Скачать презентацию Traumatisme vertebromedulare Consideraţii medicolegale Conf Dr Beatrice Ioan Скачать презентацию Traumatisme vertebromedulare Consideraţii medicolegale Conf Dr Beatrice Ioan

5444455c8e633f34bf09e8698b7dda1f.ppt

  • Количество слайдов: 44

Traumatisme vertebromedulare Consideraţii medicolegale Conf. Dr. Beatrice Ioan U. M. F. “Gr. T. Popa” Traumatisme vertebromedulare Consideraţii medicolegale Conf. Dr. Beatrice Ioan U. M. F. “Gr. T. Popa” Iaşi

TVM - Generalităţi n n n 1% din totalul traumatismelor 43% din patologia VM TVM - Generalităţi n n n 1% din totalul traumatismelor 43% din patologia VM Bărbaţi, 15 -35 ani C 5 -C 6, T 12 -L 1 Repartiţia leziunilor neurologice: * 40% cervicale * 10% toracale * 35% lombare Etiologie: * accidente (de muncă, sportive, rutiere), * căderi, * agresiuni

Clasificări Complete vs. Incomplete – importantă pentru deciziile terapeutice → leziune completă - nu Clasificări Complete vs. Incomplete – importantă pentru deciziile terapeutice → leziune completă - nu există activitate motorie sau senzorială 3 segmente sub nivelul leziunii n → leziune incompletă - funcţii motorii şi senzoriale reziduale 3 segmente sub nivelul leziunii (ex. Sdr. Brown Sequard) Stabile vs. Instabile → fractura stabilă - compresiune axială, flexie, extensie n → leziune instabilă - asocierea de forţe rotatorii- rupturi ligamentare

Clasificări n Teoria instabilităţii, Denis, 1983 Trei coloane: → anterioară - ½ ant. corp, Clasificări n Teoria instabilităţii, Denis, 1983 Trei coloane: → anterioară - ½ ant. corp, ½ ant. disc, LLA → mijlocie – ½ post. corp, ½ post. disc, LLP → posterioară – arc vertebral + complexul ligamentar (articulare, ligam. galbene, ligam. Inter şi supraspinos) Instabilitatea → interesarea traumatică a 2 sau 3 coloane în totalitate

Clasificări n Închise vs. deschise n Mielice vs. amielice Minore vs. Majore → Minore Clasificări n Închise vs. deschise n Mielice vs. amielice Minore vs. Majore → Minore – afectează o parte a vertebrei (procese articulare, spinoase, proces transvers), nu determină instabilitate acută n → Majore – 4 tipuri: * fracturarea părţii anterioare a vertebrei * compresie severă → explozia corpului vertebral anterior şi median * fractură cu rotaţie şi sfîşîieri * fractură cu dislocare

Mecanisme de producere a lez. VM n Liniare → compresiune → elongaţie → translaţie Mecanisme de producere a lez. VM n Liniare → compresiune → elongaţie → translaţie n Rotaţionale → flexie → extensie → flexie laterală → torsiune

Hiperextensia n Leziuni osoase posterioare → spinoase, → lamele posterioare, → arc posterior în Hiperextensia n Leziuni osoase posterioare → spinoase, → lamele posterioare, → arc posterior în totalitate Întinderea LLA + rotaţie/forfecare ↓ Rupere ↓ → Lezarea zonei motorii dintre 2 vertebre → +/- alunecarea vertebrei suprajacente (forţă AP) → posbil realiniere → mascarea unei leziuni medulare severe n n Scade diam. AP al canalului medular → leziune medulară mai ales la cei cu canal îngustat.

Hiperflexia n Leziuni osoase anterioare → tasare anterioară a corpului vertebral → cuneiformizare → Hiperflexia n Leziuni osoase anterioare → tasare anterioară a corpului vertebral → cuneiformizare → comprimare axială → fr. cominut. (frecvent în reg. cervicală) ↓ → instabilitate & comprimare medulară n Întinderea LLP + rotaţie/forfecare → rupere → dezaxare în focar ↓ → instabilitate → luxaţie (alunecarea vertebrei superioare) → comprimarea măduvei între arcul posterior al vertebrei superioare şi partea posterioară a corpului vertebrei inferioare.

