Трансплантация почки СЕМЕНОВА Е В Доцент кафедры внутренних

Трансплантация почки СЕМЕНОВА Е. В. Доцент кафедры внутренних болезней и нефрологии Гос. мед. Университета им. И. И. Мечникова к. м. н нефролог-трансплантолог

История • Попытка пересадки почки в начале XX века – 1902 -1908 гг опыты на животных. – 1906 г - пересадка почки свиньи женщине с нефротическим синдромом (удаление трансплантата на 3 -и сутки). Очень люблю свиней. Если собаки смотрят на нас снизу вверх, а кошки – сверху вниз, то свиньи смотрят на нас, как на равных. У. Черчиль

• В 1950 -53 гг. в США, Франции - большинство трансплантаций почки с пессимистичным исходом • В 1952 г. Ж. Доссе открыл комплекс гистосовместимости человека. • В 1954 г первая успешная трансплантация почки от одного однояйцевого близнеца другому (пациент прожил более 20 лет). • Лечение кризов отторжения почечного трансплантата осуществлялось с помощью рентгеновского облучения (тотальное облучение). • В 1960 г. в Париже были выполнены первые удачные пересадки почки от неродственных доноров R. Kuss и M Legrain. Облучение сочеталось с назначением 6 меркаптопурина в дозе 50 мг/сут и кортизона 40 мг/сут.

• В России первая трансплантация почки была выполнена в 1965 г. В. В. Петровским. • В 1968 г. в Москве создан НИИ трансплантации и искуственных органов. • В 1960 г - W. Goodwin стал назначать метотрексат и циклофосфамид без облучения. • С 1960 г - начато использование иммурана (азатиоприна). • В 1970 г в Базеле из простейших грибков был выделен циклический полиамид, названный циклоспорин А. C 1980 -х годов начато использование циклоспорина в трансплантации. В 1995 г. появилась микроиммульсионная форма - сандиммуннеорал. • Програф (такролимус)- был впервые выделен в 1984 г. в Японии из почвенного микроорганизма Streptomyces tsukubaensis (FK 506). – В 1993 г. в Японии, с 1994 г. в США, Великобритании начато применение прографа для профилактики и лечения острого отторжения у больных после трансплантации печени и почек.

• В 1985 г ОКТ 3 - Иммуноглобулин G - моноклональное антитело мышиного происхождения. С 1987 г используется для купирования эпизодов острого отторжения или в качестве индукционной терапии. • Поликлональные антитела (атгам и тимоглобулин) антитимоцитарные глобулины применяются в клинической практике с 1970 -х годов для профилактики и лечения острых кризов отторжения почечного трансплантата. • Препараты гумманизированного анти-Tac (CD 25) моноклонального антитела (даклизумаб (зенапакс) и базиликсимаб (симулект)) появились в 1998 г. и предназначены для предупреждения острого криза отторжения. • Микофенолат мофетил (ММФ) появился в клинической практике в 1995 г. • Майфортик (микофеноловая кислота) - покрытая специальной оболочкой форма ММФ.

Основные нормативные акты, регламентирующие деятельность донорской службы • до 1993 г. - «Временная инструкция для определения биологической смерти и …» (1977 г. ) • с 1993 г. – Закон РФ № 4180 -1 «О трансплантации органов и(или) тканей человека» • с 1993 г. по 2000 г. и с 2001 г. по наст время - «Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга»

Закон Российской Федерации от 22 декабря 1992 года № 4180 -1 О трансплантации органов и (или) тканей человека (по состоянию на 14. 02. 2007 в ред. фз № 160 -ФЗ от 16. 10. 2006; № 15 -ФЗ от 09. 02. 2007) Статья 2. Перечень органов и (или) тканей человека объектов трансплантации Объектами трансплантации могут быть сердце, легкое, почка, печень, костный мозг и другие органы и (или) ткани, перечень которых определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации совместно с Российской академией медицинских наук. Действие настоящего Закона не распространяется на органы, их части и ткани, имеющие отношение к процессу воспроизводства человека, включающие в себя репродуктивные ткани (яйцеклетку, сперму, яичники, яички или эмбрионы), а также на кровь и ее компоненты.

Закон Российской Федерации от 22 декабря 1992 года № 4180 -1 О трансплантации органов и (или) тканей человека (по состоянию на 14. 02. 2007 в ред. фз № 160 -ФЗ от 16. 10. 2006; № 15 -ФЗ от 09. 02. 2007) Статья 8. Презумпция согласия на изъятие органов и (или) тканей Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту.

