ТРАВМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Где взрослые скрывают кровь

ТРАВМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Где взрослые «скрывают» кровь и идут в шок? n Грудная клетка - услышать, выполнить R ГК n Живот - ДПЛ или КТ или УЗ n Ретроперитонеум- КТ n Бедро – физическое обследование n На улице – позвать парамедиков. . . и у детей, добавить n Голова

Случаи травмы ГК n Причины смерти 1 из 4 от травм в Америке n Способствует к другому 1 из 4 n Многие умирают после доставки в госпиталь, можно было предупредить если бы распознан n 1/3 проникающих ранений нуждаются в операции n Многие спасающие жизнь процедуры НЕ требуют торакального хирурга

Патофизиология травмы ГК гиповолемия дисбаланс перфузия - вентиляция Взаимосвязь изменения в внутригрудном давлении Неадекватная доставка кислорода к тканьям ТКАНЕВАЯ ГИПОКСИЯ

Патофизиология травмы грудной клетки n Тканевая гипоксия n Гиперкапния n Респираторный ацидоз – неадекватная вентиляция n Метаболический ацидоз – гипоперфузия тканей(например. , шок)

Первичная оценка и лечение n Первичный опрос n Реанимация жизненных функций n Детализированный вторичный осмотр n Окончательное лечение

Первичная оценка и лечение n Гипоксия это основная серьёзная проблема раннее вмешательства нацелен как возвращающее n Угрожающие на жизнь повреждения должны быть лечены быстро и просто – обычно с трубкой или иглой n Вторичная оценка с высокой подозрительностью на специфических повреждений

Первичная Оценка n Дыхательные n Дыхание n Циркуляция пути

А = Дыхательные пути n Оценить проходимость ДП и обмен воздуха – услышать шумы у носа и рта n Оценить ретракции межреберных и надключичных мышц n Оценить ротоглотку на наличие обструкции ИТ

B = Дыхание n Оценить дыхательные движения и качества дыхания - увидеть, услышать, почувствовать n Поверхностное дыхание ранний признак дистресса – цианоз поздний признак n Кислород

C = Циркуляция n Оценить пульс на качество, частоту, ритмичность n Оценить АД и пульсовое давление n Кожа – увидеть и чувствовать цвет, температуру, наполнение капилляров n Шейные вены – плоские, набухание n Сердечный монитор n ВВ доступ и жидкости

Непосредственная угроза жизни n Обструкция ДП n Напряженный пневмоторакс n Открытый пневмоторакс n Массивный гемоторакс n «Раздробленная» грудная клетка n Тампонада сердца Найти и лечить во время первичной оценки!

Обструкция ДП n Обструкция ВДП является непосредственной угрозой для жизни и должно быть решено во время первичной оценки n Обструкция ДП на альвеолярном уровне оценивается и корригируется во время вторичной оценки n Частая причина: язык пациента

Напряженный пневмоторакс n n Утечка воздуха из легких или грудной клетки “Односторонний” клапан с коллапсом легких Сдвиг средостения в противоположную сторону Vena cava inferior “перегибается” над диафрагмой приводит к снижению венозного возврата и кардиоваскулярного коллапса

Inferior vena cava

Напряженный пневмоторакс n Напряженный пневмоторакс это не рентгенологический диагноз – ДОЛЖНО БЫТЬ клинически n Лечение состоит декомпрессии – иглу в 2 межреберье по срединноключичной линии – с последовательной установкой торакотомической трубки

Ввести иглу сюда

Открытый пневмоторакс Courtesy of David Effron, M. D.

Открытый пневмоторакс n “Сосущая рана Грудной Клетки” n Нормальное дыхание требует отрицательную внутригрудную давления n Большой открытый дефект грудной клетки ведет к уравновешиванию атмосферного и внутригрудного давления n Если рана(дыра) >2/3 диаметра трахеи, воздух предпочитает дефект в грудной клетке

Открытый пневмоторакс n Первичное лечение – закрывать дефект и закрепить из трех сторон(тотальная окклюзия может привести закрытому пневмотораксу) n Окончательное лечение в операционной.

Массивный гемоторакс n Быстрое накопление >1500 мл крови в грудной полости n Гиповолемия и гипоксемия n Шейные вены может быть: ¡ ¡ n плоские – от гиповолемии Набухшие – кровь в грудной полости Отсутствие легочного звука, ТУПОЙ при перкусcии

Массивный гемоторакс- лечение n Трубка большого диаметра (32 to 36 F) для дренирования крови n Если средний размеров - от 500 до 1500 мл – останавливается кровотечение, закрытый дренаж обычно существенно n Если первичный дренаж >1500 мл ИЛИ продолжается кровотечение >200 мл / час, показано ОТКРЫТАЯ ТОРАКОТОМИЯ

Раздробленная грудная клетка n “Свободно плавающий” сегмент грудной клетки, обычно из-за множественных переломов ребер n Боль и ограниченная подвижность n “Парадоксальное движение” грудной клетки при дыхании

Раздробленная Грудная Клетка лечение n Адекватная вентиляция n Увлажненный кислород n Жидкостная реанимация n Лечение Боли n Стабилизировать грудную клетку ¡ Изнутри – ИВЛ с помощью аппарата ¡ Снаружи – мешочки с песком

Тампонада сердце n Обычно от проникающих ранений n Классическая “Триада Бека (Beck)” ¡ ¡ Снижение артериального давления - АД ¡ n Повышение венозного давления – шейные вены Глушенные тоны сердца Кровь в перикардиальном мешке ограничивает сердечную активность

