Травма груди Травма живота 1 Травма

Травма груди Травма живота 1

Травма груди 2

Грудь n анатомическая область – верхняя часть туловища 3

Границы груди n Сверху: верхний край рукоятки грудины, ключицы, дельтавидные борозды, акромиально-ключичные сочленения, остистый отросток С 7 4

Границы груди n Снизу: от мечевидного отростка, до Th 12, по нижнему краю реберной дуги 5

Границы груди n Грудная полость n Грудная стенка n со стороны живота ограничена диафрагмой 6

Анатомическое строение груди n Сложное n Комплекс жизненно важных органов (легкие, сердце, органы заднего средостения) n Ряд полостей – плевральные, перикардиальная 7

Стратегия n Лечение повреждений этой зоны является компетенцией торакальных хирургов n Многие вопросы диагностики и лечения травмы груди находятся в разработке проблемы, в связи с новыми техническими возможностями 8

Физиология груди Особенности: n Колебания внутригрудного давления вследствие постоянной работы мускулатуры n За счет этого - естественная вентиляция легких 9

Физиология груди n Быстро наступает истощение резервов и декомпенсация 10

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМЫ ГРУДИ-1 По наличию или отсутствию повреждения покровов (риск экзогенного инфицирования) n Закрытая – без повреждения кожных покровов; n Открытая – с повреждением кожных покровов 11

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМЫ ГРУДИ-1 n Проникающая n С повреждением париетального листка плевры, а также при прободении плевры отломками ребер n Раны в области груди без повреждения париетальной плевры некоторые авторы не относят к категории травмы груди, n - определяют как раны грудной стенки 12

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМЫ ГРУДИ-2 По повреждению ребер n 1) без повреждения ребер n 2) с повреждением ребер 13

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМЫ ГРУДИ-3 Переломы ребер n По положению: переломы ребер делят на односторонние и двусторонние n По количеству поврежденных ребер на: а) одиночные (от 1 до 3 ребер); б) множественные (до 6 ребер) в) тотальные (больше 6 ребер) 14

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМЫ ГРУДИ-3 Переломы ребер n По количеству переломов каждого ребра: а)единичные (с одной линией перелома); б) двойные (с двумя линиями перелома); в) множественные. n По состоянию реберного каркаса, переломы делят на 2 вида: без нарушения реберного каркаса с нарушением реберного каркаса 15

ПАРАДОКСАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ n Развивается -из-за формирования «реберной створки» в случаях двойных переломов -или «флотирующей груди» - при двусторонних переломах -при открытом пневмотораксе 16

ПАРАДОКСАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ n В этих случаях, «флотирующий» участок реберного каркаса во время вдоха движется не от середины (ценрифугально), а втягивается в грудную полость n а во время выдоха, наоборот, выталкивается из нее 17

ПАРАДОКСАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ n Либо: во время вдоха воздух из внешней среды всасывается в плевральную полость n Во время выдоха – вытесняется из плевральной полости 18

ПАРАДОКСАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ n Средостенье во время вдоха смещается в сторону плевральной полости с низким давлением n Нарушения гемодинамики n Перераздражение сосудистых рецепторов n Перегиб полых вен n Снижение присасывающего эффекта 19

ПАРАДОКСАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ n Нарушения вентиляции n Легкое на пораженной стороне во время выдоха заполняется отработанным воздухом из легкого здоровой стороны n Во время вдоха – в легкое на здоровой стороне поступает воздух из легкого пораженной стороны 20

ПАРАДОКСАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ n Происходит циркуляция воздуха из легкого в легкое n Недостаточно обновляется атмосфера в дыхательных путях n Тяжелая гипоксия развивается очень быстро – в течение нескольких минут 21

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМЫ ГРУДИ-4 n По повреждению внутренних органов грудной полости: n 1) без повреждения внутренних органов; n 2) с повреждением внутренних органов: легких, сердца и перикарда, трахеи, пищевода, аорты и грудного лимфатического протока 22

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМЫ ГРУДИ-5 n По характеру травмирующего предмета и повреждения внутренних органов грудной полости n ранения, n холодным оружием; огнестрельные повреждения (пулевые, дробовые, осколочные) 23