Закон Российской Федерации от 22 декабря 1992 года № 4180 -1 О трансплантации органов и (или) тканей человека (по состоянию на 14. 02. 2007 в ред. фз № 160 -ФЗ от 16. 10. 2006; № 15 -ФЗ от 09. 02. 2007) Статья 9. Определение момента смерти Органы и (или) ткани могут быть изъяты у трупа для трансплантации, если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей - специалистов. Заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга), установленной в соответствии с процедурой, утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации. В диагностике смерти в случае предполагаемого использования в качестве донора умершего запрещается участие трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею.

Закон Российской Федерации от 22 декабря 1992 года № 4180 -1 О трансплантации органов и (или) тканей человека (по состоянию на 14. 02. 2007 в ред. фз № 160 -ФЗ от 16. 10. 2006; № 15 -ФЗ от 09. 02. 2007) Статья 10. Разрешение на изъятие органов и (или) тканей у трупа Изъятие органов и (или) тканей у трупа производится с разрешения главного врача учреждения здравоохранения при условии соблюдения требований настоящего Закона. В том случае, когда требуется проведение судебно - медицинской экспертизы, разрешение на изъятие органов и (или) тканей у трупа должно быть дано также судебно - медицинским экспертом с уведомлением об этом прокурора.

Закон Российской Федерации от 22 декабря 1992 года № 4180 -1 О трансплантации органов и (или) тканей человека (по состоянию на 14. 02. 2007 в ред. фз № 160 -ФЗ от 16. 10. 2006; № 15 -ФЗ от 09. 02. 2007) Статья 14. Ответственность за разглашение сведений о доноре и реципиенте Врачам и иным сотрудникам учреждения здравоох Запрещается разглашать сведения о доноре и рец Разглашение таких сведений влечет ответственно соответствии с законодательством Российской Фе Статья 15. Недопустимость продажи органов и (или) тканей человека Учреждению здравоохранения, которому разрешено проводить операции по забору и заготовке органов и (или) тканей у трупа, запрещается осуществлять их продажу.

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г № 323 -ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Статья 47. Донорство органов и тканей человека и их трансплантация (пересадка) п. 11 Органы и ткани для трансплантации (пересадки) могут быть изъяты у трупа после констатации смерти в соответствии со статьей 66 настоящего Федерального закона.

Проект федерального закона "О донорстве органов человека и их трансплантации" Статья 67. Вступление в силу настоящего Федерального закона Настоящий Федеральный закон вступает в силу с 1 января 2016 года.

Проект федерального закона "О донорстве органов человека и их трансплантации" Статья 66. Признание утратившими силу отдельных законодательных актов (их отдельных положений) Российской Федерации Признать утратившими силу в части положений, регулирующих донорство и трансплантацию органов человека: 1) Закон Российской Федерации от 22 декабря 1992 года № 4180 -1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, № 2, ст. 62); 2) Федеральный закон от 20 июня 2000 года № 91 -ФЗ «О внесении дополнений в Закон Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 26, ст. 2738); 3) Статью 3 Федерального закона от 16 октября 2006 года № 160 -ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «О рекламе» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 43, ст. 4412); 4) Федеральный закон от 9 февраля 2007 года № 15 -ФЗ «О внесении изменений в статью 4 Закона Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, № 7, ст. 836); 5) Федеральный закон от 29 ноября 2007 года № 279 -ФЗ «О внесении изменений в Закон Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, № 49 ст. 6040).

Проект федерального закона "О донорстве органов человека и их трансплантации" Статья 1. Предмет регулирования настоящего Федерального закона 1. Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с донорством органов человека и их трансплантацией, в том числе определяет условия и порядок изъятия донорских органов у одного лица и предоставления их другому лицу в целях трансплантации, права и обязанности доноров, реципиентов, медицинских работников, медицинских организаций, порядок учета доноров, донорских органов, реципиентов. 2. Действие настоящего Федерального закона не распространяется на отношения, возникающие при донорстве и трансплантации тканей и клеток, донорстве крови, при обращении биомедицинских клеточных продуктов, применении вспомогательных репродуктивных технологий, при обращении лекарственных средств, разработке и производстве медицинских изделий.

Проект федерального закона "О донорстве органов человека и их трансплантации" Статья 11. Запрет изъятия и использования в целях трансплантации донорских органов неустановленных лиц, в отношении которых констатирована смерть 1. Запрещаются изъятие донорских органов и их использование в целях трансплантации у лиц, которые по состоянию здоровья, возрасту или иным причинам не могли сообщить данные о своей личности, в отношении которых впоследствии констатирована смерть и на момент изъятия донорских органов данные о личности не установлены (далее – неустановленные лица). 2. Изъятие и использование в целях трансплантации донорских органов неустановленных лиц влекут уголовную ответственность.

Проект федерального закона "О донорстве органов человека и их трансплантации" Статья 12. Запрет ксенотрансплантации В Российской Федерации ксенотрансплантация (использование донорских органов животных, в том числе живых, для трансплантации человеку или использование донорских органов человека в целях трансплантации животному) запрещается.

