Трансплантация сердца Презентацию подготовила Саввинова П мл-507

Трансплантация сердца Презентацию подготовила Саввинова П. , мл-507

Пересадка сердца или трансплантация сердца - хирургическая операция по замене сердца пациента (реципиента) на сердце донора. Собственное сердце при этом может быть удалено (ортотопическая пересадка) или оставлено (гетеротопическая пересадка). Cedars-Sinai Medical Center в Лос-Анджелесе в настоящее время занимает первое место в США и мире по количеству пересадок сердца проводимых ежегодно, совершив 95 операций по пересадке сердца в 2012 году и 87 за 2011 год

Гетеротопическая пересадка

Из истории Норман Шумуэй по праву считается отцом трансплантации сердца, хотя первую в мире пересадку сердца взрослому человеку была выполнена Кристианом Барнардом в Южной Африке с использованием методик, разработанных и усовершенствованых Норманом Шумуэйем и Ричардом Лоуэром. 3 декабря 1967 года сердце 25 летней Денизы Дарваль, погибшей в автокатастрофе, было пересажено 55 -летнему Луису Вашканскому. Несмотря на то что операция была проведена безукоризненно, Вашканский прожил лишь 18 дней и умер от двусторонней пневмонии.

Shumway-Lower Бикавиальная методика

Реципиент “Out-of-body time” для сердца составляет 4 часа Реципиенты распределены по статусам в зависимости от степени необходимости пересадки: 1 A – лево/правожелудочковые вспомогательные устройства, искусственное сердце, экстракорпоральная мембранная оксигенация, балонная контрпульсация + больные с двойной ( и более) инотропной терапией 1 B – вспомогательные устройства после 30 -ти дневного окна, продолжающаяся в/в инфузия инотропов 2 – стабильные больные 7 – временно неподходящие http: //www. optn. org

Донор Исключение ВИЧ/гепатита Травмы грудной клетки, гемодинамика, потребность в инотропных препаратах, длительность остановки кровообращения, необходимость СЛР ЭХО-КГ – всем, коронарная ангиография – если возраст более 45 лет или другие факторы риска

Хирургия 2 основных подхода: биатриальный и бикавальный (1990) анастомозы. Второй: уменьшает искажение предсердий реципиента, сохраняет проводящие пути, уменьшает трикуспидальную регургитацию, нет необходимости в постоянном пейсмейкере. 5 анастомозов: левое предсердие, ЛА, А, НПВ, ВПВ

Бикавиальная методика

Иммуносупрессия 1. Глюкокортикоиды (через несколько часов после операции, высокие дозы, затем уменьшение в течение 6 месяцев, цель – отмена). Препараты первого ряда для лечения острого отторжения. (побочные эффекты!, инфекция – профилактика ЦМВ, пневмоцист, герпеса, кандидоза и тд. ) 2. Ингибиторы кальциневрина (ключевой участник активации Тклеток): Циклоспорин и Такролимус. Нефротоксичность 40 -70%, АГ, ГЛЖ 3. Антипролиферативные препараты – прямо/косвенно ингибируют рост активации клонов В и Т клеток. Первый – Азатиоприн, Микофенолата мофетил (оба -лейкопения, для MMF - тошнота, рвота, диарея) Сиролимус и эверолимус – новые, блокируют активацию Тклеток после аутокринной стимуляции интерлейкином-2 + ингибируют пролифирацию эндотелия и фибробластов

Отторжение 1. Молниеносное – минуты/часы, HLA-антитела, внутрисосудистое тромбообразование, в настоящее время встречается редко (HLA-типирование) 2. Острое – А) клеточно-опосредованное (лимфоциты), от недели до нескольких лет, у 40% больных в течение первого года. Единственный метод диагностики – биопсия, еженедельночерез неделю-ежемесячно 6 -12 месяцев и более Факторы риска: женский пол донора /реципиента, ЦМВ, негроидная раса, HLA-несоответствие, несоблюдение режима иммуносупрессии. Б) Гуморальное – дни-недели, антитела, затем Т-клетки, биопсия – N. 3. Хроническое утолщение интимы, фиброз, окклюзия просвета – васкулопатия сердечного аллотрансплантата

Осложнения 5 лет 10 лет Почечная дисфункция 93, 8 98, 5 32, 6 38, 7 87, 1 34, 8 Гипертензия 93, 3 36, 7 31, 5 52, 7 Гиперлипидемия Диабет CAV

Выживаемость

По данным 74267 пациентов: - Средняя продолжительность жизни – 15 лет - После первого года выживаемость 87 % - 90% выживших не имели функциональной ограниченности, 35% вернулись к работе Необходимо учитывать: гемодинамические аномалии из-за денервации, а так же неполного совпадения размеров донора-реципиента –регулярные упражнения. Из-за отсутствия парасимпатической иннервации ЧСС в покое 90 -115 уд/мин - осторожно с β-блокаторами. Затраты первого года для больного (операция, обследование, госпитализация, препараты) в 2008 году составляли $787, 700.