Тревога психологические теории и подходы к терапии

Тревога – психологические теории и подходы к терапии Бабин С. М. д. м. н. , профессор, заведующий кафедрой психотерапии СЗГМУ им. М. М. Мечникова, вице-президент Российской Психотерапевтической Ассоциации.

«Проблема страха – узловой пункт, в котором сходятся различные и самые важные вопросы, тайна, решение которой должно пролить яркий свет на всю нашу душевную жизнь» . З. Фрейд

Дифференциация тревоги Здоровая (адаптивная) тревога n Патологическая тревога n Эмоциональная реакция (ситуативная Т) n Черта личности (личностная Т) n Страх (предметный) n Тревога (диффузная) n

Категории тревоги Нормальный стресс в обычной жизни n Вторичная соматическим заболеваниям тревога n Тревога в структуре других психических синдромов n Тревожные расстройства n

Феноменология патологической тревоги n Ситуационная тревога ¨ «страх» перед определенным явлением, объектом n Свободноплавающая тревога ¨ Генерализация тревоги ¨ Сменяемость и увеличение числа объектов, вызывающих тревогу n Беспредметная тревога ¨ Безотчетная, витальная, депрессивная В. Н. Краснов, 2008

Впервые тревожный невроз в 1894 г. описал З. Фрейд. Внезапный наплыв тревоги (атака) n Предвосхищение тревоги n Вторичное фобическое избегание n Отметил возможность одновременного сочетания различных состояний n n Описано не классическими психиатрами, а скорее неврологом, и в амбулаторной практике (Frances A. , et al. , 1993)

З. Фрейд разделил тревожный невроз, со свободно плавающей тревогой и n фобический невроз, с конкретным объектом, вызывающим тревогу n n n Причины – внутренние источники тревоги в виде собственных неосознаваемых инстинктов и аффектов и внешние – в виде опасностей, исходящих из внешнего мира. Формирование тревожных расстройств – защита от этих опасностей в виде защитных механизмов – вытеснения и смещения.

Три направления психотерапии

Психодинамические модели Три основных типа страха (Fehm L. , Margraf J. , Senf W. , 2000) n Уничтожения и утраты объекта (первичный, элементарный, диффузный, при тревожном неврозе) n Утраты любви и уважения (только на определенной стадии развития «Я» , объектные отношения, типичен при депрессивных расстройствах) n Обусловленные давлением «Сверх-Я» (наиболее зрелый страх, сформированная структура «Я» , типичен для обсессивнокомпульсивных расстройств)

Психодинамические модели В случае фобии речь идет о парциальном дефиците «Я-структуры» , т. к. срабатывает защита смещением – внутренний пугающий объект смещается вовне и его избегание приносит освобождение от страха. n В случае тревожного невроза речь идет о регрессии на основе более дефицитарной «Я-структуры» : вследствие ее слабости не срабатывает защита от страха и он становится основным симптомом. n

Психодинамические модели n В основе иррациональных страхов (различных фобий) лежит ситуация, когда внешне безобидный стимул ассоциируется с другим, - пугающим, который, будучи вытесненным в бессознательное, остается неопознанным, но усиливает реакцию на внешне нейтральный стимул.

Психодинамические модели Источники тревоги (1) Конфликты и травмы на ранних стадиях развития – классический психоанализ n Конфликтные ценности и установки современного мира ( «невротическая личность n нашего времени» К. Хорни): n n n восприятие мира, как опасного восприятие себя, как неспособного противостоять опасности (запрет на агрессию) Вытесненная агрессивность / враждебность (в результате холодных интерперсональных отношений - базовая тревога)

Психодинамические модели Источники тревоги (2) Нарушение межличностных отношений с ближайшим социальным окружением приводит к снижению внутреннего благополучия и самооценки (Г. С. Салливен) n Теории привязанности (Дж. Боулби и др. ): разные типы связи с матерью ведут к дальнейшему восприятию мира как враждебного или безопасного. Три типа привязанности: надежная, избегающая, амбивалентная. n

Психодинамические модели Источники тревоги (3) Причины социальной фобии n. Нарциссическая уязвимость как следствие дефицитарной «Я-концепции» компенсаторно приводит к завышенным требованиям к себе (патологический перфекционизм), которые проективно приписываются окружающим n. Аффект стыда, вызванный динамикой конфликта между желанием быть признанным другими и страхом негативной оценки (Jorashky P. , 1998)

Бихевиоральные модели n Нейтральный стимул, совмещенный с пугающим, также начинает вызывать реакцию страха по механизму классического обуславливания, затем по механизму генерализации стимула и реакции спектр ситуаций вызывающих тревогу расширяется. Поведение избегания ведет к редукции страха и закрепляется по механизму отрицательного подкрепления.

