Травма груди Кафедра госпитальной хирургии

Травма груди Кафедра госпитальной хирургии

• Травма груди и живота занимает третье место после травм конечностей и головы • Составляют от 10 до 15% всех механических повреждений • Социальная значимость: 90% - трудоспособный возраст • Летальность от 17 до 30 % • Многие тактические вопросы остались нерешенными

Особенности q Органы грудной клетки заключены в костно-мышечный каркас q Отличаются друг от друга по плотности, консистенции, смещаемости и способности воспринимать воздействие травмирующей силы q Быстрого развития угрожающих жизни состояний (клапанный пневмоторакс, гемоторакс, тампонада сердца, ателектаз легкого)

Классификация (по Е. А. Вагнеру) v Повреждения груди: ü Изолированные (тр. одного органа в пред. одной анатомич. обл. ) ü Множественные (тр. нескольких органов в пред. одной анатомич. обл) ü Сочетанная травма (повр. нескольких органов в разных анатомических областях) ü Комбинированная травма (воздействие на организм этиологически разных травмирую- щих факторов)

q. Классификация закрытой травмы груди Ø 1. Без повр. костного каркаса гр. клетки (ушибы, гематомы, разрывы мышц) Ø 2. С повр. костного каркаса гр. клетки (переломы ребер, грудины, ключицы, лопатки) ü а)Без повреждения внутренних органов ü б)С повреждением внутренних органов (легкое, сердце и крупные сосуды, трахея и бронхи, пищевод и органы заднего средостения)

• В мирное время закр. повреждения в 10 раз чаще открытых (интенсификация и увеличение скорости движения ТС, широкое распространение строительства высотных сооружений) • Составляют 9 % общего числа травм • Вследствие мех. травм погибает 40 -45 % • В Великую Отечественную войну - 58, 5 % повреждения взрывной волной

Классификация открытых повреждений груди q Односторонние и двухсторонние q По виду ранящего оружия: Ø колото-резанные Ø огнестрельные q По характеру раневого канала Ø слепые и сквозные q По характеру раны: ü проникающие (с повр. органов, без повр. ) ü непроникающие (критерий – повр. париет. листка плевры)

Торакоабдоминальные ранения • 1)Без повреждения органов брюшной и грудной полостей • 2)С повреждением органов грудной полости • 3)С повреждением органов живота и забрюшинного пространства • 4)С повреждением органов груди, живота и забрюшинного пространства

Патогенез q Основное и ведущее - нарушения дыхания и кровообращения Причины нар. функции дыхания: боль, нарушение каркаса грудной клетки, морфологические изменения в плевр. полости, легких, трахеобронхиальном дереве

Ø Нарушение каркаса грудной клетки и боль уменьшают объём легочной вентиляции Ø Скопление секрета в бронхиальном дереве на фоне сниженного объёма вентиляции приводит к пневмонии Ø Нарушение легочной вентиляции вызывают: повреждение лёгочной ткани, гемоторакс, пневмоторакс Ø Обтурация трахеобронхиального дерева кровью, слизью, инородными телами ведет к ателектазу легкого

Все нарушения приводят: Ø К изменениям условий гемодинамики в малом круге кровообращения Ø К нарушению микроциркуляции, ишемии легочной ткани Ø Снижение образования сульфактана с усилением наклонности к ателектазиро- ванию

q Отломками сломанных ребер могут повреждаться Ø межреберные сосуды, плевра, легкие, перикард, сердце ü Нередко возникает гемоторакс, пневмоторакс, гемопневмоторакс ü Подкожная, межмышечная и медиастинальная эмфизема ü Ателектазы легкого ü Реже - гемоперикард и тампонада сердца

Основные принципы диагностики Ø 1. Быстрота и оперативность постановки диагноза в условиях ограниченного времени Ø 2. Одновр. сочетание диагн. мероприятий с лечебными (особ. у тяж. больных) Ø 3. Соблюдение опред. алгоритма в диагностике (в зависим. от тяж. состояния) Ø 4 Выявить осн. нарушение создающее прямую угрозу для жизни пострадавшего Ø 5 Слаженность и взаимодействие всех членов дежурной бригады при проведении диагности- ческих мероприятий

Методы диагностики Ø 1 Жалобы и выяснение обстоятельств травмы Ø 2 Осмотр пострадавшего, пальпация, перкуссия, аускультация Ø 3 Рентгенологические методы диагностики: ü а)рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки ü в)томография ü г) рентгеноконтрастные методы исследования Ø 4 Ультразвуковая диагностика Ø 5 ЭКГ Ø 6 Лабораторная диагностика Ø 7 Плевральная пункция Ø 8 ПХО и ревизия раны Ø 9 Торакоскопия Ø 10 Трахеобронхоскопия Ø 11 Специальные методы исследования