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМЫ ГРУДИ-5 n По характеру травмирующего предмета и повреждения внутренних органов груди n разрывы и размозжения (при ударах и повреждениях отломками ребер) n ушибы легких и сердца, (прямое воздействие силы на орган) n механизм децелерации – (инерционное смещение органа с ударом о грудную стенку) n Торакокоммоционный синдром 24

Ранения груди 25

Ранения груди n При наличие раны в области груди всегда необходимо исключить ее проникающий характер n Установить, является ли рана проникающей, а тем более, с повреждением внутренних органов, можно иногда и без ПХО 26

Ранения груди n Чем раньше специализированная помощь, тем лучше результат n Пострадавшие с ранами в области груди должны быть доставлены в хирургические отделения, а лучше – в торакальные центры (как организовано в Омске, Краснодаре) 27

Диагностика ранений груди n Жалобы n Анамнез n Объективное исследование (ОППА) - наличие внешних повреждений (м. б. минимальные) - синдромы нарушения анатомии полостей - синдромы нарушения функции органов 28

Ранения груди К явным проявлениям проникающего ранения груди относятся: n -открытый пневмоторакс, когда при дыхании из раны выделяется воздух и пузырящаяся кровь n -закрытый пневмо- гемо- и гемопневмоторакс, когда края раны спадаются, герметизируя плевральную полость 29

Ранения груди n Проявление повреждения сердца – развитие гемоперикарда и тампонады сердца с прогрессирующей сердечной недостаточностью (кардиогенный шок) n Пищевод повреждается при ранениях груди относительно редко, чаще – при ранениях шеи 30

Ранения груди n Оказание помощи проникающих ранениях сложно (тактически и технически)- требуется специализированная помощь n Краеугольный камень успеха – максимально раннее начало специализированной помощи (быстрейшая доставка пострадавшего в спец. отделение) 31

Ранения груди n Ранящие предметы (нож, финка и др. ) извлекать из раны груди не рекомендуется n Накладывают асептическую повязку, а их удаление производят в операционной 32

Ранения груди n При открытом пневмотораксе традиционно накладывают окклюзионную повязку из воздухонепроницаемого материала, для превращения его в закрытый пневмоторакс n Окклюзионная повязка может повлечь образование напряженного пневмоторакса и дыхательной недостаточности 33

Ранения груди n Варианты решения проблемы n клапанная повязка n Окклюзионная повязка + дренирование плевральной полости 34

Ранения груди n Транспортировку пострадавшего проводят полусидя или лежа, с поднятым головным концом (зависит от состояния пострадавшего). n Медикаментозное сопровождение перевозки анальгетики, дыхательные аналептики, эуфиллин, сердечные гликозиды инфузионная терапия 35

Ранения груди n При остановке дыхания или кровообращения проводят комплекс реанимационных мероприятий 36

Ранения груди n Специализированная помощь при проникающих ранениях груди вариабельна n Объем зависит с одной стороны от характера ранения и состояния больного, а с другой – от оснащения клиники 37

Тактика в нашем центре торакальной хирургии n Медицинская сортировка n По преобладающему синдрому (пневмоторакс, гемоперикард, кровотечение, аспирация и т. д. ) n По стабильности гемодинамики (стабильная, относительно стабильная, нестабильная) 38

Тактика-1 n При стабильной гемодинамике возможно полноценное обследование (оно требует времени) с выявлением точного топического и синдромного диагноза и далее малотравматичное вмешательство 39

Тактика -1 n Обследование: физикальное (ОППА) УЗИ рентгенологическое (обзорная р/г ОГК) КТ ЭКГ ФБС и т. д. 40

Тактика -1 n Лечение: ПХО раны плевральная пункция дренирование плевральной полости Торакоскопия Видеоторакоскопия Миниторакотомия (Ограниченная торакотомия) Торакотомия 41

42

43

44

Тактика-2 n При относительно стабильной гемодинамике пораженный направляется в операционную, там выполняется по возможности полноценное обследование с попыткой установления точного топического и синдромного диагноза и далее - малотравматичное вмешательство n Если нарушения гемодинамики усугубляются – открытая операция 45

Тактика-3 n При нестабильной гемодинамике пораженный быстро направляется в операционную, там минимальное обследование n Открытая операция n Диагностика – по ходу устранения опасности для жизни (продолжающееся кровотечение, тампонада, напряженный пневмоторакс, воздушная эмболия) 46