Проект федерального закона "О донорстве органов человека и их трансплантации" Статья 13. Просвещение и информирование населения о социальной значимости донорства органов человека в целях их трансплантации 1. В целях осуществления добровольного донорства органов человека и их трансплантации, исходящего из человеческой солидарности и сострадания, осуществляются просвещение населения и его информирование о донорстве органов человека и их трансплантации как средствах спасения жизни и восстановления здоровья человека, о правовом регулировании отношений, связанных с донорством органов человека и их трансплантации. 2. Просвещение населения и его информирование о социальной значимости донорства органов человека в целях трансплантации, о правовом регулировании отношений, связанных с донорством органов и их трансплантации, осуществляются через средства массовой информации посредством организации тематических конференций и использования других способов информирования населения, не запрещенных законодательством Российской Федерации, федеральными органами исполнительной власти в сфере охраны здоровья, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, а также медицинскими организациями, участвующими в осуществлении донорства органов человека в целях трансплантации.

Проект федерального закона "О донорстве органов человека и их трансплантации" Статья 18. Презумпция согласия на изъятие органов после смерти 1. Изъятие органов в целях трансплантации при посмертном донорстве органов не допускается, если медицинской организацией, в которой находится приемлемый донор, на момент изъятия органов установлено в порядке, предусмотренном настоящим Федеральным законом, что при жизни совершеннолетний дееспособный гражданин выразил несогласие с изъятием его органов после смерти в целях трансплантации в письменном заявлении, заверенном в установленном порядке, или устно в присутствии медицинских работников и свидетелей в соответствии со статьей 20 настоящего Федерального закона, зарегистрированное в Регистре волеизъявлений граждан. 2. В случае отсутствия указанного в части 1 настоящей статьи волеизъявления совершеннолетнего дееспособного гражданина о несогласии на изъятие его органов после смерти в целях трансплантации, а также отсутствия волеизъявления совершеннолетнего дееспособного гражданина о согласии на изъятие его органов после смерти в целях трансплантации, зарегистрированного в Регистре волеизъявлений граждан, право заявить о несогласии на изъятие органов из тела умершего в устной форме или письменном заявлении, заверенном в установленном порядке, имеют супруг, а при его отсутствии - один из близких родственников: дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка и бабушка в соответствии со статьей 23 настоящего Федерального закона.

Проект федерального закона "О донорстве органов человека и их трансплантации" Статья 19. Волеизъявление совершеннолетнего дееспособного гражданина о согласии или несогласии на изъятие его органов после смерти в целях трансплантации, совершенное в письменной форме Совершеннолетние дееспособные граждане при жизни могут выразить согласие или несогласие на изъятие их органов после смерти в целях трансплантации в письменном заявлении, заверенном в установленном порядке. Информация о наличии волеизъявления гражданина вносится в его медицинскую документацию. Статья 21. Изменение совершеннолетним дееспособным гражданином своего волеизъявления Совершеннолетний дееспособный гражданин, выразивший при жизни согласие или несогласие на изъятие его органов после смерти в целях трансплантации в соответствии со статьями 19 и 20 настоящего Федерального закона, зарегистрированное в Регистре волеизъявлений граждан, вправе в любой момент изменить это волеизъявление в порядке, предусмотренном статьей 19 настоящего Федерального закона.

Проект федерального закона "О донорстве органов человека и их трансплантации" Статья 22. Информированное испрошенное согласие одного из родителей умершего несовершеннолетнего или совершеннолетнего лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, на изъятие его органов в целях трансплантации Статья 24. Обеспечение конфиденциальности информации о наличии волеизъявления гражданина Медицинская организация обеспечивает конфиденциальность информации о наличии волеизъявления гражданина о согласии или несогласии на изъятие его органов после смерти в целях трансплантации в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных. Лица, допустившие нарушение конфиденциальности информации о наличии волеизъявления гражданина, несут дисциплинарную, административную и уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Проект федерального закона "О донорстве органов человека и их трансплантации" Статья 26. Констатация смерти и изъятие донорских органов в целях трансплантации 1. Донорские органы могут быть изъяты в целях трансплантации только после констатации смерти человека (биологической смерти или смерти мозга) и подписания протокола установления смерти человека в порядке, установленном законодательством Российской Федерации в сфере охраны здоровья, и при условии соблюдения требований, установленных настоящим Федеральным законом. 2. Врачи, участвующие в констатации смерти человека, не могут участвовать в процессе изъятия донорских органов и (или) в последующей трансплантации органов, а также представлять интересы реципиентов.

