Третичный период сифилиса -обычно развивается через 3 -5

Третичный период сифилиса -обычно развивается через 3 -5 лет (иногда через десятки лет) после заражения

Факторы, способствующие переходу болезни в третичный период § -неполноценное лечение или его отсутствие в предшествующих стадиях сифилиса § -физические и психические травмы § -интоксикации, алкоголизм § -тяжелые сопутствующие заболевания § -иммунодефицитные состояния

Особенности сифилидов третичного периода 1. Низкая контагиозность 2. Деструктивность очагов поражения 3. Разрешение с формированием рубцов или рубцовой атрофии 4. Немногочисленность, ассиметричность 5. Отсутствие островоспалительных явлений 6. Отсутствие субъективных ощущений 7. Истинный полиморфизм(бугорки, гуммы) 8. Отсутствие лимфаденита 9. Медленное развитие и регресс

Стадии 1. Активная (манифестная): сопровождается явными признаками сифилиса 2. Скрытая (латентная): характеризуется наличием остаточных признаков активных проявлений сифилиса (рубцы, изменения костей…)

Поражения кожи и слизистых в третичном периоде бугорки гуммы Третичная розеола

Бугорковый сифилид Вид Сгруппированный БС Серпигинирующий БС БС «площадкой» Карликовый БС Клини ческие признаки Расположены близко(30 -40 шт), эволюционный полиморфизм, небольшой размер, синюшно-красный цвет По мере заживления бугорков в центре, появляются свежие по периферии, сливаются(линейное распространение), захватывают общирные области Очаг слившихся бугорков, образующих сплошную бляшку размером с ладонь, темнокрасного цвета Бугорки размером с булавочную головку, никогда не изъязвляют ся Втори чный элеме нт Округлая язва с плотными валикообразными краями, на дне- некротический распад Язва, «сухое» разрешение «Сухое» разрешение Исход элеме нтов Плотный рубец, рубцовая атрофия; между ними участки непораженной кожи- мозаичный рубец. Свежие бугорки никогда не появляются на старых рубцах. Мозаичный рубец с фестончатыми краями и фокусными рубчиками вблизи. Свежие бугорки никогда не появляются на старых рубцах. Мозаичный рубец, рубцовая атрофия Рубцовая атрофия

Бугорковый сифилид

Серпигинирующий бугорковый сифилид

Дифференциальная диагностика § § -Туберкулезная волчанка -Лейшманиоз -Хроническая язвенная пиодермия -Варикозные язвы голени

Гуммозные сифилиды Вид Изолированная гумма Гуммозная инфильтрация Фиброзные гуммы Клинические признаки Безболезненный узел(4 см и более), спаивается с окружающей клетчаткой и кожей, вскрывается: выделяется клейкая жидкость( напоминает гуммиарабик), отторжение гуммозного стержня Возникает в результате слияния нескольких гумм: очаг с четкими границами. Характерна стадийность развития Фиброзное перерождение сифилитических гумм. Локализация: область крупных суставов ( наиболее часто-локтевые и коленные) Вторичный элемент, исход Язва с плотными отвесными краями, четкими границами. Гиперпигментированный рубец, плотный, звездчатый или кисетный Обширная язва, которая заживает рубцом Не изъязвляются, резистентны к специфическому лечению

Дифференциальная диагностика § § § -Скрофулодерма -Липома -Атерома -Твердый шанкр -Раковая язва

Поражения слизистых оболочек при третичном сифилисе 1. Гуммы слизистой оболочки носа: локализуются на границе костной и хрящевой части перегородки, могут приводить к перфорации, деформации носа( «седловидный» , «козлиный» нос) 2. Гуммозное поражение мягкого неба (изолированные гуммы, диффузная инфильтрация): нарушение фонации, глотания, после рубцеваниясужение зева , срастание небной занавески со стенкой глотки 3. Гуммы глотки и миндалин: опасны иррадиацией в позвоночник и крупные сосуды

Гуммозные поражения языка 1. Ограниченный глоссит: гумма 0, 2 -5 см в толще языка, безболезненная, в дальнейшем распадается, возникает типичная гуммозная язва, затем рубец: -нарушение подвижности языка -расстройство речи -затруднение глотания 2. Диффузный интерстициальный глоссит: процесс захватывает весь язык. Стадии: а)инфильтрация: язык увеличивается в размере, сосочки сглаживаются и исчезают, болезненные эрозии б)замещение инфильтрата соединительной тканью: язык укорачивается, сморщивается, нарушается подвижность, речь, глотание. Такой язык подвержен травматизации, присоединению вторичной инфекции, образованию очагов лейкоплакии, малигнизации