47

Коррекция повреждений n Ранение сосудов грудной стенки -электрокоагуляция -клипирование -перевязка -прошивание -эмболизация n Ранение легкого -Коагуляция (электро-, лазерная, плазменная) -Ушивание (сохранять кровообращение!) -Резекция 48

Коррекция повреждений n Ранение крупных сосудов -сосудистый шов -перевязка -эндоваскулярное стентирование n Сердце -ушивание n Проблема – временный гемостаз -прижатие пальцем, тупфером -натяжение -турникеты -катетер Фолея -провизорный шов 49

Коррекция повреждений n Полые органы (трахея, бронхи, пищевод) -ушивание n Аспирация крови, внутрилегочные гематомы – показания для интраоперационной бронхоскопии и тщательной санации трахеобронхиального дерева 50

Коррекция повреждений n Непроникющие ранения груди могут сопровождаться экстраплевральными гематомами и приводить к развитию плеврита 51

Обеспечение n ВТС, миниторакотомию, торакотомию проводят только под комбинированным наркозом с ИВЛ n Любое вмешательство на грудной полости заканчивают дренированием плевральной полости 52

Послеоперационный период n В послеоперационном периоде архиважно: -ликвидировать гипоксию, гипотермию, коагулопатию -поддержать проходимость дыхательных путей -восполнить кровопотерю, -эвакуировать из полостей патологическое содержимое -расправить легкое, -подавить инфекцию, -поддержать водный, электролитный, белковый, энергетический баланс 53

ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ГРУДИ n Ушибы грудной стенки – относительно легкая травма n Опасны у лиц с фоновой патологией: нарушаются естественные механизмы очистки бронхов n Необходимо полноценное купирование болевого синдрома n У пожилых сопровождаются гематомами (ломкость сосудов) 54

ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ГРУДИ Переломы ребер n при нанесении удара тупым, твердым предметом; n при падении с ударом грудной стенкой о выступающий предмет (камень, бордюр, ступеньки лестницы, собственную верхнюю конечность и др. ) n или на ровную поверхность с высоты больше двух метров (кататравма) 55

ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ГРУДИ Переломы ребер - клиника n боли в месте перелома, усиливающимися при глубоком вдохе, кашле, чихании n осмотр: асимметрия, поврежденная половина грудной клетки отстает в акте дыхания, кровоподтеки, патологическая подвижность подкожная эмфизема 56

ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ГРУДИ Переломы ребер - клиника n Тахипноэ n Участие вспомогательной мускулатуры n Признаки острой дыхательной и сердечной недостаточности 57

ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ГРУДИ Переломы ребер - клиника n Пальпация в области перелома резко болезненна n крепитирующий хруст n Компрессия грудной клетки в сагиттальном фронтальном направлении болезненна с акцентом в зоне перелома n При «флотирующей створке» - парадоксальное дыхание 58

ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ГРУДИ n Транспортировка пострадавших с ЗТГ должна проводиться сидя или полусидя - для лучшей вентиляции легких 59

ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ГРУДИ n Иммобилизация - тугое окутывание груди - очень индивидуально n Для купирования болевого синдрома необходимо провести аналгезию n Желательно, дать отхаркивающие препараты бронхолитики кислород 60

ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ГРУДИ n При утере каркасной функции «флотирующей створке» - необходимо устранить парадоксальное дыхание n Если «створка» расположена по задней поверхности, то пострадавшего транспортируют лежа-полусидя, а флотацию устраняют подкладыванием валика n При расположении ее по передней поверхности - прижать 61

ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ГРУДИ n При «флотирующей груди» (двусторонние множественные переломы ребер по передним и боковым поверхностям) n Необходимо немедленное скелетное вытяжение флотирующего сегмента грудной клетки n Вытяжение проводят наложив пулевые щипцы или бельевые цапки на ребра или грудину n Сегмент вытягивают руками, или резиновыми трубками 62

ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ГРУДИ n Альтернатива – ИВЛ (внутренняя пневматическая стабилизация) 63

ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ГРУДИ n В стационаре – тактика практически аналогичная таковой при ранениях груди n Диагностика – выявление синдромов и локализации 64

ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ГРУДИ n Особенности – возможное ухудшения на 2 -3 сутки всвязи с развитием острого повреждения легкого (ОЛП) и ОРДС (прямой пусковой механизм) 65

ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ГРУДИ n Лечение – в основном соответствует таковому при открытых травмах n Больше возможностей, но и относительно больше потребности в консервативном лечении 66

ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ГРУДИ n NB! При закрытой травме груди сложнее, чем при ранении, заподозрить катастрофу именно хирургического плана и поставить показания к операции 67

ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ГРУДИ n Срастание ребер происходит в течение 3 -4 недель 68

ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ГРУДИ n Оперативную фиксацию ребер производят редко n При передних «реберных створках» скрепочными швами или спицами n При «флотирующей груди» скелетным вытяжением за грудину или ребра, либо спицами n Нет простой и эффективной технологии остеосинтеза ребер 69

ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ГРУДИ n USEFULLY ABSORBABLE PLATES FOR RIB FRACTURE REPAIR: EARLY RESULTS P. M. dela Santa E. Toscano Quintana. R. Cabadas. C. , , J. L. , Rivas C. Delgado Trinidad. J. Rodriguez , , C. , Povisa Hospital. Vigo Spain , , 2006; 5: 215 Interact Cardio. Vasc Thorac. Surg Abstracts. Suppl 2 to Vol. 5 (September : . 2006) 124 -I n 15 пациентов, от 4 до 9 пластин 70

71

ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ГРУДИ n У больных с ОРДС - длительная (2 -3 недели) ИВЛ с ПДКВ с применением технологии малых дыхательных объемов (low tidal volume) n За это время происходит n Разрешение ОРДС n формирование костной мозоли 72

ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ГРУДИ n При разрывах органов, кровеносных сосудов – оперативное лечение 73

ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ГРУДИ n Техника – соответствует таковой при открытой травме груди 74

ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ГРУДИ n При ударе в передние отделы грудной клетки и грудину, формируются ушибы сердца n клинически и поданным ЭКГ они схожи с инфарктом миокарда n Лечение - как больного с инфарктом миокарда 75

Травма живота 76

ТРАВМА ЖИВОТА n Живот - анатомическая область (нижняя часть туловища), включающая брюшную стенку и брюшинную полость, ограниченная сверху диафрагмой, снизу тазовым дном 77

СТРАТЕГИЯ n Травмы органов брюшной полости относятся к категории самых сложных по диагностике и осложнениям, поэтому хирургами принята активная тактика ведения таких пораженных 78

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ n Патология частая, в мирное время составляет 1 -1, 2 % всех травм. n Закрытые повреждения составляют большинство - 54, 2 - 62%. 79

КЛАССИФИКАЦИЯ-1 n Травма живота: -закрытая (некоторые ученые определяют ее как «тупую» ); -открытая n Раны классифицируют по локализации, характеру ранящего предмета выраженности инфекции и т. д. 80

КЛАССИФИКАЦИЯ-1 n проникающие ранения живота, если поврежден париетальный листок брюшины. n Некоторые авторы непроникающие раны не относят к травмам живота, а определяют как раны области брюшной стенки 81

КЛАССИФИКАЦИЯ-2 n Закрытые и проникающие травмы живота могут быть -без повреждений внутренних органов -и с их повреждениями 82

КЛАССИФИКАЦИЯ-3 n Травмы могут сопровождаться травматическим и/или геморрагическим шоком развитием перитонита, забрюшинной гематомы посттравматическим воспалением органов (панкреатит) переломами таза, ребер 83

РАНЫ ЖИВОТА n Наличие ран в области брюшной стенки всегда подозрительно на проникающее ранение брюшной полости. 84

ДИАГНОСТИКА n Явные признаки в виде: выпадения петель кишечника, сальника, поступления в рану кишечного содержимого и др. – отмечаются довольно редко. 85

ДИАГНОСТИКА n Все пострадавшие должны быть доставлены в хирургический стационар для проведения ревизии раны и ее обработки 86

ДИАГНОСТИКА n Общие симптомы -синдром кровопотери -синдром интоксикации за счет перитонита n Местные симптомы -гемоперитонеум -перитонит 87

ДИАГНОСТИКА n Дополнительные методы -УЗИ -рентгенография брюшной полости (в вертикальном положении, в латеропозиции) -КТ -Лапароцентез -Лапароскопия -Диагностическая лапаротомия, в т. ч. минилапаротомия 88

ДИАГНОСТИКА n При наличии выпавших через рану петель кишечника или сальника, их покрывают асептической повязкой (вправление в брюшную полость недопустимо!) 89

