Травмы верхней конечности Повреждения Плеча Травматические вывихи

Травмы верхней конечности

Повреждения Плеча Травматические вывихи

ПЛЕЧО Вывихи плечевой кости Вывихи плеча составляют 50 60% от всех вывихов. Головка плеча может смещаться: кпереди (подключичный и подклювовидный вывихи), в подмышечную впадину ( «подмышечный» вывих), кзади (подакромиальный вывих). Вывихи плеча могут сопровождаться отрывом большого бугорка, переломом хирургической шейки плеча, сдавленном сосудисто нервного пучка. Механизм травмы: непрямое насилие (рывок за поднятую руку, падение на вытянутую вперед и отведенную верхнюю конечность).

Мышцы плеча передняя поверхность

Анатомия типичный механизм травмы

Нижний вывих - luxatio erecta

Сдавление нерва при переднем вывихе

Рентгенологическая диагностика

Вытяжение по Stimson, вправление по Кохеру

Вправление по Гиппократу

Вправление с противотягой по Роквуду

Гипсовая повязка Дезо. Повязка Смирнова-Вайнштейна

Слинг-повязка

Хирургические методы лечения привычного вывиха плеча 1. 2. 3. 4. На капсуле плеча (Путти -Плятта) Создание связок капсулы (Краснов) Операции на костях (Эден, Андин) Операции на мышцах (Магнуссон. Стэк, Андреев) 5. Комбинированные методики (Вайнштейна, Ткаченко)

Операция Банкарта: артроскопическая стабилизация плечевого сустава

После вправления вывиха в подмышечную впадину кладется большой ватный валик и накладывается имммобилизирующая повязка на сроки от 10 дней до 3 4 недель. Реабилитация занимает 2 недели и включает все виды функционального лечения, массаж, тепловые процедуры. Труд без физической нагрузки, допускается через 4 6 недель, а тяжелый физический труд разрешается больным не ранее, чем через 2 месяца после вывиха (с целью профилактики формирования привычного вывиха).

Повреждения Плеча

Анатомия

А Слева – отрыв малого бугорка и перелом хирургической шейки, Б Справа – отрыв большого бугорка с переломом хирургической шейки

ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ И АНАТОМИЧЕСКОЙ ШЕЙКИ ПЛЕЧА Переломы шейки плеча чаще встречаются в возрасте 55 лет и старше По характеру эти переломы могут быть вколоченными, а так же с сосудистыми и неврологическими нарушениями. Показана консервативная тактика: репозиция и гипсовая иммобилизация по Турнеру. Лонгета делается съемной, благодаря чему с 3 го дня назначается магнитотерапия, УВЧ на область плеча, с 7 10 дня добавляются активные движения в лучезапястном и локтевом и пассивные в плечевом суставе, Через 4 недели гипс заменяется косыночной повязкой и усиливается восстановительное лечение.

ПЕРЕЛОМЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ШЕЙКИ ПЛЕЧА По характеру эти переломы могут быть без смещения: § вколоченнные § со смещением: § приводящие или аддукционные § отводящие или абдукционные Лечение таких больных, как правило, стационарное: производится репозиция (Rg контроль необходимо проводить после высыхания гипса и через 7 10 дней). Иммобилизация гипсом показана на сроки 6 8 недель. С 1 дня иммобилизации больному необходимо активно двигать пальцами и кистью, через 4 недели пассивные движения в плечевом суставе (с помощью здоровой руки), а еще через неделю активные.

Одновременно в реабилитации используются массаж и механотерапия, ЛФК, проводимая с методистом и самостоятельно. Реабилитация занимает 3 4 недели. Трудоспособность восстанавливается через 2 месяца (перелом без смещения) 2, 5 месяца (перелом со смещением). Ориентировочные сроки ВН 50 60 дней, со смещением – до 80 дней, при открытом переломе: от 110 120 дней (перелом без смещения) до 120 130 дней (со смещением).

оперативное лечение 1 1 2 1 остеосинтез винтами Фиксация большого бугорка проволокой 2 остеосинтез пластиной фирмы Arthrex

оперативное лечение фиксация интрамедуллярным штифтом или пластиной.