Бихевиоральные модели Для простых фобий – механизмы социального научения, модель предрасположения (психологической уязвимости), особое свойство темперамента – «поведенческая заторможенность» , модель дефицита социальных навыков. n Более сложные тревожные расстройства, в т. ч. генерализованную тревогу трудно объяснить механизмами научения. n

Когнитивно-бихевиоральные модели Тревога – неадекватная автоматическая реакция, базирующаяся на значительной переоценке степени опасности и недооценке собственной способности с ней справится «Я слаб, мир опасен» – схема опасности n Акцент переносится с самого аффекта тревоги на когнитивные процессы восприятия и оценки ситуации (А. Бек). n

Когнитивно-бихевиоральные модели «Я слаб, мир опасен» – схема опасности n Запускает определенные когнитивные процессы искажающие реальность: генерализация тревожного стимула, катастрофизация, персонализация и др. (А. Бек). n А. Эллис (1979) выделял два эмоциональноповеденческих стереотипа при тревоге – страх дискомфорта и «Я-страх»

Аарон Бек Альберт Эллис

Когнитивная модель А. Бека Каждое психическое расстройство имеет свой специфический когнитивный профиль: n. При депрессии – мысли о потерях и неуспехах, акцент делается на безвыходность и окончательность поражения, сосредотачиваясь на прошлых неудачах, носит абсолютистский характер. n. При тревоге – мысли об угрозе и собственном бессилии, мышление более ситуативно ориентированно и носит характер предвосхищения возможных будущих угроз. (цит. по Холмогоровой А. Б. , 2012)

Когнитивная модель ГТР А. Бека n n Постоянное предвосхищение отрицательных событий ( «антиципирование» несчастий). Представление о необходимости соответствовать высоким стандартам качества и количества выполняемой работы и убежденностью в собственной некомпетентности (даже когда все хорошо – «Я не справлюсь с этим» ). Опасения потерять тех, кто помогает в выполнении этой массы «необходимых» дел. Представление о собственной неспособности ладить с окружающими и страхе быть осмеянными или отвергнутыми в результате некомпетентности. (Beck A. T. , Emery G. , 1985)

Более дифференцированные когнитивные модели Метакогнитивная модель ГТР (Wells A. ) – центральное место понятию «беспокойства» – носит хронический характер в результате конфликта между представлениями пациента: он считает антиципирующую тревогу и постоянные тревожные мысли необходимыми для предотвращения опасности, а с другой стороны уверен, что такая организация мышления сведет его с ума. Это еще больше повышает напряжение. n

Компоненты терапии Общее посредничество информации и самонаблюдения n Конфронтация с беспокойством in sensu и in vivo n Прогрессивная мышечная релаксация и прикладное расслабление (Öst, 1987) n Когнитивное реструктурирование n Профилактика тревожного поведения, тренинг решения проблем, распределение времени n (Барлоу Д. , 2008; Перре М. , Бауманн У. , 2012)

Многофакторные биопсихосоциальные модели (Холмогорова А. Б. , Гаранян Н. Н. , 1998) n Макросоциальный уровень – рост стресогенности жизни, культ силы и благополучия, высокая конкурентность. n Уровень семейного взаимодействия – тревога родителей, повышенная критичность с высокими требованиями и запретом на ответную агрессию, восприятие мира как враждебного. n Личностный уровень – негативные когнитивные схемы (мир опасен, я слаб, люди враждебны), скрытая враждебность, перфекционизм n Интерперсональный уровень – сужение соц. контактов, низкий уровень соц. поддержки.

