Тревожные расстройства. Избранные вопросы Заведующий кафедрой психиатрии Медицинской академии последипломного образования профессор доктор медицинских наук Софронов Александр Генрихович
ТРЕВОГА • ТРЕВОГА понимается как симптоматика внутреннего напряжения и беспокойства с предчувствием угрозы и пессимистическими опасениями (Снежневский А. В. , 1970). Главной особенностью тревоги является ее обращенность в будущее, ее диффузный и беспредметный характер. • СТРАХ рассматривается как реакция на опасность, ситуацию угрозы извне, тогда как тревога понимается как эмоциональное состояние, менее связанное с конкретным стимулом. Страх - дифференцированная аффективная реакция, появляющаяся в онтогенезе на более поздних этапах (M. May, 1977).
Дифференциальный диагноз тревожных расстройств Тревога патологическая тревога? оправданная тревога? Стимул/причина/приведение механизма в действие? нет да фобия нет терапии Психотерапия Фармакотерапия Продолжительность? Длительная приступы Генерализованное тревожное расстройство Паническое расстройство Фармакотерапия Психотерапия и/или Фармакотерапия 3
ТРЕВОГА УРОВНИ ТРЕВОГИ Конституционально – личностный Невротический Психотический
ТРЕВОГА УРОВНИ ТРЕВОГИ КОМПОНЕНТЫ СИНДРОМА ТРЕВОГИ КАК АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ (А. Г. Софронов, 2002) • • Поведенческий. Когнитивный. Эмоциональный. Вегетативный. Моторный. Соматический. Косвенные.
ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА Обсессивнокомпульсивное расстройство Паническое расстройство Генерализованное тревожное расстройство Посттравматическое стрессовое расстройство Специальные фобии, например, в связи с животными Тревожнодепрессивное расстройство Агорафобия Социальная фобия
Состояния, при которых встречается выраженная тревога: Пролапс митрального Стенокардия клапана Нарушения ритма сердца Тиреотоксикоз/прием тиреоидных гормонов Тревога Предменструальный синдром Передозировка лекарственных Злоупотребление средств (например, ПАВ средств от насморка) Артериальная гипертония Сердечная недостаточность Атеросклероз сосудов головного мозга Эпилепсия (особенно височная) Язвенная болезнь Боль желудка и 12 -перстной кишки
Тревожные расстройства Паническое расстройство Фобии Обсессивнокомпульсивное расстройство (ОКР) Другие типы Генерализованное тревожное расстройство
Медиаторы центральной нервной системы Глютамат ацетилхолин серотонин (5 HT) ? норадреналин Опиоидные Межмедиаторный Белковопептидные Гормоны (АКТГ, ЛТГ, лиганды баланс ТТГ и др. ) гистамин Аденозин и др. пурины дофамин гаммааминомасляная кислота (ГАМК) ? Стероидные гормоны
ТРЕВОГА ПАТОГЕНЕЗ Нейротрансмиссия обеспечивается многочисленными участниками: пре- и постсинаптическими рецепторами, медиаторами и нейропетидами (лигандами, нейротрансмиттерами, аутокоидами), элементами системы обратного захвата и утилизации медиаторов, ионными каналами, G – протеинами, вторичными и третьичными посредниками, и др. Большую роль играют межсистемные взаимодействия, обеспечивающие межмедиаторный балланс.
ТРЕВОГА ПАТОГЕНЕЗ • В патогенез тревоги вовлечена ГАМК-ергическая система. • Имеются генетически общие механизмы в развитии тревоги и депрессии (S. Kasper, 2001). Обсуждаются взаимосвязанные механизмы угнетения серотонинергической и усиления норадренергической трансмиссии. • Значительная роль в патогенезе тревоги отводится межсистемным медиаторным взаимодействиям. При тревоге регистрируются существенные сдвиги в функционировании многих медиаторных систем, в том числе систем дофамина и гистамина.
При аффективных и тревожных нарушениях нарушаются функциональные связи нейроанатомических структур, вовлеченных в регуляцию настроения и ответа на стресс и имеющих реципрокные связи с паралимбичекими, кортикальными и цингулярной областями, вентромедиальной и префронтальной корой. Ослабление связи между лимбическими и префронтальными областями вызывает нарушение механизма обратной регуляции в структурах лимбической области. Соответственно корковые зоны, ответственные за интегративные, испрлнительные и когнитивные функции становятся неактивными, тогда как сверхактивированные лимбические области продолжают стимулировать гипоталамус, что приводит к нейроэндокринной дисрегуляции и симпатической гиперактивации V. Maletic, M. Robinson, T. Oakes, S. Iyengar, S. G. Ball, J. Russell (2007)
ТРЕВОГА ПАТОГЕНЕЗ Важным звеном патогенеза тревоги являются связанные со стрессом, регуляторные сдвиги в системе стероидных гормонов (Wolkowitz, 2001). Не вызывает сомнения и роль периферической адренерегрической рецепции • Имеются основания говорить о существовании уровней защиты от стресс-обусловленного повреждения, а также о существовании многокомпонентного порочного круга в патогенезе тревожного расстройства. •
Стресс вызывает высвобождение глюкокортикоидов и кортикотропин-релизинг фактора (CRH) и про-цитокинов (TNF). При депрессии сдвиги в моноаминоергической трансмиссии (DA, 5 -HT, NE) вызывают нарушения механизма обратной связи, который обеспечивает ответ на стресс. Симпатическая гиперактивация резко усиливает иммунный ответ и способствует высвобождению цитокинов. Цитокины нарушают передачу моноаминоэргических высвобождению и трофических сигналов. Компенсаторно уменьшается также плотность и чувствительность глюкокортикоидных рецепторов, что приводит к дальнейшему ухудшению обратной связи. В результате происходит дальнейшее подавление трансмиссии и мозговых трофических факторов.
ГЕТЕРОГЕННАЯ ПРИРОДА АФФЕКТИВНЫХ И ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВ • Аффективные расстройства варьирует по тяжести • Аффективные расстройства существенно отличаются по структуре • Аффективные синдромы встречается в структуре различных заболеваний • Высокая коморбидность аффективных расстройств с другими заболеваниями • Фармакологические средства обладают избирательной активностью по отношению к аффективным расстройствам
Генерализованное тревожное расстройство 1, 2, 3 1. Bandelow B. , Zohar J. , Hollander E. , et al. Guidelines for the Pharmacological Treatment of Anxiety, Obsessive-Compulsive and Post-Traumatic Stress Disorders, The World Journal of Biological Psychiatry, 2008, 9: 4, 241 - 312. 2. Risa B. Weisberg. Overview of GAD. Epid. J Clin. Psychiatry, 2009. 3. Gliatto MF. Generalized anxiety disorder. Am Fam Physician. 2000; 62: 1591 -600, 1994: 435 -6. , 1602.
