Травматический шок. Синдром длительного раздавливания.

Травматический шок. Синдром длительного раздавливания.

• понятие о травматическом шоке • частота и тяжесть шока на войне • этиология и патогенез • классификация • клиника • лечение

Определение шока Травматический шок – общая реакция организма, развивающаяся в ответ на тяжелое механическое повреждение и характеризующаяся расстройством жизненно важных функций организма (ЦНС, ССС, система дыхания, печень, почки, эндокринная система, обмен веществ).

История «Shock» по-английски – удар, потрясение. Термин введен ученым и врачом армии Людовика XV ле Эраном (Франция, 1737 г). Lott – Англия, 1725 г. Н. И. Пирогов – описание торпидной фазы шока В. А. Оппель – эндокринная теория Н. Н. Бурденко – этапное лечение шока В. А. Неговский – институт общей реаниматологии, основоположник научной реаниматологии, НИИСП Джанелидзе ВМА им. Кирова НИИСП Склифосовского

Травматический шок (частота) Ежегодно в мире тяжелую травму получает 10 млн. человек, 250 тыс. из них погибает от шока v. ВОВ – 10 – 12% среди раненых v. Локальные войны - 18, 6% v Ядерный взрыв - 30% v. Боевые поражения – 20 -25% раненых В условиях ЧС – 20 -50% пострадавших Современная мировая статистика (ВОЗ): на каждую 1000 получивших тяжелую травму 100 человек погибает от травматического шока

Этиологические факторы развития травматического шока 1. Механическая травма: · Раны · Переломы костей · Сдавление тканей (краш-синдром) 2. Ожоговая травма: · Термические · Химические 3. Воздействие низких температур. 4. Электрический шок. 5. Лучевое воздействие. 6. Острая кровопотеря - кровотечение. 7 Острое нарушение водного баланса – обезвоживание организма (сладж-синдром).

Шокогенные факторы Хронические истощающие заболевания – 1. авитаминозы, туберкулез, анемия. 2. Переохлаждение. 3. Перегревание. 4. Голодание. 5. Кровопотеря. 6. Нервные потрясения. 7. Ионизирующая радиация. 8. Недостатки оказания помощи: недостаточная транспортная иммобилизация и недостаточное обезболивание при иммобилизации и транспортировке. 9. Оперативное вмешательство при обширных травмах, особенно при огнестрельных ранениях без необходимой подготовки.

Патогенез нарушений Полиорганная дисфункция и недостаточность ЦНС – ССС – Дыхания – Печени – Почек - Эндокринной системы – Обмена веществ • Теории: • Нейрорефлекторная • Токсическая • Психическая • Эмболическая

Патогенез нарушений ЦНС: • гипоксия клеток мозга • ↓ фосфорных соединений (↓ ФК, ↓ АТФ), ↓ запасов глюкозы • Нарушение функции проведения – восприятия – обработки информации и ответа. • ЭЭГ – появление Дельта ритма (-) • Продолжительность гипоксии критическая – 5 -6 минут! • Декортикация

ССС, патогенез нарушений • ↓ ОЦК , ↓ АД , ↓ ЦВД • Гемодиллюция (Ht < 30%) • ↑ Вазоактивных веществ • Централизация кровообращения • Депонирование крови, шунтирование • Нарушение микроциркуляции (сладжи, реперфузия – интоксикация) • Вазодилятация • Важна продолжительность гипотонии • Выброс сосудисто - активных веществ: кинины, аденин, ферритин, ацетилхолин

Органы дыхания, патогенез нарушений • ОДН • Обтурация бронхиол, альвеол • Микротромбозы, жировая эмболия (до 80%) • Распад сурфактанта • Бронхоспазм • Ушибы легких • Коллабирование легких (гемо –, пневмоторакс) • Гематомы средостения ? Парадоксальное дыхание

Почки, патогенез • Спазм сосудов клубочкового слоя почек (ренин, ангиотензин) • ↓ кровоснабжения • ↓ фильтрации мочи • ↓ концентрационной способности Острая почечная недостаточность «Шоковая почка» Тубулярный некроз

Печень, патогенез • Нарушение микроциркуляции • ↓ гликогенового запаса • ↓ АТФ • ↓ РНК Печеночная недостаточность