Алгоритмы диагностики при разных видах повреждений груди (4 группы больных) q 1. Пострадавшие в крайне тяж. состоянии (иногда в сост. клинич. смерти) при поврежде- ниях, ведущих к жизнеугрожающим наруше- ниям витальных функций (повреждения серд- ца, крупных сосудов, корня легкого, тяжелая сочетанная травма) q Диагностика включает: осмотр и выявление клинических симптомов повреждения (задача хирурга - как можно быстрее произвести операцию и выполнить окончательную остановку кровотечения)

q 2. Пострадавшие в тяжелом состоянии (без жизнеугрожающих нарушений) q Диагностика включает минимум обследования: осмотр, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, плевральная пункция. Дальнейшее обследование проводится после окончательной становки кровотечения и стабилизации состояния больного

q 3. Пострадавшие в состоянии средней тяжести, без угрожающих для жизни нарушений и стабилиной гемодинамикой. q Весь комплекс обследования (осмотр, рентгеноскопия(графия) грудной клет-ки, ЭКГ, клинические и биохимические анализы, плевральная пункция , торако- скопия, консультация смежных специ- алистов)

q 4. Пострадавшие в удовлетворительном состоянии q Производится весь объём обследова- ния

Симптомы повреждения груди q 1. Общие симптомы: Ø а) признаки шока Ø б) симптомы кровотечения Ø в) признаки нарушения дыхания и кровообращения

q 2. Местные симптомы: Ø а) боль Ø б) наличие и характер раны Ø в) наружное кровотечение Ø г) признаки перелома костей грудной клетки Ø д) данные перкуссии и аускультации

q 3. Специфические симптомы: Ø а) пневмоторакс Ø б) гемоторакс Ø в) подкожная эмфизема Ø г)эмфизема средостения Ø д) ателектаз легкого Ø е) кровохарканье

q Пневмоторакс - скопление воздуха меж- ду париетальным и висцеральным лист- ками плевры Ø Причина: проникающие ранения грудной клетки, повреждения легких, бронхов q Классификация пневмоторакса: Ø 1. Закрытый пневмоторакс - воздух в плевральной полости не сообщается с атмосферным воздухом.

q 2. Открытый пневмоторакс- воздух плевраль- ной полости сообщается с атмосферным через рану грудной стенки

3. Клапанный (напряженный) пневмоторакс – образуется клапан, который способствует поступлению воздуха только в одном направлении - в плевральную полость Ø Наружный (клапан из ткани груд- ной стенки) Ø Внутренний (клапан из ле- гочной ткани)

q По объёму воздуха в плевральной полости пневмоторакс делится на: Ø 1 Ограниченный - лёгкое сдавлено на 1/3 объёма Ø 2 Средний - лёгкое сдавлено на половину объёма Ø 3 Большой - лёгкое сдавлено более чем на половину объёма Ø 4 Тотальный- коллапс всего легкого

Патофизиология Ø При вдохе воздух сдавливает легкое Ø Возникает смещение средостения со сдавле- нием сосудов и тяжёлыми циркуляторными нарушениями Ø Появляется парадоксальное дыхание (при вдохе в здоровое легкое попадает часть воз- духа, насыщенного углекислым газом из пора- женного легкого, а на выдохе он устремляется в обратном направлении) Ø В итоге из газообмена выключается лёгкое на стороне поражения, и здоровое лёгкое Ø Быстро развивается легочно-сердечная недостаточность, гипоксия жизненно важных органов и метаболический ацидоз

Клиника пневмоторакса • При огранич. Пневмотораксе • Состояние удовл. , спокоен • Жалобы на боль в грудной клетке • На первом плане с-мы перелома ребер или проникающей раны грудной стенки • Аускультативно - ослабленное дыхание на стороне повреждения • При обзорной Ro-скопии (графии) грудной клетки - скопление воздуха в плевральной полости

Средний и большой пневмоторакс Ø Поведение беспокойное Ø Жалобы на боли в грудной клетке, затрудненное дыхание (боль усиливается при нагрузке, дыхании) Ø Лицо бледно-цианотичного цвета, покрыто холодным потом Ø Одышка в покое Ø Дыхание учащенное, поверхностное Ø Аускультативно- резкое ослабление дыхания на стороне повреждения Ø Перкуторно - коробочный звук Ø Пульс частый, слабого наполнения Ø АД несколько снижено, но может быть и нормальным Ø Рентгенологически: участок просветления в виде зоны, лишенной легочного рисунка, коллапс лёгкого, смещение средостения в здоровую сторону Ø При открытом пневмотораксе слышен шум подсасывания воздуха через рану грудной стенки, выделение воздуха с кровью

