ТРАВМЫ ГОЛОВНОГО И СПИННОГО МОЗГА 1 Травмы

ТРАВМЫ ГОЛОВНОГО И СПИННОГО МОЗГА 1

Травмы НС – часто встречаются в условиях мирного времени • бытовые, транспортные и производственные травмы – в период военных действий - массовый характер • Причины – у взрослых – автоаварии, несчастные случаи на производстве – у детей • подвижные игры и падения • общее заболевание нервной системы – нельзя рассматривать как местное повреждение, вызванное механическим воздействием 2

Травмы НС – Механическая травма • сверхсильный раздражитель – источник в цепи последующих нарушений – общее заболевание нервной системы и всего организма – Н. И. Пирогов: “травма поражает организм больного гораздо больше и глубже, чем это себе представляют” • В остром периоде – диффузные изменения нервных клеток, синапсов – нарушается сосудистая регуляция • отек и набухание мозга – присоединяется инфекция • осложнения 3

Классификация – Закрытые - целостность кожи не нарушена – Открытые - нарушение целостности кожи • проникающие и непроникающие » от повреждения ТМО • При сохранности ТМО – заболевание протекает асептически • при повреждении ТМО – инфицирование неизбежно • Повреждения головного мозга при ЧМТ: – первичные и вторичные 4

• Патоморфологически • Первичные – диффузное повреждение нервных стволов • Вторичные • вследствие внутрчерепных осложнений – в/ч гематомы, отек мозга, инфекции – осложнения при нарушении транспорта О 2 и питательных веществ: • при пневмонии, ТЭЛА, нестбильной гемодинамике – Каждое осложнение - причина летального исхода – сочетании с др. причинами • усугубляют действие первичных травматических факторов • способствуют формированию более тяжелого дефекта • необходимость своевременного их выявления и лечения 5

• Закрытые травмы ГМ – сотрясение (commotio cerebri) – ушиб (contusio cerebri) – сдавление головного мозга (compressio cerebri) • переломы костей свода / основания черепа • травматические в/ч кровоизлияния • Сотрясение головного мозга 1. при ударе предметом по голове 2. при ударе головой о твердый предмет 3. при воздушной контузии от пролетающего и разорвавшегося вблизи снаряда 4. в результате непрямого повреждения • в момент внезапного прекращения движения тела – падение на ноги • при внезапно возникшем движении 6

Сотрясение мозга – нарушение функций без грубых структурных изменений нервной ткани • динамические нарушения процессов возбуждения и торможения в коре, подкорке и стволе мозга • угнетается функция РФ • нарушается сосудистый тонус – спазмы / расширения сосудов – увеличение проницаемости сосудистых стенок – отек и набухание мозговой ткани • Клинически - три периода: – первый — бессознательное состояние – второй — двигательная заторможенность – третий — невротические явления 7

• Первый период - бессознательное состояние – в зависимости от тяжести травмы • несколько минут - несколько дней • Второй период - двигательная заторможенность – вялость, аспонтанность, подавленное настроени • Третий период - невротические явления – общемозговые симптомы • эмоциональная неустойчивость, быстрая утомляемость • снижение работоспособности, плохой сон • ухудшение памяти – вегетативные расстройства - вазомоторные явления • раздражение вегетативных образований III, IV желудочков • перемещение CMЖ в момент травмы • ликворная гипертензия – потливость, зябкость, лабильность сердечной деятельности 8

Сотрясение мозга • В коре - охранительное торможение • распространяется на подкорковые образования – угнетение функции РФ ГМ – регресс постепенно • в подкорке - подкорковая деятельность временно освобождается от влияния коры – повышенная эмоциональная лабильность – нарушение вазомоторной регуляции – После сотрясения - длительная головная боль • сосудистая / ликворная гипертензия 9

Ушиб / контузия ГМ • некротическое разможжение коры и белого вещества – петехиальные кровоизлияния – отека мозга – часто САК • Клиника: – общемозговые симптомы – очаговая симптоматика 10

• Повреждение мозговой ткани • на месте удара - прогибание кости • противоудар - мозг ударяется о противоположную стенку черепа – Чаще повреждаются глазничная часть лобной доли • место соединения лобных и височных долей • Клиника: – корковая грубая симтоматика • зависит от локализации очага • речевые нарушения • парезы • выпадения чувствительности – симптомы поражения ЭС 11

Ушиб ГМ • с переломом костей свода черепа – Кровотечение • из диплоэтических вен, оболочечных сосудов • хирургическое вмешательство • с переломом основания черепа – легко диагностируются и лечатся консервативно – при массивной травме • Клиника: – кровотечение из ушей, носа, полости рта – разжиженная кровь СМ жидкостью • поражения в области передней ЧЯ – кровоподтеки в области кожи век—“очки” – поражение ряда ЧН: VI, VIII 12

Ушиб ГМ • поражения в области передней ЧЯ – кровоподтеки в области кожи век— “очки” – поражение ряда ЧН: VI, VIII • Сдавление вещества мозга: – костные осколки черепа – гематома при в/ч кровотечении Вдавленный перелом 13

Сдавление вещества мозга • Кровотечения при закрытой травме черепа: 1. Эпидуральные 2. Субдуральные 3. Субарахноидальные 4. внутримозговые (паренхиматозные) 1— эпидуральные 2— внутрижелудочковые 3 — субдуральная 4— внутримозговая 5. внутрижелудочковые 14

Субдуральная гематома в области правой половины ямок основания черепа в/м гематомы лобных долей эпидуральная Г в левой затылочной области на ковекситальной поверхности мозга субдуральная Г. в правой лобно-теменно-височной 15 области

