Травмы позвоночника
Анатомо-физиологические особенности позвоночника и спинного мозга Позвоночный столб образован 33 позвонка-ми и 33 межпозвоночными дисками, связочным аппаратом, укреплен длинными мышцами спины. В строении позвоночного столба выделяют 5 отделов: шейный (С 1 -С 7), грудной (Th 1 - Th 12), поясничный (L 1 -L 5), крестцовый (S 1 -S 5) и копчик, а также 4 изгиба: шейный лордоз, грудной кифоз, поясничный лордоз, крестцово-копчиковый кифоз.
n Спинной мозг расположен в центре спинномозгового канала и жестко в нем фиксирован корешками спинного мозга и зубовидными связками. Он распространяется от первого шейного (С 1) позвонка до первого поясничного (L 1), далее в позвоночном канале проходит конский хвост, образованный корешка- ми L 2 -L 5, S 1 -S 5 и Cо 1.
Причины повреждений: n ДТП; n падение с высоты (а, б); n травма "ныряльщика" (в); n поездная травма; n ранения
Методы исследования: -рентгенография позвоночника (спондилограммы) в двух проекциях; -люмбальная (спинномозговая) пункция с ликвородинамическими пробами (уточняет наличие или отсутствие субарахноидального кровоизлияния и блока ликворных путей);
-миелография (спондилограммы после введения водорастворимого рентгеноконтрастного веще-ства в субарахноидальное пространство для определения уровня поражения); -компьютерная томография (КТ) и магнитно -резонансная томография (МРТ) (при наличии соответствующего оборудования и желательно после уточнения уровня исследования).
Классификация повреждений позвоночника и спинного мозга I. По отношению к внешней среде: открытые, - проникающие и непроникающие: - колото-резаные, колотые, рубленые; - огнестрельные - пулевые, минно- взрывные – осколочные закрытые; сочетанные (закрытые или открытые) с повреждением внутренних органов и костей скелета; комбинированные, сочетающиеся с ожогами, лучевыми поражениями и т. д.
II. По отношению к спинному мозгу и его корешкам: -неосложненные - без повреждения спинного мозга и его корешков (на рисунке справа); -осложненные - с повреждением спинного мозга и его корешков (в); -повреждение спинного мозга и его корешков без и повреждения позвоночника.
III. По характеру повреждения позвонков: -вывих позвонка (а); -переломовывих позвонка (б - переломы суставных отростков); -клиновидная компрессия позвонка (г); -оскольчатый ("взрывной") перелом тела позвонка (д); -изолированный перелом остистых отростков; -перелом поперечных отростков.
IV. По тяжести повреждений спинного мозга и его корешков: -сотрясение спинного мозга; -ушиб и размозжение спинного мозга; -сдавление спинного мозга и его корешков (б, в, г); -частичный разрыв спинного мозга и его корешков; -полный анатомический разрыв спинного мозга (д).
V. По состоянию связочного аппарата позвоночного столба: • нестабильные повреждения позвоночника - повреждения, сопровождающиеся полным разрушением средних и передних или задних опорных структур позвоночника; • стабильные - изолированное повреждение передних или задних опорных структур.
Неосложненные повреждения позвоночника 1. Общие клинические признаки: · жалобы на боль в поврежденном отделе позвоночника; · вынужденное положение пострадавшего (резко выражено при травме шейного отдела); · кровоподтеки, ссадины, раны в области спины и шеи; · боль при пальпации остистого отростка поврежденного позвонка - симптом "звонка"; · ограничение движений в поврежденном отделе позвоночника; · боль при осевой нагрузке на позвоночник в области повреждения (легкое поколачивание по пяткам или легкое надавливание на голову вызывает боль в поврежденном позвонке). Исследование проводят только в положении пострадавшего лежа на спине!
2. Признаки повреждения шейного отдела позвоночника: · насильственное или некоординированное движение головы: наезд автомобиля на препятствие или наезд на автомобиль сзади, травма "ныряльщика" (указание в анамнезе); · неустойчивое положение головы: - тяжелая степень неустойчивости: "гильотинная голова" - у лежачего пациента голова при поднятии её не удерживается и падает; - средняя степень неустойчивости: пациент удерживает голову руками при попытке встать или лечь; - легкая степень неустойчивости: напряженные мышцы шеи удерживают голову неподвижной в вынужденном положении по отношению к туловищу при любых движениях; · смещение остистого отростка поврежденного позвонка; · хруст или щелчки в шее при движении (движение нельзя вызывать искусственно).
3. Признаки повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника: n изменение физиологической кривизны позвоночника - усиление грудного кифоза, сглаживание поясничного лордоза; n симптом "вожжей" - напряжение длинных мышц спины в виде валиков с обеих сторон остистых отростков поврежденных позвонков; n боль и напряжение мышц брюшной стенки - "псевдоабдоминальный синдром" возникает при забрюшинной гематоме, раздражающей чревное сплетение и пограничный симпатический ствол.