ЛЕЧЕНИЕ n В стационаре, при наличии явных признаков проникающей травмы, в экстренном порядке, производят лапаротомию с выполнением: остановки кровотечения, ушиванием ран полых и паренхиматозных органов, при необходимости - резекционных вмешательств 90

ЛЕЧЕНИЕ n Петли кишечника и сальник погружают в брюшную полость только через лапаротомную рану, после их обработки антисептиками и оценки их жизнеспособности. n При массивном загрязнении или некрозе, производят резекцию сальника или петли кишки, пересекая их в брюшной полости (а асептичных условиях), а мобилизованный нежизнеспособный сегмент убирают из случайной раны брюшной стенки 91

ЛЕЧЕНИЕ n При отсутствии явных признаков проникающего ранения, кроме общеклинического и лабораторного обследования, производят ПХО 92

ЛЕЧЕНИЕ n Наличие повреждения париетального листка брюшины является абсолютным показанием к ревизии брюшной полости. n Чаще прибегают к лапаротомии n При условии стабильной гемодинамики – лапароскопия 93

ТАКТИКА ПРИ ЛАПАРОТОМИИ n Если ранение проникающее, обязательно должен быть просмотрен ход раневого канала в брюшной полости до дна 94

ЛЕЧЕНИЕ n Обнаруженные повреждения устраняются n Остановка кровотечения n Разобщение полостей полых органов n Санация брюшной полости 95

ЛЕЧЕНИЕ n Приемы остановки кровотечения несколько отличаются для полых и паренхиматозных органов n Полые органы – перевязка сосудов, ушивание редко электрокоагуляция n Паренхиматозные – коагуляция (электро-, плазма, лазер) тампонада ушивание удаление части или всего органа 96

КОРРЕКЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ n При повреждении большого сальника (рана, кровоизлияние): ушивание не производят; по аркаде сосуда выполняют клиновидную резекцию; края или сшивают кетгутом, или оставляют свободными n Если ушить и нарушить кровообращение – м. б. некроз, гнойный оментит. 97

ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ЖИВОТА n Диагностика повреждений внутренних органов при закрытой (некоторые авторы называют ее «тупой» ) травме живота крайне сложна 98

ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ЖИВОТА n Все пострадавшие с предполагаемым наличием такой травмы, даже без выраженной симптоматики, должны быть доставлены и госпитализированы в хирургические отделения для исключения травмы живота наблюдения в течение 5 -7 дней 99

ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ЖИВОТА n Клинические проявления таких травм весьма вариабельны – от довольно ярких: резкие боли в животе, напряжение передней брюшной стенки, вплоть до формирования «доскообразного живота» , резко выраженный симптом Щеткина- Бпюмберга; заостренные черты лица, землистый оттенок кожи, сухой язык, отсутствие перистальтики 100

ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ЖИВОТА n Симптоматика может быть скудная маскированная 101

ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ЖИВОТА n Кроме общеклинического и лабораторного обследования, таким больным производят рентгенографию брюшной полости для выявления повреждений полых органов (патогномоничный признак – серповидная полоска газа под диафрагмой) 102

ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ЖИВОТА n Особые трудности встречаются при диагностике повреждений паренхиматозных органов: печени, селезенки, поджелудочной железы, почек 103

ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ЖИВОТА n Травмы этих органов могут протекать в виде ушибов и разрывов, n Двухмоментный разрыв: вначале формируется подкапсульный разрыв и гематома, а затем - разрыв капсулы, с формированием или гемоперитонеума, или перитонита 104

ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ЖИВОТА n Наличие явных признаков их разрыва (кровотечение в брюшную полость, перитонеальная симптоматика), является абсолютным показанием для экстренной лапаротомии 105

ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ЖИВОТА n В сомнительных и трудных случаях диагностики производят: УЗИ (сонографию) органов брюшной полости, лапароскопию, лапароцентез с «шарящим» катетером, компьютерную томографию МРТ 106

ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ЖИВОТА n Но самым главным принципом является настороженность n Необходимо динамическое наблюдение и обследование такого пострадавшего, которые позволяют своевременно выявить сами повреждения паренхиматозных органов, определить их характер, провести качественное их лечение 107

ТАКТИКА ПРИ ЛАПАРОТОМИИ n Лапаротомия является очень ответственным моментом диагностики и лечения как проникающей, так и закрытой травмы живота 108