Тампонада сердце n Можно найти “парадокс пульса” – повышение систолического АД на 10 мм. рт. ст или более во время выдоха n Градиент систолического АД диастолическому больше чем на 30 мм. рт. ст также может подтвердить тампонаду

Тампонада сердце n Лечение: удаление из Перикардиального мешка малого количества крови – 15 до 20 мл может быть существенным

Перикардиоцентез n Игла вводится в левый мечевидно реберный уголь с углом перпендикулярно к коже и 3 -4 мм ниже края левой реберной дуги. n Направлять прямо в внутреннюю сторону грудной клетки, глубина перпендикулярного проникновения зависит от толщины надлежащих мягких тканей

Перикардиоцентез n Тогда надо опускать основу иглу так, чтобы игла был направлен к левому плечу. Используя медленную, осторожное поворачивающее действие ваших пальцев, игла продвигается до 510 мм до достижения жидкости (крови)

6 Потенциальные угрозы жизни n Ушиб легких n Ушиб миокарда n Травматический разрыв аорты n Травматический разрыв легких n Повреждения трахеобронхиального дерева - гортань, трахея, бронхи n Травма пищевода

Ушиб легких n Потенциально жизнеугрожающее состояние с коварным началом n Повреждение паренхимы без разрывов n Более чем 50% будет развиваться пневмония, даже с лечением n До 50% имеют только кровавую мокроту как представляющий симптом

Ушиб легких n Пациенты с сопутствующими состояниями нуждаются в ранней интубации ¡ ¡ Нарушение уровня сознания ¡ Непроходимость от повреждения живота, диагностическая лапаратомия ¡ Иммобилизация переломов ¡ n ХОЗЛ, астма, эмфизема Почечная недостаточность Надо начать лечения сразу после появления симптомов

Травматический разрыв аорты n 90% или более смертность в месте происшествия n На каждый день без диагноза смертельность повышается на 90% n Надо иметь высокий индекс подозрительности Тупая травма – разрыв ведущий к немедленному herniation Проникающая травма – маленькие разрывы, может требуется года для развития herniation n Имеющиеся гематома содержит от 500 до 1000 мл крови

Травматический разрыв аорты n Рентгенологические признаки ¡ ¡ ¡ Широкое средостение Переломы в 1 и 2 ребрах Облитерация аортальной выпуклости Девиация трахеи направо Плевральная шапка Снижение левого главного бронха ¡ ¡ ¡ Подъем и отклонение правого главного бронха Облитерация “aoртального окна” Отклонение пищевода направо

Утечка краски

Травматический разрыв аорты n Лечение - Хирургическое

Повреждения трахеобронхиального дерева n Трахея и Гортань ¡ Хриплый голос ¡ Подкожная эмфизема ¡ Крепитация при пальпации n Интубация может быть трудным ¡ Трахеостомия (не крикотироидотомия) ¡ лечения выбора

Повреждения трахеобронхиального дерева n Бронхи Редкая и летальная (50% в первом часу) ¡ Обычно тупая травма ¡ Стойкая или массивная утечка воздуха ¡ Может требовать вторую дренажную трубку в грудную клетку ¡

Травма пищевода n Часто проникающее n Может быть летальным если не распознан n Высокая подозрительность если ¡ Пневмоторакс и гематоракс слева без перелома ребер ¡ Наличие шока непропорциональной к очевидной тупой травмы грудной клетки ¡ Продолжающиеся шипение в дренажной трубке ¡ particulate matter in chest tube

Ушиб миокарда n Жалобы пациента на боли в груди может быть приписываться к травме грудной клетки n Аномалии в ЭКГ ¡ Множественные экстрасистолы, БПГ обычно правом, изменения в ST n Серия сердечных ферментов n Транс пищеводная Эхо. КГ n Риск для аритмий

6 Частых повреждений n Подкожная эмфизема n Травматическая асфиксия n Простой пневмоторакс n Гемоторакс n Переломы лопатки n Переломы ребер

Направления лечения n Другие показания к дренированию грудной полости ¡ ¡ n пневмоторакс, гемоторакс Подозрение на серьёзную повреждения легких Переломы ребер ¡ ¡ ¡ Избегать системных анальгетиков, замотать лейкопластырем, ремни для ребер и наружных шин Переломы первого или второго ребра часто указывают на потенциальную большую травму головы, шеи, спинного мозга или крупных сосудовs Ассоциированная смертность может быть высоким как 50%

Подкожная эмфизема Лечение не требуется – обратить внимание на основную проблему

Реанимационная Торакотомия

Реанимационная торакотомия n Жертвы проникающих ранений, у которых остановка сердца после поступления в ЭПО или до поступления n Очень тяжелые пациенты, не задерживать в ЭПО обследованиями n СЛР >10 мин напрасно n Выживание в остановке сердца при тупых травмах фактически 0%

n n n Spodick, D H: The Tecnique of Pericardiocentesis, The Journal of Critical Illness, July 1987 Tintinalli, J: Emergency Medicine, A Comprehensive Study Guide, ACEP, 1996 Markovchick V; Pons P. Emergency Medicine Secrets. Hanley and Belfus, 1993 American College of Surgeons: Advanced Trauma Life Support, ACS, 1998 Lex, J: Chest Trauma ppt. Chestnut Hill Hospital, Philadelphia, PA, 1999