Осложненные повреждения позвоночника. Повреждения спинного мозга (спинальная травма) I период - начальный (2 -3 сут). Наблюдается клиника спинального шока - полное нарушение проводимости спинного мозга при полном анатомическом перерыве, а также при ушибе или отеке спинного мозга. При восходящем отеке шейного отдела спинного мозга может произойти остановка дыхания и сердца. II период - ранний (до 2 нед). Происходит восстановление проводимости спинного мозга при сохранении его анатомических структур. Присоединяются гнойно-септические осложнения (пневмония, цистит, пролежни). III период - промежуточный (1 -3 мес). Явления спинального шока полностью исчезают, гнойно-септические осложнения (восходящая уроинфекция, пневмония, сепсис) угрожают жизни пациента. IV период - поздний (до 1 года). Формируется костная мозоль в области перелома (может внедряться в просвет спинномозгового канала, сдавливать спинной мозг и его корешки), стабилизируется неврологический статус.
Клинические признаки 1. При полном нарушении функций спинного мозга развиваются: n вялый паралич конечностей, при повреждении шейного отдела - тетраплегия, при повреждении грудного и поясничного - нижняя параплегия; n симметричное отсутствие поверхностной и глубокой чувствительности с уровня повреждения позвоночника; n отсутствие всяких рефлексов; n паралич мочевого пузыря и сфинктера прямой кишки; n эрекция полового члена длительностью от нескольких часов до нескольких дней при повреждении шейного отдела спинного мозга, в то время как при повреждении грудного и поясничного отделов эрекция не наблюдается.
2. При частичном нарушении функций спинного мозга развиваются: n ограничение движений от видимого сокращения отдельных групп мышц до активных движений с преодолением некоторого сопротивления; n частичное выпадение рефлексов; n выпадение некоторых видов чувствительности; n при неполном повреждении спинного мозга сохраняются произвольные сокращения сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки.
Принцип лечения n обезболивание; n иммобилизация: головодержатель или гипсовый корсет (при повреждениях шейного отдела позвоночного столба);
-положение пациента лежа на спине, на щите с валиком в области поясницы (при повреждении грудного и поясничного отделов позвоночного столба); сидеть запрещается! -лечебная физкультура.
2. Нестабильные переломы позвоночного столба без повреждения спинного мозга лечат классическими методами: n скелетное вытяжение за теменные бугры или петля Глиссона при повреждении шейного отдела позвоночника с последующей фиксацией гипсовой торакокраниальной повязкой или головодержателем;
n одномоментная или постепенная репозиция грудного или поясничного отдела с последующей фиксацией гипсовым корсетом или спинодержателем ;
n операция остеосинтеза позвоночника металлическими конструкциями.
3. Нестабильные переломы позвоночного столба с повреждением спинного мозга лечат хирургически: n экстренная операция ламинэктомия или удаление тел позвонков с последующей фиксацией металлическими конструкциями.
Первая помощь при повреждении позвоночника и спинного мозга n Цель первой помощи - предотвратить вторичное смещение позвонков и повреждение спинного мозга и его корешков. При любой тяжелой травме можно предположить повреждения позвоночного столба, часто множественные. Поэтому перемещать пострадавшего, особенно сажать, поворачивать голову набок НЕЛЬЗЯ!
n Вызвать "скорую помощь". n Укрыть пострадавшего, не перемещая его, согреть. n Наложить импровизированный или ватно -марлевый воротник типа Шанца на шею при малейшем подозрении на повреждение шейного отдела позвоночного столба (боль в области шеи).
n Переложить пострадавшего вчетвером на щит (столешницу, доски) на спину. Один человек удерживает голову и шею, другой плечевой пояс, третий - таз, четвертый - ноги. n Положить под плечи и шею свернутую одежду, а по бокам головы - мешки с песком или свернутую одежду для исключения боковых движений головы. Если нет щита или наблюдается рвота, пострадавшего необходимо уложить на живот, под верхнюю треть груди и лоб подложить свернутую одежду. n Дождаться приезда "скорой помощи".
Методика перемещения пострадавших с ПСМ n 1. Перекладывать и поворачивать пострадавшего можно только одним движением (приемом) втроем или вчетвером по команде "повернули", "подняли" и т. д. , при этом один человек удерживает голову и шею, второй - тело (торс), третий - ноги, а четвертый манипулирует с носилками или вакуумной шиной.
2. Если пострадавший лежит на животе, его, не переворачивая, перекладывают на носилки. Трое по команде "подняли!" поднимают пострадавшего, а четвертый подкладывает носилки. По команде "положили!" пострадавшего кладут на носилки, подложив под грудь и лоб валики. Голову поворачивать нельзя! 3. Если пострадавший лежит на спине, на шею накладывают воротник Шанца, руки привязывают к телу на уровне локтевых и лучезапястных суставов, ноги связывают в области коленных и голеностопных суставов. Дальнейшие действия аналогичны пункту № 2; естественно, под поясницу подкладывают валик. 4. Аналогичным приемом поворачивают пострадавшего на бок по команде "повернули!". 5. Переносят пострадавшего вчетвером: один удерживает голову и шею, второй - тело, третий - таз, четвертый - ноги. Все производят по команде: "подняли", "понесли", "положили".