Эпидуральная гематома • между листками ТМО • кровь из поврежденных артерий (вен) • на наружной поверхности ТМО • Клиника : – бессознательное состояние • др. признаки сотрясения ГМ – сознание проясняется - светлый промежуток • удовлетворительное состояние – несколько часов – 1 -2 дня – Ранние признаки - монопарезы • • парез верхней конечности гемипарез, с преобладанием поражения одной конечности расширение зрачка застойные диски – СМЖ - бесцветна / слегка ксантохромна 16

Удары тупыми предметами по голове Удар черенком лопаты Ушибленная рана теменной области Перелом свода черепа в проекции раны 17

Удар поленом по голове Смерть дома через 2 суток вид трещины 18

Удар поленом по голове Смерть дома через 2 суток Эпидуральная гематома Вдавление на конвексе мозга после удаления гематомы 19

Субдуральная гематома – между твердой и паутинной оболочками • пластинчатые гематомы – кровотечение – разрыв / отрыва вен поверхностные ГМ • К ТМО / впадающие в синусы – свертывание крови нет – Сочетаются с ушибами и отеком мозга – Течение: • медленно увеличиваются в размерах и сдавливают мозг • смещение с вклиниванием продолговатого мозга в большое затылочное отверстие • при отсутствии оперативного вмешательства -к смерти 20

Субдуральная гематома • Классификация • по времени от момента травмы – Острые < о 24 ч. • чаще в результате столкновений на большой скорости (автомобильныt аварии) – Подострые 1 -10 сут. • отсроченное прогрессирование расстройств сознания – Хронические > 10 сут. • может возникать при незначительно травме Острая субдуральная гематома 21

Хронические Г > 10 сут • Причины: • родовая травма, геморрагический диатез, тупая травма головы • при незначительной травме – у детей 2 до 6 мес. – у пожилых - при атрофии мозга • поверхностные вены мозга удлиняются – с увеличением вероятности разрыва • при незначительных травмах /без них • 50% - с переломами черепа – локализация • конвекситальная поверхность – 20% - двухсторонние Хроническая двухсторонняя субдуральная гематома 22

Хронические гематомы • Клиника: • • • рвота - ↑ ВЧД заторможенность / возбуждение увеличение окружности головы / выбухание родничка эпиприпадки менингеальный синдром – диссоциация менингеальных симптомов » отсутствие с. Кернига при выраженной ригидности мышц. » кровоизлияние дислоцирует мозг » раздражение оболочек нижней поверхности ГМ • джексоновские эпилептические припадки • Контрлатерально: гемипарезы, гемигипестезия • мидриаз на стороне гематомы – СМЖ - наличие крови - 20— 30 эритроцитов 23

Субдуральная гематома • часы - день после травмы – общемозговые явления купированы – больной приступает к работе и появляются: • головная боль, рвота, брадикардия, сонливость, анизокория 24

Субарахноидальное кровоизлияние – Диагностика: • светлого промежутка нет – острая ГБ - “кинжальная” – психомоторное возбуждение – нарастают менингеальные симптомы – СМЖ – • геморрагический ликворный синдром “цвета мясных помоев”, • большое количество свежих и выщелоченных Эр. Базальное субарахноидальное кровоизлияние Паренхиматозное и внутрижелудочковое кровоизлияние – по клиническим проявлениям напоминают инсульты 25

Открытые травмы черепа – Классификация: • проникающие и непроникающие • слепые и сквозные – Проникающие ранения • касательные – раневой канал - по дуге хорды, близко к поверхности черепа – вспахивает кости и мозговую ткань: » входное и выходное отверстия -близко • сегментарные – ранящий предмет - через вещество мозга на значительную глубину – образует диаметральные ранения – раневой канал совпадает с поперечным или продольным диаметром черепа 26

Открытые травмы черепа • Механизм действия • повреждение сосудов • образование отека • присоединение инфекции • Течение - два периода: • острый – преобладают общемозговые явления • резидуальный – превалирование очаговых явлений Проникающие ЧМТ • в остром периоде • первичный посттравматический шок: – сознание отсутствует • возбуждение – ослаблены • сердечная и дыхательная деятельность – нарушены • функции сфинктеров – отсутствуют рефлексы 27

Проникающие ЧМТ – Локальные выпадения маскируются общемозговыми симптомами • Общемозговые симптомы связаны с – нарушение кровообращения – отек, набуханием мозга – присоединение и генерализация раневой инфекции • Очаг инкапсулируется - на 3 -й неделе – четко очаговые симптомы – степень нарушения сознания • уровень поражения ГМ 28

Диагностика • Краткое неврологическое обследование: – оценка в ответ на раздражители • уровня сознания • двигательных функций • глазных симптомов – оценка по шкале Глазго • Уровень сознания – самый чувствительный критерий функционирования мозга в целом 29

30

• Уровень сознания – количественно (по шкале Глазго) – качественно (по классификации Коновалова) • Оглушение (сомноленция, оглушение 1) • угнетение сознания с сохранением ограниченного словесного контакта – на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей – снижение психической активности – Умеренное оглушение – сонливость • при пробуждении - частичной дезориентацией во времени и месте, в собственных внутренних ощущениях • задержка ответа на вопросы / ответе только после повторения вопроса • пауза в выполнении команды врача 31