по Холмогоровой А. Б. , Гаранян Н. Н. , 2012

Экзистенциальные модели Тревога как необходимое и неизбежное условие человеческого существования. n Способность быть самим собой зависти от способности встретиться со своей тревогой и двигаться вперед, несмотря на тревогу. n Сёрен Кьеркегор (1813 -1855)

Медард Босс

Экзистенциальные модели n Человек обречен на тревогу, как он обречен на свободу. Тревога – это неизбежное состояние человека, сталкивающегося со своей свободой – свободой выборов и возможностей. Людвиг Бинсвангер

Пауль Тиллих «Мужество быть» n Экзистенциальная тревога – это осознание своего небытия , т. е. возможности и неустранимости смерти. n У страха всегда есть конкретный объект, с ним проще справится. У тревоги нет объекта. n Патологическая тревога – это следствие неудачной попытки «Я» принять нормальную тревогу. n

Три формы экзистенциальной тревоги по П. Тиллиху – присущи существованию как таковому n Три уровня самоутверждения и на каждом относительная и абсолютная угроза Тревога судьбы и смерти – онтический уровень самоутверждения n Тревога пустоты и смыслоутраты – духовный уровень самоутверждения n Тревога вины и осуждения – нравственный уровень самоутверждения n

Ролло Мэй «Смысл тревоги» . Попытка вытеснить тревогу приводит только к перерастанию нормальной тревоги в патологическую, которая несоразмерна поводу, и показывает, что человеку не удалось в свое время справится с предыдущим жизненным кризисом. Если человек стремится полностью избежать тревоги, это ведет к избеганию жизни вообще. n

Экзистенциальные модели Теория экзистенциального выбора Сальваторе Мадди. n Выбор, который все мы делаем – это выбор в пользу будущего либо прошлого. В будущем всегда неизвестность, риск, всегда тревога. Выбор прошлого – вина за упущенные возможности. n Выбор – взять на себя вину или взять на себя тревогу. n

«Я обнаружил, что четыре "данности" существования имеют прямое отношение к психотерапии: неизбежность смерти – нашей или тех, кого мы любим; свобода сделать с собственной жизнью что угодно; наше абсолютное одиночество в мире и, наконец, отсутствие в жизни какого бы то ни было очевидного, готового смысла или значения. Эти данности могут показаться мрачными, однако содержат семена мудрости и искупления» . Ирвин Ялом n

«Экзистенциальные психотерапевты считают переживание тревоги фундаментальной «данностью» бытия-в-мире. . Огромное многообразие нежелательных и неприятных «симптомов» , от которых клиенты хотели бы исцелиться, является защитой от различных экзистенциальных тревог бытия-в-мире: небытия, бессмысленности, изоляции и т. д. По существу, главным является не «лечение» этих симптомов; средоточием экзистенциальной психотерапии является, скорее, пересмотр самих защитных ограничивающих убеждений» . (Э. Спинелли, 2008)

Фармакотерапия и/или психотерапия тревоги

Принципы терапии n Не конкурировать с психотерапией n Предпочтительнее комбинированный подход n Психотерапия играет важную роль и является успешным подходом для многих пациентов

Лирика – новые возможности в лечении ГТР 1 • Значительное облегчение психических и соматических симптомов тревоги 2 • Существенное улучшение нарушенного сна 3

Лирика обеспечивает значительное облегчение психических и соматических симптомов тревоги 1 1. Herman B, Nivoli G, Petralia A and Mandel F. Efficacy of pregabalin and venlafaxine-XR ingeneralized anxiety disorder: results of a double-blind, placebo-controlled 8 -week trial. Poster presented atthe XXVI Congress of the Collegium Internationale Neuro. Psychopharmacologicum, July 13 -17, 2008, Munich

Лирика обеспечивает значительное облегчение психических и соматических симптомов тревоги 1 . Rickels et al. Pregabalin for the treatment of generalized anxiety disorder. A four week, doubleblind, multicenter(434 п) placebo-controlled trial of pregabalin and alprazolam. Arch Gen Psychiatry, 2005, vol 62, p 1022 -1030 1

Лирика обеспечивает существенное улучшение нарушенного сна 1 • Лирика способствует улучшению коморбидных расстройств, сопутствующих ГТР 1. Montgomery SA, Tobias K, Zornberg GL, et al. Efficacy and safety of pregabalin in the treatment of generalized anxiety disorder: a 6 -week, multicenter, randomized, double-blind, placebocontrolled comparison(408 п) of pregabalin and venlafaxine. J Clin Psychiatry. 2006; 67(5): 771 -82.

Спасибо за внимание!