Травми в колінному суглобі, проксимальній та середній

Травми в колінному суглобі, проксимальній та середній частині гомілки

Травми пов’язані з колінним суглобом • Забій, гемартроз та травматичний синовіт колінного суглоба • Пошкодження менісків • Ушкодження колатеральних зв'язок • Пошкодження хрестоподібних зв'язок • Перелом надколінка

Анатомія колінного суглобу

Пошкодження менісків

• Меніски – це хрящові утворення, які виконують стабілізуючу та амортизуючи функцію в колінному суглобі. Латеральний меніск являє собою хрящове утворення у вигляді частини окружності, а медіальний — має напівмісячну форму. • Передній і задній кінці (роги) менісків прикріплюються за допомогою зв'язок до eminentia intercondylaris великої гомілкової кістки. Передній відділ обох менісків з'єднаний розташованою в порожнині суглоба поперечною зв'язкою.

Пошкодження менісків Частота випадків серед населення: переважно у молодих чоловіків та людей, які займаються спортом Механізм : різка форсована ротація тулуба разом зі стегном до середини при фіксованій стопі та гомілці при одночасному розгинанні в колінному суглобі. Медіальний меніск травмується у 8 разів частіше ніж латеральний.

• Ушкоджений меніск не виконує роль амортизатора у суглобі та перетворюється в стороннє тіло, що травмує суглоб. Час від часу при повторній травмі він попадає між суглобовими поверхнями та ущемляється між ними. Кожне таке вщемлення супроводжується болем, блокадою суглоба та збільшенням кількості рідини в суглобі, внаслідок загострення хронічного синовіта • У самому ж меніску розвивається хронічний менискоз, це призводить до розвитку раннього деформуючого остеоартроза суглоба.

Анамнестичні дані • характерний механізм травми • різкий біль у суглобі • блокада суглоба (яка проявляється вадовим положенням кінцівки у положенні згинання у колінному суглобі 150º– 160º та неможливістю зігнути чи розігнути кінцівку) • хворий не може стати на хвору ногу • ушкоджений меніск може зміщуватись дозовні, за суглобну щілину, і тоді тут визначається болісний виступаючий валок.

Характерні симптоми • При частій блокаді колінного суглоба в наслідок пошкодження меніска – розвивається атрофія m. vastus medialis. При цьому в момент підняття випрямленої ноги під шкірою чітко контуруеться портняжний м'яз (симптом Чакліна) • При ушкодженні медіального меніска – на внутрішній поверхні суглоба може з'явитися зона підвищеної чутливості – гіперестезії (симптом Турнера)

• при пальпації меніска біль різко підсилюється в момент розгинання гомілки (симптом Байкова) • характерними клінічними симптомами є утруднення ходьби вниз по сходам, а також „клацання” в колінному суглобі під час присідання

Для виявлення розриву меніска користуються симптомом Mс Murrey. • Хворого укладають на спину, одною рукою фіксують стегно зігнутої в кульшовому та колінному суглобах кінцівки, другою – тримають стопу за п'яту з боку підошовної поверхні і використовують її як важіль для надання гомілці положення внутрішньої або зовнішньої ротації. Якщо ушкоджено медіальний меніск, то розгинання ротованої досередини гомілки супроводжується болем по медіальній поверхні суглобової щілини. Якщо біль з'являється при розгинанні під гострим кутом – розірваний передній відділ, під прямим – розірвана середня частина меніска, під тупим – ушкоджений задній відділ меніска.

Методи діагностики • Рентгенографія – неефективна • сонографія суглобу • магнітно-резонансна томографія суглобу • діагностично-лікувальна артроскопія(найбільш ефективна)

МРТ коленного сустава. Передний и задний рога медиального мениска без патологии

МРТ коленного сустава. Разрыв заднего рога медиального мениска IIIb степени. Передний рог медиального мениска без патологии.

