Травмы головы и лица
n n n Анатомо-физиологические особенности головного мозга Головной мозг – главный орган ЦНС. Он контролирует произвольную и непроизвольную деятельность организма человека. Большой мозг состоит из двух полушарий – правого и левого, соединенных между собой мозолистым телом. Мозжечок расположен кзади и ниже большого мозга. Главная его функция – поддерживать тело в определенном положении и координировать движения. Ствол мозга – самое древнее образование головного мозга. Состоит из промежуточного, среднего мозга, моста и продолговатого мозга.
Классификация черепномозговой травмы n I. Классификация по Пти (1774 г. ): n Commotio сеrebri - сотрясение головного мозга. n Соntusio сеrеbri - ушиб головного мозга. n Соmрrеssiо сеrеbri - сдавление головного мозга.
II. Современная классификация n n n Закрытая черепно-мозговая травма - повреждение головного мозга без нарушения целости кожных покровов. Открытая черепно-мозговая травма - повреждение головного мозга с повреждением наружных покровов (кожа, апоневроз, мышца). Проникающая черепно-мозговая травма - имеется повреждение твердой мозговой оболочки, ушная или назальная ликворея (вариант - перелом основания черепа).
n n n Огнестрельные (оружейные) ранения: непроникающие.
Формы черепно-мозговой травмы: ¨ сотрясение мозга; ¨ ушиб мозга легкой степени; ¨ ушиб мозга средней степени; ¨ ушиб мозга тяжелой степени; ¨ сдавление мозга на фоне его ушиба; ¨ сдавление мозга без соответствующего ушиба; ¨ травматическое субарахноидальное кровоизлияние; ¨ диффузное аксональное повреждение (ДАП) - разрывы аксонов в стволе мозга с мелкоочаговыми кровоизлияниями, новая клиническая форма ЧМТ.
Первая помощь: ¨ вызвать "скорую помощь"; ¨ уложить пациента, приподняв головной конец носилок под углом 15 -30°; ¨ подвесить пузырь со льдом над головой; ¨ повернуть голову набок (если пострадавший без сознания и нет признаков травмы шейного отдела позвоночника); ¨ наложить асептическую давящую повязку при наличии кровоточащей раны; ¨ ввести ненаркотические анальгетики; ¨ дождаться "скорой помощи".
Сотрясение головного мозга n n -травматическое повреждение, характеризующееся симптомами диффузного поражения органа. Морфологических изменений в тканях и при компьютерной томографии нет. Клинические признаки: ¨ кратковременная потеря сознания; ¨ головная боль, тошнота, рвота; ¨ вестибулярные расстройства, бледность кожных покровов, брадикардия или тахикардия; ¨ ретроградная амнезия; ¨ изменение тонуса сухожильных рефлексов; ¨ координаторные нарушения.
Принцип лечения: постельный режим 5 сут; n седативная терапия (феназепам, рудотель); n анальгетики; n спазмолитики. n
Ушиб головного мозга n n Ушиб головного мозга - травматическое повреждение мозговой ткани. Клинические признаки зависят от локализации контузионных очагов и выраженности разрушений ткани мозга, а также от наличия и выраженности дислокации мозга. Легкая степень тяжести: ¨ потеря сознания от 15 до 30 мин. ; ¨ головная боль, головокружение, тошнота, рвота; ¨ глубокая ретроградная амнезия; ¨ симптомы выпадения: исчезновение рефлексов, определенных видов чувствительности, движений тех или иных групп мышц (в зависимости от локализации ушиба); ¨ эписиндром (судороги скелетных мышц).
n Средняя степень тяжести: ¨ потеря сознания от 1 ч; ¨ оглушение, сопор; ¨ антероградная амнезия; ¨ менингеальная симптоматика (субарахноидальное кровоизлияние) - ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского; ¨ кровь в церебральной жидкости (ликворе) при люмбальной пункции; ¨ гемипарезы - на противоположной стороне ушиба; ¨ косоглазие сходящееся и расходящееся (повреждение глазодвигательных нервов).
n Тяжелая степень тяжести: ¨кома различной степени тяжести и длительности; ¨гемипарезы глубокие; ¨ нарушение жизненно важных функций (дыхание, терморегуляция, гемодинамика).
