ТРАВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ Определяется: • фактором одномоментности повреждения нескольких областей; • Конкретным характером расстройств;
СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА • Четко выраженный синдром взаимного отягощения не представляющих в отдельности риска для жизни пострадавшего; • Сочетанная травма это состояние при котором на первый план выступает менее тяжелая патология; • Привычная симптоматика изолированных повреждений может быть смазана появлением не характерной клинической картины;
Периоды травматической болезни • І период - Реактивный ( от нескольких часов до нескольких суток) • – Перевозбуждение ЦНС, первичный болевой синдром, эндотоксинемия, на фоне массивной кровопотери низкий ОЦК.
• ΙΙ период - Токсемии ( 2 -3 сут. ) • Наличие большого количества эндотоксинов, гипоксия смешанного типа с избыточным количеством недоокисленных продуктов обмена, дистрофические изменения в миокарде, печени, почек и других органах
• • ІІІ период Инфекционно-токсический ( от 4 -6 сут. До нескольких недель) Развитие раневых и других инфекционных осложнений на фоне снижения иммунобиологической сопротивляемости организма
• ІY период • - Восстановительный ( до 2 -4 мес. ). • Постепенное восстановление нарушенных функций • Y период -Последствий (3 -6 месяцев)
• Местные патогенетические факторы, обусловленные конкретным «вкладом» каждого из локальных повреждений.
• 1. Повреждение органов ЦНС • влечет за собой нарушение регуляции и координации многих вегетативных процессов. • резко снижается эффективность срочных компенсаторных механизмов, • значительно увеличивается частота гнойно-септических осложнений
• 7. Повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства • усугубляет эндотоксикоз. Это обусловлено структурнофункциональными особенностями органов данной анатомической области, их участием в метаболизме, функциональной сопряженнос • тью с жизнедеятельностью кишечной микрофлоры.
• . Травма груди, сопровождающаяся нарушением реберного каркаса, ушибом легких, сердца, образованием гемо- и пневмоторакса приводит, усугублению вентиляционной и циркуляторной гипоксии. • 3. Возникновению критических состояний, связанных с нарушением физиологии акта дыхания и развитием острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. • болевой синдром при травме груди имеет присущие только ему характерные черты.
Этапы тактического похода при Сочетанной травме • I – ый этап начало 80 г. Концепция ближайшей немедленной тотальной помощи (earli total care – ETC) хирургическое лечение как полостных так и ортопедических в течение 24 ч. • II-ой этап. Ганноверская школа политравмы 1990 г. Предложена система «damage control»
«damage control» • Для того чтобы применять на практике, необходимо тщательно оценивать три фактора: • 1) тяжесть исходной травмы ( «первый удар» — the first hit); • 2) биологическую конституцию пациента (возраст, масса тела, сопутствующие заболевания); • 3) число необходимых травматологических операций, их ожидаемую (ВТОРОЙ УДАР)
control» «damage • По данному принципу оперативное лечение повреждений внутренних органов и опорнодвигательного аппарата делится на два периода • - в первые сутки выполняются минимальные жизнеспасающиеся непродолжительные операции и проводится интенсивная терапия до полной стабилизации гемодинамических и других показателей • - •
«damage control» • Через 1 -2 ст. выполняются восстановительные операции на внутренних органах, через 5 -6 дней • Малоинвазивный остесинтез переломов длинных трубчатых костей
Шкалы оценки Тяжести состояний И травмы АРАСНЕ II Оценка физиолгических Функций Оценка возраста Сопутствующие заболевания CRAMS Circulation-respiratori. Abdomen-motor-speech Оценка тяжести состояния При сочетанных травмах Шкала ГЛАЗГО Оценка степени Угнетения сознания Бальная оценка Тяжести травм ВПХ Бальная оценка тяжести шокогенности травм Ю. Н. Цибин С позиции прогноза Шкала оценки ISS
• Принцип упреждающего лечения клинических расстройств!