Артроскопія

Лікування Консервативне (при блокуванні колінного суглоба) Оперативне втручання (Якщо розірваний меніск не зрісся, а захворювання здобуло рецидивуючий, хронічний характер (якщо вщемлення меніска та блокада колінного суглоба повторюються), а також при явних клінічних ознаках свіжого пошкодження меніску у спортсменів)

Консервативне лікування • Під місцевим або загальним знеболювання виконують закрите усуненя блоку, за рахунок виконання пункції, видалення із суглобу рідини (крові) і введення в суглоб 25— 30 мл 0, 5 % розчину новокаїну. Після знеболювання вправляють частину меніска, що ущемилася. Кінцівку згинають у колінному суглобі в положенні ротації гомілки дозовні та її відведення. Потім різко розгинають з одночасною внутрішньою ротацією та приведенням гомілки. При цьому частина меніска, що ущемилася, стає на своє місце, явища блокади суглоба зникають. Кінцівку фіксують задньою гіпсовою шиною терміном на 3 тижні, попередньо туго забинтувавши колінний суглоб

Оперативне лікування • артротомія та видалення пошкодженого меніска або його частини, або із застосуванням малоінвазивної технології – артроскопічне видалення відірваної частини меніка або його шов. • Інтраопераційна тактика ( видалення меніску тотальне або частокове, а також можливість застосування шва меніска) залежить від зони його пошкодження (є особливості кровопостачання, а значить – можливості регенерації та зрощення меніска), а також давності травми

Ведення післяопераційного періоду • При використанні артротомії з наступною частковою або тотальною меніскектомією використовують зовнішню іммобілізацію гіпсовою пов’язкою або спеціальними туторами (ортезами) на протязі 4 – 6 тижнів без вагового навантаження на кінцівку, з наступним комплексним реабілітаційним лікуванням із застосуванням ЛФК, масажу та фізіотерапевтичних процедур Працездатність повністю відновлюється через 3 – 3, 5 місяців

• При застосуванні артроскопічної технології лікування зовнішню іммобілізацію застосовують на протязі 5 – 7 діб з моменту втручання, з наступним реабілітаційним лікуванням із застосуванням ЛФК, масажу та фізіотерапевтичних процедур Працездатність хворого при цьому відновлюється вже через 6 – 8 тижнів після оперативного втручання

Ушкодження колатеральних зв'язок • Механізм виникнення: розриви коллатеральних зв'язок колінного суглоба виникають внаслідок різких бічних відхилень або ротаційних форсованих рухів гомілки в основному у професійних спортсменів, а також у спортсменів аматорів. Частіше виникає пошкодження великогомілкової коллатеральної зв'язки, що нерідко поєднується з пошкодженням медіального меніска.

Симптомокомплекс • сильний біль • збільшенням об’єму ураженого суглобу • симптомом балотування надколінка • обмеженням активних та пасивних рухів у колінному суглобі • неможливістю вістового вагового навантаження на кінцівку • Приведення ( при пошкодженні малогомілкової коллатеральної зв'язки), а також відведення гомілки (при пошкодженні великогомілкової коллатеральної зв'язки) різко болючі

Зовнішній та внутрішній стрес-тест Перевіряють при повністю розігнутій колінному суглобі кінцівці Одною рукою захоплюють та фіксують стегно в нижній третині, іншою – обхоплюють гомілку на рівні гомілковоступневого суглоба і роблять обережні відхилення гомілки дозовні або до середини. Дослідження необхідно робити при достатньому знеболенні. Обов'язково для порівняння потрібно досліджувати і здорову кінцівку. По ступені відхилення гомілки ушкодженої кінцівки можна визначити ступінь травми – розтягнення або повний розрив однієї з колатеральних зв'язок суглоба. Біль, що з'являється при цьому на одній зі сторін колінного суглоба, свідчить про ушкодження відповідної зв’язки.

Методи діагностики 1. Рентгенографія 2. Сонографічне дослідження 3. Магнітно-резонансна томографія

Лікування • При розтягненні або надриві однієї з коллатеральних зв'язок накладають задню гіпсову лонгету від кінчиків пальців стопи до сідничної складки в положенні згинання кінцівки в колінному суглобі до 170° на 3 тижні з моменту травми без вагового навантаження на уражену кінцівку. Потім призначають комплексне реабілітаційне лікування з дозованим ваговим навантаженням на кінцівку. Працездатність відновлюється через 5 – 6 тиж.