оперативное лечение у пожилых

ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА ПЛЕЧА Переломы диафиза плечевой кости составляют около 1% всех переломов опорно двигательного аппарата. Переломы в средней трети плеча возникают чаще при прямом ударе и нередко наблюдаются у лиц тяжелого физического труда. Такие переломы сопровождаются значительным смещением отломков под влиянием массы плечевых мышц, при этом возможно ущемление лучевого нерва, который страдает наиболее часто, с развитием травматического пареза.

Больному показано лечение в условиях стационара: производится репозиция с последующей иммобилизацией. При переломе в верхней 1/3 диафиза показана отводящая шина со скелетным или клеевым вытяжением по оси. Перелом в средней и нижней 1/3 плеча чаще требует наложения скелетного вытяжения и торако-брахиальной гипсовой повязки. Иммобилизация – 2 -3 мес, затем реабилитация в течение 4 -6 недель. Трудоспособность больных восстанавливается через 2, 5 -3 месяца (допускается труд без физической нагрузки)

При оперативном лечении переломов диафиза плеча используется как металлоостеосинтез, так аппараты наружной фиксации. Заживление перелома плечевой кости определяется клинически и рентгенологически. Клинические данные консолидации плеча возможность активной абдукции в плечевом суставе с отведением плечо под углом 90°. Биомеханические критерии: 1. угловая деформация меньше 30° 2. угол ротации в 20° 3. укорочение верхней конечности до 5 см. как результат перелома плечевой кости, считается компенсированным, косметически и функционально приемлемым

АНАТОМИЯ

Связки локтевого сустава

Мышцы плеча Задняя поверхность

Артерии и нервы верхней конечности

ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧА Среди переломов дистального отдела плеча выделяют: надмыщелковые (внесуставные) разгибательные и сгибательные переломы; чрезмыщелковые (внутрисуставные) – Т и V образные переломы мыщелков и перелом головки мыщелка плеча.

ВНЕСУСТАВНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ Внесуставные надмыщелковые переломы после репозиции фиксируются гипсовой лонгетой на отводящей шине или скелетным вытяжением за локтевой отросток на 4 5 недель, реабилитация составляет 4 6 недель. Трудоспособность восстанавливается через 2, 5 3 месяца. Иногда применяют аппараты наружной фиксации или накостный остеосинтез (гвоздями, штифтами и др. ). Наилучшие результаты достигаются при внесуставных надмыщелковых переломах

ВНУТРИСУСТАВНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ При внутрисуставных переломах без смещения накладывается гипсовая иммобилизация на 3 4 нед. Затем проводится функциональное лечение в течение 4 6 недель. Трудоспособность восстанавливается через 2 2, 5 месяца. При смещении отломков показано скелетное вытяжение за локтевой отросток на отводящей шине. Спицы удаляют через 4 5 недель. Гипсовая иммобилизация продолжается до 8 10 недель. Реабилитация после снятия гипса занимает 5 7 недель, трудоспособность восстанавливается через 2, 5 3 месяца.

Открытое вправление отломков с фиксацией требуют: Fпоследующей гипсовой иммобилизации на 4 6 недель, Fреабилитации после снятия гипса в течение 3 4 недель. Восстановление трудоспособности через 2, 5 3 месяца. Применение аппаратов наружной фиксации, сокращает сроки ВН на 1 1, 5 мес. за счет раннего начала восстановительного лечения.

ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ МЫЩЕЛКА ПЛЕЧА Производится репозиция с наложением гипса на 4 6 недель. Следует обязательно проводить рентген контроль ввиду возможного смещения. Реабилитация занимает 4 6 недель. Трудоспособность восстанавливается через 3 4 месяца.

Серьезным осложнением при переломе костей, составляющих локтевой сустав, может быть развитие ишемической контрактуры или контрактуры Фолькмана, возникающей при смещении отломков или сдавлении сустава неправильно наложенной гипсовой лонгетой. При разработке локтевого сустава противопоказаны местные тепловые процедуры и прямой массаж, которые способствуют быстро развиваются в этой области оссифицирующему периартриту, миозиту и обызвествлению связочного аппарата с ограничением движений в суставе. При проведении восстановительного лечения показаны: гимнастика, механотерапия, электрофорез натрия хлорида или тиосульфата, подводный массаж.