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ • - «Золотой час !» Как можно быстрее доставить до специализированной помощи • Хирургическая реанимация • - ранний остеосинтез • - остановка жизнеугрожающих внутренних кровотечений и устранение повреждений. • Лечение РДС • Парентеральное питание • Лечебная тактика с учетом объективной оценки тяжести состояния
Лечение травматической болезни • • ТРИ ЭТАПА : - I – этап интенсивной терапии - I I – этап функционального лечения - I I I – этап реабилитации
этап интенсивной терапии – основное мероприятия хирургического лечения • Цели оперативного вмешательства: • 1. спасение жизни устранение угрожающих жизни последствий (кровотечения, асфиксии) • 2. стабилизация жизненно важных функций (нарушение функции ЦНС, ОДН, ранние вторичные кровотечения
• В структуре санитарных потерь травма живота составляет • В мирное время 4 -5% • В военных конфликтах– от 4 -10%
Классификация повреждений живота 1 гр. Закрытая травма живота - повреждения полых органов - повреждения паренхиматозных органов - повреждения сосудов - повреждения полых, паренхиматозных органов,
Проникающие ранения живота повреждения полых органов - поврежднения паренхиматозных органов - повреждения сосудов - повреждения полых, паренхиматозных органов,
Диагностические признаки – абсолютные – относительные а) ранние б) поздние
Диагностика • • • Жалобы Анамнез Объективное исследование. Дополнительные методы (лабораторные. Рентгенологические, УЗИ, КТ) Хирургические методы (лапароцентез, лапароскопия)
Диагностические признаки • Синдром внутрибрюшного кровотечения • Синдром перфорации полого органа • Синдром внутрибрюшного кровотечения и перфорации полого органа
Симтоматика внутрибрюшных кровотечений зависит от степени кровопотери • Общие признаки анемии ( снижение гемодинамических, гемоконцентрационных показателей) • Признаки повреждений органов брюшной полости (боли в животе неинтенсивные, иррадиация болей в надплечье, притупление в отлогих местах, при мягком животе положителен симптом раздражения брюшины
• • • ЛАПАРОЦЕНТЕЗ –достоверность 90 -91% Анализ жидкости в брюшной полости Число эритроцитов 100 х10 6/мл – консервативное лечение 100 х106 -750 х106 – видеолапароскопия Больше 750 х106 неотложная лапаротомия
• ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЯ – достовер • ность 99 -100% • - сократить сроки предоперационного обследования • - избежать напрасной лапаротомии • -
ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ И ПОСТРАДАВШИМ В ЖИВОТ • С симптомами внутреннего кровотечения немедленно направляют в операционную в первую очередь; • С проникающими ранениями без признаков кровотечения, а также с клинически выраженными симптомами перитонита направляют в противошоковую палату для проведения интенсивной терапии и подготовки к операции во II очередь;
ЛАПАРОТОМИЯ • Планомерная ревизия брюшной полости • Выявление источника кровотечения- остановка • Вмешательство на пораженных органах
I КЛАСС • Гематома – субкапсулярная, ненарастающая, < 10% площади поверхности органа • Разрыв капсулы, некровоточащий, менее 1 см глубиной
II КЛАСС • Гематома – cубкапсулярная, ненарастающая, 10 -50% поверхности, интрапанхериматозная, ненарастающая, <2 см. в диаметре • Разрыв капсулы, активное кровотечение, 1 -3 см глубиной, без повреждения трабекулярных сосудов
III КЛАСС • Гематома – субкапсулярная, >50% поверхности или нарастающая; прорыв субкапсулярной гематомы с активным кровотечением; интрапаренхиматозная, >2 см. в диаметре или нарастающая • Разрыв - > 3 см. глубиной или вовлекающий трабекулярные сосуды
IV КЛАСС • Гематома – прорыв интрапаренхиматозной гематомы с активным кровотечением • Разрыв, вовлекаюший сегментарные сосуды или сосуды ворот селезенки с массивной деваскуляризацией (>25%)
V КЛАСС • Разрыв - полностью размозженная селезенка • Сосудистые повреждения сосудов с деваскуляризацией селезенки
ГИПОСПЛЕНИЗМ ВРОЖДЕННЫЙ (аплазия) ПРИОБРЕТЕННЫЙ АНАТОМИЧЕСКИЙ (спленэктомия ; нарушение кровоснабжения) Снижение неспецифической резистентности !!! ПРИОБРЕТЕННЫЙ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ (системные процессы) • гнойно – воспалительные осложнения (до 30%); • молниеносный сепсис; • прогрессирование онкологических заболеваний • предрасположенность к инфекции и паразитарной инвазии; • астенический синдром
Повреждения печени (по Шапкину В. С. ) • 1 ст. Ст. Гематомы разрывы глубиной 3 см • 2 ст. Центральные разрывы глубиной более 3 см • 3 ст. разможжение доли или множественные разрывы обеих долей. • 4 с. разможжение паренхимы и повреждение печеночных вен.