• • Распространённость ГТР в общей популяции сильно варьирует – годичная от 1 до 3, 1%, в течение жизни от 2, 8 до 5, 7% среди взрослого населения Распространённость текущего ГТР определена в диапазоне от 2 до 3% 1. Lieb R. , Becker E. , Altamura K. , The Epidemiology of generalized anxiety disorder in Europe, Eurpean Neuropsychopharmacology, 15 (2005)445 -452. 2. Kessler RC, Chiu WT, Demler O, et al. Prevalence, severity and comorbidity of 12 -month DSM-IV disorders in NCSR. Arch. Gen. Psychiatr. , 2005, 62, 617 -627. 3. Kessler RC, Brandeburg N, Lane M, et al. Rethinking the duration requirement for generalized anxiety disorder: evidece from National Comorbidity Survey Replication. Psycol Med. 2005: 35: 1073 -1082. 4. Wittchen H. U. et al. Generalized Anxiety and Depression in Primary Care: Prevalence, Recognition, and Management. J Clin Psychiatry 2002; 63 (suppl. 8): 24 -34. 5. Montgomery S. Pregabalin for the treatment of generalised anxiety disorder. Expert Opin. Pharmacother. (2006) 7(15): 2139 -2154.
Диагностические критерии ГТР 1, 2 1 ю Психические расстройства и расстройства поведения (F 00 – F 99). (Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации). Под общей редакцией Казаковцева Б. А. , Голланда В. Б. – М. : 2 ю Минздрав России, 1998. – с. 87. 10. American Psychiatric Association DSM-V Development, 2010, dsm 5. org
Поздний возраст Ø Инволюционная фаза • женщины 45 -50 - 70 -75 лет, • мужчины 50 -55 – 70 -75 лет) Ø Пожилой возраст • женщины: 55 – 75 лет • мужчины: 60 – 75 лет Ø Старческий возраст • старше -75 лет 21
Тревожные расстройства у пожилых • Пожилые пациенты и старики являются группой повышенного риска по развитию тревожных расстройств • В позднем возрасте обостряются и декомпенсируются характерологические черты человека (в том числе, и тревожность, навязчивости). • В пожилом возрасте часто отмечаются стойкие нарушения сна • Значительно возрастает количество соматических заболеваний, тревога ухудшает течение соматических заболеваний 22
Факторы риска развития тревожных расстройств в пожилом возрасте • • Хронические соматические заболевания Ограничения функционирования Низкий уровень образования Уменьшение социальной поддержки Внешний локус контроля Недавние потери История жизни: война Недостаток эмоциональной поддержки 23
Распространённость тревожных расстройств – молодые против пожилых Флинт, Американский психиатрический журнал 1994 Данные ECA 24
Распространённость тревожных расстройств в пожилом возрасте Ø Паника: представляется относительно редкой у пожилых. Почти все случаи (более 95%) характеризовались ранним началом (до 40 лет). Ø Фобии: более распространены во всех возрастах, включая пожилых. Распространённость существенно отличается в разных эпидемиологических исследованиях. Ø ГТР: по результатам отдельных исследований, после исключения коморбидной депрессии распространённость ГТР составляет 2% Ø ОКР: Редко встречается у пожилых во всех исследованиях (от 0 до 0. 7%) Ø ПТСР: нет опубликованных эпидемиологических данных для пожилого возраста. Eric J. Lenze, M. D, 2005 Пожилые люди менее склонны объяснять свои симптомы тревогой и требуют усиленного внимания врача при диагностике 25
Тревожные и депрессивные расстройства в позднем возрасте • В позднем возрасте также резко возрастает частота тревожных депрессий. • Тревожные и депрессивные состояния у лиц пожилого возраста часто носят затяжной характер • • Тревога у пожилых может усиливать присущие возрасту минимальные когнитивные нарушения. (Тревожные состояния с картиной псевододеменции) • Тревога ухудшает течение соматических заболеваний и их прогноз • Тревожные депрессии в позднем возрасте с трудом поддаются терапии и требуют применения безопасной терапии. • Пожилые имеют повышенную чувствительность к побочным эффектам многих психотропных препаратов 26
Распространённость тревожных расстройств при соматических заболеваниях у пожилых • Деменция: разнородные данные, некоторые показывают увеличение, другие уменьшение распространённости тревожных расстройств. • Острые состояния: высокая распространённость тревожных расстройств после инсульта и после трансплантации; высокий уровень агорафобии, которая может быть связана с периодом восстановления. • Хронические заболевания: увеличение распространённости тревожных расстройств при сахарном диабете, гипертиреоидизме, болезнях сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, хронических обструктивных заболеваниях лёгких, болезни Паркинсона. 27
Тревога при деменции • Очень распространена • Типичные проявления – двигательная расторможенность, ходьба и «возбуждение» • Могут возникнуть трудности со сбором информации и-за коммуникативных затруднений • Средний медперсонал и службы помощи нуждаются в точной информации; необходимо оценивать окружение для обнаружения возможных предвестников • Лечение может включать ИОЗС и атипичные нейролептики • Бензодиазепины снижают тревогу, но ухудшают когнитивные способности 28
Сочетание тревоги и депрессии • Вероятно, наиболее распространено у пожилых • Симптомы депрессии (тоска, снижение аппетита, отсутствие энергии и т. д. ) сосуществуют с тревогой (раздражительность, бессонница, мышечное напряжение) • Более дисфункционально и хуже прогноз по сравнению с «чистой» тревогой • Очень мало исследований по диагностике у пожилых; о симптомах тревоги при депрессивном эпизоде известно намного больше. 29
Дифференциальная диагностика тревожных расстройств у пожилых Ø Соматически заболевания, сопровождающиеся тревогой • Хронические обструктивные заболевания лёгких, паркинсонизм, последние стадии сердечных заболеваний • В этих случаях тревога может быть коморбидной и утяжелять состояние Ø Медикаменты, которые могут вызывать тревогу • Симпатомиметики • Стероиды • Дофаминовые агонисты • Теофиллин Ø Синдром отмены бензодиазепинов или других седативных препаратов • Может вызывать тревогу в течение нескольких недель после отмены 30
Последствия тревожности у пожилых людей • Смертность – Увеличение суицидов (Allgulander и соавт. 1993) – Увеличение сердечно-сосудистых приступов – Гипертензия • Ограничения – Усиление физических ограничений у людей с высоким уровнем тревожности 31
Тревожные расстройства у пожилых – особенности терапии • Частое назначение в общей медицинской сети «успокаивающих» средств (валокордин, тазепам) • Бесконтрольное применение • Быстрое формирование лекарственной зависимости 32
Особенности побочных эффектов психотропных препаратов в позднем возрасте Ø ТЦА, СИОЗСН – • выраженный кардиотоксический, • холинолитический эффекты: Ø нарушение зрения Ø задержка мочеиспускания Ø Бензодиазепины – • • формирование зависимости, нарушение памяти, внимания возможное развитие делирия и спутанности выраженный миорелаксирующий эффект, падения, переломы 33
Использование бензодиазепинов в пожилом возрасте: за и против Ø Пожилые люди – крупнейший потребитель бензодиазепинов в США Ø За: • Эффективны при кратковременном лечении тревоги, действуют без задержки Ø Против: • Когнитивные ухудшения (кратковременные и долговременные) • Увеличение риска падений и переломов • Седативное действие • Долгодействующие особенно проблематичны из-за возрастных фармакокинетических изменений • Могут снижать тимолептический эффект анидепрессантов (Мартин, 2001) Ø Рекомендации: средство для кратковременной терапии Eric J. Lenze, M. D, 2005 34
Тофизопам, Грандаксин 50 мг С 2 H 5 Химическое строение: 2 H CO CH CH 3 C 2, 3 - бензодиазепин N 2 H CO C N атипичный бензодиазепиновый анксиолитик 3 OCH
Механизм действия • анксиолитический • вегетокоррегирующий • психостимулирующий (умеренный) эффект
1. Грандаксин усиливает тормозное влияние ГАМК* в центральной нервной системе, за счет повышения чувствительности ГАМК – бензодиазепиновых рецепторов *ГАМК является основным нейромедиатором, участвующим в процессах центрального торможения.