Compresia axială n Cădere de la înălţime (cap, ischioane, picioare) → Tasare → + Compresia axială n Cădere de la înălţime (cap, ischioane, picioare) → Tasare → + flexie → cuneiformizare +/- alunecare ↓ luxaţie → Cominuţie Răsucirea → rar mecanism izolat n Deformarea + fracturarea masei laterale (frecvent cervical) n Complexul capsulo-ligamentar- f. vulnerabil → instabilitate marcată, chiar în fracturi simple

Leziuni vertebrale cervicale n Mecanisme Leziunile cervicale înalte → lovire în madibulă → deschiderea Leziuni vertebrale cervicale n Mecanisme Leziunile cervicale înalte → lovire în madibulă → deschiderea airbag-ului- pasagerul stă prea aproape Leziunile cervicale mediene şi joase: → lovire în partea superioară a feţei Atlas → Fr. Jefferson → Compresiune axială- lovire directă asupra capului şi presiune aplicată de sus în jos dinspre cap spre coloana cervicală. ↓ → Atlasul este comprimat între condilii occipitali superior şi axis inferior → Fracturarea arcului atlasului, bilateral, mai multe traiecte → Fragmentele de os sunt aruncate în exterior → nu produc compresiune asupra măduvei → 40% din cazuri → asociată cu fractura C 2 → Investigaţie de elecţie: CT de înaltă rezoluţie de la C 1 la C 3. n

Leziuni vertebrale cervicale Axis 1. Fracturi ale odontoidei → smulgerea vîrfului → fractura la Leziuni vertebrale cervicale Axis 1. Fracturi ale odontoidei → smulgerea vîrfului → fractura la bază (instabilă, consolidează f. greu) → fractură iradiată la corp n 2. Fractura spînzuraţilor (James-Wood) → Fractură-luxaţie a axis-ului → fractură bilaterală la nivelul lamelor/pediculilor C 2 şi alunecarea C 2 pe C 3 spre anterior → Se poate asocia şi fractura odontoidei → Mecanism → hiperextensie şi încărcare axială (accidente rutiere, căderi, accidente de scufundare) → Schneider, în 1965 → tipic pentru execuţiile judicare prin spînzurare cu nodul sub bărbie → hiperextensie şi tracţiune → James & Nasmyth-Jones- studiu pe 34 cazuri de spînzurări judiciare- relativ puţine fracturi cervicale. * tip A (fractura tipică a spînzuraţilor) * tip B (fracturi asimetrice) → leziunile cervicale în spînzurare sunt variabile, putînd interesa mai multe segmente, de la C 1 la C 5

Leziuni vertebrale toracice n Mai rare decît cele cerv. şi lomb. → stabilitatea dată Leziuni vertebrale toracice n Mai rare decît cele cerv. şi lomb. → stabilitatea dată de cutia toracică n Mecanism - Hflexie+compresiune (rotaţia este limtată) → tasare/cominuţie Asocierea rotaţiei → ruptură ligamentară → luxaţie n Frecvent multiple, cu leziuni medulare la mai multe niveluri n Pot fi asociate cu fracturi costale posterolaterale sau posteromediale. n Compresia pe vertebrele toracice superioare → fractură indirectă de stern → deplasarea posterioară a fragmentului superior faţă de cel inferior (fractura directă-cele 2 fragmente au poziţionare conversă)

Leziuni vertebrale toracice Arcurile neurale sunt insuficient protejate ↓ Pot fi fracturate uşor prin Leziuni vertebrale toracice Arcurile neurale sunt insuficient protejate ↓ Pot fi fracturate uşor prin agresiuni directe ↓ Fracturi apofize spiniase Fracturi ale lamelor Hematom epidural → urgenţă chirurgicală n n Leziuni medulare frecvente → Rigiditatea → traumatism de intensitate mare- de regulă lezează măduva → Canal medular îngust şi incomplezent în caz de lezare medulară → Vascularizaţia măduvei toracice nu are mecanisme compensatorii – leziuni severe

