Травма органов мочеполовой системы Научно-исследовательский институт им И

Травма органов мочеполовой системы Научно-исследовательский институт им. И. И. Джанелидзе Сорока И. В. Санкт-Петербург 2009 г.

Содержание лекции 1. 2. 3. 4. 5. Травма почек Травма мочеточников Травма мочевого пузыря Травма мочеиспускательного канала Травма наружных половых органов

Актуальность • Травма почек 1, 2 -3, 25% • Травма мочевого пузыря 0, 6 -1, 7% • Травма уретры 0, 04 -0, 3% • Травма мочеточника нет данных Consensus on Genitourinary Trauma. 2004

Травма почки

Повреждения почек • Закрытые (подкожные) и открытые К открытым повреждениям относятся: ножевые, колотые и огнестрельные (пулевые и осколочные). • Изолированные, множественные и сочетанные • Односторонние или двухсторонние

Повреждения почек чаще встречаются при сочетанной травме: • живота до 45 -63 %. (наиболее часто при повреждении правой почки наблюдается травма печени, при повреждении левой почки наблюдаются повреждения селезенки). • при переломах позвоночника и костей таза до 55 %. • груди и верхних конечностей до 20%.

Классификация закрытых повреждений почек

Классификация закрытых повреждений почек • 1 -ушиб почки без нарушения фиброзной капсулы; • 2 - Разрыв паренхимы почки не проникающий в • • • полостную систему; 3 -Разрыв паренхимы почек проникающий в полостную систему; 4 -Полное размозжение почки; 5 - повреждение сосудистой ножки или отрыв от сосудов и мочеточника

Классификация открытых повреждений (ранений) почек.

Классификация открытых повреждений (ранений) почек. 1 -Ушиб почки, паранефральная гематома, мелкие кровоизлияния в паренхиме; 2 -Касательное ранение; 3 -Сквозное ранение; 4 -Слепое ранение; 5 - Размозжение почки; 6 -Ранение сосудистой ножки.

Consensus on Genitourinary Trauma. 2004

Основные симптомы повреждения почки (триада) 1) Гематурия (до 90%) 2) Боли в поясничной области (75 %) 3) Наличие припухлости поясничной области (до 60 %)

Диагностика повреждений почек • 1) Физикальные методы • 2) Лабораторные методы • 3) Лучевые методы (обзорная урограмма, эксреторная урография, ретроградная уретеропиелография, ультразвуковая диагностика, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) • 4) Почечная селективная ангиография • 5) Диагностическая лапароскопия • 6) Интраоперационная ревизия

Физикальные данные указывающие на повреждения почки Локальные симптомы • 1) Болезненность в поясничной • • области или в животе 2) Припухлость поясничной области на стороне повреждения 3) Перитонеальные симтомы 4) Дизурия вплоть до острой задержки мочи (тампонада) 5) Гематурия Общие симптомы • 1) Симптомы внутреннего • кровотечения: бледность кожных покровов, гипотония, тахикардия. 2) Симптомы интоксикации.

Лабораторные исследования крови и мочи • 1) Клинический анализ крови: показатели • • красной крови, указывающие на кровопотерю (гемоглобин, эритроциты, гемотакрит). 2) Клинический анализ мочи (наличие эритроцитов, лейкоцитов). 3) Биохимический анализ крови (показатели креатинина, мочевины, общего белка).

Ультразвуковая диагностика При УЗИ оценивается положение почек, их подвижность, форма, контур, состояние паренхимы, строение ЧЛС. Оценивается паранефральное и периренальное пространство (наличие гематомы, уриномы).

Обзорная урограмма Применяется при гипотонии или азотемии у пострадавшего, когда выполнение эксреторной урографии невозможно. • Прямые признаки повреждения почки: увеличение размеров тени почки, перерыв или локальное выпячивание контура органа. • Косвенные признаки повреждения почки: высокое расположение купола диафрагмы, наличие гомогенной тени в области поврежденной почки, нечеткость или отсутствие контуров поясничной мышцы, пневматоз кишечника, сколиоз поясничного отдела позвоночника.

Экскреторная урография • Разрыв почки без проникновения в ЧЛС представлен на урограммах (из-за гематомы) как участок затенения или отсутствия контуров почки. Разрыв почки с проникновением в ЧЛС на урограммах представлен затеком мочи с контрастирующим веществом за пределы ЧЛС. • Экскреторная урография также позволяет определить функцию поврежденной и контралатеральной почки, состояние ЧЛС, выявить сопутствующие заболевание почек: аномалии развития, МКБ.

Экскреторная урография (мочевой затек из левой почки)

Ретроградная уретеропиелография • Из-за инвазивности метода применяется редко. • При ретроградной уретеропиелографии оцениваются изменения положения и анатомическое строение верхних отделов мочевых путей, затеки контрастирующего вещества за пределы ЧЛС, дефекты наполнения ЧЛС.