Принцип лечения – в основном консервативная терапия: n n строгий постельный режим нормализация внешнего дыхания улучшение кровообращения головного мозга: симптоматическая терапия: седативные препараты - феназепам, анальгетики, противорвотные - церукал и др. , противосудорожные препараты - финлепсин, оксибутират Na).
n улучшение кровообращения головного мозга: - дегидратационная терапия строго по показаниям (осмотические диуретики: маннитол, глицерин, мочевина, гипертонический раствор Na. Cl, раствор сульфата магния); - средства, расширяющие сосуды головного мозга (эуфиллин, трентал, кавинтон, компламин); - средства, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин, трентал, аспирин, инфузия кристаллоидных растворов - гиперволемическая терапия); - средства, улучшающие энергетику головного мозга (снижение потребности в кислороде и усиление процессов биологического окисления): витамины В 1, В 6, С; санационные люмбальные пункции - при субарахноидальном кровоизлиянии, ноотропы - ноотропил, пирацетам - в отдаленном периоде).
Переломы черепа n n n Переломы свода черепа 1. Линейные переломы (трещины) свода черепа: – без повреждения головного мозга и его структур; – с повреждением мозга и его структур (сотрясение, ушиб, сдавле-ние – субдуральная или эпидуральная гематома, внутримозговые гематомы). Основной симптом – головная боль, симптоматика повреждений головного мозга. Неосложненные переломы лечат консервативно. 2. Вдавленные переломы свода черепа наблюдаются в случаях, когда один или несколько отломков кости погружаются в полость черепа и приводят к сдавлению или повреждению мозговых оболочек и головного мозга. Симптоматика зависит от характера повреждений головного мозга. Лечение оперативное, чаще всего – резекционная трепанация черепа
Перелом основания черепа. n Клиническая картина связана с повреждением базальных отделов головного мозга.
Повреждения передней черепной ямки: n n n слепота - повреждение зрительных нервов (встречается крайне редко). аносмия (повреждение обонятельных нервов); носовое кровотечение; · назальная ликворея; · симптом "очков";
Повреждение средней черепной ямки: кровотечение из наружных слуховых ходов; n ушная ликворея; n парез лицевого нерва; n нарушение слуха; n сходящееся косоглазие. n
Парез правого лицевого нерва
Повреждение задней черепной ямки n быстро развивается окклюзионная гидроцефалия, что ведет к сдавлению мозга, его ствола с соответствующими нарушениями жизненно важных функций.
Принцип лечения. n Лечение чаще всего консервативное, как при ушибе головного мозга средней тяжести. При ликворее массивная антибиотикотерапия и местное применение антибактериальных средств. Ушная ликворея проходит самостоятельно. Назальная ликворея иногда требует оперативного лечения (костно-пластическая трепанация в лобной области, закрытие, чаще заклеивание дефектов твердой мозговой оболочки при помощи трансплантатов).
Сдавление головного мозга n Сдавление головного мозга связано с нарастанием дополнительного объема в полости черепа, приводящего к сдавлению и дислокации мозга, нарушению циркуляции цереброспинальной жидкости (ликвора) и расстройству кровообращения в ткани мозга, бывает обусловлено следующими причинами:
n внутричерепные гематомы: - эпидуральная (быстро нараста-ет); - субдуральная (медленно нарас-тает); - внутримозговая (грубая очаго-вая симптоматика);
вдавленный перелом; n напряженная пневмоцефалия (при переломе основания черепа на фоне назальной и ушной ликвореи через поврежденную твердую мозговую оболочку воздух поступает в полость черепа); n постравматический абсцесс; n хроническая гематома. n
Клинические признаки n n n появляются на фоне клинической картины сотрясения или ушиба головного мозга: · анизокория прогрессирующая и стойкая (расширение зрачка на стороне поражения); реакция зрачка на свет постепенно исчезает;
симптомы выпадения в виде парезов и параличей; n эпилептические (судорожные) припадки; n изменения гемодинамики; в период компенсации - тахикардия, гипертония, в период декомпенсации - брадикардия, гипотония. n нарушение дыхания (ОДН) – вначале тахипноэ, затем затрудненное, неправильного ритма, хрипящее и, наконец, поверхностное патологическое дыхание типа Чейна-Стокса (плохой прогноз); n гипертермия - выше 39°С (плохой прогноз). n
Сестринская помощь пациентам перед трепанацией черепа Побрить голову. n Поставить очистительную клизму. n Поставить катетер в мочевой пузырь. n Забинтовать ноги эластичным бинтом. n Провести премедикацию по назначению анестезиолога. Из-за тяжести состояния пациента эти манипуляции часто проводят в операционной (кроме очистительной клизмы n
Сестринская помощь пациентам после трепанации черепа n n n n Сразу после операции: транспортировать из операционной в горизонтальном положении, голова повернута набок (если больной не интубирован); оценить степень сознания (без сознания, отвечает на вопросы, выполняет команды); переложить в теплую постель; положить пузырь со льдом к голове; подключить к аппаратам жизнеобеспечения (ИВЛ, инфузия); контролировать АД, ЧДД, ЧСС, ЦВД; выполнять назначения врача.