Leziuni vertebrale toraco-lombare şi lombare Caracteristici → Lipsesc coastele → Trecerea de la cifoză Leziuni vertebrale toraco-lombare şi lombare Caracteristici → Lipsesc coastele → Trecerea de la cifoză la lordoză + schimbarea înclinării corpilor vertebrali → CV lombară este solidizată de bazin + membrele inferioare- mec. de pîrghie ↓ * Leziuni vertebrale frecvente * Cel mai frecvent- compresiune axială- tasare anterioară * Asocierea rotaţiei → instabilitate/luxaţie → manipularea pac. * Cădere pe spate +/- neregularitate a solului fracturarea lamei → ruperea durei → hernierea cozii de cal → apropierea capetelor fracturate la încetarea forţei → strivirea cozii de cal n Leziuni vertebrale lombare → frecvent fracturi în pană (tasarea părţii ventrale a CV) sau explozii - partea posterioară a corpului şi ligamentul longitudinal posterior, cu implicarea invariabilă a arcului vertebral (hiperflexie şi compresiune) → centura de siguranţă în două puncte - hiperflexia CV pe centură - fractură n

Patogeneza leziunilor medulare n Trauma → leziunea primară (comprimare, elongaţie etc) – gravitate funcţie Patogeneza leziunilor medulare n Trauma → leziunea primară (comprimare, elongaţie etc) – gravitate funcţie de intensitatea traumatismului n Leziuni secundare → continuă lezarea măduvei → autodistrucţie → evenimente “în cascadă” iniţiate de leziunea primară, evoluţie stereotipă → inflamaţie, ischemie, schimburi ionice, toxicitate locală Cîteva ore după traumă → Hipoxie, ischemie ↓ Acumulare de radicali lipidici hipoxici ↓ Reacţie anaerobă ↓ Acumulare de acid lactic + elib. de energie din fosfolipide ↓ Edem local

Patogeneza leziunilor medulare n Deteriorarea funcţiilor medulare curînd după traumatism: → deplasarea unei fracturi Patogeneza leziunilor medulare n Deteriorarea funcţiilor medulare curînd după traumatism: → deplasarea unei fracturi instabile sau luxaţii în cursul manoperelor terapeutice (primele 24 h) → hipotensiune – instabilitate vasculară neurogene induse de leziunea medulară (24 h-7 zile) → ocluzia arterei vertebrale - lezarea de o leziune vertebrală cervicală → degenerescenţa şi expansiunea chistică, deformarea progresivă a canalului medular datorită unei fracturi sau a unei afecţiuni vertebrale degenerative suprapuse (săptămîni- ani) Rezistenţă diferită la hipoxie - Coarnele medulare anterioare sunt cele mai sensibile - Substanţa albă este mai rezistentă Aspectul leziunilor medulare - Vechime - Gravitate - Starea piei-mater/durei mater

Leziuni medulare traumatice Clasificare- aspect macroscopic → aspect normal- “concuzia”- leziuni în substanţa albă Leziuni medulare traumatice Clasificare- aspect macroscopic → aspect normal- “concuzia”- leziuni în substanţa albă n → contuzie - necroză hemoragică centrală cu pia mater integră → necroza “în creion” - extindere longitudinală a ţesutului necrotic datorită presiunii intramedulare crescute, cu pia mater integră * frecventă în leziunile medulare toracice şi cervicale inferioare * zonă de necroză cu aspect ovalar sau circular pe secţiune, în zona centrală, care continuă la partea superioară leziunea medulară * localizată în partea ventrală a coloanelor posterioare sau bi sau unilateral * se poate extinde la mai multe segmente medulare * nu se constată reacţie celulară în substanţa albă * macrofage la marginea focarului de necroză * patogeneza nu este cunoscută- se pare că este consecinţa directă a traumei

Leziuni medulare traumatice n Clasificare- aspect macroscopic → macerarea - lezarea piei mater şi Leziuni medulare traumatice n Clasificare- aspect macroscopic → macerarea - lezarea piei mater şi strivire severă a măduvei → laceraţia - lezarea fizică a piei-mater şi a parenchimului → transecţiunea → hematomielia - hemoragie intraparenchimatoasă → cavităţi/chişti – pot colaba- atrofie focală medulară la locul leziunii

