Травмы грудной клетки Цель занятия: Дать основные

Травмы грудной клетки

Цель занятия: Дать основные понятия о травме грудной клетки и правила оказания неотложной помощи

Студент должен знать: Причины и разновидности повреждений грудной клетки; Клинические проявления и неотложная помощь при: переломах ребер, ключицы, пневмотораксе, гемотораксе;

Анатомо-физиологические особенности грудной клетки Грудная клетка образована 12 парами ребер, грудиной, грудными позвонками – сзади. Подвижный и прочный каркас грудной клетки поддерживается связками и мышцами.

Анатомо-физиологические особенности грудной клетки Легкие являются парным органом. Средостение – часть полости грудной клетки между правой и левой плевральной полостью.

Стенки грудной клетки изнутри покрыты париетальным листком серозной оболочки – плеврой. С паренхимой легких спереди и сзади срастается висцеральный листок плевры.

Анатомо-физиологические особенности грудной клетки Щелевидные пространства между париетальными и висцеральными листками плевры каждого легкого называют плевральной полостью, в которой находится до 20 мл жидкости.

Анатомо-физиологические особенности грудной клетки В плевральной полости и полости средостения отрицательное давление. Отрицательное внутригрудное давление создает присасывающий эффект

Внутреннее дыхание или тканевое – это газообмен между кровью и тканями для наиболее полноценного обеспечения окислительновосстановительных процессов в каждой клетке

Повреждения грудной клетки - довольно частый вид повреждений, от 5, 7 до 10% всех травм тела человека. В структуре травм – травмы грудной клетки с явлениями пневмоторакса составляют 4, 9%

Все повреждения грудной клетки делятся на: Ушибы – грудной клетки, легких и сердца Вывихи ключицы Переломы – ключицы, ребер, грудины Сдавление грудной клетки Закрытая травма: Проникающая в полость грудной клетки Не проникающая в полость грудной клетки Открытая травма:

Ушиб мягких тканей грудной клетки Клиника: Общее состояние не страдает; Местно: припухлость, боль усиливается при дыхании;

Ушиб мягких тканей грудной клетки Диагноз может быть поставлен только после исключения повреждения костей и органов грудной клетки

Сдавление груди (синдром травматической асфиксии) Причины: падение, прижатие тела твёрдым предметом, обвалами сыпучих и твёрдых пород, сильным сотрясением воздуха.

Клиника при сдавлении грудной клетки Затрудненное дыхание; Учащенный пульс; Гипотония; Цианотичная окраска кожи лица и шеи; Множественные точечные кровоизлияния на конъюнктиве, слизистой рта, лица, шеи, а иногда и верхней половине туловища;

Сдавление грудной клетки При сильных сдавлениях наблюдается понижение, а иногда потеря зрения, слуха, сознания; Часто наблюдается носовое кровотечение, кровохаркание, афония

Тактика при сдавление грудной клетки Освободить пострадавшего от сдавления, от стесняющей одежды; Обезболить; Ввести антигистаминные средства; Придать полусидящее положение; Дать кислород; При проявлениях шока – противошоковая терапия; Срочная госпитализация в ЛПУ.

Наиболее частым повреждением грудной клетки являются переломы рёбер. Среди всех закрытых травм грудной клетки они составляют от 40 до 80%.

Переломы ребер Причины: ушиб груди о выступающий предмет, при падении в быту, автомобильные и железнодорожные травмы, падение с высоты, резкое сдавление грудной клетки с большой силой. В последнем случае могут возникать множественные переломы по типу «размятой грудной клетки» .

По механизму травмы переломы рёбер можно разделить на: прямые, непрямые и отрывные. При прямом переломе ребро ломается там, где непосредственно приложена травматизирующая сила (изолированный перелом). При непрямом механизме (сдавление) – тяжелые множественные переломы ребер.