Через 3 ч: n придать пациенту полусидячее положение в постели, повернуть набок; n провести массаж спины, крестца, ягодиц; n заставить пациента глубоко вдохнуть, покашлять (если он в сознании); n выполнять назначения врача (анальгетики, антибиотики, инфузионная терапия, дегидратация).
1 - 3 -и сутки. n n n Сестринская помощь зависит от степени нарушения сознания, дыхания, гемодинамики, терморе-гуляции, но всегда: придать положение в постели полусидя; переворачивать каждые 2 ч (в том числе на живот) и обрабатывать кожу антисептиками с целью предотвращения пролежней и гипостатической пневмонии (после согласования с врачом); проводить санацию трахеи и бронхов через интубационную трубку или трахеостому у пациентов, находящихся на ИВЛ, или стимуляцию кашля, вибрационный массаж спины, раздувание резиновых игрушек пациентами в сознании и самостоятельным дыханием, ЛФК (с целью профилактики гипостатической пневмонии); проводить перевязку раны и уход за дренажами (профилактика нагноения); проводить профилактику копростаза и пареза кишечника: - поставить зонд в желудок для эвакуации содержимого, - поставить очистительную клизму при вздутии живота;
n n n проводить профилактику тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА: - массировать икроножные мышцы и мышцы бедер, - бинтовать ноги эластичным бинтом, - проводить ЛФК для конечностей (если пациент в сознании) или пассивные движения в суставах ног и рук (если пациент без сознания), что является профилактикой не только ТЭЛА, но и контрактур суставов при гемиплегии; проводить профилактику стоматита и паротита: - помочь чистить зубы, - обрабатывать рот антисептиком (раствор тетрабората натрия в глицерине); промывать мочевой пузырь раствором уросептика, если у больного постоянный катетер в мочевом пузыре, с целью профилактики восходящей уроинфекции; проводить зондовое питание у пациентов без сознания, кормить пациентов с параличами (диета зависит от общесоматического состояния); контролировать АД, ЧДД, ЧСС, ЦВД, диурез; · выполнять назначения врача.
Перелом тела нижней челюсти n Боль в месте повреждения, усиливающаяся при речи, открывании рта. При осмотре открывание рта ограничено, наблюдается нарушение прикуса, отмечается кровотечение из поврежденной слизистой и обильное слюноотделение. Пальпаторно отломки тела нижней челюсти подвижны. При множественных переломах возможна асфиксия за счет западения языка.
Вывих нижней челюсти n n В основе вывиха нижней челюсти — смешение головки суставного отростка нижней челюсти за пределы суставной впадины. Пострадавший не может закрыть рот, его беспокоит слюнотечение, боль в области височнонижнечелюстного сустава. При одностороннем вывихе подбородок смещается в здоровую сторону, при двустороннем — книзу.
Первая помощь при переломе, вывихе нижней челюсти. Направлена на создание условий покоя для травмированной кости. С этой целью нижнюю челюсть по возможности сближают с верхней и фиксируют их в этом положении бинтом, платком, ремнем через свод черепа. n Пращевидная повязка на подбородок. n
Лечение перелома нижней челюсти Сопоставление отломков и их фиксация. Иммобилизация обеспечивается проволочными назубными шинами, проволочными или полимерными нитями, остеосинтезом металлическими стержнями, а также с помощью специальных аппаратов. Раны ушивают, при обширных дефектах накладывают проволочные пластиночные швы. Важно обеспечить питание больного высококалорийной пищей, вводимой с помощью поильника или чайной ложки. Для предотвращения травматического остеомиелита вводят антибиотики. n
Лечение вывиха нижней челюсти Вправление нижней челюсти на место происходит чаще всего следующим образом: -Пациент усаживается на твердый стул таким образом, чтобы его нижняя челюсть находилась на уровне локтя опущенной руки врача, а затылок опирался на твердую опору -Врач встает перед пациентом спереди и кладет обернутые тканью (бинт, полотенце, платок и т. п. ) большие пальцы рук на жевательные поверхности моляров нижней челюсти; остальные пальцы врача при этом охватывают наружную поверхность нижней челюсти -Оказывая давление на челюсть, врач смещает ее вниз и назад, одновременно с этим приподнимая ее переднюю часть (подбородок) -Суставная головка соскальзывает по заднему скату суставного бугорка и возвращается на необходимое место; при этом врач должен успеть быстро убрать пальцы с зубов пациента, чтобы избежать их прикусывания n