Leziuni medulare traumatice Dacă pia mater nu este lezată → deces în cîteva minute Leziuni medulare traumatice Dacă pia mater nu este lezată → deces în cîteva minute - nu se văd leziuni macroscopice (localizarea leziunii medulare este indicată de leziunea vertebrală şi perispinală) → măduva cu modificări minime- hemoragii peteşiale şi hemoragie subarahnoidiană → Supravieţuirea de cîteva ore- măduva edemaţiată, decolorată, hemoragică → Mai tîrziu- resorbţia tesutului distrus conduce la subţierea şi atrofierea măduvei. La palpare, consistenţa este redusă n Dacă pia mater este lezată → aspect de separare a capetelor rupte ale măduvei, care rămîn mai mult sau mai putin strins ataşate prin benzi reziduale de ţesut nervos ce pot fi rupte atunci cînd este manipulată măduva → aspecte macroscopice similare cu cele din cazul in care pia este intactă (acut - hemoragii şi dilacerări, iar cronic- degenerescenţă chistică) → leziunile depăşesc cu 1 -2 segmente locul leziunii, care este locul celor mai intense modificări → localizarea leziunii osoase poate să nu corespundă exact cu cea medulară ca urmare a mişcării relative a măduvei în interiorul canalului medular. n

Leziuni medulare traumatice Aspecte microscopice Deces în cîteva minute - la locul leziunii: → Leziuni medulare traumatice Aspecte microscopice Deces în cîteva minute - la locul leziunii: → dilatarea vaselor de sînge → hemoragii peteşiale (mai ales în substanţa cenuşie) → alterarea (dezorganizarea) orientării fibrelor nervoase în substanţa albă n Cîteva ore: → peteşiile devin mai pronunţate şi mai numeroase → leziuni ischemice ale neuronilor spinali motori sau cromatoliză- dispersarea corpilor Nissl, hipereozinofilie şi plasarea excentrică a nucleului celular n Primele 24 ore → necroză cu hemoragie - începe central, se extinde excentric în substanţa albă şi subpial; umflarea axonilor, cel mai intens la locul leziunii dar şi distal şi proximal n n 24 -36 h - apariţia neutrofilelor

Leziuni medulare traumatice 5 zile → macrofage - predilecţie pentru marginile necrozei, deşi în Leziuni medulare traumatice 5 zile → macrofage - predilecţie pentru marginile necrozei, deşi în general, distribuţia celulelor inflamatorii este neuniformă; limfocitele sunt rare şi greu observabile → microglii „activate” (vizualizate bine prin tehnici de imunohistochimiecelule cu procese boante şi corpi rotunjiţi- aspect opus faţă de cel al microgliilor „inactive” care au aspect elongat) → apariţia macrofagelor şi a microgliilor activate semnifică începutul procesului de resorbţie tisulară- progresiv apar modificări chistice → macrofagele încărcate cu reziduuri celulare pot fi vizualizate o lungă perioadă de timp (ani) după traumă n La o săptămînă → umflarea neuronilor → activarea astrocitelor → anormalităţi axonale pot fi detectate imunohistochimic la distanţă de locul leziunii, posibil expresie a unor leziuni axonale difuze sau ca urmare a evoluţiei leziunilor primare şi degenerarea tractului neuronal. n

Leziuni medulare traumatice Supravieţuire de lungă durată (săptămîni, luni) → fibroza ariei lezate - Leziuni medulare traumatice Supravieţuire de lungă durată (săptămîni, luni) → fibroza ariei lezate - dilacerarea măduvei + ruperea durei → cicatrice n → neurinomul traumatic (la locul de lezare a rădăcinilor nervoase)- prolif. celulelor Schwann şi regen. axonilor periferici în ariile lezate → la distanţă de leziunea medulară: * degenerescenţă Walleriană a tracturilor nervoase lezate la locul leziunii, cu degenerescenţă şi demielinizare axonală - macrofage încărcare cu reziduuri celulare, dispersate, în tracturi * pierderea progresivă a axonilor mielinizaţi- paloare la nivelul tracturilor La locul leziunii, în substanţa cenuşie → cavitate, căptuşită cu o membrană hialină groasă cu vase de sînge şi fibroză colagenică. Cavitatea se poate extinde rostral şi caudal, în măduvă neafectată direct de traumatism Arahnoidita medulară cu fibroză meningeală extensivă- consecinţa traumei, intervenţiei chirurgicale, infecţiei.