Клапанный (напряженный) пневмоторакс • Клиника очень яркая • Состояние тяжелое, беспокоен • Боль, одышка, иногда – удушье • Вынужденное положение (чаще сидя) • Кожный покров цианотич-ной окраски, влажный • Видны набухшие шейные вены • Часто - нарастающая подкожная эмфизема с распространением воздуха на шею и лицо

Напряжённый пневмоторакс Ø Грудная клетка на стороне повреждения неподвижна, межрёберные промежутки расширены Ø Тахикардия до 120 и выше Ø Снижение АД до 90 и ниже, повышается ЦВД Ø Перкуторно - выраженный тимпанит Ø Аускультативно-резкое ослабление или полное отсутствие дыхания на стороне повреждения Ø Сердечный толчок смещён в здоровую сторону Ø Ro-логически - скопление воздуха в плевральной полости, субтотальный или тотальный коллапс легкого, смещение средостения в здоровую сторону Ø Важный и простой метод диагностики - плевральная пункция во 2 межреберье

Гемоторакс - скопление крови между париетальным и висцеральным листками плевры v Классификация гемоторакса (П. А. Куприянов 1946) Ø 1 Малый - скопление крови в плевральных синусах ( количество крови 200 -500 мл) Ø 2 Средний - скопление крови до угла лопатки (7 межреберье – к-во крови от 500 до 1000 мл) Ø 3 Большой - скопление крови выше угла лопатки (количество крови более 1 л)

Различают • Гемоторакс с остановившимся кровотечением • Гемоторакс с продолжающимся кровотечением • Критерий - проба Рувилуа-Грегуара (при про- должающемся кровотечении кровь взятая из плевральной полости свёртывается)

• В зависимости от времени возникновения различают свежий гемоторакс и застарелый гемоторакс • Свернувшийся - свёртывание крови, излившейся в плевральную полость • Инфицированный гемоторакс - инфицирование крови в плевральной полости

Пробы на инфицирование гемоторакса Ø Проба Эфендиева (не ин- фицированная кровь соотношение осадка и жидкой части 1 х1) Ø Проба Петрова – не инфи- цированная кровь с дис- тиллированной водой про- зрачно-розовая, инфициро- ванная - мутная

Причины гемоторакса: Ø проникающие раны грудной стенки Ø повреждения межреберных сосудов внутренней грудной артерии Ø сосудов лёгкого, средостения Ø повреждения сердца

q Клиника гемоторакса сочетает в себе признаки острой кровопотери, нарушения дыхания, смещения средостения (тяжесть состояния зависит от величины гемоторакса) q Малый гемоторакс: Ø Симптомы скудные Ø Нет признаков острой кровопотери и дыха- тельной недостаточности Ø Сохраняется небольшая боль и ослабление дыхания в нижних отделах лёгкого Ø При Ro-графии - кровь в синусе Ø При пункции в 7 -8 межреберье - кровь

Средний гемоторакс Ø Боль в грудной клетке Ø Кашель, одышка Ø Бледность кожного покрова Ø Перкуторно - притупление на стороне повреждения Ø Аускультативно - ослабление дыхания Ø АД снижено до 100 Ø Тахикардия: 90 -100 уд. в мин. Ø Ro-логически - уровень жидкости до угла лопатки Ø При пункции плевральной полости в 7 межреберье получаем кровь

Большой гемоторакс Ø Состояние пострадавшего тяжёлое Ø Ярко выражены признаки острой кровопо- тери: бледность кожного покрова, гипото- ния (АД 70 и ниже), тахикардия, P-s слабого наполнения ( до 110 -120) Ø Боль в грудной клетке Ø Одышка, кашель Ø Перкуторно - притупление звука Ø Аускультативно - резкое ослабление дыхания (или его отсутствие)

q Подкожная эмфизема (скопление воздуха в п/к клетчатке грудной стенки, распр. на другие области тела) • Патогномоничный с-м повреждения лёгкого q Размеры Ø От небольшого участка (кот. опред. только пальпаторно) Ø До выраженной (при кот. воздух распростра- няется на голову и шею и вниз, вплоть до мошонки) Ø При скоплении значит. к-ва воздуха в п/к клет- чатке шеи происходит сдавление кровеносных сосудов и затруднение дыхания