• При розтягненні або надриві однієї з коллатеральних зв'язок накладають задню гіпсову лонгету від кінчиків пальців стопи до сідничної складки в положенні згинання кінцівки в колінному суглобі до 170° на 3 тижні з моменту травми без вагового навантаження на уражену кінцівку. Потім призначають комплексне реабілітаційне лікування з дозованим ваговим навантаженням на кінцівку. Працездатність відновлюється через 5 – 6 тиж.

• Якщо зв'язка не зростається або не приростає, болючість та бокова нестабільність та розхитаність у колінному суглобі зберігаються – виконують оперативне втручання: пошкоджену коллатеральну зв'язку зшивають матрацним швом або відновлюють у положенні згинання ноги в суглобі до 150° за допомогою смужки фасції, взятої відразу на ніжці, або за допомогою сухожилків навколишніх м'язів. Якщо має місце супутнє пошкодження меніска, відірвану його частину попередньо видаляють. Кінцівку фіксують циркулярною гіпсовою пов'язкою на протязі 4 – 6 тижнів, а після її закінчення призначають фізіо-функціональний комплекс лікування. Працездатність відновлюється через 2, 5 – 3, 5 місяців.

Пошкодження хрестоподібних зв'язок • Частота пошкодження хрестоподібних зв'язок колінного суглоба, стосовно інших внутрішніх пошкоджень цього суглоба складає 5, 5 – 10 %. • Травма переважно виникає у молодих чоловіків, які займаються спортом. • В ізольованому вигляді зустрічається дуже рідко, в основному – як елемент складної м’якотканинної травми колінного суглоба

Види ушкодження : 1. розтягання 2. частковий розрив 3. Повний розрив Найбільш характерний механізм травми – форсована ротація стегна до середини, відведення гомілки та її перерозгинання у колінному суглобі.

Найбільш характерні симптоми цього пошкодження • симптом так званої „передньої висувної шухляди” (при пошкодженні передньої хрестоподібної зв’язки) • симптом „задньої висувної шухляди” (при розриві задньої хрестоподібної зв’язки) симптоми можуть бути слабко вираженими у нормальному суглобі, а також при атрофії м'язів, або слабкості зв'язкового апарата

Прямой тест «соскальзывания» выполняют следующим образом: хирург придает исследуемой конечности положение ротации внутрь, удерживая ее за стопу одной рукой, и производит вальгусное отклонение голени, воздействуя другой рукой на верхнюю треть задней поверхности голени. Далее производят медленное сгибание в коленном суставе. Положительный тест характеризуется ощущением вправления проксимальной части голени при достижении 140— 150° сгибания.

важливо провести порівняльне дослідження колінних суглобів обох кінцівок • Обстеження краще проводити в положенні хворого лежачи або сидячи. Причому кінцівка повинна бути зігнута в колінному суглобі під прямим кутом, а стопа фіксована на площині столу, ліжка або стільця. Хірург захоплює обома руками гомілку у верхній третині і уривчастими рухами намагається змістити її в напрямку ззаду → вперед. При ушкодженні передньої хрестоподібної зв’язки гомілка на стороні пошкодження висувається вперед відносно стегна на 0, 5 – 1 см. Цілісність задньої хрестоподібної зв’язки перевіряють зворотнім натисканням на гомілку руками хірурга. Якщо ушкоджено задню хрестоподібну зв’язку, гомілка зміщується назад відносно стегна

МРТ коленного сустава. Надрыв (частичное повреждение) передней крестообразной связки в промежуточном отделе.

МРТ коленного сустава. Нормальная передняя крестообразная связка. Повреждение суставного хряща надколеника.

МРТ коленного сустава. Разрыв передней крестообразной связки

Лікування • При свіжому розтягненні та частковому розриві хрестоподібних зв’язок застосовують консервативне лікування • При повному розриві хрестоподібних зв’язок та значній функціональної неповноцінності суглоба показане оперативне лікування з використанням аутопластики цих зв’язок

Перелом надколінка • Перелом надколінка відноситься до внутрішньосуглобових переломів. • Зустрічається в 1 – 2 % випадків від усіх переломів кісток кінцівок • Найчастіше виникають у дорослих при прямому механізмі травми – падінні на зігнуте коліно

Розрізняють переломи А. поперечні та повздовжні Б. уламкові та багатоуламкові В. переломи із відривом верхнього або нижнього полюса Г. зміщені та незміщені.