Компьютерная томография КТ особенно с усилением позволяет наиболее достоверно определить объем и характер повреждения почки. Спиральная КТ позволяет выявлять повреждения как основной почечной артерии, так и ее ветвей.

КТ почки. Паранефральная гематома.

Магнитно-резонансная томография • МРТ не имеет особых преимуществ перед КТ при определении характера повреждения почки. • Однако является актуальным у пострадавших с почечной недостаточностью или аллергией на контрастные вещества.

МРТ. Разрыв почки проникающий в полостную систему.

Интраоперационная ревизия

Диагностическая лапароскопия • Выполнение диагностической лапароскопии • • актуально при сочетанной травме почки и органов брюшной полости. Лапароскопические признаки повреждения почки: 1) Забрюшинная гематома. 2) Стекловидный отек брюшины, со стороны повреждения почки. 3) Диапедез в брюшную полость мочи и крови.

Почечная селективная ангиография • Показания: 1) Подозрение на повреждение почечных сосудов. 2) Продолжающееся кровотечение из почки. 3) Тромбоз почечной артерии. • Одним из преимуществ селективной ангиографии помимо диагностики является возможность выполнения гемостаза путем эмболизации кровоточащего сосуда.

Почечная селективная ангиография

Алгоритм диагностики повреждения почки

Методы лечения • Консервативный • Оперативный (ревизия почки, ушивание разрыва с пиело(нефро)стомией, нефрэктомия, эмболизация кровоточащего сосуда).

Травма почек ПРОГНОЗ ИСХОДОВ ШОКА T < +8 +8+24 и -Т Консервативное лечение всех видов повреждений при отсутствии продолжающегося кровотечения из раны почки При лапароскопии оценка забрюшинной гематомы, консервативно при отсутствии кровотечения При лапаротомии возможна ревизия забрюшинной гематомы с предварительным контролем над сосудами При лапаротомии от ревизии забрюшинной гематомы желательно воздержаться при стабильной гемодинамике возможно выполнение в/в урографии на операционном столе. При лапаротомии ревизию забрюшинной гематомы не производить при целой париетальной брюшине, отсутствии профузной гематурии и нарастающей пульсирующей гематомы

Консервативный метод лечения • Применяется при закрытых повреждениях почек легкой и средней степени. При консервативном лечении применяются: болеутоляющие и кровоостанавливающие средства, препараты предупреждающие развитие грубых рубцов, антибактериальные препараты и уроантисептики.

Показания к оперативному вмешательству при закрытых повреждениях почки • Быстрое увеличение размеров забрюшинной гематомы (пульсирующая гематома). • Продолжающееся кровотечение из ран почки. • 4 и 5 степень повреждения почки.

Объем органосохраняющихся оперативных вмешательств • • • Ревизия забрюшинной гематомы; Ушивание разрыва почечной паренхимы; Резекция поврежденных зон почек; Дренирование полостной системы почки пиело-(нефро)стомия при повреждении ЧЛС или прилоханочного отдела мочеточника. Восстановление целостности магистральных сосудов.

Показания к нефрэктомии • Повреждение почечной ножки; • Размозжение почки. • Угрожающее жизни пострадавшего кровотечение из ран почки (в основном при шоке III степени).

Алгоритм (острый период) Ушиб почек Разрывы почек Гемодинамически стабильные Консервативная терапия Размозжение почки и повреждение сосудов Гемодинамически нестабильные Продолжающееся кровотечение Динамическое наблюдение Ревизия

Осложнения повреждений почек • Ранние 1) Острая почечная недостаточность; 2) Мочевые затеки; 3) Гидронефроз; 4) Тампонада мочевого пузыря; 5) Тромбоз почечных сосудов; 6) Вторичные кровотечения. • Поздние 1) Гнойно-воспалительные осложнения (пиелонефрит, абсцесс почки, паранефрит, нагноение забрюшинной гематомы, перитонит, уросепсис); 2) Почечная недостаточность; 3) Мочекаменная болезнь; 4) Нефросклероз; 5) Нефрогенная артериальная гипертензия.