Сестринская помощь пациентам пострадавших с ПСМ n Поставить очистительную клизму. n Поставить катетер в мочевой пузырь. n Забинтовать ноги эластичным бинтом. n Провести премедикацию по назначению анестезиолога. Из-за тяжести состояния пациента эти манипуляции часто проводят в операционной (кроме очистительной клизмы
Сестринская помощь пациентам с ПСМ после фиксации места перелома n В первые 3 сут после повреждения ПСМ смерть пострадавшего может наступить в результате остановки дыхания (паралич дыхательного центра - следствие восходящего отека спинного мозга) и шока. При явлениях клинической смерти (остановка дыхания и сердца) медицинская сестра должна проводить простейшую сердечно- легочную реанимацию до прихода врача. В дальнейшем причиной смерти могут быть гнойно- септические осложнения (пневмония, пролежни, восходящая инфекция мочевых путей, сепсис) и тромбоэмболия легочной артерии, поэтому медицинская сестра обязана четко выполнять все назначения врача.
1. Противошоковая, дегидратационная, антибактериальная терапия. 2. Профилактика гнойно-септических осложнений. _Гипостатическая пневмония: - поворачивать пациента в постели, - заставлять кашлять (надавливая на трахею в области яремной вырезки), надувать резиновые игрушки, - проводить вибрационный массаж, дыхательную гимнастику, ингаляции с витамином С, гидрокарбонатом натрия (содой), настойкой эвкалипта и чеснока.
n Пролежни: - применять противопролежневый матрац (кровать); - поворачивать пациента в постели каждые 2 ч; - проводить ежедневный осмотр кожи в местах возможного образования пролежней. При изменении цвета кожи в этих местах проводить легкий массаж с мазью "Солкосерил"; - мыть пациента по частям водой с жидким мылом, тщательно ополаскивая водой, вытирать кожу промокательными движениями мягким полотенцем (ежедневно); - подкладывать под места постоянного давления на кожу поролоновые подушечки в чехлах из хлопчатобумажной ткани; - расправлять складки на постельном белье, используя белье только из хлопчатобумажной ткани; - проводить лечение пролежней при их появлении по указаниям врача. n Стоматит и паротит: - помогать пациенту 2 раза в день чистить зубы; - полоскать рот после каждого приема пищи; - обрабатывать слизистую оболочку полости рта раствором антисептика (раствором тетрабората натрия в глицерин
n Восходящая уроинфекция: n - промывать мочевой пузырь раствором антисептика через катетер ежедневно, выполняя все манипуляции в стерильных перчатках (при нарушениях мочеиспускания, связанных с параличом детрузора мочевого пузыря и спазмом его сфинктера, пациенту проводят катетеризацию мочевого пузыря постоянным катетером Фолея).
3. Профилактика нарушений работы кишечника пациента: n Стимуляция работы кишечника, так как в раннем периоде развивается паретическая кишечная непроходимость: - вводить зонд в желудок для эвакуации желудочного содержимого; - вводить газоотводную трубку; - проводить триаду с прозерином (по назначению врача); - для профилактики запора добавлять к основному питанию продукты, стимулирующие перистальтику кишечника (кефир, сырые овощи и фрукты); - проводить очистительные или сифонные клизмы и механическую (пальцевую) очистку прямой кишки (при задержке стула более 3 дней).
4. Профилактика порочного положения конечностей и контрактур суставов конечностей (у пациентов с параличами): · проведение пассивных движений конечностями (обучить родственников); · создание функционально выгодного положения конечности следующим образом: - для нижних конечностей - колени согнуты под углом 150 -160° (небольшой валик под коленными суставами), а голеностопные суставы – под углом 90 -95° (к стопам поставить ящик, в который пациент упирается подошвами); - для верхних конечностей - небольшое отведение плеча, сгибание локтевого сустава до угла 90°, легкое тыльное сгибание кисти и неполное ладонное сгибание пальцев (позу пациента в постели поддерживают с помощью треугольных валиков, в положении же на животе кисти фиксируют фанерной шиной.
5. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА): n ЛФК (пассивные и активные движения конечностями), n массаж ног и рук, n бинтование ног эластичными бинтами. n Кроме того, при параличе верхних конечностей медсестра должна: - кормить и поить пациента (диета низкокалорийная, богатая белками, витаминами), - умывать, обрабатывать глаза, носовые ходы, ушные раковины, расчесывать волосы ежедневно, - подмывать пациента ежедневно, а после стула проводить эту манипуляцию дополнительно, - мыть голову один раз в неделю, и т. д. После стабилизации состояния пациента переводят для реабилитации в
Скачать презентацию Травмы позвоночника Анатомо-физиологические особенности позвоночника и
Травмы позвоночника.ppt