ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК Определение Травма это повреждение

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

Определение. Травма – это повреждение тканей организма человека или животного, вызванные внешними (главным образом, физическими) воздействиями. По этиологическому признаку делятся на 1) механические, 2) термические, 3) электрические, 4) лучевые (радиационные), 5) химические.

Выделяют также психические травмы (психические повреждения) – это реакция человека на эмоциональные внешние и внутренние воздействия, отличающиеся яркой субъективной окраской.

Монотравма (изолированное повреждение) – это травма одного органа или сегмента конечности. Множественная – повреждение двух и более органов одной анатомической области или повреждение двух и более сегментов конечностей Сочетанная – повреждение двух и более областей тела в различных сочетаниях (голова, шея, грудь, живот, позвоночник и конечности). Комбинированная это повреждения, полученные в результате воздействия различных травмирующих факторов: механического, термического, радиационного (перелом и ожог, ЧМТ и радиационное облучение).

Статистика Травма опорно двигательного аппарата чаще всего сочетается с черепно мозговой травмой (около 60 80 % случаев), в 20 % случаев – с травмой груди, в 10 % с травмой органов брюшной полости. Среди комбинированных поражений наиболее часто встречается сочетание механических и термических повреждений. при изолированных переломах летальность составляет 2 %, при множественных повреждениях 16 %, при сочетанных – более 50 %.

КВАЛИМЕТРИЯ Применительно к оценке состояния пострадавших и для прогнозирования длительности и характера течения патологических процессов, необходима надежная количественная оценка тяжести отдельных повреждений и их совокупностей.

Травматическая болезнь С 60 х годов ХХ века начали объединять все процессы, возникающие при тяжелых механических травмах и развивающиеся впоследствии, в единое понятие. Возникла концепция «травматической болезни»

Синдром взаимного отягощения Сущность синдрома заключается в том, что повреждение одной локализации усугубляет тяжесть других повреждений. При этом общая тяжесть течения ТБ возрастает не в арифметической, а в геометрической прогрессии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА В течении травматической болезни выделяют 4 периода.

Первый период (шоковый) Продолжительность от нескольких часов, реже до 1 2 суток. Совпадает с развитием у пострадавшего острой кровопотери, травматического шока и характеризуется нарушениями деятельности жизненно важных органов, как в результате прямого повреждения, так и вследствие развития гиповолемических, респираторных и церебральных расстройств.

ВОВ у 8 -10% раненых. Настоящее время 20 %. Ожидается увеличение этого осложнения до 25 -30% всех раненых Возросшая мощь обычных видов огнестрельного оружия Появление боеприпасов объемного взрыва, Появление высокоточного оружия, Увеличение числа минно взрывных травм В мирное время в связи с насыщенностью сложной техникой, высоким ритмом быта, регистрируются много травм, которые нередко осложняются травматическим шоком

При тяжелой травме на догоспитальном этапе Смертность в РФ 16 18 человека на 100 пострадавших Смертность в США и Европе – 1, 5 2 человека на 100 пострадавших 80% умирают от острой не востановленной кровопотери, аспирации, рефрактерного шока в первые 6 часов от момента травмы У 50% травма несовместимая с жизнью

Патогенез 1. Мощная болевая импульсация, идущая с места травмы в ЦНС. 2. Гиперкатехоламинемией, клинически проявляющейся развитием I фазы шока — эректильной, однако, ввиду кратковременности данной фазы, клиницисты наблюдают ее редко. 3 Энергетическое голодание в результате истощения запасов эндогенной энергии, уменьшение УО, замедление капиллярного кровотока, возрастание вязкости крови и последующая ее секвестрация. развивается II фаза 4 Кровопотеря усугубляет течение дальнейшее его развитие идет по пути гиповолемической модели

Развитию шока способствует кровопотеря, охлаждение, физическое утомление, психическая травма, голодание, гиповитаминоз. Возрастает частота травматического шока при боевых действиях личного состава в горной местности (недостаток кислорода), при высокой температуре воздуха, особенно на фоне обезвоживания неадаптированного организма.