Организация работы донорской службы ЛОКБ В Лен. Области – 28 стационаров, имеющих отделение реанимации

Организация работы донорской службы ЛОКБ ОРИТ ЛПУ Диагностика смерти мозга (СМ) _____ ОРИТ ЛПУ ОРИТ ЛОКБ Реаниматолог, Невролог, Тесты + Церебральная панангиография BDD

Результаты заготовки почечных трансплантатов от асистолических доноров (NHBD) и доноров со смертью мозга (BDD)

Церебральная панангиография (ЦПАГ) Прекращение кровотока по аa. carotis interna Прекращение кровотока по aa. vertebralis

В России: 38 центров трансплантации органов 32 центра трансплантации почки ( из них 4 центра в Санкт-Петербурге и ЛО) 9 центров трансплантации сердца 12 центров трансплантации печени 3 центра трансплантации поджелудочной железы 3 центра трансплантации легких 1 центр трансплантации комплекса «сердце-легкие» В США – более 16 тыс. трансплантаций почки в год. В странах Евросоюза – более 17 тыс. трансплантаций почки в год. В России – 800 -1000 трансплантаций почки в год.

Количество трансплантаций почки в зарубежных клиниках (в год) • Италия – 70 -100 трансплантаций печени и почек (800 человек на гемодиализе ). • Германия (Гамбург) – 101 -114 трансплантаций почки в год (30% - родственная трансплантация почки) • США (клиника Mayo) – 400 трансплантаций (все трансплантации). • Франция (Париж) – 160 -200 трансплантаций почки. Наблюдается 2 тыс. пациентов после родственной трансплантации почки.

Трансплантация почки – метод заместительной почечной терапии Трансплантация почки производится: – За рубежом 12 -20% реципиентов, получающих лечение гемодиализом (в год); – В ЛОКБ в отделении трансплантации почки – 6, 6% реципиентов, получающих лечение гемодиализом (в год). – Количество трансплантированных больных в ЛОКБ составляет 44, 8% от всех больных, получающих заместительную почечную терапию

Отбор больных на трансплантацию почки Показания: – Желание пациента – Сохранный соматический статус больного – Отсутствие абсолютных противопоказаний

Противопоказания к трансплантации почки: • Хронические инфекции – HIV, активный туберкулез, рецидивирующая инфекция мочевых путей, рецидивирующий перитонит у больных на перитонеальном диализе, инвазивный микоз, хронический вирусный гепатит в активной фазе. • Онкопатология • Облитерирующие поражения сосудов нижних конечностей. • Тяжелые хронические заболевания легких, сердца, печени, ЖКТ. • Психические заболевания – психозы, органические заболевания головного мозга, наркотическая и алкогольная зависимости (трансплантация возможна после успешной реабилитационной программы).

Отбор больных на трансплантацию почки – Хроническая инфекция: • HIV, • активный туберкулез (трансплантация возможна после излечения: ожидание не менее 1 года), • рецидивирующая инфекция мочевых путей, • перитониты (на ПД) Рецидивирующие перитониты на перитонеальном диализе должны излечиваться, и при отсутствии рецидива в течение 6 недель пациенты могут быть внесены в лист ожидания.

Отбор больных на трансплантацию Противопоказания: – Малигнизация (2 - 5 летний период ожидания после окончания курса лечения без рецидива опухоли) • Применение иммуносупрессивных препаратов после трансплантации оказывает неблагоприятное воздействие на течение онкологического процесса.

• Хронические вирусные гепатиты В, С. – У больных с хроническими вирусными гепатитам (В, С) выше риск реактивация процесса на фоне даже небольшых доз иммуносупрессивных препаратов. – Ингибиторы кальциневрина и глюкокортикостероиды активируют репликацию вируса гепатита «В» , поэтому проведение трансплантации почки у больных с наличием маркеров гепатитов «В» , возможно только при отсутствии репликации вируса гепатита и морфологических признаков цирроза печени по данным биопсии. – При верификации цирроза печени может быть выполнена комбинированная трансплантация печени и почек. При наличии репликации вируса пересадка почки откладывается и проводится противовирусное лечение. Аналогичная тактика рекомендуется и в отношении пациентов с хроническим вирусным гепатитом «С» .

Хронические заболевания • Сердечно-сосудистые заболевания – Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности в различные сроки после трансплантации почки, поэтому выполнение трансплантации пациентам с тяжелой ИБС и хронической сердечной недостаточностью II-III степени противопоказано. Однако части больным с ИБС, а также пациентам с сахарным диабетом, ишемическая болезнь у которых часто протекает без каких-либо клинических проявлений, после углубленного обследования: велоэргометрии, стресс-ЭХО-КГ, а также коронарографии, возможно проведение трансплантации почки.