• Уровень сознания – количественно (по шкале Глазго) – качественно (по классификации Коновалова) • Глубокое оглушение (оглушение 2) – полная дезориентация во времени и пространстве при "пробуждении» – односложные ответы на вопросы – замедление выполнения простейших команд – "засыпанием" при прекращении словесного контакта • Сопор – глубокое угнетение сознания – сохранность координированных защитных реакций – открывание глаз в ответ на болевые и др. раздражители 32

• Уровень сознания – количественно (по шкале Глазго) – качественно (по классификации Коновалова) • Кома I ст. – реакция на болевые раздражители сохранена • сгибательные и разгибательные движения дистонического характера – Защитные двигательные реакции не координированы – На боль не открывает глаза – Зрачковые и роговичные рефлексы сохранены, брюшные угнетены, сухожильные вариабельны – рефлексы орального автоматизма , патологические стопные знаки 33

• Уровень сознания – количественно (по шкале Глазго) – качественно (по классификации Коновалова) • Кома 2 – – отсутствие реакции на внешние раздражители изменения мышечного тонуса снижение / отсутствие рефлексов сохранение спонтанного дыхания и с-с. деятельности при выраженных нарушениях • Кома 3 – 2 -х сторонний мидриаз – диффузная мышечная атония – нарушения витальных функций • нарушение ритма и частоты дыхания, тахикардия, артериальная гипотония 34

Шкала Глазго (GCS-Glasgow Coma Score) Максимально- 15 (ясное сознание), минимально - 3 (атоническая кома) 35

• Соотношение оценки ш. Глазго и качественной оценкой нарушения сознания: – – – 15 баллов - сознание ясное 13 -14 баллов - оглушение 9 -12 баллов - сопор 4 -8 баллов - кома 3 балла - смерть мозга • Синдромы нарушенного сознания: – Возбуждение • двигательное, речевое – Делирий • зрительный, слуховой галлюциноз, дезориентировка в месте, времени, личности, возбуждение – Вегетативное состояние • состояние бодрствования при утрате – познавательных функций, двигательной активности, речи, выполнения инструкций 36

• I, II и III степени нарушения мозговой деятельности – не являются противопоказанием к оперативному вмешательству • IV и V степени нарушения сознания – противопоказание к хирургическим манипуляциям 37

• Исследование глазных симптомов – пересечение зрительными путями обширной области мозга – Анизокория с мидриазом и отсутствием фотореакции • признак вклинения с прижатием парасимпатических волокон III п. к краю намета мозжечка – Точечные зрачки с реакцией на свет • повреждение симпатических волокон от СМ на уровне варолиева моста – Односторонний с-м Горнера • при травме СА / шейном отдела СМ 38

• Двигательные реакции • коррелируют с исходом заболевания – Целенаправленные движения • координированные реакции на словесные инструкции / болевые раздражители – Флексорная – декортикационная ригидность • повреждение полушарий и ножек мозга – Экстензорная – децеребрационная ригидность • повреждение ствола между мостом и ср. мозгом 39

Синдромы вклинения мозга – в результате в/ч объемных образований • гематома, отек или вдавленный перелом 1. 2. 3. 4. Височно-тенториалъное Мозжечково-тенториалъное Вклинение миндалин мозжечка Вклинение медиальных отделов лобной и теменной долей – При каждом из синдромов вклинения • Синдром Кушинга - ↑ ВЧД 1. брадикардия 2. артериальная гипертония 3. аритмия дыхания 40

• Височно-тенториальное вклинение – при объемных образованиях давящих на полушария сбоку • смещение нижнемедиальной части височной доли (крючок гипокампа) через вырезку в намете мозжечка • сдавление: – – среднего мозга III пары поражение ВАРС контрлатеральная ножка мозга придавливается к противоположному краю намета мозжечка -10% 41

uncus of the hippocampus through the tentorium herniation of the cerebelllar tonsils into the foramen magnum temporal medial lobe herniation. Duret hemorrhages 42

Синдромы вклинения мозга • Височно-тенториалъное – выпячивание парагиппокамповой извилины / участка язычковой извилины в тенториальное (пахионово) отверстие • Мозжечково-тенториалъное – снизу вверх - верхне-медиальные отделы мозжечка в тенториальное отверстие • при острых процессах задней черепной ямки • Вклинение миндалин мозжечка – в затылочно-шейную дуральную воронку • Вклинение медиальных отделов лобной и теменной долей – под falx 43

• Височно-тенториальное вклинение • Ранние признаки на стороне очага : • давление на III п. , ножку мозга – миоз (реакция на раздражение), / мидриаз – расходящееся косоглазие, птоз • придавливание контралатеральной ножки мозга к краю вырезки мозжечка: – симптоматика двусторонняя • сдавление ЗМА и внутренней затылочной вены, нарушение оттока крови по базальным венам Розенталя и вене Галена: – геморрагический инфаркт Дюре в ср. мозге 44

• Центральное вклинение – Смещение мозга в вырезку намета мозжечка • прогрессирующая утрата сознания • малая очаговая с-ка – Отличие • Поражение - кровоизлияния и отек – таламус и гипоталамус – базальные ядра Мелкоточечные и сливные кровоизлияния в ствол мозга вследствие его сдавления вклинившимися в тенториальную вырезку частями гиппокамповой извилины • ↑ ВЧД со сдавлением субарахноидальных цистерн основания мозга, сильвиева водопровода 45

• Центральное тенториальное вклинение – Вертикальное смещение ствола мозга при увеличении объема полушарий • Стадии: – Диэнцефальная стадия – • сознание: снижение внимания, ориентации, сонливость, заторможенность, оглушение • дыхание Чейн-Стокса / глубокая зевота, прерывающая регулярное дыхание • двусторонний с. Бабинского • защитная / нецеленаправленная реакция в ответ на боль • сопор и декортикационная поза в ответ на болевое раздражение 46