Эректильная фаза В пострадавший находится в сознании. При этом у пострадавшего отмечается двигательное и речевое возбуждение, нередко выражена реакция на боль. Лицо и видимые слизистые гиперемированы (иногда бледны), дыхание учащено, пульс часто не ускорен (иногда даже замедлен), удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление не снижено либо даже несколько повышено. Эректильная фаза кратковременная (часто она длится всего лишь несколько минут) и быстро переходит в торпидную фазу. Вследствие этого эректильную фазу шока нередко не выявляют.

Вскоре возбуждение сменяется торможением, постепенно приобретающем разлитой характер. Возникает торпидная фаза шока, для которой характерно угнетение всех жизненно важных функций.

Торпидная фаза В торпидной фазе наблюдается общая заторможенность пострадавшего. Сознание у него, как правило, сохранено. Сохранение сознания при шоке свидетельствует о сравнительно удовлетворительном кровоснабжении мозга на фоне тяжелых общих расстройств гемодинамики. На первый план выступает психическое угнетение, безучастное отношение пораженного к окружающей обстановке, отсутствие или резкое снижение реакции на боль. У него бледное лицо с заострившимися чертами

Типичная ошибка Ведущий механизм Травматического шока – кровопотеря а не боль 60 70% Неадекватная терапия

СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА I легкая САД 80 90 (мм. рт. ст. ) Пульс 90 100 (в минуту) Состояние Удовле тво ри тельное Кровопоте Менее 20% ря Менее 1 литра Скорость введения II средней тяжести III тяжелая IV тяжелейшая 60 80 Ниже 60 Не определяется 110 130 120 160 Не определяется Средней тяжести Тяжелое Крайне тяжелое (агональное) 30 40% 1 2 литра Более 40% Более 2 литров 50 99 100 199 Мл/Мин Мл/мин крист2: 1 кол 200 300 мл/мин крист1: 1 кол В 1942 году ГВСУ принята классификация, по которой выделяют эректильную и торпидную фазы. Последняя в зависимости от тяжести течения имеет четыре степени - легкую, средней тяжести, тяжелую и крайне тяжелую. (А. А. Вишневский, М. И. Шрайбер, В. Г. Кулагин, 1978).

КРОВОПОТЕРЯ Объем и скорость кровопотери определяют ближайший исход при шокогенной травме. Смертельной считается потеря 60 % ОЦК. При ранении магистрального сосуда, потеря ОЦК 30%, может стать фатальной.

Препараты крови Производные желатина: растворы оксижелатина (Gelofundiol, Helifundol); растворы мочевиносвязанного желатина (Haemaccel); растворы жидкого модифицированного желатина (Gelofusine, Physiogel, Plasmion, Geloplasma). Декстраны: среднемолекулярные (молекулярная масса – ММ – 60– 70 к. Да) – Полиглюкин, Longasteril 70, Macrodex, Hemodex; низкомолекулярные (ММ 40 к. Да) – Реополиглюкин, Longasteril 40, Rheomacrodex, Plasmacair. Производные гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК): высокомолекулярные – hetastarch (ММ 450 к. Да) – Hespen, Stabisol, Plasmasteril; среднемолекулярные – pentastarch (ММ около 200 к. Да) – Infukol, Haes steril, Refortan, Pentaspan, Lomol, Elohes и tetrastarch (ММ 130 к. Да) – Voluven; низкомолекулярные (40– 70 к. Да) – ГЭК 70/0, 5, ГЭК 40/0, 5.