Механизмы переломов ребер

При множественных переломах нарушается каркасность грудной клетки – двойные (окончатые, флотирующие, створчатые) переломы ребер. При этих повреждениях, образуется фрагмент ребер костно не связанный с позвоночником и не участвующий в движении грудной клетки.

Вдох: внутригрудное давление низкое – реберное «окно» западает; Выдох: внутригрудное давление высокое – реберное «окно» выбухает. Реберное окно совершает парадоксальное движение, противоположное движению грудной клетки. Это видно при осмотре!

Это приводит к тому, что легкое на стороне повреждения расправляется не полностью гипоксия сердечно -легочной недостаточности синдром шокового легкого. Флотирующие переломы ребер – одно из самых тяжелых повреждений грудной клетки, летальность составляет до 60%

Достоверные симптомы переломов ребер: Локальная боль, усиливается при дыхании, кашле, пальпации; Усиление болей в месте перелома при встречной нагрузке (передне заднее или боковое сдавление) Костная крепитация над местом перелома при дыхании

Неотложная помощь и лечение Обезболивание Возвышенное положение Переломы без смещения лечатся амбулаторно

Лечение : Устранение парадоксального смещения ребер Восстановление каркасности грудной клетки

Повреждение легких Признаки: q. Кровохарканье; q. Легочная недостаточность; q. Симптомы внутреннего кровотечения; q. Подкожная эмфизема.

Подкожная эмфизема Проникновение воздуха в мягкие ткани грудной клетки (подкожная крепитация при пальпации) Подкожная эмфизема не оказывает влияние на состояние организма, однако свидетельствует на повреждение легочной ткани

Пневмоторакс и травматическая эмфизема 1 — разрыв трахеи: 2 — разрыв бронха); 3 — разрыв легкого: 4 —- подкожная эмфизема в результате разрыва париетальной плевры: 5 — эмфизема средостения; 6, 7 — разрывы легкого при плевральных спайках.

Виды пневмоторакса Травматический пневмоторакс Спонтанный или самопроизвольный пневмоторакс Искусственный пневмоторакс

Травматическим пневмотораксом называется патологическое состояние грудной клетки, характеризующееся скоплением воздуха в полости плевры. Этот воздух может попасть в плевральную полость через рану грудной стенки или повреждённого бронха.

Спонтанный пневмоторакс развивается без какой-либо предшествующей травмы. Не осложненный спонтанный пневмоторакс является следствием разрыва апикальной буллы легких. Обычно он возникает у молодых мужчин младше 40 лет. При спонтанном пневмотораксе прогноз весьма благоприятен.

Искусственный пневмоторакс Это введение в плевральную полость небольшого объема атмосферного воздуха или кислорода в момент плевральной пункции на фоне лечения заболевания легких, чаще туберкулеза легких

Закрытый пневмоторакс Закрытым пневмотораксом называют такое состояние, когда рана грудной клетки закрывается сместившимися тканями, а поступивший в плевральную полость воздух не сообщается с внешней средой. Воздух раздвигает листки плевры и лёгкое спадается.

Клиника: q. Состояние средней тяжести; q. Бледность кожных покровов; q. Одышка; q. При аускультации – ослабление дыхания на стороне повреждения; q. При перкуссии – коробочный звук в верхних отделах грудной клетки

Закрытый пневмоторакс Небольшое количество воздуха (300— 500 см 3) рассасывается в течение 2— 3 недель. Если легкое поджато более чем на 1/4 своего объема, следует произвести плевральную пункцию и максимально удалить воздух.

Открытый пневмоторакс Проникающие ранения грудной клетки с открытым пневмотораксом характеризуются тем, что воздух при вдохе всасывается через рану, а при выдохе выходит из неё наружу. Этот воздух вызывает спадение лёгкого и смещение органов средостения в здоровую сторону.

При вдохе порция воздуха, входя в полость плевры, сдавливает легкое, податливые отделы сердца и полые вены, резко оттесняет средостение в здоровую сторону, а диафрагму книзу.