• Центральное тенториальное вклинение – Вертикальное смещение ствола мозга при увеличении объема полушарий • Стадии: – Стадия среднего мозга - верхнего моста: • Дыхание типа Чейн-Стокса /тахипноэ – нейрогенная гипервентиляция • Мидриаз (до 5 мм) – фиксируются в среднем положении, не синхронны • вестибулоокулярные рефлексы: – окулоцефалический рефлекс угасает / исчезает – окуловестибулярный рефлекс сохранен • нарушения терморегуляции и водного обмена 47

• Центральное тенториальное вклинение – Вертикальное смещение ствола мозга при увеличении объема полушарий • Стадии: – Стадия нижнего моста - продолговатого мозга: • • • "зубчатое" дыхание или кластер-дыхание Зрачки фиксированные отсутствует окуловестибулярный рефлекс. двигательный ответ отсутствует / сгибание в ногах в ответ на боль децеребрационная ригидность – Стадия продолговатого мозга: • • Атактическое / агональное дыхание Широкие фиксированные зрачки Тахи- или брадикардия падение АД 48

• Мозжечковое вклинение • при локализации образования внутри / вблизи мозжечка • миндалины мозжечка смещаются вниз в большое ЗО – со сдавлением моста и продолговатого мозга – Клиника: • одно- /двухсторонне поражение VI п. – ограничение горизонтального взора • угнетение сознания • р. Бабинского • паралич взора в сторону очага стволовой • миоз с сохранением фотореакций – далее полная горизонтальная офтальмоплегия • тетрапарез • бульбарные нарушения – нарушения дыхания и апноэ – быстрое прогрессирование симптоматики 49

• Подфальксное вклинение • Смещение полушарий мозга под серповидный отросток – При одностороннем сдавлении мозга острым объёмным процессом • ↑ ликворного давления в одном боковойм желудочке при острой окклюзионной грдроцефалии • разница давления ликвора между правым и левым боковыми желудочками: – дислокация полушария большого мозга в поперечном направлении • в щель между серпом большого мозга и мозолистым телом 50

Подфальксное вклинение • Смещение полушарий мозга под серповидный отросток – Вклиненный участок - поясная извилина • заполняет цистерну мозолистого тела • смещает ПМА , сдавливает артерии и вены – – перифокальный / генерализованный отёк – дефицит О 2, питательных веществ – отек-набухание ГМ – блок ликворооттока • Височно-тенториальное вклинение – сдавление среднего мозга • при сдавлении ПМА развивается парез ног и абулия 51

Диагностика черепно-мозговой травмы • установить клиническую форму ЧМТ для назначения адекватного лечения – анализ клинической картины – связь между фактом травмы головы и клинико-морфологической картиной: • Эхо. ЭС • Рг черепа • КТ, МРТ головы – исключить ушиб, сдавление мозга 52

Диагностика черепно-мозговой травмы – не во всех случаях - соответствие между клинической картиной и клинической формой ЧМТ • Симптоматика нарастающего вклинения • угнетение сознания, анизокория, брадикардия, гемипарез – установить причину вклинения – сдавление: • • гематомой очагом ушиба с выраженного отека мозга костными отломками вдавленного перелома свода черепа пневмоцефалия – Эхо. ЭС, КТ (МРТ) – при показаниях - оперативное вмешательство. 53

Диагностика черепно-мозговой травмы • Внутричерепные гематомы • требующей экстренной операции – нарастающее угнетение сознания – односторонний мидриаз с утратой реакции на свет – гемипарез – нарастание головной боли – психомоторное возбуждение – брадикардия • Исключить наличие сочетанной ЧМТ и травматического шока Subdural hematoma 54

Диагностика ЧМТ • Рг черепа - всем пострадавшим ЧМТ – ограниченное диагностическое значение • не позволяет непосредственно диагностировать очаги ушиба мозга и внутричерепные гематомы • позволяет выявить – переломы свода и основания черепа – переломы верхней и нижней челюсти и черепных пазух • Косвенный признак В/ч гематомы – пересечение линией перелома сосудистой борозды свода черепа • Наличие воздуха в полости черепа на краниограмме – пневмоцефалия - проникающая ЧМТ – возможность инфекционных в/ч осложнений 55

Обширный, протяженный, линейный перелом в левой теменно-затылочной области Линейный перелом в теменно-височной области 56

Диагностика ЧМТ • Эхоэнцефалоскопия – косвенный, неинвазивный метод, без КТ ГМ – признаки смещения срединных структур мозга (М-эха) в/ч гематомой в противоположную сторону 4 – 5 мм – не является достоверным методом диагностики внутричерепных гематом и ушибов мозг • ЛР – Показание – клиника травматического САК • диагностика и проведения санация – возможность спровоцировать вклинение ГМ при в/ч гематоме • после КТ, МРТ 57

Диагностика ЧМТ • КТ – переломы свода и основания черепа – в/ч гематомы • характер, локализация, размеры – очаг ушиба ГМ • локализация, размеры, характер, наличие геморрагического компонента – степень сдавления ГМ объемным процессом – отек мозга • диффузный / перифокальный, степени. – САК – пневмоцефалия 58

Вдавленный многооскольчаты й перелом правой лобно-височной област Линейный перелом в правой заднелобной области 1. Очаг ушиба правой лобной доли с геморрагическим компонентом и выраженным перифокальным отеком мозга; 2. субкортикальный очаг ушиба в правой височной доле с перифокальным отеком; 3. лобная субдуральная гематома малых размеров 59