Но: Оказывают модифицирующее действие на систему гемостаза. Рациональнее использовать препараты с минимальными гемостазиологическими эффектами – ГЭК 130/0. 4 и модифицированный желатин. При развитии геморрагического шока препаратом выбора являются 10% растворы ГЭК 200/0. 5. Допустимо комбинированное использование растворов, в частности рациональна комбинация ГЭК 200/0. 5 с модифицированным желатином. При тяжелой гипотензии на фоне быстрой кровопотери показано применение гипертонических гиперосмотических растворов в дозе 3 5 мл/кг.

Восстановление ОЦК Реополиглюкин противопоказан При кровопотере более 2 литров Гиперхаес 10% хаес полиглюкин

Шоковый индекс Альговера Это отношение пульса к систолическому АД Норма 0, 5 0, 7 До 10% гемодинамика не реагирует Более 15 появляется тахикардия Более 20 уменьш ад Более 25 сниж сист АД лежа

Объем и скорость кровопотери При профузном кровотечении или сильном артериальном кровотечении компенсаторная реакция Симп. Аадр. Сист не успевает реагировать ЧСС и АД не соответствует

Черепно-мозговая травма Сочетается до 80% Приводит к брадикардии и гипертензии Отсутсвие ответа на гиповолемию тахикардией

Профузное внутреннее кровотечение при травме Печень Селезенка Легкие Почки Желудок

Неоправданное назначение вазопрессоров при не коррегированном ОЦК Работа дофамина на пустом сердце приводит к рефрактерности травматического шока

Объем инфузии должен быть значительно больше дефицита ОЦК, поскольку надо восполнить не только дефицит внутрисосудистой жидкости, но и потери воды тканями, так как вода перемещается в сосудистое русло в результате компенсаторной реакции на гиповолемию. следует вводить под контролем центрального венозного давления (ЦВД), быстрое повышение которого служит признаком развивающейся сердечной недостаточности. Если АД и ЦВД остается низким, то увеличивают скорость инфузии, проводя ее в 2 3 вены одновременно.

Травма Комбинированная и сочетанная

Мониторирование Наступление смерти происходит: Фибрилляция желудочков ЭМД (при отсутствии пульса) Несвоевременное начатая СЛР

Ушиб сердца 40% при ударе о руль 70% при драке или спортивных мероприятиях при ударе в грудь Появление аритмий и миокардиальная дистрофия

Напряженный пневмоторакс жизнейгрожающая ситуация Пневмоторакс 2 м р по среднеключичной линии Гидроторакс

Своевременная анальгезия При травме грудной клетки Без повреждения ребер (при ушибе или пневмотораксе) Гиповентилляции вследствие уменьшения экскурсии

Какой анальгетик при открытом переломе голени? Кеторол Трамадол Промедол Омнопон Фентанил Морфин Кетамин Полноценное В/венное Седативные

Обезболивание закрытой травмы живота проводится обязательно При ЧМТ оправдано назначение наркотических препаратов Нельзя вводить внутримышечно

ИВЛ Ожог – отек голосовых связок? Метод обеспечения проходимости ВДП Нельзя комбитьюб и воздуховод

Глюкокортикоиды Не эффективны при гипотонии 2. Назначаются при: Аспирации крови или желудочным содержимым для профилактики бронхоспазма или ларингоспазма Спинальный шок Отек голосовых связок Возможно при ЧМТ 1.

Менингеальные симптомы Признак травматического субарахноидального кровоизлияния Травма спинного мозга (сотрясение и ушиб) возможны без деформации позвоночника

Лазикс Нет при ЧМТ – провоцирует вклинение отрицательный прогноз Да при мозжечково тенториальное вклиннение отрицательная динамика угнетения сознания+прогрессирующая брадикардия+точечные зрачки

Негликозидные кардиотоники подразделяются на несколько групп бета адреномиметики (изопретеренол, сальбутамол, ксамотерол); катехоламины и их дериваты (норадреналин, допамин, добутамин); ингибиторы фосфодиэстеразы (ФДЭ); глюкагон.

