Травма грудей - на 3 місці (10%), на 1 місці (45%) травма кінцівок, на 2 -му – голови (30%). Летальність – на 2 місці (після ЧМТ). Пацієнт з травмою грудної клітки потребує надання невідкладної допомоги. Нерідко за хвилини доводиться приймати важке рішення. Інколи відповідальність ділити ніколи і немає з ким.
Обстеження травмованого Обсяг і тривалість обстеження потерпілих з ушкодженням грудної клітки залежить від: 1. ступеня тяжкості пошкоджень; 2. рівня компенсації систем дихання і кровообігу. Чим тяжчий стан, тим менше часу на обстеження. Тяжкотравмованих із приймального відділення доставляють безпосередньо в операційну і на оперційному столі проводять і діагностичні і лікувальну методику (кровотеча, напруження ПТ; пневмомедиастинум, обтурація дихальних шляхів).
Клінічне обстеження Анамнез: з`ясовують механізм травми; час виявлення системних ушкоджень внутрішніх органів: біль, характер дихання, чи було знепритомнення. Огляд: збудження/байдужість; цианоз/блідість; задишка, застійні вени шиї, емфізогематома – це ознаки небезпечного стану. Характер пульсу, АТ, зміни форми грудної клітки, зглаження випинаммя міжреберних проміжків, відставання в диханні, флотація грудної стінки, підшкірна емфізема, крепітація фрагментів ребер.
§ Перкусія: виявляють розширення меж серця, притуплення над гемотораксом, коробковий звук при пневмотораксі, зміщення середостіння в здоровий бік. § Аускультація: відсутнє дихання. Вислуховування перистальтики в грудній клітці – це ознака розриву діафрагми і переміщення в плевральну порожнину кишки. § Rо-обстеження: Rо-графія, якщо можливо - Rо-скопія органів грудної клітки стоячи (в динаміці).
Класифікація травми грудей. § § § § § 1. За механізмом травми: а) закрита; б) відкрита. 2. За характером анатомічних пошкоджень: І Непроникні поранення: а) без пошкодження кісток; б) без пошкодження внутрішніх органів; в) з пошкодженням кісток; г) з пошкодженням внутрішніх органів: (без гемотораксу, з гемотороксом, без пневмотораксу, з пневмотораксом)
§ ІІ Проникні поранення: § сліпі; наскрізні; з ураженням парієтальної плеври § а) без гемотораксу; § б) з гемотораксом; § в) з гемопневмотораксом; § г) без відкритого пневмотораксу; § д) з відкритим пневмотораксом; § є) з клапанним пневмотораксом.
§ Вид поранення визначає: § 1. Клінічну картину; § 2. Тяжкість стану; § 3. Вибір лікувальної тактики. § До загрозливих для життя станів відноситься § (потребує невідкладної допомоги): § § § Тампонада серця; Тотальний гемоторакс; Напружений пневмоторакс; Розрив аорти та/чи великих її гілок; Вікноподібний перелом ребер; Розрив діафрагми.
Відкриті пошкодження. В 95 -100% вони побутові. В 70 -75% травмовані поступають в стані алкогольного сп`яніння. В 97% ураження ріжучі, колоті, і лише в 3% вогнепальні. В 53% - лівобічні; В 3% - двобічні. Види рани: сліпа, наскрізна. Що свідчить про непроникаюче пораження? 1. Немає присмоктуючого ефекту. 2. Немає підшкірної емфіземи. 3. Немає пневмотораксу.
Цих ознак може і не бути, якщо: а) рана щілиноподібна; б) раньовий канал не прямий, а звивистий. Заключення про характер поранення необхідно робити лише після первинної хірургічної обробки рани і ретельної ревізії раньового каналу та дна рани. Закрита рана грудей зустрічається в 9 -10 раз частіше відкритої. Механизм пошкодження: падіння з висоти; стиснення між предметами; при обвалах. Симптоми травми грудей розділяють на загальні, місцеві, специфічні.
§ Загальні І. Розлади дихання (респіраторні). Після травми грудей через біль порушується ритм, глибина дихальних рухів та зовнішнє дихання. Виділяють 4 ступені гострої дихальної недостатності.
СТУПІНЬ НЕДОСТАТНОСТІ Показники Частота дихання за 1 хв. Легка < 25% Середня < 30% Тяжка < 35% Предагональна Гіпоксич Резервів на кома Зниження < 25 резервів дихання 30% < 10 20% Частота пульсу за 1 хв. <110 <140 < 180 Насичення кровові О 2 р. Н крові < 90% 80 -90% < 80% < 7, 3 7, 25 7, 2 -7, 1 немає
В результаті порушення вентиляції СО 2 затримується, накопичується в крові і тканинах → гіперкапнія → дихальний ацидоз → ацидотична кома → зупинка дихання → зупинка серця. При тяжкій гіпоксії через 5 хвилин виникає некроз головного мозку → пригнічення дихального та вазомоторного центрів.