Тактические подходы при повреждении печени • Пережатие ПДС не более 30 мин. Через 1015 мин восстановление кровотока на 5 мин • I-II ст. - ушивание - шов Кузнецова Пенского (использование фибриновый клей Тахакомба, гемостатической губки – окончат. Остановка – плазменные, аргоновые электрокоагуляции) • IIIст. – атипична, сегментарная резекция печени • IVст. - удаление нежизнеспособных участков (кетгутовые, викриловые сетки) •
Повреждение поджелудочной железы • I ст. Ушиб органа. Подкапсульная гематома без повреждения капсулы. • II ст. Повреждение без разрыва главного панкреатического протока. • IIIст. – Повреждение с разрывом главного панкреатического протока. • IVст. - Панкреатодуоденальная травма.
Общие принципы лечения • Хирургический (лапаротомия устранение причины); • I ст. - Вскрытие гематомы оментобурсосто мия. Этапная санация. • II ст. - Шов железы, герметизация железы , , Тахакомб, , оментобурсостомия. Этапная санация • IIIст. - Дистальная резекция, абдоминизация железы, анастомоз с тонкой кишкой на отключенной петле по Ру. Оментобурсостомия. • IVст. - Пакреатодуденальная резекция.
• Коррекция нарушений гомеостаза; • Снижение секреции (сандостатин, октреатид, 5 фторцрацил) • Нейтрализация ферментов ингибиторы протеаз ( контрикал, гордокс. ) • Антибактериальная терапия; • Иммунокоррекция; • Терапия органных нарушений;
Особенности диагностики повреждений мочевыводящих путей • • • Жалобы Анамнез Объективное исследование. Дополнительныеметоды (лабораторные. Рентгеноконтрастные исследования (экскреторная урография, ретроградная пиелоцистография • УЗИ, КТ) • Хирургические методы (лапароцентез, лапароскопия)
Повреждения почек • I ст. - повреждения капсулы • II ст- повреждение паренхимы не проникающий в лоханку • IIIст- разрыв капсулы проникающий в ЧЛС • IVст. - разможение почки • V ст. - отрыв от ножки
Принципы лечения при повреждении почек • Ушиб почек, 1 ст. - Консерват. Терапия ( пост. Режим до 7 дней, холод на поясн. Обл. , гемостат. терапия, аналгетики, антибак. Терапия. • II- IIIст. - Хирургический метод - органосохраняющие операции + нефростома- дренирование околопочечной клетчатки • IV- V ст. - нефрэктомия
• Повреждение мочеточника • - Восстановление целостности + отведение мочи через нефростому, пиелостому или через мочевыводящие пути • - Уретеростома, нефро - пиелостома при мочевых затеках, воспаление окружающей клетчатки
Повреждение мочевого пузыря Внебрюшинные- внутрибрюшинные • Диагностика –гематурия, дизурия • Симптом Зельдовича – выделение по катетору большого количества мочи 1000 -1500 мл. Мочи. • Восходящая (ретроградная цистография) –затек контраста ( верогрфин, урографин, омнипак) за пределы мочевого пузыря • Повреждение уретры – острая задержка мочи, кровь с уретры, восходящая уретрография- поступление контраста за пределы уретры
• Повреждение мочевого пузыря • Внутрибрюшинные - лапаратомия, ушивание разрыва пузыря, эпицистостомия, санация брюшной полости. • Внебрюшинные – внебрюшинный нижнесрединный разрез ушивание разрыва пузыря, эпицистомия дренирование Ретциевого пространства • Разрыв уретры – эпицистостомия вторым этапом восстановление уретры
Повреждения прямой кишки • Внутрибрюшинные – открытые, закрытые. • Внебрюшинные - открытые, закрытые. • Открытые – ранения огнестрельные, колото – резанные. • Закрытые – чаще при сочетанной травме при переломах костей таза •
Повреждения прямой кишки - диагностика • Внутрибрюшинные - признаки перитонита – комплексное исследование диагностики перитонита. • Внебрюшинные – затеки кишечного содержимого в окружающие ткани - признаки воспаления околопрямокишечной клетчатки, при проникающих ранениях выделение газа через рану.