2. селективно связывается с ω2 подтипом бензодиазепиновых рецепторов, ответственных за анксиолитический эффект. 3. Грандаксин не связывается с ω1 подтипом бензодиазепиновых рецепторов, вызывающих седативный эффект.
Грандаксин оказывает: Ø анксиолитический Ø вегетокоррегирующий Ø мягкий психостимулирующий эффект
Фармакокинетика Всасывание ! Метаболизм Биодоступность около 100% Метаболиты не активны Отсутствует в печени кумуляция Период полувыведения 6 -8 часов ! выведение 60 -80% почками
Психотерапия при тревожных расстройствах у пожилых Ø Когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ) (Stanley, 1996; Wetherell, 2003) Ø Принципы терапии такие же, как при лечении молодых людей: (Flint, 1998): • КБТ при паническом расстройстве, ГТР, социальной фобии, ОКР • Экспозиционная терапия при ОКР, агорафобии без панического расстройства • КБТ и групповая терапия при ПТСР 41
Ларвированные (маскированные) депрессии Основные признаки - Обилие жалоб при отсутствии объективных признаков соматического заболевания - Постоянное обращение к специалистам разных профилей, несмотря на отсутствие эффективности проводимой терапии - Отдельные признаки депрессии, почти обязательные суточные колебания состояния - Эффект при использовании антидепрессантов
Маскированные депрессии Возможные включения: Тревожно-фобические. Обсессивно-компульсивные (навязчивости). Ипохондрические. Неврастенические. Бессоница. Гиперсомния. Вегетососудистая дистония Функциональные нарушения внутренних органов Нейродермит, зуд (кожный) Анорексия, булимия Импотенция, нарушение менструального цикла Алгиии (цефалгии, кардиалгии, абодоминалгии, фиброминалгии, невралгии, псевдоревматические астралгии) Расстройства влечений (дипсомания, наркомания, токсикомания) Психопатоподобные расстройства
Хронический болевой синдром Это болевой синдром, продолжающийся сверх нормального периода заживления и длящийся не менее 3 месяцев. • хронические головные боли напряжения • фибромиалгии • психогенные кардиалгии • абдомиалгии
Фибромиалгия – это синдром хронической распространённой мышечной боли и слабости, не имеющей видимой причины 1, 2, 3, 4 • Согласно диагностическим критериям Американского колледжа ревматологов диагноз фибромиалгии устанавливается по наличию следующих симптомов: 1. Mease Ph. Fibromyalgia syndrom: review of clinical presentation, pathogenesis, outcome measures, and treatment. The Journal of Rheumatology 2005, Volume 32 Supplement 75, p. 6 -21. 2. National Fibromyalgia Research Association [homepage on the Internet]. Salem, USA: c 1992 -2008 [Cited 2008 Aug 25]. Available from: http: //www. nfra. net/Diagnost. htm. 3. Chakrabarty S. Fibromyalgia. American Family Physician 2007, Volume 76, Number 2, p. 247 -254. 4. Wolfe F. et al. The American College of Rhrumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Arthritis and Rheumatism, Vol. 33, No. 2 (February 1990) pp. 160 -172.
Причинно-следственные связи между депрессией и хронической болью: • • • 1. 2. 3. 4. 5. 6. хроническая боль и ее последствия — причина депрессии; боль — «маска» соматизированной депрессии; пациенты с депрессией более восприимчивы к боли; ХБС коморбидны депрессии; ХБС независимы от депрессии; хроническая боль и депрессия опосредованно связаны другими промежуточными факторами (психосоциальными, биохимическими). Г. М. Дюкова. Новые перспективы лечения хронической боли и депрессии Consilium medicum, 2004, № 6. стр. 36 -40 Consilium medicum, 2004, № 6 Павленко С. С. Эпидемиология боли. Неврол. журн. 1999; 4 (1): 41– 6. Collins SL, Moore RA, Mc. Quay HJ, Wiffen P. Antidepressants and anticonvulsants for diabetic neuropathy and postherpetic neuralgia: aquantitative systematic review. J Pain Symptom Manage 2000; 20: 449– 58. Dersh J, Polatin PB, Gatchel RJ. Chronic pain and psychopathology: research findings and theoretical considerations. Psychosomat Med 2002; 64: 773– 86. Staiger TO, Gaster B, Sullivan MD, Deyo RA. Systematic review of antidepressants in the treatment of chronic low back pain. Spine 2003; 28 (22): 2540– 5.
Определение Ноцицептивная боль Нейропатическая боль «Боль, возникающая при Боль, вызванная первичном повреждении Боль с ноцицептивным воспалительным или дисфункции и нейропатическим невоспалительным периферической или компонентами ответом на центральной нервной повреждающее воздействие системы» IASP, 1994 БОЛЬ, ВОЗНИКАЮЩАЯ ВСЛЕДСТВИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ИЛИ БОЛЕЗНИ, ЗАТРАГИВАЮЩЕЙ СОМАТОСЕНСОРНУЮ СИСТЕМУ (Neu. PSIG of IASP – Eur. J. Pain, 2007) 1. Merskey H, Bogduk N, eds. Classification of Chronic Pain. 2 nd ed. Seattle, Wash: IASP Press; 1994: 209 -214. 47
Ноцицептивная боль Боль, вызываемая воспалительным или невоспалительным ответом на повреждающее воздействие Примеры1 • Боль вследствие травмы, повреждения, ожога • Боль в суставах при остеоартрозе Характеристики 2 • Ноющая боль • Острая боль • Колющая боль Характерные признаки 1 • Боль обычно ощущается в месте повреждения 1. Goucke CR. Med J Aust. 2003: 5; 178(9): 444 -7. 2. Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4 th Ed. 1999. ; 11 -57. 48
Нейропатическая боль «БОЛЬ, ВОЗНИКАЮЩАЯ ВСЛЕДСТВИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ИЛИ БОЛЕЗНИ, ЗАТРАГИВАЮЩЕЙ СОМАТОСЕНСОРНУЮ СИСТЕМУ "1 Примеры2 • Постгерпетическая невралгия • Диабетическая периферическая невропатия • Послеоперационная невропатия • Постинсультная боль • Повреждение спинного мозга Характеристики 3 • Острая боль • Пронизывающая • Ползание мурашек • Колющая боль • Ощущение холода Характерные признаки 3, 4 • Обычно возникает при хронических заболеваниях / состояниях • Плохо поддается лечению традиционными анальгетиками 1. Merskey H, Bogduk N, eds. Classification of Chronic Pain. 2 nd ed. Seattle, Wash: IASP Press; 1994: 209 -214. 2. Mc. Mahon SB, Koltzenburg M, editors. Textbook of Pain, 5 th ed. Elsevier Churchill Livingstone; 2006. 3. Argoff CE. Mayo Clin Proc. 2006; 81: S 12 -25. 4. Chong et al. J Pain Symptom Manage. 2003; 25: S 4 -11. 49
Серотонин играет основную роль в регуляции настроения. • С нарушением функции серотонинергической системы связывают развитие психических нарушений, проявляющихся депрессией и тревогой. Избыток серотонина обычно вызывает панику, недостаток вызывает депрессию. Дефицит моноаминов, к каковым относится серотонин, способен приводить к нарушению синаптической передачи в нейронах лимбической системы и формировать депрессивные состояния, протекающие в виде разнообразных клинически очерченных синдромов.
