты ВОП Студенты-медики Фармакологи Медсестры Менеджеры ЛПУ Юристы Госчиновники сферы здравоохранения Пациенты
Отличие ЕСДМ от других ресурсов доказательной медицины ЕСДМ дополняет работу Кокрановского сотрудничества, являясь удобным средством распространения информации, содержащейся в Кокрановской электронной библиотеке Тематические статьи в нем начинаются не с источников информации, а с клинических вопросов Более «молодой» ресурс – издается с 1995 года под эгидой BMJ
Поиск материала Монографии Журнальные статьи Сборники трудов Общенаучные популярные издания Неопубликованные материалы Базы данных Электронные публикации
Судьба научных публикаций Время полужизни литературы отражает интенсивность прогресса (для медицинской литературы оно составляет 3, 5 года) Недостоверные публикации цитируются на 35% меньше достоверных
Монографии • Один из основных источников информации • Быстрое устаревание • Отсутствие полноценных обоснований рекомендуемых действий • Систематической изложение материала – подходит для первой ступени изучения вопроса • Возможность использования для поиска библиографических указателей
Журналы • Основной источник первичной научной информации • Отражают самые современные тенденции в науке и практике • Чаще узкоспециализированная тематика, отсутствие должного количества междисциплинарных журналов
Медицинские журналы нужно читать для того, чтобы: • Быть в курсе событий в своей профессиональной области • Знать, как работают с больными опытные специалисты • Знать, как использовать диагностические методы • Знать клинические особенности и течение заболеваний • Понимать этиологию и патогенез болезней • Отличать полезное лечение от бесполезного и вредного вмешательства • Разбираться в сообщениях о необходимости, полезности, выгодности и экономичности методов лечения и профилактики • Производить впечатление на других
Врачи в России в среднем читают • 38% по 3 -5 часов в неделю (Кузнецов, 1977) • 37% — более 5 часов в неделю (Кузнецов, 1977) • В 2000 году врачи посвящают чтению специальной литературы около 2 -х часов в неделю!
Сборники трудов, тезисы • Часто перепечатка журнальных статей • Опубликование неполноценных публикаций – чаще недостаток • По данным Mc. Cormick (1985): - публикуется 50% принятых тезисов - публикуется 15% отвергнутых тезисов • Декоративные сборники: трудов молодых ученых, ВУЗовские сборники
Общенаучные издания • Следует использовать только как дополнение к специальной литературе • Позволяют расширить кругозор и соприкоснуться со смежными дисциплинами • Демонстрируют аналогии в разных дисциплинах
Неопубликованные материалы • К ним относятся выступления, доклады • Неполнота, ненадежность, невозможность анализа материала • Указатель «диссертации по медицине и здравоохранению» ГЦНМБ МЗ РФ • Препринты – первая ступень к опубликованию материала
Электронные публикации • Свободное пользование интернетресурсами носит ограниченный характер • В настоящее время отсутствует альтернатива традиционной медицинской литературе • Целесообразно использование интернет-версий традиционных изданий
Базы данных Существуют два типа баз данных: • Библиографические, типа Medline, Pub Med • Относящиеся к вопросам клинических доказательств, типа Cochrane Collaboration, NHS Center for Reviews and Dessimination, Scientific American Medicine, APJ Journal Club, Clinical Evidence
Систематические обзоры • Традиционные описательные обзоры часто содержат смещённые оценки конечных результатов из-за неспособности принять научный поход. • Альтернативным подходом, который приобретает всё большую популярность, является составление систематических обзоров, включающих соответствующее статистическое обобщение фактов (мета-анализ). • Основанная на доказательствах клиническая медицина зависит от доступности высококачественных обобщений, которые могут быть получены из тщательно составленных систематических обзоров.
Основные особенности систематических обзоров (Кук) • В систематических обзорах собираются, критически оцениваются и обобщаются результаты первичных исследований по определенной теме или проблеме. • При подготовке систематических обзоров используются подходы, уменьшающие возможность систематических и случайных ошибок. • Систематические обзоры — аналитико-синтетические статьи; к ним относятся также экономические анализы, клинические рекомендации, анализы алгоритмов принятия клинических решений. • Систематические обзоры помогают врачам быть в курсе современной информации, несмотря на огромное количество медицинских публикаций. • Систематические обзоры могут помочь обосновать клинические решения результатами исследований, хотя сами по себе они не позволяют принимать решения и не заменяют клинического опыта.
Преимущества систематических обзоров • Суммарно достоверный результат • Выявление проблем индивидуальной чувствительности • Образование коллаборативных информационных сетей и расширение профессионального общения
Мета-анализ Главный недостаток описательных обзоров – их подверженность к смещению оценок. Для минимизации смещения необходимо приблизить обзор к доступным доказательствам с помощью научно-систематического подхода, получившего название метаанализа и мощное развитие в работах Ассоциации Кохрана.