• Ступінь зміщення фрагментів надколінка залежить від ступеню ушкодження бокового розгинального апарата 1. Якщо бічний розгинальний апарат не розірваний, фрагменти надколінка не розходяться і функція нижньої кінцівки, зокрема розгинання гомілки, не порушується. Хворий може підняти випрямлену у колінному суглобі кінцівку та утримувати її у випрямленому положенні. 2. При розриві бокового розгинального апарата проксимальний фрагмент під дією сухожилка чотириголового м'яза стегна зміщується догори. Розгинальна функція гомілки при цьому сильно страждає. При спробі зігнути ногу хворий підтягує її

Інші клінічні симптоми • болючість при пальпації та гемартроз • між фрагментами надколінка з'являється щілина, яку можна пропальпувати • пасивне розгинання ноги відносно безболісно, згинання супроводжується різким болем • контури суглоба згладжені, фрагменти надколінка що розійшлися балотують • якщо фрагменти не зміщені, надколінок балотує в цілому Для підтвердження діагнозу виконують рентгенограми в двох проекціях

Лікування • Консервативне - при переломі надколінка без зміщення уламків або із зміщенням не більше 2 мм • оперативне лікування - при зміщенні фрагментів надколінка більше 2 мм, а також розриві бокового розгинального апарата

Оперативне лікування • Хірургічне втручання здійснюють під спиномозковою, внутрішньокістковою анестезією або під загальним знеболюванням. Після відкритої репозиції уламків виконують їх стабільну фіксацію за допомогою двох паралельних шпиць Кіршнера (або двох металевих спонгіозних гвинтів) та 8 -подібної стягуючої дротяної петлі. При розриві бокового разгинального апарата виконують його зшивання. При переломі нижнього полюса надколінка, або його фрагментації – виконують резекцію нижнього полюса з підшиванням проксимального кінця власної зв’язки надколінка до проксимального його фрагмента, захищаючи місце підшивання зв’язки блокуючою 8 -подібною дротяною петлею (яку проводять через верхній полюс надколінка та горбистість великої гомілкової кістки)

Схема остеосинтеза надколенника спицами и проволокой

Рент генограмма остеосинтеза надколенника спицами и проволокой

ПЕРЕЛОМ КІСТОК ГОМІЛКИ

Анатомія

• Перелом кісток гомілки складає 10— 30 % від усіх переломів кісток скелету Розрізняють переломи: 1) проксимального кінця кісток гомілки (переломи виростків великогомілкової кістки, головки малогомілкової кістки) 2) діафізарні обох кісток гомілки, ізольовані однієї із кісток гомілки 3) кісточок

Перелом виростків великої гомілкової кістки • відноситься до внутрішньосуглобових переломів • виникає найчастіше при падінні на розпрямлені кінцівки або при форсованому відхиленні гомілки дозовні або досередини • Вони зустрічаються однаково часто в осіб обох статей у віці 40 – 60 років. Переломи виростків великої гомілкової кістки зустрічається у 2 – 11 % випадків від усіх переломів кісток гомілки

Розрізняють: • ізольовані переломи зовнішнього або внутрішнього виростків • Т- та У-подібні переломи обох виростків переломи можуть поєднуватись з пошкодженнями менісків, зв'язкового апарата колінного суглоба, переломом міжвиросткового підвищення великої гомілкової кістки, голівки малої гомілкової кістки

Симптомокомплекс • суглоб збільшений в об’ємі • кінцівка у колінному суглобі трохи зігнута • гемартроз • симптом балотування надколінка позитивний • гомілка відхилена дозовні (при переломі зовнішнього виростка) або досередини (при переломі внутрішнього виростка) • поперечний розмір великої гомілкової кістки збільшений, особливо при Т- та У-подібному типах переломів • пальпація області перелому різко болюча • бічна патологічна рухливість у колінному суглобі при розігнутій гомілці • Активні рухи в суглобі неможливі, а спроба зробити пасивні рухи викликає різкий біль • Навантаження по вісі випрямленої кінцівки супроводжуються різкою болючістю в області перелому

• Іноді ушкодження зовнішнього виростка супроводжується переломом голівки або шийки малої гомілкової кістки. При цьому може бути травмований малогомілковий нерв, що розпізнається по характерному порушенню чутливості, а також розладами рухів стопи • Ці переломи нерідко супроводжується розривом однієї з коллатеральних зв'язок колінного суглоба, хрестоподібної зв'язки, у тому числі і міжвиросткового підвищення великої гомілкової кістки, або ушкодженням меніска. Травма меніска найбільш часто спостерігається при ізольованому ушкодженні зовнішнього або внутрішнього виростка великої гомілкової кістки.