ТАКТИКА ПРИ ЛАПАРОТОМИИ n Техника при ее выполнении конечно важна, но, в большей степени, необходима внимательность при ревизии брюшной полости, чтобы не пропустить все повреждения, поскольку повреждения нередко множественные 109

ТАКТИКА ПРИ ЛАПАРОТОМИИ n Касательно просмотренных повреждений: n То что не доделал хирург, не сможет доделать реаниматолог 110

ТАКТИКА ПРИ ЛАПАРОТОМИИ n После выполнения широкого доступа, именно и приступают к полной ревизии полости и органов 111

ТАКТИКА ПРИ ЛАПАРОТОМИИ n Оценив характер и количество жидкости в брюшной полости, проводят ее санацию. n Кровь собирают на реинфузию (но не реинфузируют, пока не убедятся в отсутствии повреждений полых органов и печени). n Экссудат, кишечное содержимое вымакивают салфетками или удаляют электроотсосом 112

ТАКТИКА ПРИ ЛАПАРОТОМИИ n В первую очередь ведут поиск источников кровотечения, осматривают селезенку, печень найдя – выполняют временную остановку, затем продолжают ревизию 113

ТАКТИКА ПРИ ЛАПАРОТОМИИ n Если видно явное повреждение, его отграничивают и сначала работают с ним, а потом проводят ревизию полости и других органов 114

ТАКТИКА ПРИ ЛАПАРОТОМИИ n Если повреждение сразу не найдено, проводят этапный осмотр всей брюшины и всех органов от диафрагмы по малого таза. n Все найденные изменения фиксируют в памяти, чтобы потом внести в протокол операции 115

КОРРЕКЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ n При повреждении малого сальника (рана, гематома): нужно осмотреть дно, если через имеющийся дефект его не видно - рану расширяют n если нет других повреждений - гематому опорожняют, проводят гемостаз, рану ушивают кетгутом «П» - образными швами 116

КОРРЕКЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ n При повреждении желудка и 12 -перстной кишки: необходимо осмотреть противоположную (заднюю) стенку - производят мобилизацию по Кохеру, ревизию, раны ушивают двухрядным швом 117

КОРРЕКЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ n При повреждении кишечника: необходимо осмотреть противоположную стенку - производят мобилизацию, ревизию; тонкую и тощую кишку ушивают двухрядным швом; толстую кишку – двух-трехрядным швом 118

КОРРЕКЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ n При повреждении печени (рана, разрыв, подкапсульная гематома): провести ревизию (часто трудно, из-за кровотечения - пережать гепатодуоденальную связку пальцами – прием Прингля) 119

КОРРЕКЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ n при поверхностных ранах и разрывах гемостаз м. б. биологический (засыпать рану сухим тромбином или гемостатической губкой), физический (коагуляция) n Ушивание, тампонада сальником на питающей ножке 120

КОРРЕКЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ n При больших ранах, разрывах, размозжениях: производят резекцию сегмента печени; гемигепатэктомию 121

КОРРЕКЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ n При повреждении мочевого пузыря: рану ушивают трехрядным швом и накладывают эпицистостому 122

123

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД n Посиндромная терапия n Своевременная диагностика и коррекция повреждений 124

DAMAGE CONTROL n Для крайне тяжелых пациентов n При сочетанных и множественных травмах n Принцип – в данный момент выполнять только то, что жизненно необходимо 125

DAMAGE CONTROL Этапы-1 n Первичная реанимация A В С 126

DAMAGE CONTROL Этапы-2 n Первичная операция -Широкий доступ -Только самые простые приемы остановки кровотечения и профилактики контаминации (тампонада, зажимы) -отказ от восстановительных хир. приемов -отказ от зашивания брюшной полости, временное ее закрытие с целью профилактики абдоминального компартмент-синдрома, сохранения микроциркуляции в кишечнике 127

DAMAGE CONTROL Этапы-3 n Вторичная реанимация и интенсивная терапия -устранение ацидоза (оксигенация, микроциркуляция) -коррекция коагулопатии -профилактика и устранение гипотермии -восстановление функции органов n 24 -48 часов 128

DAMAGE CONTROL Этапы-4 n Вторичная операция -удаление тампонов -восстановительные хирургические приемы -ушивание органов, анастомозы, закрытие брюшной полости 129

DAMAGE CONTROL Этапы-5 n Продолжение реанимации и интенсивной терапии 130

Спасибо за внимание 131