Дифференциальная диагностика 1. Раковые язвы 2. Травматические язвы 3. Лепра

Поздний нейросифилис (преобладание дегенеративно- дистрофических процессов) -Спинная сухотка (tabes dorsalis): процесс деструкции нервной ткани и замещения ее соединительной, локализующийся в задних корешках, задних столбах и оболочках спинного мозга -Прогрессирующий паралич (paralysis progressiva): дегенеративно- дистрофические изменения коры головного мозга в области лобных долей -Табопаралич: сочетание спинной сухотки и прогрессирующего паралича -Гуммы головного и спинного мозга -Поздний менинговаскулярный сифилис -Поздний скрытый сифилитический менингит

Поздний висцеральный сифилис Характерно: наличие гумм или гуммозной инфильтрации в любом органе

Поражения ССС (90 -94% всех случаев позднего висцерального сифилиса) 1. Сифилитический мезоаортит 2. Гуммозный миокардит: а) ограниченный б) диффузный 3. Гуммозный эндо- и перикардит

Поражения печени (4 -6% всех случаев позднего висцерального сифилиса) 1. Очаговый гуммозный гепатит 2. Хронический эпителиальный гепатит 3. Хронический интерстициальный гепатит 4. Милиарный гуммозный гепатит

Поражения других внутренних органов (1 -2% всех случаев позднего висцерального сифилиса) 1. Поражения желудка: -по типу хронического гастрита -изолированная гумма (язва желудка, деформация желудка) 2. Поражения легких: -изолированная гумма -хроническая межклеточная сифилитическая пневмония 3. Поражения почек: -изолированные и диффузные гуммозные поражения -хронический гломерулонефрит 4. Поражения костно-мышечной системы (наиболее часто поражаются большеберцовые кости, реже -предплечья, ключицы, грудина, кости черепа, позвонки): -гуммозный и негуммозный остеопериостит -гуммозный остеомиелит

Врожденный сифилис - возникает в результате инфицирования плода на 4 -5 месяце беременности от больной сифилисом матери

Пути проникновения бледной трепонемы - Через пупочную вену Через лимфатические щели пуповины - Через поврежденную плаценту с током крови матери

Классификация 1. Сифилис плода 2. Ранний врожденный сифилис (от момента рождения до 4 -х лет) 3. Поздний врожденный сифилис ( у детей старше 4 -х лет)

Сифилис плода (заканчивается гибелью плода на 6 -7 месяце беременности) 1. Вероятные признаки сифилиса плода: -малый вес -мацерированная кожа - «старческий вид» -внутренние органы( печень, селезенка, легкие) увеличены, плотные 2. Достоверные признаки сифилиса плода: -остеохондрит -милиарные сифиломы внутренних органов -обнаружение в пораженных органах бледных трепонем

Признаки поражения плаценты: 1. Гипертрофия: соотношение плод/плацента 1: 3 (норма 1: 6) 2. Поверхность плотная, бугристая 3. Поражение сосудов, их облитерация

Ранний врожденный сифилис Достоверные признаки Вероятные признаки -диффузная папулезная инфильтрация Гохзингера -сифилитическая пузырчатка -сифилитический ринит -остеохондрит Вегнера 1; 2; 3 степени (псевдопаралич Парро) -пятнисто-папулезная сыпь -рауцедо -рубцы Робинсона-Фурнье -седловидный нос -ягодицеобразный череп -алопеция -поражение ЦНС(менингит, гидроцефалия) -поражение внутренних органов(гепатит, гломерулонефрит, миокардит)

Поздний врожденный сифилис 1. Достоверные признаки( триада Гетчинсона) 2. Вероятные признаки 3. Стигмы Диагностическое значение имеет наличие одного достоверного признака. «Вероятные» признаки и стигмы учитываются в сочетании хотя бы с одним истинным или в комплексе с данными серологического обследования и анамнестического подтверждения наличия инфекции у детей и их родителей

Триада Гетчинсона Признак Клиническая характеристика Паренхиматозный кератит Помутнение роговицы( обусловлено прорастанием сосудов склеры в глубокие слои роговицы), светобоязнь, слезотечение, снижение остроты зрения иногда до полной слепоты Сифилитический лабиринтит Шум, звон в ушах; затем полная потеря слуха в связи с развитием периостита в костной части лабиринта, поражением слухового нерва (устойчива к проводимому лечению) Зубы Гетчинсона Дистрофия двух верхних постоянных резцов (из-за поражения БТ зубного зачатка): зубы короткие, широкие, бочкообразные; гипоплазия жевательной поверхности с полулунной выемкой по свободному краю. Разница в ширине между шейкой и режущей поверхностью не менее 2 мм