Найбільш раціональне дослідження рентгенологічне • Результати рентгенологічного дослідження в двох проекціях, а також додаткові косі передньо-задні проекції під кутом 45º дозволяють уточнити діагноз і виявити морфологічні особливості перелому

Лікування • Консервативне - при переломі одного або обох виростків великої гомілкової кістки без зміщення та порушення конгруентності суглобних поверхонь, а також при їх переломах з мінімальним зміщенням • Оперативне - при переломах одного чи обох виростків із зміщенням, а також при їх компресійних переломах застосовують оперативне

Оперативне лікування • Воно полягає у відкритій репозиції уламків, реконструкції суглобових поверхонь та внутрішній фіксації перелома металевими спонгіозними гвинтами, або опорними Т та Г-подібними пластинами з гвинтами

Діафізарні переломи кісток гомілки • Найчастіше закриті переломи цієї локалізації виникають при непрямому механізмі травми • Відкриті – практично завжди є наслідком прямого удару при дорожньо-транспортних пригодах

В залежності від напрямку лінії перелому розрізняють: • поперечні • косо-поперечні • косі • уламкові • багатоуламкові • сегментарні переломи;

В залежності від ступеню зміщення • зміщені переломи • переломи без зміщення В залежності від терміну часу з моменту пошкодження 1. свіжі 2. застарілі

Симптомокомплекс • наявність деформації та патологічної рухливості в області діафізу гомілки • місцева болючість, набряк, підшкірна гематома (при закритому переломі) • Активні рухи в колінному та гомілковоступневому суглобі можливі, але різко болючі • Вагове навантаження на уражену кінцівку неможливе • Рентгенологічне дослідження у двох проекціях допомагає чітко визначити локалізацію пошкодження та ступінь зміщення уламків.

Лікування • Консервативне лікування із застосування зовнішньої гіпсової іммобілізації застосовується при закритих переломах діафізу кісток гомілки без або з мінімальним зміщенням • При закритих переломах із зміщенням уламків, коли немає протипоказань – виконують оперативне втручання

Оперативне лікування • Інтрамедулярний блокуючий остеосинтез металевими стержнями(Цей метод показаний при оперативному лікуванні закритих поперечних, косо-поперечних, сегментарних та багатоуламкових переломів) • Накістковий остеосинтез металевими пластинами з гвинтами(Цей метод показаний при оперативному лікуванні закритих косих та уламкових переломів, а також при переломах, локалізованих у місцях переходу діафізу великої гомілкової кістки в метафіз)

Інтрамедулярний блокуючий остеосинтез металевими стержнями Схема аппарата Илизарова, состоящего из четырёх кольцевых опор. Спица проведённая в верхней трети голени фиксирована в проксимальной внешней опоре аппарата

Схема репозиции костей голени в аппарате Илизарова при помощи четырёх спиц ( боковая проекция).

• Схема репозиции костей голени в аппарате Илизарова: 1. ) кровоостанавливающий зажим установлен на репозиционно- фиксационной спице со стороны упорной площадки, 2. )кровоостанавливающий зажим установлен у мягких тканей на спице проведенной через дистальный метафиз большеберцовой кости, 3. ) пунктирной линией обозначено положение дистальных фрагментов костей до их перемещения.

• Схема аппарате Илизарова при переломах большеберцовой кости в средней трети: 1. ) кровоостанавливающий зажим фиксированный на репозиционно- фиксационной спице сопрекаснулся с кольцевой опорой аппарата, 2. ) кровоостанавливающий зажим установленный на спице фиксированной в дистальной кольцевой опоре.