Посттравматический паранефрит

Травма мочеточника

Актуальность • Повреждения мочеточника в мирное время редки. • При огнестрельных ранениях мочевыводящей системы 2 -5% • Ятрогенные, случайные повреждения во время операций, манипуляций 3 -30%

Классификация По типу повреждения: • Открытые • Закрытые: 2. 1 ушибы 2. 2 касательные ранения без повреждения стенки мочеточника 2. 3 проникающие ранения краевые или с полным перерывом 2. 4 ятрогенная травма или перевязка мочеточника

Методы диагностики • УЗИ • экскреторная урография • ретроградная уретерография в сочетании с фистулографией • компьютерная томография

Алгоритм диагностики • УЗИ почек (наличие гидронефроза при • • перевязке или сдавлении мочеточника) Экскреторная урография, ретроградная уретерография (экстравазация мочи, неполная визуализация мочеточника) Компьютерная томография (определение локализации забрюшинных гематом и мочевых затеков)

Ретроградная уретерография

Методы лечения • При ушибе и неполном разрыве стенок назначают антибиотики. Стентирование мочеточника при нарушении уродинамики. • При нарушении целости всех слоев стенки мочеточника- наложение швов на мочеточник. • При мочевых затеках- их дренирование и наложение нефростомы. • При перевязке мочеточника: До 24 часов-снять лигатуру, установить стент в мочеточник. Более 24 часов- резекция и первичный шов мочеточника.

Травма мочеточника ПРОГНОЗ ИСХОДОВ ШОКА T < +8 +8+24 и -Т Перевязка мочеточника. Нефростомия (пункционная).

Травма мочевого пузыря

Травма мочевого пузыря является наиболее тяжелой среди повреждений органов мочевыделительной системы. Летальность от нее достигает 40 -80% (Burbridge B. E. , 1991; Шпиленя Е. С. , 2001, Петров С. Б. , 2002).

Разрывы мочевого пузыря вследствие закрытой травмы занимают пятое место после разрывов печени, селезенки, кишечника и почек, что составляет 10, 3% от общего числа указанных повреждений

Механизм травмы мочевого пузыря Механизм травмы Количество пострадавших % от общего числа (n=70) Падение из высоты 12 17, 1 Автоавария 29 41, 4 Наезд транспорта 4 5, 7 Сдавление 3 4, 2 Железная дорожная авария 1 1, 4 Избиение 15 21, 4 Холодное оружие 6 8, 5 ВСЕГО 70 100

Классификация травмы мочевого пузыря И. П. Шевцов 1. по отношению к брюшной полости: 2. 3. внутрибрюшинные, внебрюшинные и смешанные; по локализации: тело, дно, верхушка, шейка, треугольник пузыря; по виду повреждения: закрытые – ушиб, неполный разрыв, двухэтапный разрыв; открытые – ушиб, полное, касательное, сквозное, слепое ранение.

Классификация По , J. R. Richardson с соавт. (1999) 1. Ушиб мочевого пузыря. 2. Внутрибрюшинный разрыв мочевого 3. 4. 5. пузыря. Неполный разрыв мочевого пузыря Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. Комбинированный разрыв мочевого пузыря (вне- и внутрибрюшинный).

Частота сочетанных повреждений мочевого пузыря с другими органами (n = 126) Варианты сочетания Количество пострадавших % от общего числа Травма таза 83 65, 8 Повреждение органов брюшной полости 32 25, 4 Повреждения конечностей 68 41, 6 Черепно-мозговая травма 38 30, 1 Травма груди 25 19, 8 Повреждения МПС 22 17, 5 Повреждения позвоночника 3 2, 3 291 – ВСЕГО

Виды внебрюшинных повреждений мочевого пузыря при сочетанной травме

Виды внутрибрюшинных повреждений мочевого пузыря при сочетанной травме

Частота симптомов при сочетанной травме мочевого пузыря (n=126) Ушиб, N=12 Внутрибрюшинный разрыв, n=41 Внебрюшинный разрыв, n =73 % % % Боли над лобком 25, 0 78, 1 100 Тошнота, рвота 16, 6 95, 1 69, 8 Повышение температуры тела 66, 6 85, 4 95, 8 Тахикардия 16, 6 68, 3 39, 7 Гипотония 0 78, 1 71, 2 Снижение кишечных шумов 0 82, 9 4, 1 Отсутствие самостоятельного мочеиспускания 16, 6 17, 1 24, 6 Макрогематурия 100 100 Тампонада мочевого пузыря 0 2, 4 8, 2 Нависание пузырнопрямокишечной складки 0 19, 5 16, 4 Клинические признаки

Обзорная рентгенограмма

Восходящая цистограмма, определяется затек контрастного вещества в брюшной полости в паравезекальной клетчатки (А). И затек контрастного вещества в брюшной полости (В) А В

Цистография восходящая цистография до опорожнения мочевого пузыря (А), и после опорожнения мочевого пузыря (В), А В

УЗИ Ультразвуковая картина при флегмоне паравезикального пространства. Нагноение мочевых затеков проявляется появлением мелкодисперсной взвеси с анэхогенными образованиями с неровными контурами, располагающимися в малом тазу и в забрюшинном пространстве.