Эндокринная система, патогенез • Активация симпатической НС как адаптивная реакция (теория Г. Селье) • ↑ в 30 -100 раз катехоламины, • ↑ катаболически гормоны (АКТГ, гормон роста, антидиуретический гормон, кортикостероиды) • ↓ анаболические гормоны: инсулин, андрогены

Обмен веществ, патогенез • Гипергликемия • Гипопротеинурия • Ацидоз • Гиперкалиемия – гипокалиемия • Гипонатриемия • Гиперкоагуляция – гипокоагуляция • (ДВС – синдром)

Клинические фазы шока: 1. Эректильная - больной возбуждён, испуган, тревожен, может метаться, кричать от боли, стонать, плакать, жаловаться на боль, просить или требовать анальгетиков, наркотиков. • учащённое сердцебиение (тахикардия), • учащённое дыхание (тахипноэ), • страх смерти, холодный пот, тремор или мелкие подёргивания мышц. • зрачки расширены (реакция на боль), глаза блестят • температура тела слегка повышена (37 -38 С) • пульс удовлетворительного наполнения, ритмичный • отсутствуют признаки развития ДВС-синдрома • кожные покровы обычно холодные (спазм сосудов).

Клинические фазы шока 2. Торпидная фаза шока - больной перестаёт кричать, стонать, плакать, метаться от боли, ничего не просит, не требует. • заторможен, вял, апатичен, сонлив, депрессивен, может лежать в полной прострации или потерять сознание. • артериальное давление снижается, иногда до критически низких цифр или вообще не определяется при измерении на периферических сосудах • выраженная тахикардия, пульс слабый, может быть нитевидным • глаза больного с торпидным шоком тускнеют, теряют блеск, выглядят запавшими, зрачки расширены.

Клинические фазы шока 2. Торпидная фаза шока (продолжение) • температура тела нормальная, повышенная (присоединение раневой инфекции) или немного пониженной до 35. 0 -36. 0 C ( «энергетическое истощение» ) • бледность, синюшность (цианотичность) губ, слизистых • интоксикация: губы сухие, запекшиеся, язык сильно обложен, больного мучит постоянная сильная жажда, тошнота, рвота • кожа холодная, сухая (холодного пота уже нет - потеря жидкости при кровотечении), тургор (упругость) тканей понижен

Клинические фазы шока 2. Торпидная фаза шока (продолжение) • развитие синдрома «шоковой почки» - несмотря на жажду обильное питьё, у больного мочи мало, она сильно концентрированная, тёмная, вплоть до анурии • развитие «шокового лёгкого» - несмотря на учащённое дыхание снабжение тканей кислородом неэффективно из-за низкого уровня гемоглобина в крови

В зависимости от локализации: • Ранения грудной полости – пневмо-, гематоракс, плевропульмональный шок • Ранения головного или спинного мозга – отсутствие сознания, неврологическая симптоматика • Ранения живота - признаки кровотечения • Повреждения конечностей – патологическая подвижность, кровотечение

Классификация травматического шока (по времени возникновения) 1. Первичный шок - развивается сразу после поражения или в ближайший отрезок времени (через 1 -2 часа). Такой шок является непосредственным результатом травмы. 2. Вторичный шок - возникает спустя 4 -24 часа после травмы и даже позже, результате дополнительной травматизации пострадавшего (транспортировка, охлаждение, возобновившееся кровотечение, перетяжка конечности жгутом, грубые манипуляции при оказании медицинской помощи - послеоперационный шок у раненых) 3. Через 12 -36 часов – возможен рецедив шока

Классификация травматического шока I степень (шок легкой степени) • Изолированные повреждения • Состояние средней тяжести • Сознание «+» • АД ~ 100 мм рт. ст. Р 90 -100 в мин. • Потеря ОЦК < 10 -15%, кровопотеря до 1000 мл • Прогноз - благоприятный • Объем инфузии за 24 ч. – 2500 мл • Кровь – 30% • Плазмозамещающие - 35% • Низкомолекулярные - 35%