Мета-анализ: этапы (Glass, 1976) • Определение основной цели обзора. • Определение способов оценки результатов. • Систематический информационный поиск. • Суммирование количественной информации. • Суммирование доказательств с использованием подходящих статистических методов. • Интерпретация результатов.
Ассоциация Кохрана • Основана в 1992 г. Дж. Чалмером • Более 3000 сотрудников • Ведущее учреждение по составлению систематических обзоров • Представительства в разных странах • Ассоциация действует в виде сети сообщающихся центров в различных странах. • Отдельные мультидисциплинарные группы организованы для анализа и обобщения различных клинических разделов и областей или методических подходов • Существует отдел координации различных обзорных групп по интересам и сетям
The Cochrane Library: • База данных систематических обзоров (CDSR): обзоры, протоколы. • База данных рефератов обзоров эффективности (DARE): рефераты по качеству систематических обзоров, другие обзоры с библиографическими деталями. • Регистр контролируемых исследований (CCTR): ссылки, база данных методологических обзоров, методологический регистр. • База данных оценки технологий, связанных со здоровьем (HTA). • База данных экономической оценки NHS.
Московский Центр доказательной медицины и фармакотерапии • На V Национальном конгрессе "Человек и Лекарство" состоялась презентация Московского центра доказательной медицины и фармакотерапии при Факультете фундаментальной медицины МГУ (декан – профессор О. С. Медведев, директор Центра). • Центр является независимой экспертной организацией, цель которой – внести посильный вклад в реформирование медицины и системы здравоохранения в России путем повышения качества медицинского образования, внедрения современных информационных технологий и оптимизации фармакотерапии на основе принципов доказательной медицины. Финансовую поддержку Центру оказали программа ЕС "ТАСИС" и фонд "Мерк Фаундейшн", • Научно-консультативную помощь оказывает Центр доказательной фармакотерапии при фармацевтическом факультете Ноттингемского университета (Великобритания) и его директор профессор Алан Ли Ван По - один из признанных лидеров этого направления.
В кардиологии в настоящее время можно признать безусловно эффективным Применение бета-адреноблокаторов при остром инфаркте миокарда и после острого инфаркта миокарда. Применение ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и тромболитиков в остром периоде инфаркта миокарда. Применение аспирина у больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (инфаркта миокарда, инсульта). Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) у больных, перенесших инфаркт миокарда, с нарушенной функцией левого желудочка, а также у больных с застойной сердечной недостаточностью, независимо от ее этиологии. Применение препаратов, снижающих артериальное давление (в первую очередь - диуретиков и бета-адреноблокаторов) у больных, страдающих артериальной гипертонией. Применение статинов при вторичной профилактике (в первую очередь - у больных, перенесших инфаркт миокарда). Применение бета-адреноблокаторов в дополнение к стандартной терапии (диуретиками и ингибиторами АПФ) у больных с застойной сердечной недостаточностью.
Поэтапная эволюционная схема информационного обеспечения фармакотерапии Справочники ("Регистр лекарственных средств России" под ред. Ю. Ф. Крылова, "Лекарственные средства" М. Д. Машковского, Государственный реестр лекарственных средств и т. д. ) Позволяют оптимизировать выбор доступных лекарственных средств (ЛС) в пределах фармако-терапевтической группы по критериям приемлемости (удобства) лекарственной формы и режима применения, количества и тяжести сообщаемых побочных эффектов, репутации фирмы-производителя ЛС без учета сравнительной эффективности ЛС и стоимости лечения. Список жизненно важных ЛС Включает наиболее эффективные ЛС с учетом фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических (для слаборазвитых стран) данных. Формулярная система Позволяет осуществить подбор наиболее эффективных ЛС по регионально-эпидемиологическому принципу (вплоть до отдельной больницы) с учетом их стоимости.
Систематизированные обзоры центров Ассоциации Кохрана Дают сравнительную оценку эффективности и безопасности ЛС для отдельных нозологий, но, как правило, не содержат конкретных рекомендаций. Центры ЕВМ Дают сравнительную оценку эффективности и безопасности ЛС для отдельных нозологий, формулируют клинические рекомендации, рассматривают экономические аспекты фармакотерапии, что обеспечивает определенные преимущества по сравнению со всеми предыдущими подходами. В настоящей статье не анализируются фармакоэкономические аспекты ЕВМ, поскольку вопросы фармакоэкономики регулярно рассматриваются на страницах журнала "Фарматека". Стоит лишь упомянуть о так называемом "фармакоэкономическом парадоксе" : применение дорогих (но качественных!) ЛС зачастую выгоднее использования дешевых препаратов из-за сокращения госпитальных расходов, составляющих до 80% общей стоимости лечения.
Скачать презентацию Три модели управления качеством l Профессиональная l Бюрократическая
ЕВМ.ppt