отек мозолистого тела (стрелка) у больного с диффузным аксональным повреждением ГМ (мелкоочаговые кровоизлияния) КТ при САК - кровь в базальных цистернах и субарахноидальном пространств 60

bilateral chronic subdural hematoma injury from a fall in the bathtub Lesions old contusion; hemosiderin from the hemorrhag subarachnoid hemorrhage 61

Лечение ЧМТ • Выбор методов - от клинической формы поражения и сопутствующих осложнений • при травме легкой и средней тяжести 1. постельный режим 2. симптоматическая терапия: • • • аналгетики при выраженной ГБ бета-блокаторы при вегетативной лабильности препараты нормализующие сон купирование отека ГМ антиоксиданты, ноотропы противосудорожная терапия 62

Лечение ЧМТ • При тяжелом ушибе • диффузном аксональном повреждении и сдавлении мозга • интенсивная терапия • реанимационные мероприятия • критических нарушений ЖВФ 1. предупреждение гипоксии – обеспечение адекватной оксигенации 2. стабилизация гемодинамики – коррекция гиповолемии 3. лечение и профилактика ВЧГ 4. нейромониторинг 5. профилактика гнойно-септических осложнений 6. нейропротективная и нейрометаболическая терапия 7. энтеральное питание 63

Лечение ЧМТ • Сдавление мозга • в/ч гематомой /фрагментами вдавленного перелома свода черепа • показание к экстренной операции • удаление кровоизлияния / костных отломков • Острое кровоизлияние • трепанации над местом гематомы с удалением • отек мозга • выраженный - костный лоскут удаляют -декомпрессия (↓ ВЧГ) • умеренный - укладка костного лоскута на место • Подострая и хроническая стадия • гематомы небольших и средних размеров • удаление гематомы из фрезевого отверстия эндоскопически 64

Травмы спинного мозга • Причины: – автоаварии, падения – спортивные травмы – производственные несчастные случаи – огнестрельные и колотые раны • Локализация – шейно-грудной (С 4 -T 1) и пояснично-грудной (D 11 -L 1) отделы • Патогенез: – 4 механизма травматизации СМ и корешков 1. Сдавление: – костями, связками, выдавленным веществом м/п диска – инородным телом /гематомой • наиболее тяжелые – при смещении назад тела позвонка – гиперекстензионной травме 65

Посттравматическ ая грыжа диска шейного отдела позвоночника (МРТ) Компрессионный перелом 9 грудного позвонка - тело позвонка сплющивается Подвывих 4 шейного позвонка (С 4) 66

Полный вывих С 5 позвонка с грубым повреждением спинного мозга 67

2. Растяжение • Гиперфлексия - сильное сгибание (опасность возрастает с возрастом) 3. Отек СМ • вскоре после травмы • прогрессирование нарушений микроциркуляции и венозного оттока • усугубляет первичное повреждение 4. Нарушении кровообращения • сдавления костными • передних /задних артерий СМ 68

• Формы травматических поражений СМ: 1. Сотрясение 2. Ушиб 3. Сдавление СМ 4. Кровоизлияние в вещество мозга и его оболочки 5. Частичный /полный анатомический перерыв СМ 69

Сотрясение СМ – наиболее легкую форму травматического поражения СМ • Нарушение функций СМ - динамический характер – Травма, ударная волна – раздражение • обратимые изменения проводящих путей и нейронов • нервные волокна временно утрачивают способность проводить нервные импульсы – В момент травмы - парестезии и слабость в ногах – В тяжелых случаях: • активные движения полностью утрачиваются • кратковременные нарушения функций сфинктеров • ослабление /утрата коленных и ахилловых рефлексов • легкие нарушения чувствительности. – СМЖ – гипертензионный ЛС-м 70

• Ушиб спинного мозга – ограниченное / полное поперечное размозжение – Минуты - часы - полное восстановление СМ • При полном перерыве СМ • концы разделяются на 1— 2 • выше и ниже повреждения - кровоизлияния – В момент повреждения: – утрачиваются все проводниковые функции • паралич, анестезия • нарушение сфинктеров • ощущение отрыва нижней части тела • Восстановления функций нет – Быстро - атрофические нарушения • пролежни на крестце, ягодицах, пятках • циститы, пиелонефриты – летальный исход 71

• Частичное нарушение СМ – утраченные функции постепенно восстанавливаются – сдавление вещества СМ костными обломками позвоночного столба • необходимо оперативное вмешательство • Патоморфология: – отек – петехиальные кровоизлияния – в нейронах - воспалительная реакция, фиброз – распространение изменений выше и ниже поврежденного сегмента – кисты и полости • новая симптоматика 72

• После травмы - ранние и поздние неврологические расстройства • Ранние нарушения – отек мозга /геморрагический некроз серого вещества – При сохранении полного паралича более 48 ч. • восстановление маловероятно • Спинальный шок: • при полном перерыве СМ - функциональном / анатомическом – Стадия арефлексии – сразу после травмы • вялый паралич и анестезия ниже уровня поражения • длительность 4 -6 недель - при осложнениях может удлиняться – Стадия гиперрефлексии • постепенное восстановление рефлексов и усиление 73

• Спинальный шок: – При поражении шейного отдела • сгибательные рефлексы преобладают над разгибательными • спазм и контрактуры – генерализованный рефлекс – сокращение мышц животы ниже уровня поражения • сгибание н/конечностей во всех суставах, потоотделение гусиная кожа, непроизвольное мочеиспускание • Боль – неск. недель и месяцев (корешковая) • Вегетативные нарушения - ниже уровня поражения – тазовые нарушения с развитием почечной недостаточности • наиболее частая причина летальности 74