Тактика при повреждении прямой кишки • Внутрибрюшинные • • - разгрузочная сигмостома а) внутрибрюшинные повреждения б) внебрюшинные повреждения выше леватора в) обширные повреждения папарект. Обл. повреждения ниже леватора • г) повреждение анального жома более 1/4 окружности • - операция Гартмана при множественных повреждениях, деффект стенки более половины диаметра, полный отрвы кишки • - при запущенных сроках - лечение перитонита
Тактика при повреждении прямой кишки • Внебрюшинные • • - разгрузочная сигмостома - вскрытие ишео -- пельвиоректального пространства - обработка раны прямой кишки - дренирование параректальной клетчатки
Повреждения полых органов • Без повреждения стенки а) ушибы стенок б) гематомы • С повреждением непроникающие в просвет • Проникающие в просвет
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПЕРИТОНИТА Местный ограниченный неограниченный Распространенный
КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИТОНИТА ПО ХАРАКТЕРУ ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО серозный перитонит; · фибринозный перитонит; · гнойный перитонит; · каловый перитонит; · гнилостный · желчный перитонит; · геморрагический перитонит; · химический перитонит.
ФАЗНОСТЬ ТЕЧЕНИЯ ПЕРИТОНИТА Реактивная фаза ( до 24 часов) Токсическая фаза (моноорганная недостаточность 24 -48 ч) Терминальная фаза (полиорганнная недостаточность свыше 48 ч)
КЛАССИФИКАЦИЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА ПО ГОСТИЩЕВУ В. К. 1 стадия (первые 6 - 8 ч. ) период безопасного наложения анастомозов 2 стадия (8 – 24 ч. ) стадия мнимого благополучия , стихание болевого синдрома, нарастания признаков интоксикации 3 стадия (24 – 48 ч. ) стадия эндотоксического шока и развития
КЛАССИФИКАЦИЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА ПО ГОСТИЩЕВУ В. К. 4 стадия прогрессирующей полиорганной недостаточности: стадия 4 а (48 – 72 ч. ) компенсация полиорганной недостаточности стадия 4 б ( 72 – 96 ч. ) декомпенсация полиорганной недостаточности
Диагностические признаки повреждении полых органов зависят от срока поступления пострадавших после травмы - в первые часы признаки шока - в поздние сроки эндотоксинемия, признаки гнойно-воспалительного процесса
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПЕРИТОНИТА Вынужденное положение больного (на боку); 2. Бледная окраска кожных покровов, акроцианоз; 3. Жажда, сухость языка; 4. Тахикардия (брадикардия при прободной язве «с-м Грекова» ). 5. Отсутствие кишечных шумов при аускультации.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПЕРИТОНИТА • Боль в области живота; • Напряжение мышц передней брюшной стенки; Перитонеальные симптомы: • Винтера. Передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания. • Воскресенского ( «рубашки» ). Быстрое проведение ладони по передней брюшной стенки (поверх рубашки) приводит к усилению боли. • Куленкампфа. При ректальном исследовании определяется болезненность дугласова пространства вследствие скопления перитонеального экссудата. • Менделя. Боль, возникающая при легком постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке. • Сорези. Усиление боли в животе при покашливании. • Трендленбурга. Доскообразный живот в сочетании с сокращением мышц, поддерживающих яичко. • Щеткина-Блюмберга.