ПРЕДПЛЕЧЬЕ

Анатомия

Вывихи предплечья По частоте вывихи предплечья занимают второе место среди всех вывихов. Различают: передние вывихи, задние вывихи, боковые вывихи предплечья. Задний вывих возникает при переразгибании в локтевом суставе, передний при падении на локоть при чрезмерном сгибании предплечья. Боковые вывихи редки и возникают при падении пострадавшего на разогнутую и отведенную руку. При вывихах предплечья показано лечение в стационаре: обезболивание, вправление и иммобилизация гипсом на 2 3 недели. Следует обязательно проводить рентгенконтроль на предмет рецидива через неделю после репозиции.

Реабилитация занимает 4 6 недель, при этом не показаны: тепловые процедуры, которые способствуют обызвествлению в локтевом суставе, показаны: гимнастика, механотерапия, электрофорез новокаин в сочетании с иодистым калием, подводный массаж.

ВЫВИХИ ГОЛОВКИ ЛУЧА Вывих головки лучевой кости чаще наблюдается у детей. У взрослых при таком вывихе производится вправление и иммобилизация гипсом на 2 3 недели. Последующая реабилитация занимает 2 3 недели. Трудоспособность восстанавливается через 1 1, 5 месяца.

ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗОВ ОБЕИХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ Механизмом образования этих переломов является прямой удар по предплечью. При переломах без смещения гипсовая иммобилизация продолжается до 8 10 недель, последующая реабилитация занимает 2 4 недели, трудоспособность восстанавливается через 2, 5 3 месяца.

остеосинтез лучевой и локтевой кости пластинами

При переломах диафизов костей предплечья со смещением производится репозиция, Необходимы повторные контрольные рентгенограммы через 7 10 дней и 2 недели после репозиции. (Больные с переломами костей предплечья с большим смещением отломков подлежат лечению в стационаре. ) Гипсовая иммобилизация до 10 12 недель. Последующая реабилитация занимает 4 6 недель, трудоспособность восстанавливается через 3 4 месяца.

При переломе Монтеджи (перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости), как правило, производится металлоостеосинтез отломков локтевой кости и вправление вывиха головки луча. Иммобилизация гипсом продолжается до 10 12 недель, последующая реабилитация занимает 6 8 недель. При переломе Галеацци (вывих головки локтевой кости в лучезапястном суставе в сочетании с переломом нижней трети луча со смещением) показано оперативное лечение (фиксация обеих костей спицей) с последующей иммобилизацией 10 12 недель. Реабилитация занимает до 6 недель, сроки временной нетрудоспособности до 3 месяцев. Последствия диафизарных переломов предплечья в ряде случаев могут приводить к установлению больному III и даже II группы инвалидности.

Повреждение Галеацци

ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ При переломах диафиза лучевой кости обязательно контролируется подвижность и чувствительность пальцев кисти. Лечение таких переломов, в основном, консервативное. При переломах без смещения или с незначительным смещением производится гипсовая иммобилизация на 1, 5 2 месяца, последующая реабилитация занимает 1 2 недели.

ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА ЛОКТЕВОЙ КОСТИ При переломах диафиза локтевой кости обязательно проверяется подвижность и чувствительность пальцев кисти. Тактика при лечении этих переломов, в основном, консервативная. При переломах без смещения гипсовая иммобилизация составляет 2 месяца, реабилитация занимает 2 3 недели.

ПЕРЕЛОМ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА При переломе локтевого отростка без смещения показана гипсовая иммобилизация до 4 5 недель, через 3 недели лонгету делают съемной и начинают реабилитацию. Разработка локтевого сустава после снятия гипса 3 5 недель.

ПЕРЕЛОМ ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ ЛУЧА Перелом головки и шейки луча наблюдается обычно при падении пострадавшего на выпрямленную руку. При переломе без смещения показана иммобилизация гипсом 2 3 недели, затем реабилитация 2 3 недели, трудоспособность восстанавливается через 1 1, 5 месяца. При переломе головки и шейки луча со смещением показано лечение в стационаре: репозиция (под наркозом), либо остеосинтез отломков спицами (обязательно проводить рентгеноконтроль через неделю после репозиции), последующая гипсовая иммобилизация проводится в течение 4 х недель, затем реабилитация занимает 2 4 недели.