Подкожная эмфизема делится на: ü ограниченную ü распространенную ü тотальную q Клиника (зависит от величины эмфиземы) Ø При ограниченной - локальная болезненность в месте повреждения, пальпир. характерный хруст в месте скопления воздуха в клетчатке Ø При распространенной эмфиземе клиника более яркая (эмфизема определяется визуально и пальпаторно, дыхание на стороне повреждения ослаблено) Ø При выраженной эмфиземе шеи возникает одышка, цианоз кожи лица

Эмфизема средостения (скопление воздуха в клетчатке средостения) q Причины: повреждении трахеи, главных бронхов, пищевода q Ранний признак - появление воздуха на шее, над ярёмной вырезкой (при дальнейшем поступлении воздуха шея увеличивается в размерах, лицо становится одутловатым) Ø При значительном скоплении воздуха в сре- достении возникает сдавление крупных сосу- дов и экстраперикардиальная тампонада сер- дца

Клиника Ø Состояние тяжёлое Ø Превалирует клиника дыхательной и сердечно- сосудистой недостаточности Ø Жалобы на боль за грудиной, одышку, кашель Ø Одышка (до 40 в мин. ) Ø Цианоз лица, вздутие шеи Ø Тахикардия, снижение АД до 80 Ø При наличие пневмоторакса - дыхание ослаблено, тоны сердца глухие Ø Визуально и пальпаторно - скопление воздуха на шее Ø Ro-логически: расширение границ средостения, скопление воздуха в средостении

Основные принципы лечения повреждений груди Ø 1. Устранение боли Ø 2. Раннее и адекватное дренирование плевральной полости Ø 3. Мероприятия, направленные на скорейшее расправ- ление лёгкого Ø 4. Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей Ø 5. Герметизация и стабилизация грудной стенки Ø 6. Окончательная остановка кровотечения и восполне- ние кровопотери Ø 7. Инфуз. , антимикр. и поддерживающая терапия Ø 8. Ранняя активизация больного, проведение ЛФК и дыхательной гимнастики

Первая врачебная помощь Ø 1)Быстрое восстановление и сохранение проходимости верхних дыхательных путей (экстренная трахеостомия показана лишь при повреждениях гортани) Ø 2)Местное обезболивание при переломах ребер (паравертебральная блокада или введения 20 - 40 мл 1 -2 % раствора новокаина непосредственно в гематомы) Ø 3)Вагосимпатическая блокада при множ. пере- ломах ребер, «реберных клапанах» и явлениях плевропульмонального шока Ø 4)Введение наркотических апальгетиков (когда местное обезболивание мало эффективно, но нет признаков угнетения дых. и кашлевого центров)

Ø 5)Пункция, торакоцентез и дренирование плевр. полости при клапанном пневмотораксе Ø 6)пункция и декомпрессия перикарда при тампонаде сердца Ø 7)Введение сердечных и дыхательных аналептиков, плазмозаменителей (полиглюкин, реополиглюкин, инфукол, реамберин); 10 мл 2, 4 % раствора эуфиллина, 60 мг преднизолона) Ø 8)Антибиотикопрофилактика (широкого спектра действия) Ø 9)Оксигенотерапия

Ø Выполнение этих принципов и их последовательность может меняться в зависимости от тяжести состояния Ø После проведения противошоковых мероприятий и выведения из критического состояния больного в положении лежа сроч- но доставляют на этап оказания квалифици- рованной или специализированной хирур- гической помощи Ø При необходимости во время транспорти- ровки продолжают внутривенную инфузию растворов и оксигенотерапию

Дренирование плевральной полости Показания: Ø пневмоторакс Ø гемопневмоторакс При полном расправлении лёгкого удаляют на 4 сутки При некупирующемся кон- сервативно напряжённом пневмотораксе показана торакотомия

q Для ликвидации пневмоторакса - во 2 межреберье по среднеключичной линии (плевральный дренаж по Петрову ) Ø Дистальный конец дренажной трубки погружается в раствор антисептика (по Бюлау- на конце трубки перчаточный палец) Ø К аппарту Боброва с активная аспирация при разрежении 30 -40 мм. рт. ст. Ø Критерием правильной установки дренажа является отхождение пузырьков воздуха по трубке Ø На следующий день после установки дренажа производится контрольная Ro-графия грудной клетки

Дренирование плевральной полости при гемотораксе q Основная цель: своевременное и адекватное удаление крови из плевральной полости и расправление лёгкого Ø В случае выделения по дренажу более 250 - 300 мл. крови рассчитывать на успех консервативной терапии сложно, поэтому ставятся показания к торакотомии Ø Наличие пневмоторакса и среднего гемоторак- са является показанием к двойному дрениро- ванию плевральной полости (во 2 и 7 межреберьях)