При выдохе воздух выталкивается из плевральной полости наружу: легкое, лишенное эластической тяги грудной клетки, частично расправляется. Появляется парадоксальное дыхание

Парадоксальное дыхание это патологический механизм маятникообразного движения воздуха из лёгкого на здоровой стороне в противоположное лёгкое и обратно, Такое дыхание приводит к усугублению гипоксии и гиперкапнии, а также способствует флотации средостения И развитию расстройств сердечно-сосудистой системы, плевропульмонального шока

Механизм развития парадоксального дыхания при открытом пневмотораксе: на вдохе воздух дополнительно поступает в плевральную полость и из повреждённого лёгкого в здоровое

Механизм развития парадоксального дыхания при открытом пневмотораксе: на выдохе выходит из плевральной полости наружу и поступает из здорового лёгкого в повреждённое

Клинические признаки плевропульмонального шока • • бледность кожных покровов, цианоз губ, затруднение дыхания и резкая одышка, мучительный кашель, похолодание конечностей. Пульс иногда замедленный вследствие раздражения блуждающего нерва или частый, малый, едва ощутимый, падение артериального давления.

Клинические признаки плевропульмонального шока Раненые беспокойны и непрестанно меняют положение. Удушье заставляет их приподниматься и садиться, опираясь руками о край носилок. Такое положение немного облегчает дыхание раненого. Однако облегчение это длится недолго. Быстро утомляясь, раненый вынужден снова опуститься на носилки, но перемена положения усиливает удушье и заставляет раненого вновь искать положение, облегчающее дыхание.

Клиника открытого пневмоторакса Состояние тяжелое; Бледность кожных покровов; Одышка; Тахикардия; Частое поверхностное дыхание; Кашель; Боли в груди; Подкожная эмфизема; При наличии раны из нее выделяется алая пенистая кровь со свистящим выхождением воздуха

Клапанный пневмоторакс Этот вид пневмоторакса возникает в случае образования клапанной структуры, пропускающей воздух в одностороннем направлении, из лёгкого или из окружающей среды в плевральную полость, и препятствующее его выходу обратно Различают наружный и внутренний клапанный пневмоторакс

Клапанный пневмоторакс • с каждым дыхательным движением давление в плевральной полости нарастает. • Это самый опасный вид пневмоторакса, поскольку к выключению лёгкого из дыхания присоединяется раздражение нервных окончаний плевры, приводящее к плевропульмональному шоку, а также смещение органов средостения, что нарушает их функцию, прежде всего сдавливая крупные сосуды.

При вдохе воздух на стороне повреждения нагнетается в плевральную полость через рану грудной стенки или бронха, сдавливая легкое и оттесняя средостение

При выдохе в результате клапанного механизма, воздух выйти наружу не может. Возникает внутриплевральная компрессия, ведущая к тяжелой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

признаки напряженного пневмоторакса 1. Резкое ослабление дыхательных шумов и голосового дрожания на стороне пневмоторакса. 2. Тимпанит при перкуссии на стороне поражения. 3. Смещение границы абсолютной и относительной сердечной тупости в направлении от стороны поражения (результат смещения средостения). 4. Низкая амплитуда смещения грудной клетки при дыхании на стороне пневмоторакса.

Напряженный пневмоторакс служит показанием к немедленной пункции и дренированию плевральной полости. Если технически неотложное дренирование произвести невозможно, то иглой большого диаметра просто пунктируют плевральную полость, превращая напряженный пневмоторакс в менее опасный открытый пневмоторакс.

Пункция

Пункцию плевральной полости производят на уровне мечевидного отростка по срединно-подмышечной линии. Пункция в какой-либо точке на передней поверхности грудной клетки (второе межреберье и др. ) более опасна. О напряженном пневмотораксе свидетельствует выход воздуха с характерным звуком по игле после пункции плевральной полости.