Серотониновая теория хронического болевого синдрома и депрессии • В основе любого депрессивного расстройства лежит недостаток (дефицит) серотонина в синоптической щели нейрона • Недостаток именно серотонина, а не других нейротрансмиттеров, лежит так же в развитии большинства вариантов хронического болевого синдрома
Рецепторы серотонина • Рецепторы серотонина представлены как метаботропными, так и ионотропными. Всего насчитывается семь типов таких рецепторов, 5 -HT 1 -7, причем 5 -НТ 3 ионотропные, остальные - метаботропные, семидоменные, G-белок-сцепленные : • • 5 -HT 1 тип, насчитывающий несколько подтипов: 1 А-E, которые могут быть как пре- так и постсинаптическими, подавляет аденилатциклазу; • 5 -НТ 4 и 7 - стимулируют аденилатциклазу; • 5 -HT 2, насчитывающий несколько подтипов: 2 А-C, которые могут быть только постсинаптическими, активирует инозитолтрифосфат; • 5 -HT 5 A подтип также подавляет аденилатциклазу. Краткая информация о серотониновых рецепторах, их распределении, внутриклеточных механизмах действия, функциях: • подтип 5 -НТ 1 А: локализация - ядро шва; эффекторная система - ингибирование аденилатциклазы; функция – ауторецептор; • 5 -НТ 1 B: черная субстанция - ингибирование аденилатциклазы – ауторецептор; • 5 -НТ 1 D: сосуды головного мозга - ингибирование аденилатциклазы - суживание сосудов; • 5 -НТ 1 E: кора, полосатое тело - ингибирование аденилатциклазы; • 5 -НТ 1 F: головной мозг, периферия - ингибирование аденилатциклазы; • 5 -НТ 2 А: тромбоциты, гладкие мышцы, кора - активация фосфолипазы С - агрегация тромбоцитов, сокращение мышц, нейрональное возбуждение; • 5 -НТ 2 В: дно желудка - активация фосфолипазы С – сокращение; • 5 -НТ 2 С: хориоидное сплетение - активация фосфолипазы С; • 5 -НТ 3: периферические рецепторы - ионный механизм (образование каналов – увеличение проницаемости натрия и калия) - нейрональное возбуждение, высвобождение сротонина; • 5 -НТ 4: гиппокамп, желудочнокишечный тракт - активация аденилатциклазы - нейрональное возбуждение, высвобождение ацетилхолина.
Нейроморфология серотонинергических структур Нейроны, являющиеся источником путей серотонинергической системы, находятся • в коре головного мозга и в агломерированном виде в переднем (ростральном) и заднем (каудальном) ядрах шва мозгового ствола • клетки серотонинергической системы сгруппированы в стволе мозга в 9 ядрах; большинство из них совпадают с медиально расположенным ядром шва; нервные волокна, выходящие из ядер шва, могут быть условно разделены на восходящие и нисходящие. • Эти ядра относятся к филогенетически древним, вероятно очень важным для выживания структурам. Они образуют группы клеток, расположенные от передней части мезенцефалона до нижних отделов продолговатого мозга. Отростки этих клеток широко разветвлены и проецируются на большие области коры переднего мозга, его желудочковую поверхность, мозжечок, спинной мозг и образования лимбической системы. • Помимо коры и ствола головного мозга нейроны серотонинергической системы концентрируется в некоторых подкорковых образованиях: хвостатое ядро, скорлупа чечевичного ядра, переднее и медиальное ядра зрительного бугра, промежуточном мозге, обонятельном мозге и ряде структур, связанных с ретикулярной активирующей системой, в коре больших полушарий, амигдале и гипоталамусе. • В коре лимбической области серотонина значительно больше, чем в неокортексе.
Нейроморфология серотонинергических структур (продолжение) • В ядрах шва серотонинергические нейроны локализуются • • • вместе с нейронами другой химической принадлежности (ГАМКергическими, выделяющими субстанцию P, энкефалиновыми и др. ). Клеточные эффекты серотонина разнообразны, но в основном имеют ингибиторный, тормозной характер. Функция рецепторов включает как прямую регуляцию ионных каналов, так и многоступенчатую, связанную с G-белками и ферментами, их регуляцию. Фактически в мозге содержится 1%2% всего серотонина, имеющегося в организме млекопитающих, а подавляющая его часть обнаруживается в экстраневральных структурах, что затрудняет использование показателей метаболизма серотонина для оценки состояния нервной системы. Весь метаболический оборот серотонина в нервной ткани существенно зависит от активного транспорта в мозг триптофана и связан с функциями триптофангидроксилазы, декарбоксилазы ароматических аминокислот и моноаминоксидазы (МАО), основным конечным метаболитом серотонина является 5 -гидроксииндолуксусная кислота (5 -ГИУК).