Хронические заболевания • Заболевания легких – Пациентам с хроническими заболеваниями легких (хронический бронхит, бронхиальная астма и т. д. ) трансплантация почки проводится в период ремиссии заболевания после исследования функции внешнего дыхания (при отсутствии нарушения бронхиальной проходимости). – Трансплантация почки не выполняется больным с бронхоэктатической болезнью с гнойно-обструктивным компонентом, грибковой инфекцией. – Активный туберкулез легких также является абсолютным противопоказанием к трансплантации почки. Проведение операции возможно только после полного курса лечения. Период ожидания после излечения должен составлять не менее 1 года. – Курящим больным с хроническим заболеванием легких следует настоятельно рекомендовать отказаться от курения

Заболевания желудочно-кишечного тракта • Язвенная болезнь желудка и 12 -перстной кишки не является противопоказанием к трансплантации почки, но в период обострения оперативное вмешательство не проводится. – Трансплантация почки возможна через 3 месяца после рубцевания язвенного дефекта. Поскольку в посттрансплантационном периоде больные в качестве поддерживающей терапии постоянно принимают ГКС, в комплексное лечение включаются противоязвенные средства (Н 2 -гистаминоблокаторы, блокаторы протонной помпы) в течение 3 -6 месяцев, с дальнейшим проведением сезонной профилактики обострения заболевания (весна-осень). • В период обострения хронического панкреатита трансплантация почки не производится. В пострансплантационном периоде иммуносупрессивная терапия способна вызвать обострение панкреатита, и привести в ряде случаев к фатальным осложнениям. Поэтому больные с частыми рецидивами панкреатита не рассматриваются в качестве кандидатов на трансплантацию. • Желчнокаменная болезнь (ЖКБ). При отсутствии клинической картины заболевания оперативного лечения не требуется, а при наличии клинической картины ЖКБ выполнение холецистэктомии производится в предтрансплантационном периоде. – Только у больных с сахарным диабетом при даже бессимптомном течении ЖКБ рекомендовано проведение холецистэктомии в предтрансплантационном периоде.

Отбор больных на трансплантацию – Облитерирующие поражения сосудов нижних конечностей • Больные с облитерирующими поражениями сосудов брюшной полости и нижних конечностей имеют противопоказания к трансплантации почки, так как операция производится на подвздошные сосуды. Проходимость последних должна быть установлена проведением допплерографического и ангиографического исследований. Выраженные поражения сосудов могут привести к дальнейшему ухудшению кровообращения после трансплантации почки. • Проведение трансплантации почки возможно после выполнения реконструктивных операций: ангиопластика пораженных сосудов (протезирование).

Отбор больных на трансплантацию Противопоказания: • Психические заболевания (больным с психическими нарушениями: нарушением мышления, аффективными или хроническими тревожными расстройствами, приводящими к непониманию трансплантационной процедуры и ее осложнений, операция противопоказана. ) Однако пациенты с задержкой в психическом развитии могут рассматриваться как потенциальные реципиенты при условии хорошей социальной поддержки. – наркотическая зависимость (трансплантация возможна после реабилитационной программы) – алкогольная зависимость (трансплантация возможна после реабилитационной программы)

Абсолютные противопоказания могут стать относительными! Задачи участкового терапевта в ведении больных перед трансплаантацией почки: • Профилактика инфекций (вакцинопрофилактика-гепатит «В» ) • Своевременная диагностика инфекций: – выявление туберкулеза и направление пациента для лечения в профильное отделение. – хронических вирусных гепатитов В, С. (определение активности - вирусной нагрузки - методом ПЦР в реальном времени). При наличии активности гепатита – противовирусная терапия в профильном отделении.

Индивидуальные факторы риска: Сенсибилизация 80 % (предсуществующие антитела) - является противопоказанием для трансплантации. • Цитотоксические антитела образуются после повторных гемотрансфузий, беременностей, предшествующих трансплантаций. – Определение цитотоксических аутоантител производится с помощью микролимфоцитотоксического теста. Сыворотку крови больного инкубируют с Т- и В-лимфоцитами здоровых доноров. После добавления комплемента оценивают степень лизиса клеток (в процентах). – Чем выше уровень предсуществующих антител, тем труднее произвести подбор органа для трансплантации. Эффективность использования методов эфферентной терапии для снижения сенсибилизации (плазмообменов, иммуноабсорбции), назначение цитостатиков не доказана. – При наличии предсуществующих антител мониторинг их определения следует проводить ежемесячно. При отсутствии цитотоксических антител сыворотку потенциального реципиента рекомендуется исследовать 1 раз в 6 месяцев.