Aspecte neurologice Imediat posttraumatic → deficit medular Şoc spinal * siderarea brutală a funcţiilor Aspecte neurologice Imediat posttraumatic → deficit medular Şoc spinal * siderarea brutală a funcţiilor sub nivelul leziunii * remisiune în 3 -4 zile (copii), 3 -6 săpt (adulţi) – în sens caudo-cranial n Lezare medulară * lezare medulară directă * tulburări vasculare (compromiterea fluxului arterial) * compresiune (fragm osoase, discale, ligamentare, hematoame)- natura elementului compresiv este indicator pentru prognostic ↓ tulburări medulare secundare

Aspecte neurologice Transecţiunea medulară → deficit motor şi senzorial sub nivelul leziunii Occiput- C Aspecte neurologice Transecţiunea medulară → deficit motor şi senzorial sub nivelul leziunii Occiput- C 4 → insuficienţă respiratorie acută (centrii respiratori bulbari/siderarea nervului frenic- paralizia diafragmului) n Sub C 4 - afectare parţială a diafragmului + tetraplegie flască sub nivelul leziunii Sub C 6 - fără tulburări respiratorii Peste T 5 - tulburări vegetative severe la schimbarea clino-ortostatism (scăderea bruscă a TA, tulburări trofice severe)- afectarea coloanelor vegetative Clark Sub T 6 - mers pendulat în cîrje Con, epicon - retenţie urinară + paralizie membre inferioare

Aspecte neurologice n Leziuni traumatice medulare fără leziuni vertebrale → Hextensia bruscă a CV Aspecte neurologice n Leziuni traumatice medulare fără leziuni vertebrale → Hextensia bruscă a CV cervicale → ↓ diam. AP al canalului rahidian favorizat de canal medular îngustat congenital sau patologic → la copii- în flexie sau extensie- aspecte clinice minore- dezvoltarea unei mielopatii severe mai tîrziu n Luxaţia posterioară Blackwood-Taylor - se remite la încetarea forţei → deficit medular grav fără cauză aparentă/fragment de disc răsucit în canal (urgenţă chirurgicală) Neuropraxia medulară cervicală → modificări posttraumatice senzoriale (amorţeli, senzaţie de arsură, furnicături) şi simptome motorii care de regulă interesează toate cele 4 membre, cu durată de 15 minute-48 ore. → rată mare de recurenţă, mai ales la cei cu canal medular îngust → cauză → compresiune directă pe rădăcinile nervoase în gaura neurală sau tracţiune în jos pe triunchiul plexului brahial → investigaţie obligatorie- RMN de CV n

Aspecte neurologice Mielopatia → 5 -10 ani după traumă → chişti intramedulari în zonele Aspecte neurologice Mielopatia → 5 -10 ani după traumă → chişti intramedulari în zonele hemoragice, care pot fuza- se pot întinde la distanţă de locul leziunii iniţiale (ex. leziune TL, cu siringomielie extinsă la nivel cervical) n Mielopatia cronică evolutivă → persoane cu canal medular îngustat congenital sau patologic → traumatisme minore repetate → fără un traumatism major evident n Impact direct HED → rar, întotdeauna compresiv HSD → frecvent, de obicei nu este compresiv

TVM la vîrstnici n Fracturile senile → favorizate de modificările CV şi musculaturii paravertebrale TVM la vîrstnici n Fracturile senile → favorizate de modificările CV şi musculaturii paravertebrale date de senescenţă: - Cauza princ. - osteoporoza - corpi cu structură rărită, lacunară, mai ales la parte anterioară (se pierd structuri trabeculare funcţionale)- aspect Rx de vertebră biconcavă (“de peşte”) - Modificări disco-ligamentare – discurile se ratatinează, se sclerozează → scad elasticitatea, plasticitatea şi capacitatea de amortizare - Slăbirea musculaturii paravertebrale → accentuarea curburii fiziologice a CV → spate rotund, scăderea taliei - Rigiditate progresivă a CV şi scăderea mişcărilor de înclinare lat.