Физиологические функции серотонина • Серотонинергическая система имеет отношение к различным видам социального • • • поведения (пищевого, полового, агрессивного) и эмоциям. Серотониновой системой среднего мозга модулируются нейроэндокринные ритмы, настроение, сон, аппетит и когнитивные функции Истощение серотониновой системы префронтальной коры обуславливает поведенческую расторможенность. Торможение метаболического оборота серотонина в некоторых отделах мозга, в частности, в стволовых структурах и префронтальной коре, является одним из нейробиологических механизмов формирования суицидального поведения. Серотонинергическая система мозга участвует в регуляции сексуального поведения. Установлено, что повышение уровня серотонина в мозге сопровождается угнетением половой активности, а снижение его содержания ведет к ее повышению. В подбугорной области мозга обнаружены терминали серотонинергических нейронов, стимуляция которых сопровождается усилением выделения кортиколиберина и соматотропного гормона. Серотонин стимулирует секрецию адреналина и норадреналина в мозговой части надпочечников. Вероятнее всего это осуществляется также через гипоталамогипофизарную систему. Серотонин регулирует дельта-сон, инициирует фазу быстрого сна. Нарушения сна могут быть как основной (иногда единственной) жалобой, маскирующей депрессию, так и одной из многих. При оценке предрасположенности к алкоголизму, особое внимание уделяется анализу генетического полиморфизма серотонинового рецептора подкласса 2 А (5 -НТ 2 А), так как серотонин участвует в регуляции потребления алкоголя. Изменение уровня серотонина существенно влияет на патогенез ряда аутоиммунных заболеваний нервной системы, в частности рассеянного
Физиологические функции серотонина • Серотонин повышает функциональную активность тромбоцитов и их склонность к агрегации и образованию тромбов. Стимулируя специфические серотониновые рецепторы в печени, серотонин вызывает увеличение синтеза печенью факторов свёртывания крови. Выделение серотонина из повреждённых тканей является одним из механизмов обеспечения свёртывания крови по месту повреждения. • Серотонин играет роль фактора роста для некоторых видов симбиотических микроорганизмов, усиливает бактериальный метаболизм в толстой кишке. Сами бактерии толстой кишки также вносят некоторый вклад в секрецию серотонина кишечником, поскольку многие виды симбиотических бактерий обладают способностью декарбоксилировать триптофан. Серотонин играет роль в паракринной регуляции сократимости матки и маточных труб и в координации родов. Серотонин вовлечён в процесс овуляции - содержание серотонина (и ряда других биологически активных веществ) в фолликулярной жидкости увеличивается непосредственно перед разрывом фолликула, что, по-видимому, приводит к увеличению внутрифолликулярного давления. Серотонин оказывает значительное влияние на процессы возбуждения и торможения в системе половых органов. Увеличение концентрации серотонина у мужчин задерживает наступление эякуляции. • • •
Современные антидепрессанты Тц А: амитриптилин; кломипрамин; имипрамин; доксепин; тианептин. . . Прочие: пиридоксин; адеметионин; гиперицин; ролипрам. . . СИОЗ-Сер: пароксетин; флувоксамин; флуоксетин; циталопрам; сертралин; тразодон ДА-либератор: бупропион Рецепторные: миансерин; миртазапин; тразодон; нефазодон ОИМАО-А: брофаромин; моклобемид; толоксатон; бефол; пиразидол СИОЗ-НА и Сер: симбалта венлафаксин; милнаципран СИОЗ-НА: ребоксетин
ЗОЛОФТ®: Рекомендуемые дозы при депрессии и тревожных состояниях • 1 раз в сутки независимо от приема пищи Инструкция по мед. применению препарата Золофт® одобрена Росздравнадзором 30. 09. 04 ; 198 -Пр/04
Фармакокинетические свойства СИОЗС Manufacturers’ product information 2003. • ЗОЛОФТ® обладает оптимальными фармакокинетическими характеристиками среди других СИОЗС
Динамика частоты ПА с использованием режима «бензодиазепинового моста» Воробьева О. В. 2004
КЛОНАЗЕПАМ ДОЗИРОВКИ ПРЕПАРАТОВ Вид дозировки Т , ч. Малая доза, мг Клоназепам 20 -48 0, 5 -2 4 -8 20 Альпрозалам 6 -10 0, 25 -0, 5 1 -2 6 Пароксетин 24 10 40 60 Лоразепам 10 -12 1 -2 4 -6 12 Феназепам 12 -18 0, 5 -1 2 -3 6 -8 Средняя терапевтичес кая доза, мг Высшая суточная доза, мг
Особенности BZD • Не одинаково эффективны при всех формах тревожных расстройств • BZD используются краткосрочно – не более 2 х недель! • BZD и вождение автомобиля – несовместимы • Серьезная опасность развития зависимости, неправильного использования (высокие дозы).
• В настоящее время приоритетными при лечении хронической боли являются антидепрессанты, обладающие серотонинергической активностью: трициклические антидепрессанты - амитриптилин (триптизол), кломипрамин (анафранил); селективные серотонинергические антидепрессанты или ингибиторы обратного захвата серотонина в пресинаптической мембране - СИОЗС - флуоксетин, сертралин (золофт), пароксетин (паксил), флувоксамин (феварин).
Лечение хронической боли • Эффективность антидепрессантов в лечении • 1. 2. 3. 4. хронических болевых синдромов достигает 75% Эффективность антидепрессантов тем выше, чем большую роль в хронической боли играет депрессия. Вознесенская Т. Г. , Вейн А. М. Хроническая боль и депрессия. Психиатрия и психофармакология. 20004, № 1; с 36 -42. Fuller RW. Serotonin uptake inhibitor … Prog Drug Res 1995; 45: 167 -204. 5 -Hydroxytryptamin Mechanisms in Primary Headaches. Ed J Olesen, PR Saxena, Raven Press 1992; 384. Van Praag HM. Serotonin precussors in treatment of depression. -in serotonin in biological psychiatry. NY Raven Press 1982; 259 -86.
Противоболевое действие антидепрессантов • Результаты многочисленных мультицентровых плацебо- контролируемых исследований свидетельствуют о том, что базовыми препаратами в лечении как депрессии, так и ХБС являются антидепрессанты. Обнаружено, что антидепрессанты могут быть эффективными при ХБС самой разной локализации (боли в спине, остеоартриты, фибромиалгии, язвенные боли). 1. Maizels M, Mc. Carberg B. Antidepressants and antiepileptic drugs for chronic non-can cer pain. Am Fam Physician 2. 3. 2005; 71 (3): 483– 90. Classification of chronic pain: descrip tions of chronic pain and syndromes of defi nition of terms. Eds. H. M. Merskey, N. Bogduk 2 d ed. Seattle: IASP Prerss, 1994. Schnitzer TJ, Ferraro A, Hunsche E, Kong SX. A comprehensive review of clinical trials on the efficacy and safety of drugs for the treatment of low back pain. J Pain Symptom Manage 2004; 28 (1): 72– 95. • Антидепрессанты оказываются эффективными, независимо от того, сочетаются ли хронические боли с депрессией или нет, а дозы, применяемые для лечения хронической боли, ниже, чем для лечения депрессии. 1. Egbunike IG , Chaffee BJ. Antidepressants in the management of chronic pain syn dromes. 2. Pharmacotherapy 1990; 10 (4): 262– 70. Goldstein DJ et al. Presented at the 156 Annual Meeting of the АРА. San Francisco. 2003 -CA; May 17– 22.
Механизмы анальгетического действия антидепрессантов • - противоболевой эффект в связи с редукцией • • депрессии (этот механизм особенно значим, если болевой синдром являлся маской депрессии, т. е. при первичных депрессиях. Однако и при вторичных по отношению к боли депрессиях редукция депрессии всегда приводит к ослаблению болевого синдрома); - противоболевой эффект в связи с потенцированием действия как экзогенных, так и эндогенных анальгезирующих веществ, в основном опиоидных пептидов; - противоболевой эффект в связи со стимуляцией антиноцицептивных нисходящих в основном серотонинергических систем мозга.
