Травмы таза Анатомо-физиологические особенности таза Таз

Травмы таза

Анатомо-физиологические особенности таза ► Таз состоит из трех парных костей: подвздошных, лонных и седалищных, сросшихся в области вертлужной впадины (область наибольшей нагрузки), и крестца. Он выполняет функции движения (участвует в сочленениях с бедром), защиты (органов таза) и опоры (перенесение тяжести всей вышележащей части тела на нижние конечности). Таз имеет форму костного кольца.

► В тазу выделяют два отдела: большой таз и малый таз. ► Большой таз ограничен только с боков, спереди не имеет костных стенок, а сзади дополняется поясничными позвонками. ► Малый таз образован спереди лонными костями и их сочленением, с боков – участками тазовых костей и вертлужными впадинами, сзади – крестцом и копчиком.

► Кости таза, связки, идущие от седалищных костей к крестцу, и мышцы, отходящие от этих структур, образуют полость малого таза, которая вверху сообщается с большим тазом и полостью живота, а внизу ограничена диафрагмой таза.

► В полости малого таза находятся прямая кишка, мочевой пузырь, артерии, вены, лимфатические сосуды и лимфоузлы, у мужчин - предстательная железа и семенные пузырьки, у женщин - матка с придатками. При переломе костей таза с нарушением целостности тазового кольца нарушается его важнейшая функция - опорная. Кроме того, повреждаются кровеносные сосуды и развивается тяжелое кровотечение в окружающие ткани с кровопотерей до 2 л и более. Возможны разрывы костными отломками мочевого пузыря, уретры и прямой кишки. В таких случаях возникает гиповолемический шок. Наиболее частой причиной переломов костей таза является непрямое воздействие - сдавление в переднезаднем направлении и с боков, падение с высоты на ноги или ягодицы.

Классификация переломов костей таза ► По локализации и характеру повреждения:

► · краевые переломы таза - переломы костей, не участвующих в образовании тазового кольца (а - крылья подвздошной кости, копчик); ► · переломы без нарушения целостности тазового кольца (б - изолированный перелом одной из костей); ► · переломы с нарушением целостности тазового кольца (в - переломы лобковой и седалищной костей, крестца, разрыв лонного и крестцово-подвздошного сочленений); ► · перелом с одновременным нарушением непрерывности переднего и заднего полукольца - перелом Мальгеня (г); ► · перелом вертлужной впадины.

Кроме того, переломы костей таза бывают: ► · неосложненные (без повреждения органов малого таза); ► · осложненные (с повреждением органов малого таза).

Клинические признаки ► ► ► ► 1. Краевые переломы возникают при прямом механизме травмы: удар по крыльям подвздошной кости, падение на ягодицы с повреждением копчика или седалищных бугров. Основные симптомы - боль в области перелома и кровоподтек, который появляется через несколько часов или суток. Пациенты чувствуют себя настолько хорошо, что сами приходят к врачу. 2. Переломы тазового кольца без нарушения его непрерывности - возникают чаще при прямом механизме травмы. · Общее состояние пациентов остается удовлетворительным. · Беспокоит боль в области лобка (при переломе лонной кости) или в промежности (при переломе седалищной кости). · Боль усиливается при попытке движения ногой на стороне повреждения. · Надавливание с двух сторон на крылья подвздошных костей (симптом Вернейля) вызывает боль в месте перелома. · Положительный симптом "прилипшей пятки" (пациент не может оторвать от опоры вытянутую ногу).

3. Повреждения с нарушением непрерывности тазового кольца возникают при непрямом механизме травмы (переднезаднее и боковое сдавление таза), падении с большой высоты на ноги или ягодицы. Этот тип травмы встречается наиболее часто (до 50%) и сопровождается резким нарушением опорной функции таза, шоком, повреждением тазовых органов · При переломе верхней ветви лонной и седалищной костей ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены (поза "лягушки"). Пальпация лонной области и седалищной кости болезненна. Симптом Вернейля резко положительный. ► · При переломе вблизи симфиза и при его разрыве ноги сведены в области согнутых коленных суставов. ► · При разрыве крестцово-подвздошного сочленения положение пострадавшего вынужденное - он лежит на здоровой половине таза. Пальпация в месте повреждения болезненна. ►

4. Перелом типа Мальгеня сопровождается смещением поврежденной половины таза вверх на 2 -3 см, за счет чего выявляется относительное укорочение нижней конечности на стороне поражения. В первые часы после травмы появляются кровоподтеки в области мошонки, промежности и пупартовой связки. Боль в животе и положительные симптомы раздражения брюшины возникают из-за обширной забрюшинной гематомы, поднимающейся до уровня околопочечной клетчатки. ►

Осложнения при повреждениях костей таза. ► 1. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря, разрыв уретры (острая задержка мочеиспускания, гематурия, капли крови в области наружного отверстия мочеиспускательного канала, частые болезненные позывы на мочеиспускание). ► 2. Разрыв прямой кишки (задержка стула или непроизвольное выделение кала, кровь в кале, зияние заднего прохода).