TVM la vîrstnici n Fracturile pot apărea: - Spontan - La un traumatism minor TVM la vîrstnici n Fracturile pot apărea: - Spontan - La un traumatism minor (ex. strănut) - Pe fond de osteoporoză marcată - Tipuri * Prăbuşire a plafonului vertebral şi tasare neuniformă → condensare trabeculară → favorizează vindecarea * Cominutive - De obicei sunt stabile

TVM la copii n - Caracteristici: Preponderenţa leziunilor capsulo-ligamentare şi a luxaţiilor- incidenţa leziunilor TVM la copii n - Caracteristici: Preponderenţa leziunilor capsulo-ligamentare şi a luxaţiilor- incidenţa leziunilor osoase creşte cu vîrsta (fracturile pure vertebrale sunt excepţionale înainte de 8 ani) - Prognostic mai bun al leziunilor nervoase care nu au compromis anatomic măduva sau rădăcinile - Potenţial mare de producere a unor diformităţi (prin fenomene neurologice secundare) ↓ * Compromiterea traumatică a unei zone de creştere * Fixări chirurgicale *Forţe asimetrice după traumatism sau intervenţie chirurgicală

TVM la copii Factori favorizanţi → complezenţa disco-ligamentară → forţa musculară redusă → dizarmonie TVM la copii Factori favorizanţi → complezenţa disco-ligamentară → forţa musculară redusă → dizarmonie antropometrică → predispoziţia de accidentare la joacă → lipsa de experienţă în apărare- reacţii neadecvate prin reflexe neelaborate n Particularităţi lezionale 1. Predominenţa leziunilor cervicale → instabilitate locală mare: * musculatură slab dezvoltată * volujm mare al craniului * ligamente complezente * orientarea mai orizontală a faţetelor articulare n 2. Deficite neurologice severe fără leziuni vertebrale (CV intactă, perfect axată)

TVM la copii 3. Sechele grave şi greu de recuperat - Reeducarea sfincteriană este TVM la copii 3. Sechele grave şi greu de recuperat - Reeducarea sfincteriană este cu atît mai dificilă cu cît copilul este mai mic - Diformităţi de creştere (ex. cifoscolioză) 4. Dificultăţi de dg. Rx. - particul. de creştere, osificare - pseudoluxaţia C 2 -C 3 în cca 10% din cazuri, pînă la 16 ani, datorită orientării faţetelor articulare şi mobilităţii locale) - Sudarea odontoidei pe axis la 4 ani - Unii copii- pseudartroză C 1 -C 2 - confuzii cu fracturi - Nucleul de osificare a apexului odontoidei se vede Rx spre 2 ani - După 12 ani se sudează de odontoidă sau rămîne separat- “osul odontoidian”

Probleme medico-legale I. Decesul în TVM 1. De cauză medulară (direct, indirect) → Leziuni Probleme medico-legale I. Decesul în TVM 1. De cauză medulară (direct, indirect) → Leziuni cervicale înalte (C 1, C 2) → deces rapid → lezarea centrilor respiratori bulbari → Leziuni cervicale medii (→ C 4) → deces în cîteva zile (IRAparalizie diagragmatică) → Leziuni cervicale joase, toracice, lombare → complicaţii ale TVM 2. Deces de altă cauză - politraumatism 3. Moarte subită de cauză neurologică a. Leziune medulară fără lezare vertebrală. b. Comoţia medulară

Probleme medico-legale a. Leziune medulară fără lezare vertebrală n Mai ales la copii n Probleme medico-legale a. Leziune medulară fără lezare vertebrală n Mai ales la copii n Criterii de diagnostic: → nu există o altă cauză de deces → existenţa în antecedentele recente a unui traumatism cervical cu mişcare extremă a gîtului → infiltrat hemoragic în musculatura gîtului → hemoragie peridurală spinală → hemoragii peteşiale şi distorsionarea fibrelor mielinice în substanţa albă cervicală b. Comoţia medulară → Di Maio & Di Maio → „indivizi care, în timp ce sunt în stare de intoxicaţie etilică acută, sunt loviţi puternic asupra capului, îşi pierd starea de conştienţă şi decedează la locul faptei”