Шок II степени (шок средней тяжести) • Множественные повреждения • Состояние тяжелое, сознание «+» • Бледность, психическая заторможен. , АД < до 80 мм. рт. ст. Р/s – до 120/мин. • Потеря ОЦК <25% Кровопотеря 1500 -1700 мл • Олигурия • Прогноз - благоприятный • Объем трансфузии за 24 ч. = 3500 мл • Среды (кровь - 30%, плазма - 35%, низкомолекулярные - 35%)

Шок III степени (тяжелый шок) • Повреждения обширные, множественные • Состояние крайне тяжелое • Сознание спутанное, бледность, гиподинамия, ↓ рефлексов • АД < 80 мм рт. ст. Р/S – 120 -160 в мин. • ОЦК < 30%, кровопотеря > 1700 мл, • Прогноз - неблагоприятный • Объем трансфузий 1 сутки 6 – 7 л • Восполнение ОЦК и 3000 мл – для стабилизации гемодинамики (кровь, плазма)

Терминальные состояния • Предагональное • Агония • Клиническая смерть – процесс обратимый. Это состояние уже не является жизнью, но ещё не смерть. «Прерыв постепенности» (В. А. Неговский) • Академик Н. П. Бехтерева «Научно доказано в состоянии клинической смерти человек выходит из своего тела» ? ? ? • R, Moody «Life after life» (1976) (тоннель – яркий свет – встреча? ) • Умирание мозга с постепенным угасанием функций анализаторов (В. А. Неговский)

Первая помощь при шоке • По возможности удобно уложить и успокоить пострадавшего. На начальной стадии травматического шока немаловажное значение имеет эмоциональное состояние человека! • Восстановление внешнего дыхания (освобождение полости рта, трахеи от инородных тел) • Остановка кровотечения любым доступным способом! • Согревание пострадавшего, не закрывая его лица • Иммобилизация доступным способом

Первая помощь при шоке • Обезболивание • Средство для стимуляции сердечно- сосудистой деятельности (кордиамина инъекции) • Защитная повязка. Не трогать рану руками! Нельзя пытаться удалять из нее инородные тела: обрывки одежды, осколки, куски дерева и т. п. • Алкогольные напитки - лишь в самом крайнем случае

Первая помощь при шоке • Инъекции: баралгин (5 мг), промедол (1 мг 1% раствора), димедрол (1— 5 мл 1% раствора), кофеин в ампулах (1— 2 мл 10% или 20% раствора). Кофеин пострадавший может и просто выпить, • Блокада места перелома - новокаин 2% - 5 мл раствора • Введение лекарств лучше внутривенное! Внутримышечно допустимо только в первые 10— 15 минут после ранения либо в случае легкой степени травматического шока, т. к. нарушается периферическое кровоснабжение и препараты не будут действовать. • Придание правильного положения и бережная транспортировка Не нужно укутывать пострадавшего с обширными ожогами или поить горячим чаем человека при проникающем ранении живота. . .

Лечение шока Обезболивание: • закись азота, • ГОМК – 80 -100 мг/кг • Новокаиновые блокады, анальгетики • Тяжелый шок – только в/в Стационар • Фентанил 0, 1 мг - 4 -6 раз в сутки, дроперидол – 5 мг 3 -4 р. в сутки, • В/в оксибутират 2, 0 4 р. в сутки • Анальгезеры

ССС • Восполнение ОЦК 5% р-р глюкозы + инсулин, 1 ЕД на 2, 0 -3, 0 глюкозы • Реоглюман, гелафузин, полиглюкин, альбумин, глюкоз-новокаиновая смесь • плазма, кровь, • Сердечные (коргликон, строфантин)

Профилактика ДВС – гепарин, преднизолон, трентал, реополиглюкин, контрикал Вазопрессоры при длительной гипотензии ( домпин в дозе 10 - 15 мкг/кг в мин, добутрекс 2, 5 - 5, 0 мкг/кг в мин)