• Рентгенологические методы исследования
СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ УЗИ брюшной полости. Наличие свободной жидкости, утолщение пристеночной брюшины, дилатация петель тонкой кишки, угнетение перистальтики, утолщение кишечной стенки. Достоверность данных повышается при динамическом исследовании. Лапароцентез Лапароскопия. Дает ценную информацию о состоянии органов брюшной полости и распространенности перитонита. Выполняется на заключительном этапе диагностического процесса, когда с помощью других методов (неинвазивных) исследования не удается поставить правильный диагноз.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПОЛЫХ ОРГАНОВ • Хирургический (лапаротомия устранение повреждения); • Коррекция нарушений гомеостаза; • Антибактериальная терапия; • Иммунокоррекция; • Терапия органных нарушений; • Терапия эндотоксикоза (плазмаферз, гемдиализ, гемосорбция)
Предоперационная подготовка начинается сразу же после установления диагноза и завершается в операционной, последовательно переходя в анестезиологическое пособие. При этом она должна быть максимально сжатой по времени и адекватно решать задачи данного периода лечения – восполнение дефицита объема циркулирующей крови. «Лучше отложить операцию на 2 -3 часа, чем начинать ее у неподготовленного больного»
КРИТЕРИИ АДЕКВАТНОЙ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ • Стабилизация АД (не ниже 100 мм. рт. ст) • Ликвидация венозной гипотонии (ЦВД – 60 -100 мм. Н 2 О) • Увеличение диуреза до 50 мл/час • Создание необходимой концентрации антибиотика в зоне хирургического вмешательства
• ЛИИ = (4 миэл. +3 юн. +2 п. +1 с. ) х (пл. кл. + 1) • (лимф. + мон. ) х (эоз. + 1) • где: миел. - миелоциты, юн. - юные, п. - палочкоядерные, сегм. - сегментоядерные нейтрофилы, пл. кл. - плазматические клетки, лимф. - лимфоциты, мон. - моноциты, эоз. - эозинофилы. • ЛИИ крови здоровых людей равен 1, 0 0, 6. • Согласно классификации тяжести интоксикационого синдрома, предложенной В. К. Гостищевым, В. П. Сажиным, А. Л. Авдовенко (1992), при степени ЛИИ не превышает 3, при степени от 3 до 6, и при степени более 6. • РОН = (миэл. +юн. +1) пх с • (лимф. +баз. +мон. ) эхх • х - если палочкоядерных нейтрофилов меньше 1, то (п+1) • хх - если эозинофилов менее 1, то (э+1)
• Главной задачей оперативного вмешательства является устранение источника перитонита с использованием минимальных по объему и травматичности манипуляций, если это невозможно, выполняют ту операцию, которая является адекватной характеру патологического процесса.
ЭТАПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА • широкая лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, удаление экссудата и устранение источника перитонита; тщательная санация брюшной полости; декомпрессия желудочно-кишечного тракта; выбор метода завершения операции;
ДЕКОМПРЕССИЯ ТОНКОЙ КИШКИ • Незоинтестинальная интубация по Эбботу. Миллеру как метод выбора. • Нежелательное использование открытых методик с наложением подвесных стом. • Важность опорожнения и пролонгированного дренирования начального отдела тонкой кишки (70 -80 см. от связки Трейца), где содержимое представляет наибольшую угрозу развития эндотоксикоза.
САНАЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ • Основная задача – механическое удаление токсинов и бактерий из брюшной полости с помощью изотонических растворов (4 -8 л. ) комнатной температуры. • Качественный состав промывной жидкости не имеет принципиального значения ввиду кратковременного контакта с брюшиной. • Плотно фиксированные к висцеральной брюшине фибринные пленки не удаляют. • Эвакуация промывной жидкости должна осуществляться только с помощью электроотсоса.