ІІ Розлади кровообігу Вони виникають від: а)крововтрати; б) стиснення, зміщення серця і магістральних судин. Крововтрата 10% ОЦК (500 мл). АТ не знижується, лише спадаються вени. Збільшується частота серцевих скорочень. ОЦК відновлюється самостійно завдяки гемодилюції (лімфа потрапляє в судини) Крововтрата > 10% до 20% ОЦК – критична, не компенсується спаданням вен. Таку крововтрату необхідно відновлювати. Крововтрата > 20% до 40% ОЦК – сублетальна, без своєчасної корекції смертельна. Крововтрата > 40% ОЦК – летальна.
Дуже важливий темп крововтрати. Крім крововтрати виникають циркуляторні порушення. Причини: крововилив в порожнину перикарду сприяє порушенню функції серця до його тампонади і зупинки. Чому? Різко порушується приток крові до передсердя і відток від шлуночків – ішемія міокарду, шок.
СПЕЦИФІЧНІ СИМПТОМИ. Пневмоторакс 1. За механізмом виникнення виділяють: а) закритий; б) відкритий; в) клапанний. 2. За поширенням процесу: а) однобічний; б) двобічний. 3. За ступенем колапсу легені: а) частковий (колапс легені до 1/3 об’єму плевральної порожнини); б) субтотальний (колапс легені до 2/3 об’єму плевральної порожнини); в) тотальний (колапс легені > 2/3 об’єму плевральної порожнини).
Закритий пневмоторакс. Порушується цілісність легені. Якщо дефект невеликий, повітря попадає в плевральну порожнину мало. Дефект прикривається фібрином, повітря через 5 -7 днів розсмоктується. Відкритий пневмоторакс. Повітря на вдосі проникає в плевральну порожнину і не все виходить назовні. Накопичується. Середостіння зміщується в здоровий бік. Виникає його флотація, перегиб серця. Розвивається парадоксальне дихання. Порушується газообмін. Двобічний пневмоторакс смертельний.
Вкрай тяжкий клапанний пневмоторакс. Зовнішній пневмоторакс виникає при утворенні клапану із м`яких тканин раньового каналу грудної стінки. При вдосі клапан відкривається → повітря поступає в плевральну порожнину. Видох → клапан перекриває повітря і не виходить із плевральної порожнини. Внутрішній клапанний пневмоторакс виникає при пошкодженні паренхіми легені та/чи бронха. Повітря поступає в плевральну порожнину і не виходить. Тиск у ній підвищується, стає напруженим. Легеня колабується, середостіння зміщується в здоровий бік.
Клінічна картина. Невеликий пневмоторакс – картина мінімальна. Тяжкий пневмоторакс із зміщенніям і флотацією середостіння. Це приводить до тяжкого плевропульмонального шоку. Пацієнт блідий із ціанозом. Турбують біль, затруднення дихання, задишка. Пульс частий, слабкий. АТ знижений. Міжреберні проміжки розширені. Аускультативно – дихання ослаблене чи не прослуховується. Пальпація – підшкірна емфізема. Перкусія – тимпаніт, зміщення середостіння в здоровий бік.
Емфізема. Підшкірна емфізема найчастіше виникає при напруженому пневмотораксі і розриві парієтальної плеври проникаючому пораненні або при закритому пошкодженні з переломом ребер і розриві легені. Розрізняють емфізему обмежену, поширену, тотальну. Патогномонічний симптом емфіземи – крепітація. Більш небезпечна емфізема не підшкірна, а медіастинальна. В такій ситуації може виникнути екстраперикардіальна тампонада серця: порушується відтік крові в верхню порожнисту вену, обличчя ціанотичне, вени шиї роздуті, може бути набряк слизової бронхів, трахеї, легень.
Гемоторакс. Класифікація. 1. За локалізацією: а) однобічний; б) двобічний; 2. За величиною: а) малий – до 10% ОЦК (до 500 мл) б) середній – 10 -20% ОЦК (500 -1000 мл) – скелетотопічно рівень крові сягає нижнього кута лопатки чи V ребра. в) великий – 20 -40% ОЦК (>1000 мл) – рівень крові сягає нижнього краю ІІІ ребра. г) тотальний – > 40% ОЦК (кров на всю плевральну порожнину).
3. За тривалістю кровотечі: а) кровотеча продовжується; б) кровотеча зупинилася. Визначають пробою Рувілуа-Грегуара. 4. За станом згортання крові: а) незгорнутий гемоторакс; б) згорнутий гемоторакс. 5. За наявністю інфекції: а) неінфікований; б) інфікований. Визначають пробою Петрова.