Трансфузионные среды 1. Гемотрансфузионные средства 1. Цельная кровь 2. Эритроцитарная масса, концентрат 3. Отмытые эритроциты 4. Плазма гипериммунная 5. Плазма замороженная, сухая 6. Криопреципитат 7. Альбумин 2. Кровезаменители гемодинамического действия- коллоиды (Полиглюкин, реоглюман, гелафузин, желатиноль, полифер, полиоксидин) 3. Кровезаменители с кислородтранспортной функцией (перфторан) 4. Кристаллоиды: лактосол, 5% глюкоза, мафусол, изотонический раствор Na. Cl

Легочная система • Лаваж трахеобронхиального дерева • ИВЛ • Восполнение ОЦК • Улучшение реологии • Антибактериальная терапия • Декомпрессия легких • Блокады • Эуфиллин • Глюкортикоиды

ПОЧКИ • Инфузионная терапия • Реология (трентал, реополиглюкин) • Салуретики (лазикс 40 -100 мг в сутки до 50 мл диуреза в час) • Осмодиуретики (маннитол 1, 0/кг в сутки) • Онкодиуретики (альбумин 1, 0/кг в сутки) • Глюкокортикоиды, витамины

Печень • Реология, глюкоза+витамины • Белковые препараты • Селинор по 5 мл через день • Солкосерил 10 мл в/в капельно • Инфузионная терапия

Обмен веществ • Бикарбонат натрия 4 -8 % - 1, 5 на кг • В/в глюкоза + Са. СI 10% -100 мл Гормональная терапия • Глюкокортикоиды 1000 мг в сутки и > Преднизолон, дексаметазон, триампицинолон Solu–Cortef 1. 0 – 2. 0 каждые 2 -4 часа, Solu–Medrol Механизм действия: • Нормализует тонус сосудов • > запас энергии, превращая молочную кислоту в гликоген • Инотропно влияет на ССС • Уплотняет мембраны лизосом

Критерии адекватности инфузий • Нв - 100 г/л и даже 70 г/л • Нt – 30% • Белок 65 г/л • p. H – 7, 35 -7, 42 (норма 7, 3 -7, 5) • Почасовой диурез 50 мл

Синдром длительного раздавливания • этиология • патогенез • классификация • клиника • современные методы диагностики • особенности лечение и оказания помощи на этапах эвакуации

Определение понятия Синдром длительного раздавливания ( краш-синдром) – шокоподобное патологическое состояние, возникающее после длительного сдавления частей тела тяжёлыми предметами, и проявляющееся олиго- или анурией вследствие нарушения функций почек продуктами распада размозжённых тканей (например, миоглобином мышц)

Краш – синдром (частота) • В мирное время: при обвалах в шахтах, сильных землетрясениях, особенно происходящих вблизи крупных городов (до 24% от общего числа пострадавших) • Наиболее часто происходит повреждение конечностей (до 80%), в основном нижних (60% случаев) Развивается при компрессии, длительностью свыше 4 ч и массе травмированных тканей, превышающей массу верхней конечности.

Краш – синдром (классификация) По видам компрессии: 1. Сдавление (позиционное или различными предметами, грунтом и т. д. ) 2. Раздавливание. По локализации: голова, грудь, живот, таз, конечности. По сочетанию: с повреждением внутренних органов; с повреждением костей, суставов; с повреждением магистральных сосудов и нервных стволов

Краш – синдром (классификация) По тяжести состояния: • Лёгкая степень - сдавление сегментов конечности до 4 ч • Средняя степень - сдавление всей конечности в течение 6 ч • Тяжёлая форма - сдавление всей конечности в течение 7 -8 ч. Отчётливо проявляются симптоматика ОПН и гемодинамические расстройства • Крайне тяжёлая форма - развивается при сдавлении обеих конечностей продолжительностью более 6 ч. ОПН и тяжёлые гемодинамические расстройства

Краш – синдром (классификация) По периодам клинического течения 1. Период компрессии 2. Посткомпрессионный период • Ранний (1 -3 сут) • Промежуточный (4 -18 сут) • Поздний – после 18 суток (восстановительный). По комбинации: с ожогами, отморожениями; с острой лучевой болезнью; с поражением боевыми отравляющими веществами.