Индивидуальные факторы риска: • Повторная трансплантация почки: если потеря трансплантата произошла из-за острого отторжения почечного трансплантата, то выживаемость пт хуже и выше риск отторжения. – Повторную трансплантацию следует выполнять реципиенту от трупного донора с высокой степенью совместимости или от родственного донора. Кроме того, пациент должен быть осведомлен о возможности повторного рецидивирования исходного заболевания почек.

Индивидуальные факторы риска: • Несоблюдение медицинских рекомендаций – Наиболее важной проблемой, влияющей на выживаемость трансплантата, является способность пациента следовать различным рекомендациям в отношении комплексной иммуносупрессивной терапии и сопутствующего лечебного режима. Высокий риск потери почечного трансплантата имеют пациенты, не соблюдающие медицинские рекомендации и режим приема препаратов до операции, поэтому целесообразно требовать от больных гарантии выполнения рекомендаций как условия постановки в лист ожидания.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ ОТ ЖИВОГО ДОНОРА • Потенциальные преимущества трансплантации от живого донора в сравнении с трансплантацией трупной почки • Лучшие краткосрочные результаты одногодичного функционирования после трансплантации (95% (живой донор) против 90% (трупная почка)). • Лучшие отдаленные результаты (период полужизни почечного трансплантата 12 -20 лет против 8 -9 лет при трансплантации трупных почек). • Более ранняя функция почечного трансплантата, малая частота отсроченной функции трансплантата и более легкое течение послеоперационного периода. • Исключение длительного ожидания трупного донорского органа. Возможность планирования трансплантации по времени. • Менее агрессивные иммуносупрессивные режимы.

Критерии исключения для живых доноров • Возраст младше 18 лет или старше 65 -70 лет • Артериальная гипертензия ( 140/90 мм. рт. ст. ) или прием гипотензивных препаратов • Сахарный диабет (или нарушение толерантности к углеводам) • Протеинурия более 250 мг/24 ч • Мочекаменная болезнь • Скорость клубочковой фильтрации менее 80 мл/мин • Микрогематурия • Урологическая патология у донора • Хронические заболевания у потенциального донора: ХОБЛ, онкопатология и т. д. • Ожирение (превышение нормального веса на 30%) • Тромбозы и тромбоэмболии в анамнезе • Психические заболевания • Наследственный анамнез (заболевания почек, сахарный диабет, артериальная гипертензия)

Этапы выбора потенциального донора • Информирование пациента об особенностях трупной и родственной трансплантации. • Изучение семейного и социального анамнеза и предварительный выбор потенциальных доноров. • Определение групповой АВО-совместимости потенциальных доноров. • Тканевое типирование и постановка перекрестной пробы с АВО-совместимыми донорами. • Первичный выбор потенциального донора с участием реципиента и семьи. • Информирование донора о характере обследований и операции.

Обследование пациентов перед трансплантацией почки • Анамнез • Лабораторные тесты: – клинический анализ крови, – б/х анализ крови (общ. белок, альбумин, креатинин, мочевина, глюкоза, билирубин, АЛТ, АСТ, холестерин, электролиты крови: натрий, кальций. – Коагулограмма – Общий анализ мочи – Посев мочи № 3 – СПБ (при сохраненном диурезе) – Исследование крови на маркеры гепатитов В и С – тесты на ВИЧ, RW, ЦМВ – сенсибилизация (уровень цитотоксических антител)

Обследование пациентов перед трансплантацией почки Инструментальные исследования: – – – – ЭКГ ЭХО-КГ Rg легких УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства ФГДС Денситометрия УЗДГ сосудов подвздошного сегмента При необходимости объем обследования может быть расширен (КТ, биопсия печени, спирография при ХОБЛ, ангиография при облитерирующих поражениях сосудов нижних конечностей, туберкулиновая проба и т. д. )

Трансплантация почки – метод заместительной почечной терапии

От чего зависит успех трансплантации почки? • Качество донорского органа. • Индивидуализация подхода к режиму иммуносупрессивной терапии - оптимизация иммуносупрессии. • Комплаентности пациента (соблюдение медицинских рекомендаций)

Цели иммуносупрессивной терапии Клинические: - профилактика и лечение острого отторжения трансплантата, - снижение токсичности иммуносупрессии - предохранение от инфекций и других осложнений, связанных с избыточным подавлением иммунитета Социально-экономические задачи: - минимизация смертности больных (оптимизация иммуносупрессивной терапии); - максимальное повышение выживаемости трансплантатов (появление в арсенале иммуносупрессивных препаратов менее токсичных средств).

Принципы назначения иммуносупрессии • Риск отторжения выше в первые недели и месяцы после трансплантации, поэтому иммуносупрессия должна быть максимальной в ранний послеоперационный период и минимально необходимой в отдаленном периоде. • У пожилых реципиентов и пациентов с органами, полученными от родственников, а также у больных с расширенными критериями для отбора на трансплантацию почки должен быть более мягкий режим иммуносупрессии.