• В настоящее время приоритетными при лечении хронической боли являются антидепрессанты, обладающие серотонинергической активностью: трициклические антидепрессанты - амитриптилин (триптизол), кломипрамин (анафранил); селективные серотонинергические антидепрессанты или ингибиторы обратного захвата серотонина в пресинаптической мембране - СИОЗС - флуоксетин, сертралин (золофт), пароксетин (паксил), флувоксамин (феварин).
Сертралин На 10 -м Международном Конгрессе по боли был представлен доклад о результатах исследования эффективности монотерапии сертралином больных с болевой диабетической невропатией. В исследовании приняли участие 152 больных. В результате применения сертралина в дозе 150 мг/сутки интенсивность боли по ВАШ снизилась в течение 1 месяца на 35%. В другом двойном слепом контролируемом исследовании (NN Singh, S Misra, 2002) сертралин использовался у 50 пациентов ГБН в течение 10 недель. Исследование показало значительное уменьшение дозы принимаемых анальгетиков в группе с сертралином, по сравнению с группой плацебо. В то же время снижение интенсивности боли и частоты приступов, по сравнению с плацебо, было незначительным. Считается, что сертралин представляет собой альтернативу в случае толерантности к амитриптилину. В американском журнале Heart в 2000 году были опубликованы результаты применения сертралина у 30 пациентов с болями в груди некардиального происхождения, показавшие статистически достоверную эффективность препарата в снижении ежедневной боли по сравнению с группой плацебо.
Разрешенные к применению в ЕС препараты для лечения ГТР • Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – Пароксетин – Эсциталопрам – Сертралин • Ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина – Венлафаксин XL – Дулоксетин • Прегабалин
ЗОЛОФТ®: Рекомендуемые дозы при депрессии и тревожных состояниях • 1 раз в сутки независимо от приема пищи Инструкция по мед. применению препарата Золофт® одобрена Росздравнадзором 30. 09. 04 ; 198 -Пр/04
Фармакокинетические свойства СИОЗС Manufacturers’ product information 2003. • ЗОЛОФТ® обладает оптимальными фармакокинетическими характеристиками среди других СИОЗС
Разрешенные к применению в ЕС препараты для лечения ГТР • Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – Пароксетин – Эсциталопрам – Сертралин • Ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина – Венлафаксин XL – Дулоксетин • Прегабалин
Прегабалин: Разрешен к применению в ЕС с июля 2004 • Нейропатическая боль – Показан для лечения периферической и центральной нейропатической боли у взрослых • Эпилепсия – Показан как адъювантная терапия у взрослых при парциальных припадках с или без вторичной генерализацией(-и) • ГТР – Показан для лечения ГТР у взрослых ЕС=Европейский Союз.
Среднее отклонение от линии отсчета (%) Исследования Прегабалина и Лоразепама: Значительное улучшение в критической точке шкалы Гамильтона для оценки выраженности тревоги Плацебо (n=130) Прегабалин 150 мг/день (n=137) Прегабалин 600 мг/день (n=129) Лоразепам 6 мг/день (n=126) * † † Средняя линяя отсчета ~24 *P<. 05, †P<. 001 против плацебо. Объединены анализы 2 фаз 2 проб. Критическая точка: 4 недели (метод переноса данных последнего наблюдения) Неопубликованные данные, ООО Пфайзер Любезно предоставлено доктором Стьюартом А. Монтгомери (A).
Прегабалин связывается с 2 - субъединицей потенциалзависимых Ca 2+ каналов в ЦНС Пресинаптический α 2 - субъе диниц а Ca 2+ канал Нейротрансмитт еры α 2 - субъед иница Ca 2+ канал Нейротрансм иттеры Постсинап тический · Пресинапт ический Прегабали н Постсинап тический Схематическое представление предположительного механизма действия прегабалина Прегабалин селективно связывается с 2 - субъединицей кальциевых каналов − Регулирует поток кальция в гипервозбужденных нейронах − Снижает выброс нейротрансмиттеров (напр, субстанции P, глутамата) − Для фармакологического эффекта необходимо связывание с этим участком − Клиническое значение этих наблюдений на людях в настоящее время неизвестно ЦНС=Центральная нервная система. Тэйлор. Обзор препаратов для ЦНС. 2004; 10(2): 183 -188 (B).
Рекомендации по лечению нейропатической боли 1, 2 1. Attal N. , Cruccu G. et. al. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropatic pain. Eur. J. Neurol. 2006; 13(11): 1153 -69 2. Методические рекомендации по диагностике и лечению невропатической боли под редакцией академика РАМН НН Яхно, издательство РАМН, Москва 2008
Лирика эффективно купирует боль в спине с нейропатическим компонентом 1, 2 1. 2. Brasser M, Brunnmuller U, Tilke C et al. Wilksamkeit and Vertraglichkeit von Pregabalin bei patienten mit diabetischer polyneuropathie unter praxisbedingungen. Poster presented at the Herbsttagung-DDG and Symposium fur Practische Diabetologie. Nov. 2 -4, 2006, Berlin, Germany Болотов А. В. Применение прегабалина в терапии вертеброгенных болевых синдромов в нижней части спины. Журнал неврологии и психиатрии, 126 2008.
Лирика эффективна при диабетической полиневропатии 1, 2 Значительное снижение интенсивности боли в первые три дня 1. Brasser M, Brunnmuller U, Tilke C et al. Wilksamkeit and Vertraglichkeit von Pregabalin bei patienten mit diabetischer polyneuropathie unter praxisbedingungen. Poster presented at the Herbsttagung-DDG and Symposium fur Practische Diabetologie. Nov. 2 -4, 2006, Berlin, Germany 2. Rowbotham M et al Poster presented at APS, 2003
Лирика – постоянный контроль боли 1 Эффективна у пациентов резистентных к предыдущему лечению 1. D’Urso de Cruz
Рекомендации по лечению фибромиалгии 1 • В 2008 году Европейская Антиревматологическая Лига (EULAR) опубликовала рекомендации по лечению фибромиалгии, согласно которым Лирика рекомендована для лечения фибромиалгии: • Лирика – новые возможности в лечении фибромиалгии • Значительное снижение • интенсивности боли Улучшение нарушенного сна и качества жизни пациентов 1. Carville S. F. et al. EULAR evidence-based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome. Ann Rheum Dis 2008: 67: 536 -541 6. Crofford et al. Arthritis Rheum. 2005; № 52(4): 1264 -73
Лирика обеспечивает быстрое и эффективное избавление от боли у пациентов с фибромиалгией 1, 2 1. Crofford et al. Arthritis Rheum. 2005; № 52(4): 1264 -73. 2. MEASE, Ph. et al. A Randomized, Double-blind, Placebo-Controlled, Phase III Trial of Pregabalin in the Treatment of Patients with Fibromyalgia, The Journal of Rheumatology 2008; 35: 3, 502 -514.