Диагноз подтверждается рентгенографией грудной клетки, которая делается при полном выдохе. Мелкие пневмотораксы иногда не диагностируются, но это не имеет клинического значения. В критической ситуации времени для обследования может не быть, и врач должен ставить диагноз на основании имеющихся симптомов.

Гемоторакс Это скопление излившейся свободной крови в плевральную полость - может наблюдаться при повреждении лёгкого, межрёберных артерий или внутренней грудной артерии. Открытые повреждения грудной клетки сопровождаются гемотораксом до 50%, закрытые - до 7, 7% случаев.

ПРИЗНАКИ ГЕМОТОРАКСА: тяжелое общее состояние, артериальная гипотензия, частый нитевидный пульс, одышка, укорочение перкуторного звука, смещение средостения,

ПРИЗНАКИ ГЕМОТОРАКСА: отсутствие дыхательных шумов над поврежденной половиной грудной клетки. Кожа бледно-синюшная в результате присоединившейся ОДН, что маскирует развивающуюся анемию. На рентгенограмме - плотная тень, закрывающая нижнюю часть или все легкое.

Основные методы диагностики заболеваний и повреждений грудной клетки Изучение анамнеза Осмотр Пальпация Перкуссия Аускультация Рентгенограмма легких КТ (компьютерная томография)

1 -я медицинская помощь Очистить полость рта и носа; По показаниям: ИВЛ, ингаляция кислородом; Полусидячее положение больного; Окклюзионная повязка при открытом или клапанном пневмотораксе q Обезболивание

Врачебная помощь: q. Новокаиновая блокада; q. Пункция плевральной полости; q. Дренирование плевральной полости по Бюлау

Лечение Торокотомия; ПХО раны + торокопластика; Фиксация флотирующего фрагмента грудной стенки при переломе ребер;

Травмы ключицы Основные травмы ключицы – это переломы и вывихи Классический механизм разрыва связок ключицы и вывиха акромиального конца ключицы

Клиника вывиха ключицы • сразу после травмы возникает боль в надплечье. • если вывих полный – то ключица выпирает, • симптом клавиши пианино: при нажатии на ключицу она вправляется на место (опускается вниз), но если прекратить давление она тотчас вывихнется снова.

При вывихах акромиального конца ключицы нарушается функция руки – чаще всего невозможно поднять руку выше плеча, отвести руку в сторону.

Симптомы Вокруг ключицы возникает синяк (его ошибочно называют гематомой, но на самом деле это просто синяк – подкожножировая клетчатка пропитывается кровью из разорванных связок). В течение нескольких дней или даже недель этот синяк может увеличиваться в размерах и «сползать» вниз.

Диагностика целесообразно выполнять рентгенограмму не одного плеча, а двух сразу – что позволит оценить нормальное строение противоположной ключицы.

в руку берут груз, который оттягивает ее вниз и вывих становится более очевидным.

Лечение Оптимальный способ лечения зависит от типа вывиха. Раньше в подавляющем большинстве случаев применяли консервативное лечение. Суть такого лечения сводилась к тому, что на несколько недель пациента заковывали в громоздкие и тяжелые устройства, которые вправляли и удерживали ключицу в нужном положении.

Переломы ключицы Клиника: q Боль; q Припухлость; q Ограничение функции руки; q Деформация ключицы q Плечо опущено, прижато к туловищу и ротировано внутрь q Подключичная ямка сглажена q Пальпаторно определяется нарушение непрерывности кости q Патологическая подвижность и крепитация

Переломы ключицы очень часто сопровождаются смещением отломков

Возможные осложнения при переломе ключицы Повреждение верхушки легкого Повреждение сосудистого пучка Гемоторакс

Неотложная помощь Успокоить Усадить Обезболить Наложить повязку Дезо или кольца Дельбе Холод Транспортировка в ЛПУ

Диагностика

Лечение

Спасибо за внимание!