• Клиника - 3 синдрома: 1. Передний спинальный синдром 2. Центральный спинальный синдром 3. Синдром Броун-Секара – Передний спинальный синдром • паралич и утрата болевой чувствительности • сохранении глубоких видов – возможно при выпадении м/п диска 75

• Клиника: – Центральный спинальный синдром • Преимущественно поражение – клеток передних рогов шейного утолщения – медиально - корковоспинальных волокон боковых столбов • двигательные нарушения – преимущественно в руках • нарушения чувствительности – Синдром Броун-Секара • поражение половины поперечника СМ • Ипсилатерально: – гемипарез, снижение глубокой чувствительности – снижение поверхностной чувств-и по сегментарному типу • Контралатерально – проводниковые нарушения поверхностной чувстивтельности 76

Кровоизлияние — гематомиелия • тяжелое поражение СМ • Причины – при падении с высоты • прыжок с вышки , ныряние в обмелевших водоемах • Локализация – шейное / поясничное утолщение – сосуды центрального канала и заднего рога • Патогенез – разрыв уже измененных сосудов • артериосклероз, ревматизм, сифилис, заболевания крови • травма – дополнительный фактор – кровоизлияние в серое вещество СМ • реже - диффузное пропитывание и белого вещества. – поражение всего поперечника 77

• Патогенез – кровь пропитывает вещество СМ > 3 сегментов • разрушетя и сдавливает нервные клетки – вблизи основного очага – пердиапедез • многочисленные петехии – кровь рассасывается • при обширных кровоизлияниях - гематомиелическая полость • Клиника: – в момент травмы – боль • непродолжительная и неинтенсивная – Молниеносно: • двигательные нарушения - неск. минут - паралич • нарушается чувствительности • сфинктерные расстройства • Рассасывание излившейся крови – восстанавливаются: – проводниковые расстройства – сегментарные нарушения не полностью 78

Гематоррахис - кровоизлияния в оболочки СМ • при закрытых травмах • при ранениях крупных артериальных стволов – Кровь в субдуральное и эпидуральное пространство • Клиника: 1. менингеальный синдром 2. симптомы корешкового раздражения • резкая боль, парестезии, гиперестезии • судороги мышц, пораженных конечностей и туловища 3. миелические признаки - парезы, параличи 4. расстройства функций тазовых органов • В первые часы после травмы – трудно отличить гематомиепию от гематоррахиса. • ЛР – СМЖ геморрагический синдром 79

• Исход - выздоровление – организация кровяных сгустков • разрастание соединительной ткани • арахноидит – сдавление СМ и корешков • Диагностика – МРТ во всех стадиях травмы • ЛП и миелография 80

Лечение • Неотложные мероприятия – Проходимость дыхательных путей • при коматозном состоянии - интубация трахеи и ИВЛ – гипоксия, ↓ мозгов. функции – гиперкапния - ↑ ВЧД – Дыхание • ИВЛ - 100% кислородом в режиме гипервентиляции • под контролем газового состава крови – Кровообращение • нарушается ауторегуляция МК – Гипотония → гипоксия мозга • Восполнить ОЦК (осторожно/ отек мозга) – 2/3 от суточной потребности – стабилизировать АД – катетеризация п/к вены » кристаллоидные и коллоидные растворы 81

• Больные с закрытыми ЧМТ – постельный режим 5 - 10 дней – нормализация • сосудисто-рефлекторных, ликвородинамических, нейродинамических расстройств – К работе - через 3— 4 недели • отсутствие стойких осложнений 82

• При в/ч гематомах - лечение хирургическое – дренирование через фрезевые отверстия • при неэффективности – удаление сгустка –. • При в/м гематомах - лечение медикаментозное – Показания для хирургического лечения – • обширные доступные гематомы с признаками прогрессирующего повышения ВЧД, • нарастания неврологического дефицита • сдавление мозга 83

При травмах спинного мозга • постельный режим, дегидратация – Гематомиелия и гематоррахис • в первые дни – кровоостанавливающие – викасол, кальция глюконат, кальция хлорид – Восстановление двигательных, чувствительных функций • прозерин – В позднем периоде - рассасывающиеся средства • ионофорез с йодом, грязевые аппликации – При стойких задержках мочеиспускания • надлобковоый пузырный свища • При сдавлении СМ отломками позвонков – оперативное вмешательство 84

• Показания для хирургического лечения 1. Вывих шейного отдела • при неэффективности вытяжения и закрытых манипуляций 2. Перелом шейного отдела • с част. повреждением СМ при неэффективности вытяжения 3. Травма шейного отдела с част. повреждением СМ • при сдавлении СМ выпавшим фрагментом диска 4. Вдавленный перелом дуги позвонка 5. Открытый перелом • с инородными телами /отломками костей в позвоноч. канале 6. Частичное повреждение СМ • с нарастанием невролг-х расстройств при неэффективности медикаментозной терапии • . 85

• Для вытяжения – краниальная петля / тракционный аппарат • сила по продольной оси шейного отдела • определение веса груза = номер поврежденного сегмента х на 2; (С 5 – 10 кг) • только при переломах шейного отдела 86

Осложнения ЧМТ – ранние • травматический менингит, менингоэнцефалит, абсцесс • травматические пролапс и протрузия мозга • в/ч и внутримозговые кровотечения – поздние • травматические арахноидиты / арахноэнцефалиты • паркинсонизм • окклюзионная гидроцефалия • эпилепсия • неврозы 87