Лирика обеспечивает быстрое и эффективное избавление от боли у пациентов с фибромиалгией 1 1. Lesley M. Arnold et. at. A 14 -week, Randomized, Double-Blinded, Placebo-Controlled Monotherapy Trial of Pregabalin in Patients With Fibromyalgia. The Journal of Pain, Vol 9, No 9 (September), 2008: pp 792 -805
Лирика гарантирует улучшение сна и качества жизни у пациентов с фибромиалгией 1, 2 1. MEASE, Ph. et al. A Randomized, Double-blind, Placebo-Controlled, Phase III Trial of Pregabalin in the Treatment of Patients with Fibromyalgia, The Journal of Rheumatology 2008; 35: 3, 502 -514. 2. Lesley M. Arnold et. at. A 14 -week, Randomized, Double-Blinded, Placebo-Controlled Monotherapy Trial of Pregabalin in Patients With Fibromyalgia. The Journal of Pain, Vol 9, No 9 (September), 2008: pp 792 -805
Лирика гарантирует улучшение сна и качества жизни у пациентов с фибромиалгией 1, 2 1. MEASE, Ph. et al. A Randomized, Double-blind, Placebo-Controlled, Phase III Trial of Pregabalin in the Treatment of Patients with Fibromyalgia, The Journal of Rheumatology 2008; 35: 3, 502 -514. 2. Lesley M. Arnold et. at. A 14 -week, Randomized, Double-Blinded, Placebo-Controlled Monotherapy Trial of Pregabalin in Patients With Fibromyalgia. The Journal of Pain, Vol 9, No 9 (September), 2008: pp 792 -805
Когда тревога и нарушение сна беспокоят пациентов Высокая частота приступов эпилепсии может провоцировать и утяжелять тревожные расстройства 1 У 30% пациентов эпилепсия сочетается с генерализованным тревожным расстройством (ГТР) 2 -4 Пациенты с эпилепсией в два раза чаще страдают нарушениями сна 5 УСТРАНЕНИЕ СИМПТОМОВ ТРЕВОГИ, НАРУШЕНИЙ СНА И ДЕПРЕССИИ УЛУЧШАЕТ КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ЭПИЛЕПСИЕЙ 1. Baker GA, et al. Epilepia 1997; 38 Suppl 1; S 1 -S 8 2. Kanner AM, Palac S Curr Neurosci Rep. 2002; 2(4)365 -72 3. Jones JE, et al. J. Neuropsychiatry Clin Neurosci 2005; 17: 172 -9 4. O’Donoghue MF, et al. Br J Gen Pract. 1999; 49: 211 -4 5. De Weerd A, et al. Epilepsia. 2004; 45(11): 1397 -404
Лирика купирует симптомы тревоги В данном исследовании Лирика показала свою эффективность в контроле над приступами эпилепсии с хорошей переносимостью1 Лирика значительно уменьшала симптомы тревоги у пациентов с парциальной эпилепсией 1 1. Tsounis S, et al. Poster presented at the 28 th International Epilepsy Congress Jun 28 July 2, Budapest, Hungary
Благоприятный фармакокинетический профиль1 ЛИРИКА – возможность комбинировать с любым ПЭП для достижения полного контроля над приступами 1. Воробьева О. В. Эффективность новейшего антиконвульсанта прегабалина (Лирика) в терапии рефрактерной парциальной эпилепсии. Лечение нервных болезней 2007, стр. 21 -26 2. Brockbrader at. Al. AES 2001
Благоприятный профиль безопасности и переносимости БОЛЬШИНСТВО ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ НОСИЛИ ЛЕГКИЙ ИЛИ УМЕРЕННО ВЫРАЖЕННЫЙ ХАРАКТЕР И ПРЕКРАЩАЛИСЬ ПРИ ПРОДОЛЖЕНИИ ТЕРАПИИ 1, 2 1. Data on file Pfizer Inc. 2. Инструкция по медицинскому применению препарата Лирика (Прегабалин). Одобрена 07. 2006 с изменениями от 15. 02. 2010.
Удобное применение в политерапии 1, 2 УДОБНОЕ СОЧЕТАНИЕ В ПОЛИТЕРАПИИ: ОТСУТСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ 1. Horward N. Brocbrader, Nesche D. Pharmacokinetic Profile of Pregabalin shows minimal drug interaction: result of a series of studies. AES 2004. 2. Инструкция по медицинскому применению препарата Лирика (Прегабалин). Одобрена 07. 2006 с изменениями от 15. 02. 2
1. Инструкция по медицинскому применению препарата Лирика (прегабалин), одобрена 07. 2006. с изменениями от 15. 02. 2010. LYR-10 -01 Лирика – удобный режим дозирования при всех показаниях 1
Прегабалин: Разрешен к применению в ЕС с июля 2004 • Нейропатическая боль – Показан для лечения периферической и центральной нейропатической боли у взрослых • Эпилепсия – Показан как адъювантная терапия у взрослых при парциальных припадках с или без вторичной генерализацией(-и) • ГТР – Показан для лечения ГТР у взрослых ЕС=Европейский Союз.
Среднее отклонение от линии отсчета (%) Исследования Прегабалина и Лоразепама: Значительное улучшение в критической точке шкалы Гамильтона для оценки выраженности тревоги Плацебо (n=130) Прегабалин 150 мг/день (n=137) Прегабалин 600 мг/день (n=129) Лоразепам 6 мг/день (n=126) * † † Средняя линяя отсчета ~24 *P<. 05, †P<. 001 против плацебо. Объединены анализы 2 фаз 2 проб. Критическая точка: 4 недели (метод переноса данных последнего наблюдения) Неопубликованные данные, ООО Пфайзер Любезно предоставлено доктором Стьюартом А. Монтгомери (A).
Прегабалин связывается с 2 - субъединицей потенциалзависимых Ca 2+ каналов в ЦНС Пресинаптический α 2 - субъе диниц а Ca 2+ канал Нейротрансмитт еры α 2 - субъед иница Ca 2+ канал Нейротрансм иттеры Постсинап тический · Пресинапт ический Прегабали н Постсинап тический Схематическое представление предположительного механизма действия прегабалина Прегабалин селективно связывается с 2 - субъединицей кальциевых каналов − Регулирует поток кальция в гипервозбужденных нейронах − Снижает выброс нейротрансмиттеров (напр, субстанции P, глутамата) − Для фармакологического эффекта необходимо связывание с этим участком − Клиническое значение этих наблюдений на людях в настоящее время неизвестно ЦНС=Центральная нервная система. Тэйлор. Обзор препаратов для ЦНС. 2004; 10(2): 183 -188 (B).
Рекомендации по лечению нейропатической боли 1, 2 1. Attal N. , Cruccu G. et. al. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropatic pain. Eur. J. Neurol. 2006; 13(11): 1153 -69 2. Методические рекомендации по диагностике и лечению невропатической боли под редакцией академика РАМН НН Яхно, издательство РАМН, Москва 2008
Лирика эффективно купирует боль в спине с нейропатическим компонентом 1, 2 1. 2. Brasser M, Brunnmuller U, Tilke C et al. Wilksamkeit and Vertraglichkeit von Pregabalin bei patienten mit diabetischer polyneuropathie unter praxisbedingungen. Poster presented at the Herbsttagung-DDG and Symposium fur Practische Diabetologie. Nov. 2 -4, 2006, Berlin, Germany Болотов А. В. Применение прегабалина в терапии вертеброгенных болевых синдромов в нижней части спины. Журнал неврологии и психиатрии, 126 2008.