Probleme medico-legale Mecanism → tulb. cardio-resp. induse de TCC → consumul de băuturi alcoolice Probleme medico-legale Mecanism → tulb. cardio-resp. induse de TCC → consumul de băuturi alcoolice TCC → modificări cardio-vasculare (HTA, bradicardie)- intensitate direct proporţională cu intensitatea traumatismului. → apnee de durată variabilă funcţie de intensitatea traumei ↓ Apneea de lungă durată complică leziunile cerebrale ↓ Deces în lipsa ventilaţiei asistate (trebuie exclusă asfixia posturală) n TCC - modificări cardio-respiratorii prin intermediul comoţiei medulare: → manifestare clinică a leziunilor axonale traumatice → întinderea părţii inferioare a trunchiului cerebral în cursul mişcărilor brutale capului → tulburări/întreruperi ale funcţiilor medulare

Probleme medico-legale → Consumul de etanol agravează consecinţele cerebrale traumatice împiedică centrii cardio-respiratori bulbari Probleme medico-legale → Consumul de etanol agravează consecinţele cerebrale traumatice împiedică centrii cardio-respiratori bulbari să corecteze tulburările cardiovasculare şi respiratorii post TCC → Experimental: administrarea de etanol în cantitate moderată la animale prelungeste apneea indusă de leziunile cerebrale; administrarea unor doze mici de barbiturice la animalele traumatizate, cu scop anestezic, poate induce decesul. → Studii- incidenţa morţii subite, care nu poate fi explicată prin leziunile cerebrale creşte după consumarea recentă de băuturi alcoolice. Comoţia medulară poate explica acele decese: → care se produc în TCC (certificate de martori sau leziuni ale scalpului, fracturi craniene) → leziunile cerebrale sunt de gravitate redusă şi nu pot explica decesul/ nu apar leziuni ceberale → se produc rapid, victima fiind găsită decedată la locul faptei → intoxicaţia etilică acută favorizează producerea decesului/ nu este o condiţie obligatorie → nu este identificată nici o altă cauză de deces n

Probleme medico-legale n Autopsia in TVM → examinarea macroscopica, in situ are sensibilitate redusă Probleme medico-legale n Autopsia in TVM → examinarea macroscopica, in situ are sensibilitate redusă în determinarea leziunilor vertabrale şi ligamentare → util în evaluarea cazului - ex. CT (vertebre), RMN (ligamente) premortem → radiografii ale gîtului în flexie şi extensie, în absenţa ex. CT şi RMN a. m. → extragerea măduvei spinării prin abord posterior → leziune rostrală cervicală –scoaterea măduvei înaintea creierului- capul cadavrului atîrnat peste marginea mesei de autopsie pentru a putea îndrepta curbura cervicală → evaluarea existenţei unei fracturi sau luxaţii cervicale înalte- după înlăturarea creierului, se introduce degetul prin foramen magnum- mişcarea capului (margini neregulate ale suprafeţelor fracturate, nealinierea condililor occipitali, a atlasului şi axisului, crepitaţii osoase) → suspiciune de leziune a arterelor vertebrale- disecţie m. a. la nivel C 1, C 2

Probleme medico-legale II. Etiologia spondilolizei/spondilolistezisului Spondiloliza- soluţie de continuitate la nivelul istmului vertebrelor L Probleme medico-legale II. Etiologia spondilolizei/spondilolistezisului Spondiloliza- soluţie de continuitate la nivelul istmului vertebrelor L 5, L 4, L 3 → separarea corpului, apof. transverse, apof art. anterioare / apof. spinoasă, apof. artic. inf. , lame Spondilolistezis → asocierea deplasării anterioare a corpului vertebral Posibilităţi: → cauză distrofică preexistentă + suprasolicitarea coloanei în flexie (evaluarea riscului la sportivi) → congenitală Oligatoriu → imagine Rx anterioară traumei pentru a considera leziunea traumatică