Торакотомия при повреждениях груди q Подход к оперативному лечению поврежде- ний груди за последние годы изменился q Резко сузились показания к торакотомии q Торакотомия стала более обоснованной q По данным разных авторов торакотомия при повреждениях груди выполняется в 6 -10% случаев q У большинства пострадавших хороший эф- фект достигается путём консервативной тера- пии и дренирования плевральной полости q При решении вопроса о торакотомии необ- ходимо учитывать: условия, в которых оказывается помощь пострадавшему, квалификация врача

Виды торакотомий (по Колесову А. П. Бисенкову Л. Н. 1986 г. ) 1. Срочные торакотомии: при поступлении пострадавшего q Показания: Ø а)Для оживл. пострадавшего при ост. сердца Ø б)Ранение сердца и крупных сосудов Ø в)Профузное внутриплевральное кровотечение v Торакотомия выполняется одновременно с реанимационными мероприятиями и является их составной частью v Задача хирурга в течение нескольких минут поставить диагноз и без промедления прооперировать пострадавшего

2. Ранние торакотомии (в теч. первых сут. ) q Показания: Ø а)подозрение на поврежде- ние сердца и аорты Ø б)Большой гемоторакс Ø в)Продолж. в/плевральное кровотеч. (объём кровопотери 300 мл. в час и более) Ø г)Некупирующийся консервативно напряжённый пневмоторакс Ø д) повреждения пищевода

q Операция – после предварительных реани- мационных мероприятий (восст. проходимос- ти дыхательных путей, адекватная венти- ляция, восполнение кровопотери, инфу- зионно - трансфузионная терапия) Ø Производится дренирование плевральной полости, ушивание открытого гемоторакса Ø Операция должна быть произведена в течение нескольких часов с момента поступления пострадавшего Ø При клинике продолжающегося внутриплеврального кровотечения время до операции не должно превышать 1, 5 -2 часов.

3. Поздние торакотомии (через 3 -5 суток и более с момента травмы) q Показания: Ø а)свернувшийся гемоторакс Ø б)рецидивный пневмоторакс Ø в)крупные инородные тела в лёгких и плевре г)эмпиема плевры и другие q При декомпенсированной анемии проводят гемо- и плазмотрансфузии (свежая кровь, излившаяся или продолжающая поступать в плевральную полость, после стабилизации на 4 % растворе цитрата натрия в соотношении 4 : 1 и фильтрования через 8 слоев стерильной марли пригодна для реинфузии)

Диагностика проникающих ранений груди Задачи: q 1. Выявить признаки угрожающих жизни повреждений (без промедления торакотомия) q Какие-либо диагностические мероприятия, пхо раны не проводятся, диагноз ставится на основании осмотра пострадавшего q 2. Выявить признаки повреждения внутренних органов q 3. Установить: является ли рана проникающей или она не проникает в плевральную полость q 4. Исключить торакоабдоминальное ранение • Всем пострадавшим с ранами грудной стенки после осмотра, взятия анализов, производится Ro-графия грудной клетки, затем ПХО раны

Характерные признаки проникающего ранения грудной клетки: Ø 1. Наличие открытого пневмоторакса с подсасыванием воздуха в плевральную полость Ø 2. Наличие клапанного пневмоторакса Ø 3. Наличие гемоторакса Ø 4. Наличие подкожной эмфиземы вокруг раны Ø Диагноз подтверждается данными ПХО и ревизии раны

q. Тактика при непроникающих ранениях грудной клетки Ø Производится ПХО раны (при достижении хорошего гемостаза, адекватном дрениро- вании раневого канала, послеоперационное течение гладкое) Ø Основное осложнение - нагноение раны Ø При появлении признаков воспаления в области раны, её нагноении производится снятие швов, санация и дренирование раневого канала Ø Проводится антибактериальная терапия

q. Тактика при проникающих ранениях грудной клетки Ø Производится п. х. о. раны грудной стенки Ø Ушивание открытого пневмоторакса Ø При наличие пневматорокса, среднего гемоторакса производится дренирование плевральной полости

q Показания к торакотомии Ø 1. Признаки ранения сердца или подозрение на ранение сердца Ø 2. Большой гемоторакс Ø 3. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение: ü а) если по плевральному дренажу одномомент- но выделяется 1 литр и более крови ü б) если по плевральному дренажу выделяется 300 мл. крови в час и более, при положитель- ной пробе Рувилуа-Грегуара Ø 4. Некупирующийся консервативно напряжённый пневмоторакс