Лирика эффективна при диабетической полиневропатии 1, 2 Значительное снижение интенсивности боли в первые три дня 1. Brasser M, Brunnmuller U, Tilke C et al. Wilksamkeit and Vertraglichkeit von Pregabalin bei patienten mit diabetischer polyneuropathie unter praxisbedingungen. Poster presented at the Herbsttagung-DDG and Symposium fur Practische Diabetologie. Nov. 2 -4, 2006, Berlin, Germany 2. Rowbotham M et al Poster presented at APS, 2003
Лирика – постоянный контроль боли 1 Эффективна у пациентов резистентных к предыдущему лечению 1. D’Urso de Cruz
Рекомендации по лечению фибромиалгии 1 • В 2008 году Европейская Антиревматологическая Лига (EULAR) опубликовала рекомендации по лечению фибромиалгии, согласно которым Лирика рекомендована для лечения фибромиалгии: • Лирика – новые возможности в лечении фибромиалгии • Значительное снижение • интенсивности боли Улучшение нарушенного сна и качества жизни пациентов 1. Carville S. F. et al. EULAR evidence-based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome. Ann Rheum Dis 2008: 67: 536 -541 6. Crofford et al. Arthritis Rheum. 2005; № 52(4): 1264 -73
Лирика обеспечивает быстрое и эффективное избавление от боли у пациентов с фибромиалгией 1, 2 1. Crofford et al. Arthritis Rheum. 2005; № 52(4): 1264 -73. 2. MEASE, Ph. et al. A Randomized, Double-blind, Placebo-Controlled, Phase III Trial of Pregabalin in the Treatment of Patients with Fibromyalgia, The Journal of Rheumatology 2008; 35: 3, 502 -514.
Лирика обеспечивает быстрое и эффективное избавление от боли у пациентов с фибромиалгией 1 1. Lesley M. Arnold et. at. A 14 -week, Randomized, Double-Blinded, Placebo-Controlled Monotherapy Trial of Pregabalin in Patients With Fibromyalgia. The Journal of Pain, Vol 9, No 9 (September), 2008: pp 792 -805
Лирика гарантирует улучшение сна и качества жизни у пациентов с фибромиалгией 1, 2 1. MEASE, Ph. et al. A Randomized, Double-blind, Placebo-Controlled, Phase III Trial of Pregabalin in the Treatment of Patients with Fibromyalgia, The Journal of Rheumatology 2008; 35: 3, 502 -514. 2. Lesley M. Arnold et. at. A 14 -week, Randomized, Double-Blinded, Placebo-Controlled Monotherapy Trial of Pregabalin in Patients With Fibromyalgia. The Journal of Pain, Vol 9, No 9 (September), 2008: pp 792 -805
Лирика гарантирует улучшение сна и качества жизни у пациентов с фибромиалгией 1, 2 1. MEASE, Ph. et al. A Randomized, Double-blind, Placebo-Controlled, Phase III Trial of Pregabalin in the Treatment of Patients with Fibromyalgia, The Journal of Rheumatology 2008; 35: 3, 502 -514. 2. Lesley M. Arnold et. at. A 14 -week, Randomized, Double-Blinded, Placebo-Controlled Monotherapy Trial of Pregabalin in Patients With Fibromyalgia. The Journal of Pain, Vol 9, No 9 (September), 2008: pp 792 -805
Когда тревога и нарушение сна беспокоят пациентов Высокая частота приступов эпилепсии может провоцировать и утяжелять тревожные расстройства 1 У 30% пациентов эпилепсия сочетается с генерализованным тревожным расстройством (ГТР) 2 -4 Пациенты с эпилепсией в два раза чаще страдают нарушениями сна 5 УСТРАНЕНИЕ СИМПТОМОВ ТРЕВОГИ, НАРУШЕНИЙ СНА И ДЕПРЕССИИ УЛУЧШАЕТ КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ЭПИЛЕПСИЕЙ 1. Baker GA, et al. Epilepia 1997; 38 Suppl 1; S 1 -S 8 2. Kanner AM, Palac S Curr Neurosci Rep. 2002; 2(4)365 -72 3. Jones JE, et al. J. Neuropsychiatry Clin Neurosci 2005; 17: 172 -9 4. O’Donoghue MF, et al. Br J Gen Pract. 1999; 49: 211 -4 5. De Weerd A, et al. Epilepsia. 2004; 45(11): 1397 -404
Лирика купирует симптомы тревоги В данном исследовании Лирика показала свою эффективность в контроле над приступами эпилепсии с хорошей переносимостью1 Лирика значительно уменьшала симптомы тревоги у пациентов с парциальной эпилепсией 1 1. Tsounis S, et al. Poster presented at the 28 th International Epilepsy Congress Jun 28 July 2, Budapest, Hungary
Благоприятный фармакокинетический профиль1 ЛИРИКА – возможность комбинировать с любым ПЭП для достижения полного контроля над приступами 1. Воробьева О. В. Эффективность новейшего антиконвульсанта прегабалина (Лирика) в терапии рефрактерной парциальной эпилепсии. Лечение нервных болезней 2007, стр. 21 -26 2. Brockbrader at. Al. AES 2001
Благоприятный профиль безопасности и переносимости БОЛЬШИНСТВО ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ НОСИЛИ ЛЕГКИЙ ИЛИ УМЕРЕННО ВЫРАЖЕННЫЙ ХАРАКТЕР И ПРЕКРАЩАЛИСЬ ПРИ ПРОДОЛЖЕНИИ ТЕРАПИИ 1, 2 1. Data on file Pfizer Inc. 2. Инструкция по медицинскому применению препарата Лирика (Прегабалин). Одобрена 07. 2006 с изменениями от 15. 02. 2010.
Удобное применение в политерапии 1, 2 УДОБНОЕ СОЧЕТАНИЕ В ПОЛИТЕРАПИИ: ОТСУТСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ 1. Horward N. Brocbrader, Nesche D. Pharmacokinetic Profile of Pregabalin shows minimal drug interaction: result of a series of studies. AES 2004. 2. Инструкция по медицинскому применению препарата Лирика (Прегабалин). Одобрена 07. 2006 с изменениями от 15. 02. 2
1. Инструкция по медицинскому применению препарата Лирика (прегабалин), одобрена 07. 2006. с изменениями от 15. 02. 2010. LYR-10 -01 Лирика – удобный режим дозирования при всех показаниях 1
• Благодарю за внимание!
Скачать презентацию Тревожные расстройства Избранные вопросы Заведующий кафедрой психиатрии Медицинской
Тревога Калининград 2013=клиника неврозов.ppt