Клінічна картина залежить: а) від величини гемотораксу; б) від темпу кровотечі; в) від ступені стиснення легені, середостіння. Ознаки: задишка, блідість шкіри з ціанозом, біль у грудній клітці. Перкуторно: тупий звук над місцем накопичення крові. Наприклад, при середньому гемотораксі в сидячому положенні притуплення до нижнього кута лопатки, в лежачому положенні – не визначається, оскільки кров розливається на задній поверхні плевральної порожнини (симптом БІРМЕРА).
Поранення серця
`
Хірургія серця – це новий розділ історії хірургії. Його початок – кінець XIX сторіччя. Теодор Більрот (1829 -1895) – родоначальник хірургії шлунка – у 1883 р. сказав: «…хірург, який спробує зробити операцію на серці, втратить повагу своїх колег» . Але він помилився і дожив до першої успішної операції на серці.
Першу вдалу операцію 09. 1896 р. виконав у Франкфурті на Майні Rehn. Він продемонстрував хворого в 1897 р. на 26 з`їзді німецьких хірургів. В 1897 р. в Росії проф. А. Подрєз уперше в світі успішно зашив вогнепальну рану серця. З накопиченням досвіду хірургія поранень серця втратила сенсаційність і казуїстику. Вже в 1926 р. в монографії K. Beck писав: «успішне зашивання рани серця це вже не особливий хірургічний подвиг» .
Частота. Серед проникаючих, в основному, колото-різаних ран грудей поранення серця складають 10 -12%. Виділяють 3 варіанти симптомів поранення серця. - з переважанням картини гострої тампонади серця; - з переважанням симптомів шоку і гострої масивної крововтрати; - з поєднанням симптомів тампонади серця і гострої масивної крововтрати.
Ознаки поранення серця при відсутності клінічної картини тампонади: 1. Наявність рани в проекції перикарду. Це зона: зверху – ІІ ребро, знизу – ліве підребер`я, зліва – середня пахвова лінія, праворуч –парастенальна лінія. Важливо, що рана може бути за цими межами (на шиї, на спині та ін. ) 2. Тяжкий загальний стан з втратою свідомості. Такий стан у 60%, термінальний – у 18 -20%, агональний чи стан клінічної смерті – у 20%. До 85% пацієнтів з пораненням серця помирає на місці чи під час транспортування.
Вирішальне значення має швидкість накопичення крові в перикарді: при швидкому накопиченні навіть 200 мл крові може стати прчиною тампонади. Основні ознаки гострої тампонади серця − тріада Бека: Ш значне ослаблення (чи не прослуховуються) тонів серця; Ш різке зниження АТ; Ш швидке і значне підвищення ЦВТ (> 12 см вод. ст. ).
ь ь ь ь ь § ОЗНАКИ ТАМПОНАДИ СЕРЦЯ Обличчя покрито холодним потом; ціаноз шкіри та слизових оболонок; розширення поверхневих вен шиї; частий ниткоподібний пульс; розширення меж серця; зникнення серцевого поштовху. ь Рентгенологічно: розширення тіні серця Його форма шароподібна чи у вигляді трапеції; відсутність пульсації серця.
§ Скарги (якщо поранений не втратив свідомість) на болі в ділянці серця. Часто стан шоку, нерідко непритомність, холодний піт. Відсутній погляд.
На ЕКГ: vінфарктоподібні зміни; vзниження інтервалу S-T; v. Негативний зубець Т; v гідроперикардит, в т. ч. при УЗД. Лікувальна тактика Успіх визначають 3 фактори: Ш термін доставки пораненого; Ш швидкість хірургічної операції; Ш інтенсивна терапія.
Настанова Якщо потерпілого встигають доставити в операційну живим, то він уже не повинен померти
Коли немає умов для проведення невідкладної операції (дільнича лікарня), показана пункція перикарду (тимчасової декомпресії серця, щоб попередити тампонаду). 1. Спосіб Марфана. 2. Спосіб Ларрея. 3. Спосіб Пирогова-Делорма. 4. Спосіб Куршмана.
При підозрі на поранення серця і стабільній гемодинаміці метод вибору втручання − субксифоідальну екстраплевральну фенестрацію перикарду (перикардіотомія). В основі лікування при пораненні серця наступні настанови: 1) ранні і адекватні реанімаційні засоби на місці пригоди; 2) такі ж засоби при транспортуванні потерпілого в хірургічний стаціонар; 3) невідкладне хірургічне втручання.
Етапи втручання. 1. Анестезія. 2. Доступ. Його вибір залежить від локалізації рани. 3. Гемостаз: а) руку швидко вводять в перикард; б) серце беруть на долоню; в) на рану накладають 1 -3 вузлових швів капроном; г) при глибокій гіпотензії перетискують грудну аорту;
д) видаляють кров із порожнини перикарду та плеври і проводять реінфузію; § е) не пропустити другу рану § (наскрізне поранення)! 4. Санація і дренування перикарду. 5. Зшивання перикарду рідкими швами (профілактика гідроперикардиту). 6. Дренування плевральної порожнини. 7. Зашивання торакотомної рани.