ВАРИАНТЫ ЗАВЕРШЕНИЯ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ПЕРИТОНИТЕ 1. Традиционное дренирование брюшной полости с глухим швом лапаротомной раны. 2. Введение дренажей в брюшную полость и ушивание передней брюшной стенки наглухо для проведения в послеоперационном периоде фракционного перитонеального лаважа. 3. Временное закрытие лапаротомной раны наглухо с последующими этапными ревизиями и санациями брюшной полости. Лечение в режиме «по программе» . 4. Лапаростомия 5. Ушивание передней брюшной стенки наглухо с введением в брюшную полость специальной гильзы для лапароскопических санаций
Антибактериальная терапия • Дополняет хирургическое лечение, но не заменяет его • Направлена на предотвращение продолжающего после операции реинфицирования • Основной метод лечения экстраабдоминальных госпитальных инфекций • Специфическое действие против основных возбудителей
Антибактериальная терапия • Необходимо учитывать токсические действие препарата • Антибактериальная терапия с учетом стоимость эффективность • Стратегия антибактериальной терапии закон двухэтапности а) максимальное раннее начало наиболее эффективным антибиотикои или их комбинацией ( выбор эмпирической терапии) б) после получения результатов бак. исследования
ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ БЕЗ ПЕРИТОНИТА Режим профилактики: • Цефамандол 4 г/сутки (или цефуроксим – 4, 5 г/сутки) – начало сразу после диагностики травмы; продолжительность в течение 24 часов – при повреждении толстой кишки – не менее 48 часов • Цефтриаксон 1 -2 г/сутки однократно (при повреждении толстой кишки не менее 48 часов) в комбинации с метронидазолом
ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ БЕЗ ПЕРИТОНИТА • Цефтриаксон более эффективен, чем применение цефалоспоринов II поколения (цефамандола или цефуроксима). Профилактическое применение антибиотиков (особенно цефтриаксона) позволяет снизить риск гнойно-септических осложнений до 4 -5%. • Амоксициллин/клавуланат 1, 2 г сразу после диагностики, через 3 часа – повторно (при ранениях толстой кишки продолжительность не менее 48 часов).
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ АБДОМИНАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ Первичный перитонит Препараты выбора: Амоксициллин/клавуланат Цефалоспорины II поколения + аминогликозиды. Привыделении грибов рода Candida – флуконазол или амфотерицин В. Альтернативный режим: Аминогликозиды + цефалоспорины III поколения Цефепим+метронидазол Пиперациллин/тазобактам аминогликозиды Тикарциллин/клавуланат аминогликозиды Меропенем или имипенем/циластатин Аминогликозиды + ванкомицин
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ АБДОМИНАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ Вторичный перитонит вследствие деструкции органов брюшной полости Препараты выбора: Аминогликозид + полусинтетический пенициллин или (линкомицин) + n метронидазол Аминогликозид + клиндамицин Цефалоспорин III поколения + метронидазол Цефепим + метронидазол Тикарциллин/клавуланат Непроникаюе в просвет Альтернативный режим: Карбапенемы (меропенем или имипенем/циластатин) Фторхинолоны + метронидазол Тикарциллин/клавуланат
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ АБДОМИНАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ Перитонит, вследствие деструктивного панкреатита Препараты выбора: Карбапенемы ЦС III + метронидазол Цефепим + метронидазол Альтернативный режим: Фторхинолоны + метронидазол Тикарциллин/клавуланат Пиперациллин/тазобактам + аминогликозид
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ АБДОМИНАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ Послеоперационный перитонит Препараты выбора: Монотерапия: Карбапенемы Комбинированная терапия: Цефепим + метронидазол Амикацин (нетилмицин) + метронидазол (или клиндамицин) Альтернативный режим: Фторхинилоны + метронидазол Пиперациллин/тазобактам + аминогликозид Тикарциллин/клавуланат аминогликозиды
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ АБДОМИНАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ Третичный перитонит Препараты выбора: Карбапенемы Фторхинолоны + аминогликозид + метронидазол Цефепим + метронидазол Тикарциллин/клавуланат При выделении метициллинрезистентных стафилококков – добавить ванкомицин (или рифампицин)
Благодарим за внимание!
Квалифицированая хир. Помощь при повреждениях тазовых органов • Первая гр. Помощь оказывается в первую. Очередь по жизненным показаниям • а) интенсивное наружное кровотечение из ягодичной обл. • б)раненые с внутрибрюшным повреждением прямой кишки
• В) внутрибрюшное повреждение мочевого пузыря • Открытые закр. Переломы костей таза у которых имеется внутризовое кровотечение и требуется фиксация костей таза стержневыми аппаратами. • Вторая группа- кф. Помощь оказывается во вторую очередь. • а)внебрюшинное повреждение прямой кишки (первый этап-наложение пртивоестесвенного заднего прохода
• Второй этап объем операции зависит от локализации раны прямой кишки • б) раненные с внебрюшинным повреждением мочевого пузыря • В) повреждением уретры ( операция эпицистостомия дренирование околопузырной клечатки) •
• Третья группа- раненным кф. Помощь оказывается в третью очередь • а) обширные повреждения мягких тканей с переломами костей таза имеющие признаки развития раневой инфекции • б) обширные отслойки кожи и подкожной клетчатки
• Четвертая группа - раненным квалифицированная помощь не оказывается • а) ограниченные повреждения мягких тканей таза и ягодичной обл. • б) огнестрельные повреждения костей таза без кровотечений • Неогнестрельные повреждения костей таза без признаков внутритазового кровотечения. • Повреждения висячей части уретры без кровотечения.