Принцип лечения ► 1. При неосложненных переломах костей таза с сохранением целостности тазового кольца лечение консервативное: · новокаиновая блокада по Школьникову; ► · строгий постельный режим до исчезновения боли в месте перелома; ► · анальгетики; ► · лечебная физкультура. ► На рисунке справа - внутритазовая анестезия по Школьникову-Селиванову (а - место введения иглы; б - зоны распространения новокаина). ►

► 2. При переломах с нарушением целостности тазового кольца лечение включает: ► · противошоковую терапию (новокаиновая блокада по Школьникову, инфузия плазмозаменителей гемодинамического действия, нейролептаналгезия, гормонотерапия); ► · консервативное лечение - скелетное вытяжение за мыщелки бедер на шинах Белера или в гамаке в течение 8 -10 нед с последующим использованием костылей, ЛФК, полная нагрузка на таз - через 3, 5 -4 мес; ► · оперативное лечение (внеочаговый остеосинтез при помощи стержневого аппарата, накостный остеосинтез) позволяет активизировать пациентов через 10 -14 сут после операции.

► 3. При осложненных переломах костей таза проводят одновременно следующие виды лечения: ► · при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря - операция ушивание ран мочевого пузыря, эпицистостомия, дренирование околопузырной клетчатки; ► · при разрыве прямой кишки - операция ушивание ран прямой кишки, колостомия, дренирование параректальной клетчатки.

Первая помощь при повреждении костей таза ► Алгоритм 1. Вызвать "скорую помощь". 2. Уложить пострадавшего на щит (столешницу) на спину втроем: один удерживает плечевой пояс, другой - таз, третий - ноги. 3. Положить под ноги валик из одежды. 4. Укрыть тело пострадавшего. 5. Дать теплое питье, анальгетики (если нет боли в животе!). 6. Дождаться приезда "скорой помощи".

Сестринская помощь пациентам с переломом костей таза после фиксации места повреждения ► Сестринская помощь пациентам с тяжелой травмой костей таза мало чем отличается от аналогичной при ПСМ. Состояние пострадавших в течение 3 первых суток тяжелое, требует проведения интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения.

После выведения пострадавшего из шока и фиксации места перелома методом наружного остеосинтеза сестринская помощь включает профилактику гипостатической пневмонии, пролежней, стоматита, паротита, ТЭЛА, восходящей уроинфекции, запоров. Кроме того, медицинская сестра обязана осуществлять уход за эпицистостомой, колостомой, проводить перевязки ран и дренажей. Режим двигательной активности индивидуален: постельный режим в среднем 6 -8 нед, а в течение 10 - 12 нед следует ограничивать нагрузку на таз. ►

►

►

►

Переломо и вывихи копчика. В области копчика при осмотре определяются припухлость, резко выраженный болевой синдром при нагрузке на верхушку копчика; пальцевое исследование (через прямую кишку или влагалище) позволяет выявить подвижность, "ступеньку", крепитацию костных отломков.

Лечение повреждений копчика: ► остром и подостром периодах травмы повреждения копчика подлежат консервативному лечению. При переломах соблюдение постельного режима целесообразно лишь на период резко выраженного болевого синдрома, как правило, исчезающего в течение недели. Срок временной нетрудоспособности 3 -4 нед, лечение подавляющего числа больных амбулаторное.

Вывих бедра ► Симптомы вывиха бедра ► Пациент предъявляет жалобы на резкую боль в области тазобедренного сустава. Для всех видов вывихов бедра характерно вынужденное положение конечности, деформация тазобедренного сустава, более или менее выраженное укорочение конечности на стороне повреждения. Пассивные движения в тазобедренном суставе болезненны, резко ограничены, сопровождаются пружинящим сопротивлением. Активные движения невозможны.

Первая помощь ► При шинировании бедра необходима иммобилизация (обездвиживание) всех трех крупных суставов нижней конечности — тазобедренного, коленного и голеностопного. Наложение короткой шины только по длине бедра является грубой ошибкой. Для шинирования надо взять две тонкие доски шириной 5— 8 см и длиной — одну — от подмышечной впадины до пятки, а другую — от промежности до пятки. Шину, обернутую ватой, накладывают с помощью одно-го-двух помощников. Длинную шину укладывают по наружной поверхности ноги и туловища, короткую — по внутренней поверхности ноги (смотрите рисунок).

Правила транспортировки

Лечение вывиха. ► Вправление вывиха бедра производят под наркозом.