• Травматический менингит – тяжелое и частое осложнение проникающих ранений черепа и ГМ – Причины • несвоевременная и недостаточно радикальная хирургическая обработка раны • в основном гнойный – флора - кокковая, анаэробная, смешанная – вторичный гнойный менингит • клиническая симптоматология • СМЖ -диагностика • течение и лечение 88

Энцефалит • Осложнение осколочного ранения – тяжесть течения • сроки хирургической обработки раны ГМ – воспалительный процесс • мозговые оболочки • по ходу раневого канала, • через 1— 2 недели после ранения • При закрытой ЧМТ – в размозженном участке мозга • распространение гнойной инфекции – гемотогенным и лимфогенным путем • из гнойных очагов в организме – хронический тонзиллит, гайморит, фарингит, отит, гепатохолецистит – более поздние 89

Абсцесс головного мозга • ранние – при закрытой ЧМТ • в остром периоде при наличии входных ворот инфекции – перелом основания черепа, воздухоносных полостей – воспалительные процессы в среднем ухе и околоносовых пазухах носа – кокковая и анаэробная инфекция – при незарубцевавшейся мозговой ране • 3 месяца после ранения • поздние - чаще – > 3 мес. • стрепто- и стафилоккоковая инфекция 90

• Поздние абсцессы – диф, диагностика с посттравматической кистой • отсутствие проявлений инфекционного процесса Пролапс и протрузия ГМ в дефект черепа • при проникающем ранении • Протрузия - из раны размозженный, инфицированный детрит • Пролапс - выпирающий мозг в дефект черепа – изолирует от инфекции субарахноидальное пространство – раннем периоде - незначительная кратковременная ликворея – при прогрессировании инфекционного процесса в ране, • энцефалит, абсцесс • прогрессирование, хроническое течение 91

Внутричерепная гематома • при переломах и трещинах костей черепа • Клиника эпидуральных, субдуральных кровоизлияний – синдром повышения ВЧГ – компрессия ГМ излившейся кровью • . 92

• Внутримозговые паренхиматозные кровоизлияния – Внезапно по типу мозгового инсульта – у пожилых людей при атеросклеротических изменениях стенок сосудов – ранний подъем больного с постели • закрытая ЧМТ - частичный надрыв стенки сосуда, закрыт тромбом – при физическом напряжении тромб выпадает – в/м кровотечение 93

Травматический арахноидит и арахноэнцефалит – поздние осложнения ЧМТ • субдуральных кровоизлияний • травматических некрозов , крови и продуктов распада в субарахноидальное пространство • Воспаление паутинной и сосудистой оболочек • Энцефалит – распространение на поверхностные отделы коры • Хронический продуктивный арахноидит – распространяется по латеральной и нижней поверхности ГМ – сращение паутинной оболочки с сосудистой и твердой • расширяются субарахноидальные щели – затрудняют ликворообращение в субар. пространстве • образуют арахноидальные кистоидные полости – вовлечены ЧН нижней поверхности ГМ 94

Кисты мозжечка после ишемическог о инсульта МРтомограммы мозга. Киста после кровоизлияния в мозг Кистознослипчивый арахноидит 95

• Перивентрикулярный арахноэнцефалит – разлитой хронический продуктивный воспалительный процесс, – утолщение и помутнение: • мягкой мозговой оболочки , срастание с мозгом • эпендимы на поверхности желудочков • оболочки – срастание с твердой мозговой оболочкой – в узких местах оттока СМЖ • стеноз, нарушение ликвородинамики • окклюзионная гидроцефалия 96

Эпилепсия - позднее посттравматическое осложнение – на фоне локальной и стойкой общемозговой симптоматики – часто при повреждениях двигательной зоны коры • и в первые дни после ранения • в острой или подострой стадии – раздражение коры • инородными телами, сгустками крови , гнойным очагом • Паркинсониз при ЧМТ – кровоизлияния в подкорковые узлы – часто поражается одна половина тела – менее прогрессирующее течение 97

ТРАВМЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ – производственные, бытовые, травмы военного времени • нервы верхних конечностей – лучевой, локтевой и срединный • нервы нижних конечностей – седалищный и малоберцовый – анатомические взаимоотношения с окружающими тканями 98

ТРАВМЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ закрытые и открытые повреждения • Открытые повреждения нервов • режущими (нож, жесть, стекло. ) • колющими (игла, шило, гвоздь) – Одновременно - повреждение кожи, мышц, сухожилий, костей, суставов • Глубокие открытые повреждения нервов • производственные травмы – размозжение окружающих тканей – кровотечение – гнойная инфекция в ране – осложняет течение, восстановление 99

• Закрытые повреждения верхних конечностей – у новорожденных • родовые травмы • акушерские манипуляции во время родов – прижимается плечевое сплетение - верхнийм паралич Эрба • при переломах ключицы – травма плечевого сплетения – Нижний паралич Клюмпке—Дежерина • повреждение плечевого сплетения головкой плечевой кости • вывих плеча и неумелое вправление – подкрыльцовый нерв 100

• Закрытые повреждения верхних конечностей – Периферические параличи верхних конечностей 1. сдавление нервов руки жгутом 2. хирургические операции 3. прижатие во время крепкого сна, в состоянии опьянения 4. сдавление: – опухолями, гематомами, аневризмой – костными отломками и костной мозолью при переломах – рубцами после гнойных процессов 101