Вероятные признаки, стигмы Вероятные признаки стигмы -бугорково-язвенные сифилиды, гуммы -рубцы Робинсона- Фурнье -ягодицеобразный череп - «седловидный» нос -истинные саблевидные голени (искривлены кпереди) -специфические гониты (симметричные синовиты коленных суставов)= синовит Клеттона - «готическое» небо - «инфантильный» мизинец = симптом Дюбуа- Гиссара -аксифоидия = симптом Кейра - «олимпийский» лоб - гипертрихоз - утолщение грудинного конца ключицы = симптом Авситидийского - дистрофии зубов: микро-, макродентия, дистопии, зубы Муна, диастема Гоше, бугорок Карабелли

Основные критерии диагностики сифилиса 1. Клинические проявления 2. Обнаружение бледной трепонемы в отделяемом сифилидов 3. Результаты серологических реакций 4. Данные конфронтации 5. Результаты пробного лечения (только при поздних формах сифилиса)

Лабораторная диагностика 1. Бактериоскопическое исследование 2. Серологическое исследование

Бактериоскопическое исследование (метод темнопольной микроскопии) : Первичный сифилис : исследуется отделяемое твердого шанкра Вторичный и ранний врожденный: материал из различных поражений кожи и слизистых оболочек, сопровождающихся мацерацией или эрозированием Возможные причины отрицательного результата БИ: -длительное существование очага, присоединение вторичной инфекции -предварительное лечение пациента -плохая техника взятия материала или просмотра

Серологические исследования 1. Нетрепонемные тесты: -используются в качестве отборочных -позволяют обследовать большое количество больных -просты в использовании однако: -обладают низкой чувствительностью при первичном и третичном сифилисе -дают ложноположительные результаты 2. Трепонемные тесты: -используются для подтверждения результатов отборочных тестов -в тех случаях, когда скрининговые тесты дают отрицательный результат, а клинические данные позволяют предполагать наличие инфекции

Нетрепонемные тесты Все нетрепонемные тесты на сифилис представляют собой реакцию флоккуляции -RPR (Rapid Plasma Reagins) –тест быстрых плазменных реагинов -VDRL (по названию лаборатории: Venereal Disease Research Laboratory) -МРП -РСК с кардиолипиновым аг -ИФА с кардиолипиновым аг

Трепонемные тесты -РСК с трепонемным аг -РИФ-200; РИФ-абс : имеют высокую чувствительность, становятся положительными в первичный серонегативный период; вторичный период- 100% положит. , третичный- 92 -100%; ранний и поздний врожденный- 100% -РИТ: самый специфичный тест на сифилис; в первичном периоде- отрицательный, слабоположительный, вторичный- положительный, третичный- в 98 - 100%, ранний врожденный-98%, поздний- 100% -РПГА: чувствительность и специфичность эквивалентны РИФ-абс

Современные методы лабораторной диагностики -ИФА: определение Ig. M и Ig. G к бледной трепонеме -Иммуноблот: определение ат (Ig. M, Ig. G) к отдельным аг возбудителя -ПЦР: амплификация ДНК бледной трепонемы

Приказ МЗ РФ № 87 « О совершенствовании серологической диагностики сифилиса» -РСК (RW) до 2006 года должна быть выведена из практического использования в ЛПУ -Скрининговые исследования- РМП и ее модификации -в случае положительного результата- любой трепонемный тест -ИФА, РПГА из-за простоты постановки, высокой чувствительности, специфичности могут быть использованы и в качестве отборочных тестов, при обследовании групп риска их применение обязательно -РМП: обязательна для контроля эффективности лечения, а также для обследования доноров ( с РПГА и ИФА)

Лечение сифилиса Антибиотики пенициллиновой группы: 1. Дюрантные препараты пенициллина (обеспечивают пребывание антибиотика в организме до 18 -23 сут) - Ретарпен - Экстенциллин - Бициллин-1 2. Препараты средней дюрантности (обеспечивают пребывание антибиотика в организме до 2 сут) -Прокаин-бензилпенициллин -Новокаиновая соль бензилпенициллина 3. Препараты водорастворимого пенициллина (обеспечивают пребывание антибиотика в организме в течение 3 -6 часов) -Бензилпенициллина натриевая соль 4. Комбинированные препараты пенициллина (обеспечивают пребывание антибиотика в организме до 3 -6 сут) - Бициллин-3 - Бициллин-5

Лечение сифилиса Препараты резерва: -Цефтриаксон (роцефин) -Доксициклин, тетрациклин -Эритромицин -Азитромицин