ПЕРЕЛОМ ЛУЧА В ТИПИЧНОМ МЕСТЕ Из переломов дистальных эпифизов костей предплечья наиболее частым является перелом нижнего конца (эпифиза) лучевой кости который обычно именуется «перелом луча в типичном месте» . Этот, как правило, внутрисуставной перелом встречается преимущественно в пожилом возрасте и чаще у женщин. Механизм перелома: падение на вытянутую руку с упором на ладонь, либо прямая травма. Часто такой перелом сопровождается одновременным отрывом шиловидного отростка локтевой кости, нарушением целости ладьевидной кости запястья, повреждением ветви лучевого и других нервов

ПЕРЕЛОМ ЛУЧА В ТИПИЧНОМ МЕСТЕ Тактика при переломе луча в типичном месте: F тщательная репозиция, F гипсовая иммобилизация на 4 5 недель последующая реабилитация занимает 2 3 недели. Трудоспособность больных восстанавливается через 1 2 месяца. Различают две разновидности переломов луча в типичном месте: разгибательный (типа Коллиса) и сгибательный (типа Смита) в зависимости от механизма травмы.

Тип I (экстензионный, разгибательный, Коллиса). Тип П (флексионный, сгибательный, Смита).

РАЗГИБАТЕЛЬНЫЙ ПЕРЕЛОМ ЛУЧА (КОЛЛИСА) Наиболее часто сочетается с отрывом шиловидного отростка локтевой кости (в 70 80%). При переломе без смещения накладывается гипсовая иммобилизация на 4 5 недель Перелом Коллиса со смещением требует тщательной репозиции и гипсовой иммобилизации до 6 8 недель. Обязательно проводить Rg контроль через гипс сразу после репозиции и через 7 10 дней. Реабилитация после снятия гипса занимает 2 4 недели

ПЕРЕЛОМ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ (КОЛЛИСА)

СГИБАТЕЛЬНЫЙ ПЕРЕЛОМ ЛУЧА (СМИТА) Сгибательный перелом происходит при падении с упором на согнутую кисть. Этот перелом после тщательной репозиции иммобилизуется гипсом на 6 8 недель, затем реабилитация 2 4 недели: активные движения пальцами начинают уже со 2 го дня после перелома, а после исчезновения отечно болевого синдрома начинают активные движения в локтевом суставе, ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 1, 5 2 месяца.

КИСТЬ Травмы кисти составляют 25 65% от всех травм опорно двигательного аппарата. Сложная анатомия и биомеханика кисти определяет ряд особенностей ее патологии: травмы кисти всегда сопровождаются выраженной местной реакцией (отек, инфицирование), в каждом 5 6 случав нарушается целость сухожилий, нервов, костей, суставов.

Осложнениями травм кисти являются: посттравматический нейродистрофический синдром, деформирующий остеоартроз суставов кисти, вторичный лимфатический отек кисти (обратимый и необратимый), посттравматический стенозирующий лигаментит различной локализации. Травмы кисти и пальцев занимают одно из первых мест среди причин временной нетрудоспособности и инвалидности у больных травматологического профиля.

Состояние трудоспособности пострадавшего с травмой кисти зависит от степени нарушения функции схвата и удержания предметов кистью руки. Выраженные нарушения указанных функций препятствуют выполнению работы, связанной с точными движениями и необходимостью пользоваться ручным инструментом. Первичная инвалидность после травм кисти достигает 11 13%.

ВЫВИХИ КИСТИ В ЛУЧЕЗАПЯСТНОМ СУСТАВЕ Вывихи кисти в лучезапястном суставе следует дифференцировать с переломом луча в типичном месте. Гипсовая иммобилизация после вправления вывиха занимает 4 6 недель, последующая реабилитация – 2 3 недели. Трудоспособность восстанавливается через 1, 5 2 месяца.