ПЕРФОРАЦИЯ ПОЛОГО ОРГАНА УДАЛЕНИЕ ПОРАЖЁННОГО ОРГАНА ДРЕНИРОВАНИЕ С ОБРАЗОВАНИЕМ ПОЗДНЕГО СВИЩА ОТКЛЮЧЕНИЕ ДЕФЕКТА СОПОСТАВЛЕНИЕ ПОТЕНЦИАЛЬНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ И РИСКА ОПЕРАЦИИ !!!
ВРЕМЕННЫЕ ПАРАМЕТРЫ ОПЕРАЦИИ ü ПРИНЦИП – ОПЕРАЦИЯ ПОСЛЕ СТАБИЛИЗАЦИИ ВИТАЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ ü ОПЕРАЦИЯ – РЕАНИМАЦИОННОЕ МЕРОПРИЯТИЕ ü САНАЦИЯ ОЧАГА – УРГЕНТНАЯ, НО НЕ ЭКСТРЕННАЯ ОПЕРАЦИЯ
ПРИЧИНЫ ПЕРИТОНИТА Острые заболевания брюшной полости; Травма брюшной полости; Послеоперационные осложнения;
ИНФИЦИРОВАННЫЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗ РАННЯЯ ОПЕРАЦИЯ ПРИ ИНФИЦИРОВАННОМ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ НЕ ПРИВОДИТ К СНИЖЕНИЮ ЛЕТАЛЬНОСТИ n. Непроникающие в просвет ОПЕРАЦИЯ ПОСЛЕ ДЕМАРКАЦИИ ОТСРОЧКА БОЛЬШЕ 3 НЕДЕЛЬ – НЕ УЛУЧШАЕТ ИСХОДЫ
РЕЛАПАРОТОМИЯ ü ОСНОВА – «ПО ТРЕБОВАНИЮ» ü «ПЛАНОВАЯ» ─ ИШЕМИЧЕСКИЙ НЕКРОЗ ─ ОТСУТСТВИЕ ДЕМАРКАЦИИ ПРИ ИНФИЦИРОВАННОМ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ ─ ОСЛОЖНЕНИЯ В ХОДЕ НЕКРЭКТОМИИ ─ НЕДОСТАТОЧНЫЙ ОБЪЕМ ПЕРВИЧНОЙ ОПЕРАЦИИ ü ОТСУТСТВИЕ ДОСТОВЕРНЫХ РАЗЛИЧИЙ «ПЛАНОВЫХ» И «ПО ТРЕБОВАНИЮ»
• Раненых с подозрением на проникающий характер ранения живота направляют в операционную во II очередь, где им выполняют прогрессивное расширение раны или лапароцентез (лапароскопию). В зависимости от результата, либо производят лапаротомию по поводу проникающего ранения живота, либо, если необходимо, выполняют хирургическую обработку раны;
• Агонирующих направляют в госпитальное отделение для проведения симптоматической терапии; • В случае поступления большого числа раненных, когда невозможно в течение 3 -4 часов оказать квалифицированную помощь всем раненным в живот, допустима эвакуация в близлежащее медицинское учреждение тех, у кого нет признаков внутреннего кровотечения; +
ЛАПАРОТОМИЯ • Планомерная ревизия брюшной полости • Выявление источника кровотечения- остановка • Вмешательство на пораженных органах
ЛАПАРОТОМИЯ • Санация дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства • Закрытие ран брюшной стенки • Хирургическая обработка входных и выходных ран.
Скачать презентацию ТРАВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ Определяется фактором одномоментности повреждения нескольких
Повреждения живота курсант.ppt