Алгоритм применение инотропных средств ДЕКОМПЕНСАЦИЯ ХСН, ОТЕК ЛЕГКИХ, ШОК Гиповолемия Снижение СВ Восполнение объема Какое АД? САД<70 mm. Hg, шок Норадреналин 0, 5 30μg/min или допамин 5 20μg/kg/min САД 70 100 mm. Hg, шок Допамин 2, 5 20μg/kg/min возможно доб норадреналина Нарушение ритма Коррекция САД 70 100, нет шока Добутамин 2, 5 20μg/kg/min САД >100 m. Hg Нитроглицерина 10 20μg/min или Нитропруссид 0, 1 5, 0μg/kg/min Левосимендан в/в 0, 05 0, 2 мкг/кг в мин

Второй период (ранний) Определяется постреанимационными, постшоковыми и постоперационными изменениями в организме. Продолжительность от 4 6 дней до 2 недель.

Второй период Клиническая картина зависит от характера доминирующего поражения (острая сердечно сосудистая недостаточность, респираторный дистресс синдром взрослых, острая печеночная недостаточность, острая почечная недостаточность, жировая эмболия, стрессовые язвы и др. ).

А) Острая сердечно-сосудистая недостаточность Боль Стресс Ишемия миокарда (возможна ЭКГ – картина острого инфаркта миокарда) Выброс гормонов, биологически активных веществ Изменение пред и постнагрузки, ударного и минутного объемов

Б) Респираторный дистресс-синдром взрослых (D. G. Ashbaugh, 1967) ОБЩИЕ ФАКТОРЫ Боль Гемодинамические расстройства (гипотония) Массивное тканевое повреждение, гипоксия Диссеминация микробного фактора Очаги пневмонической инфильтрации Ферментемия при повреждении секреторных органов (печень, поджелудочная железа)

Б) Респираторный дистресс-синдром взрослых МЕСТНЫЕ ФАКТОРЫ Повреждения легких (контузия, сдавление) Застойные явления Аспирация кислого желудочного содержимого Последствия влияния дыма, токсических веществ

В) Острая почечная недостаточность Патогенез: гипотония снижение почечной фильтрации острое ишемическое повреждение паренхимы. Развивается в результате частичной или полной утраты почками способности регуляции внутренней среды организма, в частности, нарушений водно электролитного баланса, кислотно основного равновесия и экскреции продуктов жизнедеятельности и синтеза биологически активных веществ.

В) Острая почечная недостаточность Является частым осложнением механической травмы, развивается у 20 % пострадавших с шоком 3 ст. , в 8% с шоком 2 ст. Летальность составляет 32 55%.

Г) Острая печеночная недостаточность Патогенез: Уменьшение органного кровотока Ишемия Гепатоцитолиз Транзиторная ферментемия

Г) Острая печеночная недостаточность Развивается в результате частичной или полной неспособности печени выполнять свои функции. Чаще встречается не изолированная, а почечно печеночная недостаточность. Летальность возрастает до 80 %.

Д) Жировая эмболия Патологический процесс, который характеризуется образованием и циркуляцией капель жира, приводящий к закупорке кровеносных сосудов.

Д) Жировая эмболия Предрасполагающие факторы 1) Переломы длинных трубчатых костей. 2) Размозжение мягких тканей. 3) Нарушения коагуляции приводит к разрушению эмульсионного слоя липидов и образованию грубодисперсных взвесей, под действием липазы.

Третий период Присоединение вторичной инфекции. Развивается после 4 5 дня и длится до нескольких недель.

Третий период Общие осложнения – госпитальная пневмония (интубационные осложнения, перевод больных на ИВЛ в условиях трахеостомы), уроинфекция, сепсис.

Четвертый период ИСХОД 1) Полное выздоровление 2) Неполное выздоровление (хронизация процесса) 3) Летальный

Основные принципы лечения на госпитальном этапе Сортировка Комплексное лечение Лечение зависит от более тяжелого в данный момент компонента повреждения Этапность лечения