Иммуносупрессивная терапия Профилактическая Реверсивная Индукционная Снижает частоту отторжения Лечение кризов короткими курсами Применение препаратов реверсивной терапии для профилактики отторжения ГКС, АТГ, ОКТ 3, селлсепт, такролимус АТГ, ОКТ 3, симулект. Селлсепт, майфортик, сандиммун-неорал, програф, имуран, кортикостероиды

Иммуносупрессивные препараты • Ингибиторы кальциневрина – Сандиммун-неорал – Програф • Микофенолаты – Селлсепт (микофенолат мофетил) – Майфортик (микофеноловая кислота) • Глюкокортикоиды – метилпреднизолон, преднизолон

Иммуносупрессивные препараты • Ингибиторы m-TOR (cиролимус, эверолимус (сертикан), рапамицин) • Антитела: – моноклональные: • симулект (базиликсимаб) • зенапакс (даклизумаб) • ОКТ 3 – поликлональные: • атгам • тимоглобулин

Схемы иммуносупрессивной терапии • 3 -х компонентная терапия – Сандиммун-неорал (6 -10 мг/кг) + селлсепт (2 г) + метилпреднизолон (1 - 0, 5 мг/кг, поддерживающая доза 4 -6 мг/сут). – Сандиммун-неорал + майфортик (1440 мг/сут) + метилпреднизолон – Програф (0, 15 - 0, 3 мг/кг) + селлсепт/майфортик + метипред (0, 5 мг/кг, поддерживающая доза 4 мг/сут). – Програф + азатиоприн (1 -2 мг/кг) + метилпреднизолон • 4 -х компонентная терапия: – Индукционная терапия (симулект) + 3 -х компонентная терапия. • 2 -х компонентная терапия (циклоспорин+ГКС, азатиоприн+ГКС, микофенолаты+ГКС, циклоспорин или програф+микофенолаты)

Примерные терапевтические концентрации для циклоспорина (µг/л) Месяцы HPLC и моноклональный после RIA Tx Моно клональный FPIA Поли клональный FPIA 0 -2 150 -350 250 -500 500 -900 2 -6 100 -250 175 -350 400 -700 >6 ~ 100 ~ 150 300 -400 HPLC высокоточная жидкостная хроматография RIA радиоиммунный метод FPLA флуоресцентная иммунная поляризация

Ранний посттрансплантационнй период

Варианты течения раннего послеоперационного периода Немедленная функция ПТ: полиурия, нормоурия Отсроченная функция ПТ: олигоурия, анурия

Наиболее важные стратегические направления ведения пациентов в отдаленном периоде после трансплантации почки • • • Уменьшать объем иммуносупрессии, когда это возможно Предупреждать несоблюдение медицинских рекомендаций Строго мониторировать почечную функцию Выполнять раннюю биопсию, делать ее чаще для установления острого отторжения в отдаленном периоде Своевременное выявление и лечение инфекций (ЦМВинфекции, грибковых инфекций, реактивации вирусных гепатитов и др. ) Коррекция гиперлипидемии Коррекция АД Отказ от курения Онконастороженность (рак молочной железы, шейки матки, кожи, рак предстательной железы) Иммунизация против гриппа и пневмококковой пневмонии Профилактика и лечение остеопороза (альфакальцидол, карбонат кальция и т. д. ). Лечение сопутствующих заболеваний (заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, ЖКТ).

Основные симптомы осложнений ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА: Основные причины: острое отторжение, инфекции: (цитомегаловирусная инфекция, пиелонефрит, цистит, ОРВИ, пневмония и др. ) • • Диагностика: Клинический и биохимический анализ крови Общий анализ мочи Посев крови Посев мочи Рентгенография легких УЗИ брюшной полости+нативные почки+почечный трансплантат ЭКГ СНИЖЕНИЕ ДИУРЕЗА БОЛИ В ОБЛАСТИ ПОЧЕЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА: Основные причины: тяжелое отторжение, пиелонефрит почечного трансплантата, поражение трансплантата цитомегаловирусом, при инфицировании околопочечных лимфоцеле или гематомы. Диагностика: • УЗИ и УЗДГ почечного трансплантата • Общий анализ мочи • Оценка функции почечного трансплантата (биохимический анализ крови) • Клинический анализ крови • Посев мочи • Определение вируса ЦМВ в крови методом ПЦР Основные причины: острое отторжение, инфекция мочевых путей почечного трансплантата Диагностика: • • • Общий анализ мочи Клинический анализ крови Биохимический анализ крови Посев мочи УЗИ почечного трансплантата Допплерография почечного трансплантата

Отторжение почечного трансплантата Ускоренное острое отторжение почечного трансплантата — обусловлено предшествующей сенсибилизацией (обусловленной переливанием крови, беременностью), сопровождающейся выработкой цитотоксических антител к HLA. Гуморальное отторжение: Сверхострое отторжение в течение от нескольких минут до 24 ч. Отсроченное сверхострое отторжение — в течение нескольких дней. Клеточно-опосредованное отторжение почечного трансплантата: Механизмы: клеточно-опосредованный и антительный (гуморальный) иммунный ответ.