Переломы костей запястья ПЕРЕЛОМ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ Внутрисуставной перелом ладьевидной кости, которая анатомически имеет неблагоприятные условия для сращения (плохое кровоснабжение, подвижность дистального отломка вместе с костями запястья), требует продолжительных сроков иммобилизации круговой гипсовой повязкой, которые составляют 2, 5 3 месяца. Контрольная рентгенограмма при сомнении в консолидации перелома для этой кости делается в 3 х проекциях прямой, боковой и полупрофильной. Если нет консолидации, на практике гипс часто оставляют до 4 6 месяцев

ВЫВИХИ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ Вывихи пястных костей происходят при падении на согнутые в кулак пальцы. Эти вывихи часто требуют оперативной фиксации спицами на 2 3 недели. Последующая реабилитация занимает 1 2 недели Трудоспособность восстанавливаетсячерез 1 1, 5 месяца. .

ПЕРЕЛОМЫ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ Возникают преимущественно от прямой травмы (удар), они могут быть внутрисуставные, околосуставные и диафизарные. При переломах пястных костей без смещения производится гипсовая иммобилизация на 3 4 недели. Последующая реабилитация занимает 2 недели и включает тепловые процедуры, ЛФК. физический труд разрешается через 1, 5 2 месяца.

ПЕРЕЛОМЫ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ Переломы со смещением после репозиции иммобилизуются гипсом в зависимости от локализации: • диафизарные переломы на 3 4 недели, • околосуставные 2 недели, • внесуставные до 10 дней. Реабилитация после снятия гипса занимает 1 2 недели.

ПЕРЕЛОМ БЕННЕТТА Перелом Беннетта (внутрисуставной перелом основания 1 пястной кости с подвывихом ее тела) требует тщательной репозиции и гипсовой иммобилизации 5 6 недель, иногда до 6 8 недель. Часто возникают показания к металлоостеосинтезу фиксации отломков спицами или наружным аппаратом. Реабилитация занимает 2 4 недели. Трудоспособность восстанавливается через 1, 5 2 месяца. Неправильное лечение ведет к нарушению функционально важного сустава и функции 1 пальца, развитию деформирующего артроза и резкому снижению работоспособности кисти. Особенно снижается трудоспособность у лиц физического труда.

ПОВРЕЖДЕНИЕ (РАЗРЫВ) СВЯЗОК СУСТАВОВ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ При свежей травме показано местное охлаждение (лед, хлорэтил, криотерапия) и гипс для 1 пальца 3 4 недели, остальных пальцев 10 14 дней, После снятия гипса в реабилитации показаны легкие тепловые процедуры и ЛФК. При полном разрыве связки или ее отрыве производится операция в условиях травмотделения (шов, пластика) с последующей гипсовой иммобилизацией 3 4 недели. Реабилитация занимает 2 3 недели.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ ПАЛЬЦЕВ Повреждения сухожилий пальцев возникают при прямом ударе или (чаще) при резаных ранах кисти. Больные со свежими повреждениями сухожилий сгибателей в области пальцев составляют около 14% всех поступающих в отделение травмы кисти. Повреждения сухожилий требуют операции в условиях травмотделения (первичная хирургическая обработка, первичный шов на сухожилие). Возможна отсрочка срока операции при загрязненных и обширных ушибленно рваных ранах на 2 3 недели, до стихания отека и инфицирования. После операции накладывается гипсовая лонгета на 4 6 недель, последующая реабилитация занимает 3 4 недели.

ПЕРЕЛОМЫ ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ Переломы фаланг пальцев кисти чаще всего возникают в результате действия прямой силы (падение тяжелого предмета на кисть, удар инструментом, чаще всего молотком). Преимущественно наблюдаются открытые и множественные переломы. Почти в 50% случаев эти переломы бывают внутрисуставными, что следует учитывать при их лечении.

ПЕРЕЛОМЫ ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ При переломах ногтевой фаланги гипс не накладывается роль шины выполняет ноготь. При краевых переломах других фаланг гипсовая иммобилизация составляет 1 1, 5 недели, внутрисуставном переломе до 2 недель, околосуставном до 3 недель, диафизарных переломах до 4 5 недель. При оперативном лечении производится иммобилизация спицами 3 4 недели.

l. Окончание lлекции