Probleme medico-legale III. Sindromul Kummel- Verneuil → suferinţă postraumatică medulară cu evoluţie în trei Probleme medico-legale III. Sindromul Kummel- Verneuil → suferinţă postraumatică medulară cu evoluţie în trei timpi: * TVM- frecvent minor * interval liber * perioada de stare- durere, tulb. fct. , contractură paravertebrală, deformarea CV → Epidemiologie * 25 -40 ani / T 11 -T 12; L 1 -L 2 → Mecanism * microfracturi (fracturi trabeculare sub platoul vertebral) * vertebra nu are condiţii să se vindece (continuarea activităţii) * înfundarea platoului vert, pierderea funcţionalităţii discului, solicitarea complexului capsulo-ligamentar → Dificultăţi în stabilirea cauzalităţii cu traumatismul, mai ales în cazul unui examen incomplet după traumă

Probleme medico-legale IV. Manevre medicale cu posibile implicaţii medico-legale → manipulare incorectă a pacientului Probleme medico-legale IV. Manevre medicale cu posibile implicaţii medico-legale → manipulare incorectă a pacientului → transformarea unei leziuni amielice într-una mielică → extensie cervicală excesivă/incorectă → manevră de intubare oro-traheală cu hiperextensie excesivădevastatoare pentru leziunile cervicale instabile- poate completa o leziune medulară (favorizat de un canal medular îngustat) → manevre manuale de reducere a luxaţiilor cervicale

Probleme medico-legale V. Aprecierea sechelelor 1. Infirmitatea - Orice modificare morfologică, funcţională sau morfo-funcţională Probleme medico-legale V. Aprecierea sechelelor 1. Infirmitatea - Orice modificare morfologică, funcţională sau morfo-funcţională care pune individul într-o situaţie de inferioritate faţă de starea anterioară - Consecinţă a leziunii iniţiale sau a unei complicaţii a acesteia - Caracteristici: * permanentă- după epuizarea met. terapeutice * fizică/psihică - Se referă la aspectul penal al prejudiciului morfo-funcţional (art. 182 CPvătămarea corporală gravă) ↓ Rol în stabilirea gravităţii leziunilor şi nu în repararea prejudiciului

Probleme medico-legale 2. Invaliditatea - OMS – orice pierdere sau anomalie psihologică, fiziologică sau Probleme medico-legale 2. Invaliditatea - OMS – orice pierdere sau anomalie psihologică, fiziologică sau anatomică a structurii sau funcţiilor - Ghidul AMA * Invaliditatea - alterarea sănătăţii unui individ, o deviere de la normal a unei părţi a corpului sau a unui organ, precum şi a funcţionării sale - Invaliditatea – devieri de la standarde general acceptate de către societate (definire relativă, dificilă a normalului) - Obligatoriu un deficit funcţional, asociat sau nu cu un deficit morfologic - Coexistă întotdeauna cu o infirmitate- reciproca nu este valabilă → “infirmitate cu răsunet funcţional”

Probleme medico-legale - Nu indică obligatoriu o boală (amputarea piciorului- invaliditate a structurii corporale) Probleme medico-legale - Nu indică obligatoriu o boală (amputarea piciorului- invaliditate a structurii corporale) - Pot fi permanente/temporare - Se exprimă în grade (I, III) * gr. III → pierderea parţială a capacităţii de muncă – reducerea la ½ a progr. de muncă (4 h) * gr. II → pierderea totală a cap. de muncă * gr. I → pierderea totală a cap. de muncă + îngrijire şi supraveghere permanentă (necesită însoţitor)

Probleme medico-legale III. Capacitatea de muncă - Repercursiunile deficitului funcţional asupra capacităţii individului de Probleme medico-legale III. Capacitatea de muncă - Repercursiunile deficitului funcţional asupra capacităţii individului de a presta o anumită profesie → capacitate de muncă (scădere/pierdere) - ↓ CM- obligatoriu infirmitate şi invaliditate. Posibil invaliditate fără afectarea capacit. de muncă - Contează profesia şi munca prestată efectiv IV. Incapacitatea - OMS → orice restricţie sau lipsă (datorată unei invalidităţi) a capacităţii de a efectua o activitate în maniera sau limitele considerate normale pentru o persoană normală - Legea 19/2001 → incapacitate adaptativă → scăderea capacităţii individului de a face faţă cerinţelor profesiei şi vieţii socio-familiale

Probleme medico-legale Probleme medico-legale