Краш – синдром (клиника) 1. Период компрессии – нахождение больного под завалами - трудно контролируем 2. Ранний посткомпрессинный - мнимое благополучие, изменения конечности только через несколько часов: • бледность, цианоз пальцев, быстро нарастает отек, кожа приобретает деревянистую плотность • пульсация периферических сосудов не определяется • нарастает болевой синдром, психоэмоциональный стресс, падение АД. • развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Краш – синдром (клиника) 2. Промежуточный посткомпрессинный -период острой почечной недостаточности (летальность до 35 -40%) • нарастает отек конечности, образование пузырей с прозрачным или геморрагическим содержимым, плотных инфильтратов, локальный, иногда тотальным некрозом конечности • нарастает анемия, резко снижается диурез, вплоть до анурии • в крови увеличивается содержание остаточного азота, мочевины, креатинина, калия, развивается картина уремии • гипертермия, состояние пострадавшего резко ухудшается, усиливаются вялость и заторможенность, появляются рвота и жажда, желтушность склер и кожи

Краш – синдром (клиника) 3. Восстановительный- местные изменения преобладают над общими, функция почек восстанавливается • инфекционные осложнения открытых повреждений, а также ран после лампасных разрезов и фасциотомий. • возможна генерализация инфекции с развитием сепсиса. • длительно сохраняются выраженная анемия, гипопротеинемия, диспротеинемия (гипоальбуминемия, гиперглобулинемия), гиперкоагуляция крови; изменения в моче (белок, цилиндры) • изменения стойкие имеют тенденцию к нормализации только к концу месяца интенсивного лечения • длительно сохраняются изменения в эмоцианально – психической сфере

Неотложная помощь ! До освобождения конечности на ее свободную проксимальную часть следует наложить жгут ! Пострадавшему внутривенно или внутримышечно вводят 2 мл 2% раствора промедола, 2 мл 1% раствора димедрола ! Освобождают конечность и туго ее бинтуют от кончиков пальцев до жгута, транспортная иммобилизация.

Неотложная помощь • Обкладывают конечность льдом и доставка в ближайший хирургический стационар • Футлярная новокаиновая блокада 0, 25% раствором новокаина в проксимальном отделе сдавленной конечности • Механическая очистка ран, наложение повязки с антисептическими и дегидратирующими свойствами

Помощь на этапах мед. эвакуации !при эвакуации - коррекция иммобилизации, обезболивание, инфузионная терапия (полиглюкин, реоглюман, 5% раствор глюкозы, 4% раствор гидрокарбоната натрия и др. ) !Для профилактики раневой инфекции применяют комбинации антибиотиков широкого спектра действия с обязательным включением в них антибиотика группы пенициллина (учитывая частое выделение из ран клостридиальной флоры).

Квалифицированная мед. помощь • Комплекс противошоковых мероприятий (трансфузионные среды в объеме 2000 — 4000 мл и более в сутки, свежезамороженная плазма, глюкозо- новокаиновая смесь, 5% раствор глюкозы с витаминами, 5% или 10% раствор альбумина, 4% раствор гидрокарбоната натрия, раствор маннита ) • Форсированный диурез (лазикс до 80 мг и более, папаверин, эуфиллин) • Профилактика тромбозов и эмболии (гепарин по 2500 ЕД 4 раза в сутки, лучше фраксипарин или клексан, дезагреганты (дипиридамол, пентоксифиллин) • Профилактика ОПН - простагландин Е 2 (простенона), который вводят внутривенно в течение 3 — 5 дней При неэффективности проводимого лечения в течение 8 — 12 ч, появлении признаков отека мозга и легких показано проведение гемодиализа в режиме ультрафильтрации

Хирургическая тактика • Выраженный отек и напряжение мягких тканей сдавленного сегмента конечности, появление пузырей с геморрагическим содержимым, быстрое нарастание цианоза - проведение широких фасциотомий с рассечением фасциальных футляров и наложением редких швов • Нежизнеспособность подвергшейся сдавлению конечности является показанием к ее ампутации • На размозженных ранах - тщательная первичная хирургическая обработка с широким раскрытием ран, иссечением явно нежизнеспособных тканей, удалением инородных тел и костных фрагментов

В мирное время каждый случай лечения травматического шока или синдрома длительного раздавливания - это экзамен для врача на профессиональную зрелость, компетентность и способность действовать в чрезвычайных ситуациях…