• Патоморфология – Факторы глубины повреждения нерва • сила удара • форма и вид травмирующего предмета • патоморфологические изменения: – в травматической зоне – в участках выше и ниже места нанесения травмы 102

Патоморфология • В травматической зоне – надрывы и разрывы нервных пучков и их оболочек – кровоизлияния и гибели нервных и соединительных элементов с последующим рассасыванием – соединительная ткань внутриствольные рубцы • ирритация нервных элементов • нарушается микроциркуляция в нерве • внутриствольная гипертензия, отек - боль – рубцы значительных размеров при инфекции 103

• Ниже места травмы – реакция валлеровского перерождения • распад нервных волокон • Выше травматической зоны – в центральном отрезке нерва, его узлах и сегментах СМ – ретроградные патоморфологические изменения • Формы травматических поражений периферического нерва: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Сотрясение Ушиб Сдавление Растяжение Разрыв Ранение Поперечный срез периферического нерва

• Neurapraxia: легкая форма с полным восстановлением – структура нерва не повреждена – ↓ электропроводность – аксон прерван – ишемия, сдавление • сосудистые повреждения - пучковый отек • часы – недели • Axonotmesis: – разрушение аксона – миелиновые оболочки не повреждены – при сдавлении • нейротрубочки сохранены – регенерация и восстановление сенсорной или моторной функции – недели – до года 105

• Neurotmesis: – потеря проводимости нерва – повреждение окружающей соединительной ткани – полная транссекция – центральная neuroma • предотвращает нормальную регенерацию 106

107

108

• Сотрясение (commotio) нерва • закрытая, самая легкая форма – блокирование функции 2 - 3 недели – не прямое воздействие травмы на нерв • удар по окружающим мягким тканям осколка, пули, тупого предмета – оболочки нерва не страдают – Исход • полное восстановление функции нерва 109

• Ушиб (contusio) нерва – Патогенез • гибель отдельных пучков нервных волокон – валлеровское перерождение • изменения соединительнотканных оболочек • внутриствольные кровоизлияния • анатомическая целостность нерва сохраняется – Клиника – зоне иннервации • острая боль по ходу нервного ствола – особенно в травматической зоне – при ушибе срединного, седалищного и большеберцового нервов • расстройства чувствительности – парестезии, гипестезии, анестезии • вазомоторные расстройства – бледность, сухость, акроцианоз и гипергидроз 110

Сдавление (compressio) нерва • Острое – неправильно наложенный жгут, твердая повязка гематома, костные /металлические осколки. – смещение осколка • угроза ранения • Хроническое – формирование соединительнотканных разрастании • раневая инфекция, остеомиелит , одновременное ранение сосудов нерва • нерв впаивается в рубец 111

• Растяжение (distorsio) нерва – гибель отдельных пучков / волокон – повреждение сосудов оболочек нерва • внутристволовые гематомы с организацией • – В остром периоде • боль по ходу нерва • парестезии в зоне его иннервации – В последующем • каузалгическая боль 112

• Ранение (laesio) нерва – частичное /полное нарушение анатомической целостности – Частичные ранениях крупных нервных стволов, богатых симпатическими волокнами • Каузалгия в дистальных отделах раненных конечностей – раздражение симп. волокон невриномой / рубцом в зоне ранения нерва – усиливается при движении конечности, охлаждении, поглаживании или дотрагивании к ней одежды, эмоциях – вид симпаталгии » перераздражение таламуса из периферии от невромы / рубца » удаление оперативным путем часто не устраняет каузалгической боли 113

partial transsection injury to the median nerve. 114

• Ранение (laesio) нерва – Полное ранении - утрачиваются все функции нерва • В периферическом отрезке – валлеровское перерождение и распаду – восстановление функции - глубина поражения • Клиника: 1. двигательные нарушения - периферический паралич 2. расстройства чувствительности - в зоне иннервации 3. вегатативно-сосудистые расстройства » бледность / цианоз, гипергидроз / ангидрозом кожи » трофические - истончение, шелушение, изъязвление » в дистальных отделах конечностей » области большого пальца и пятки 115

Лечение • определить место и вид травматического поражения нерва – Сотрясение, ушиб, сдавление и растяжение консервативно – Ранения и сдавления - хирургическое лечение • Консервативное лечение • Ускорение процессов дегенерации и регенерации – 1) анальгезирующие, противовоспалительные и противоинфекционные средства – 2) витаминные препараты группы В – 3) антихолинэстеразные препараты • прозерин, галантамин, нивалин – 4) физиотерапевтические методы – 5) бальнеотерапию • после исчезновения острых явлений травмы нерва 116

• Хирургическое лечение • нейроррафия, невролиз, нейроэктомия – Нейроррафия -сшивание нервных стволов • швы на эпиневрий центрального и периферического конец в конец – во время первичной обработки раны – при полном анатомическом перерыве нерва • вторичный шов – тяжелая раневая инфекция – после затухания инфекционного процесса в ране 117

• Невролиз • иссечение соединительнотканных рубцов • освобождении нерва – Показания: • сдавление / раздражение рубцом • каузальгическая боль • Нейроэктомия – иссечение нерва во время обработки раны • удаление размозженного участка • наложение первичного шва на отрезки нерва – В позднем периоде • центральная неврома с резкой болью, не поддающейся консервативному лечению 118

• Течение и прогноз • степень и вид травматического повреждения – при сотрясении и ушиба нерва легкой степени • восстановление функции – недели – затухает боль по ходу нерва – восстанавливается чувствительность – в последнюю очередь — двигательные нарушения 119

remote contusions lesions - result of blunt force trauma 120