Компьютерная томографическая цистограмма у пострадавшего с внутрибрюшинном повреждением мочевого пузыря после выведения контрастного раствора

Травма мочевого пузыря ПРОГНОЗ ИСХОДОВ ШОКА T < +8 +8+24 и -Т При внутрибрюшинных разрывах -эпицистостомия. Шов мочевого пузыря. Уретральный катетер При внебрюшинных разрывах эпицистостомия, шов мочевого пузыря. Дренирование тазовой клетчатки. Эпицистостомия или установка уретрального катетера

Алгоритм диагностики и лечения макрогематурия Без пат. изменений УЗИ малого таза и бр. полость Жидкость в параваз. простр. ЦИСТОГРАФИЯ Катетеризация мочевого Пузыря, проба. Зельдовича Экстравазация в параваз. - Повреждения почек Жидкость в бр. полость. + Консервативное лечение Экстравазация в бр. полость КТ почек или ЯМР Хирургическое лечение Без пат. изменений Секреторная урография Диагностическая лапароскопия

Особенности хирургического лечения внебрюшинных повреждений мочевого пузыря 4 3 2 1 1 5 Схема отведения мочи из мочевого пузыря и дренирования паравезекальной клетчатки. (1) уретральный катетер, (2) дренирование по Буяльскому- Мак- Уортеру. (3) паравезикальный дренаж через переднюю брюшную стенку. (4) зпицистостомия. (5) дренирования по Куприянову.

Травма мочеиспускательного канала

Актуальность Повреждения мочеиспускательного канала по частоте занимают третье место среди травм мочеполовых органов и часто сочетаются с переломами костей таза.

Классификация повреждений уретры • • Закрытые Проникающие (полные) Непроникающие (неполные) Изолированные Комбинированные • • Открытые Проникающие (полные) Непроникающие (неполные) Изолированные Комбинированные

Классификация повреждений уретры По механизму травмы 1. Закрытая травма (падение на твёрдый предмет ( «велосипедная травма» , удар тупым предметом 2. Колото-резанная 3. Огнестрельная 4. Укушенная

Классификация повреждений уретры Ятрогенные повреждения В основном возникают при форсированном введении металлического бужа, катетера, цистоскопа, механического литотриптора. Образуется так называемый «Ложный ход» В акушерско-гинекологической практике применении родоразрешающих операций, наложении акушерских щипцов и вакуумэкстракции плода

Саггитальный срез уретры

Методы диагностики 1. Клиническая картина • В анамнезе указания на травму • Боли в уретре • Боли в надлобковой области • Уретроррагия • Нарушение мочеиспускания • Отёк промежности или урогематома • Болезненность и припухлость параректальной клетчатки при пальцевом исследовании 2. Лабораторные исследования • Анемия

3. Лучевая диагностика • Ретроградная уретрография 4. Инструментальные исследования • Инструментальные методы исследования противопоказаны

Разрыв перепончатой части уретры. Контрастное вещество затекает в парауретральные ткани

Методы лечения 1. • • Первичная уретропластика Небольшие проникающие разрывы уретры Удовлетворительное состояние больного Отсутствие значительной мочевой инфильтрации Ранняя госпитализация больного (до 6 ч. с момента травмы)

Травма мочеиспускательного канала ПРОГНОЗ ИСХОДОВ ШОКА T < +8 +8+24 и -Т Эпицистостомия Проведение (троакарная) уретрального катетера на встречных бужах или первичная пластика

Первичная уретропластика

Методы лечения 2. Отсроченная уретропластика • Наложение троакарной эпицистостомы • или эпицистостомии. Дренирование мочевых затёков

Лечение посттравматических стриктур уретры 1. 2. 3. 4. Бужирование уретры Внутренняя оптическая уретротомия Операции при стриктурах луковичного и перепончатого отделов уретры (Солового, Вебстера, Мак. Анича, пластика трубчатым трансплантантом и. т. д) Операции при стриктурах висячего отдела уретры (анастомоз конец в конец, операции Иохансона, Оранди, Дюкетта и. т. д. )

Травма наружных половых органов мужчины

Классификация Травм наружных половых органов мужчины Травмы полового члена Травмы мошонки Открытые Закрытые Разрыв белочной оболочки полового члена Открытые Закрытые Гематома мошонки Открытые Травмы яичек Вывих яичка Закрытые Разрыв яичка

Алгоритм диагностики травм наружных половых органов мужчины 1. 2. 3. Визуальный осмотр. Ультразвуковая диагностика. При подозрении на травму висячего отдела уретры – уретерография.

Алгоритм оказания экстренной медицинской помощи при травмах половых органов 1. При всех открытых травмах – 2. оперативное лечение. В случае закрытых повреждений: Ø При разрыве(переломе) белочной оболочки полового члена, разрыве яичка – оперативное лечение Ø При вывихе яичка – вправление Ø Консервативное или оперативное лечение при гематоме мошонки

Спасибо за внимание !