Отторжение почечного трансплантата Banff-классификация 1997 г, с дополнениями 2005 г Антительно-опосредованное (гуморальное) отторжение: острое отторжение I, III; хроническое активное отторжение. Пограничные изменения (подозрение на клеточноопосредованное отторжение). Т-клеточное отторжение: острое отторжение I, III. хроническое активное отторжение (сочетание признаков острого и хронического отторжения). Интерстициальный фиброз и атрофия канальцев: неспецифические изменения - I, III. Другое: хронические изменения не связанные с отторжением, но, иногда, сочетающиеся с ним

Инфекционные осложнения Цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция Первичная ЦМВ инфекция - инфицирование ранее неинфицированного серонегативного хозяина, может быть бессимптомной Вторичная ЦМВ инфекция представляет собой реактивацию латентной инфекции у ранее инфицированного серопозитивного хозяина. ЦМВ синдром - лихорадка, лейкопения, тромбоцитопения, увеличение титра антигена ЦМВ болезнь - ЦМВ инфекция с симптомами, которые могут быть трансформированы в инвазивную ЦМВ (т. е. пневмонит, гепатит, панкреатит, гастроинтестинальные поражения) Активная ЦМВ инфекция, первичная или вторичная, может быть асимптомной или симптомной и характеризуется вирусной репликацией и специфическим иммунным ответом на ЦМВ. Латентная ЦМВ инфекция представляется длительной персистенцией вируса без репликации в организме здорового серопозитивного хозяина.

ЦМВ инфекция –клиническая картина • • • Лихорадка, общее недомогание, лейкопения, панцитопения, повышение печеночных трансаминаз ЦМВ пневмонит, часто тяжелого течения, манифестируется диспноэ, гипоксемией, интерстициальными инфильтратами. Колит и язвенные поражения гастроинтестинального тракта, холецистит, эзофагит, дуоденит, гепатит. Диагностика Серологическая: иммуноглобулины G и M определение ДНК ЦМВ методом ПЦР в клинических образцах (кровь, моча) − высоко чувствительный метод Лечение

Инфекционные осложнения Другие вирусные инфекции Herpes zoster • Симптоматика типичная • При тяжелом течении госпитализация • Лечение: ацикловир внутривенно, перорально, или фамвир, ганцикловир, валтрекс. Гепатиты • • • Обострение или острый гепатит В или С При тяжелом течении госпитализация Биохимический анализ крови Маркеры гепатитов На амбулаторном этапе консультация с врачомтрансплантологом Специфическая терапия: ламивудин (при гепатите В) и пегилированные интерфероны + рибавирин (при гепатите С)

Инфекционные осложнения Микозы • • • Кандидозы кожи и слизистых часто бессимптомны Аспергиллез – системный микоз. Факторами риска развития инфекции являются высокие дозы стероидов, нейтропения, ЦМВинфекция, а также связанное с ремонтом помещений увеличение количества конидий Aspergillus spp. в воздухе. Обычно инвазивный аспергиллез возникает в первые 6 месяцев после трансплантации, но при отторжении почечного трансплантата может развиваться и позже. Предрасполагающие факторы: использование кортикостероидов, особенно больших доз для лечения отторжения, назначение антибиотиков широкого спектра действия, избыточная иммуносупрессия, повторные операции, повреждение слизистой желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, сосудистые осложнения, сахарный диабет При подозрении на микоз: направление на обследование к дерматологу или микологу Лечение в стационаре после выявления возбудителя: флуконазол, интраконазол, каспофунгин (кансидос), вориконазол (вифенд), амфотерицин В, липосомальный амфотерицин (амбизом)

Инфекционные осложнения Туберкулез • Развивается как в раннем (через 1 -2 мес. ), так и отдаленном посттрансплантационном периоде. • ФЛГ не реже 1 раза в год. • При подозрении на туберкулез легких направление к фтизиатру. • Лечение выявленного заболевания осуществляется в противотуберкулезной больнице. • Лечение совместно с врачом-трансплантологом (уменьшение иммуносупрессии). • 4 -х компонентная схема лечения: изониазид, пиразинамид, этамбутол, фторхинолоны. • Длительная терапия не менее 12 мес. • Атипичные локализации и возбудители нередко у реципиентов почечного трансплантата.

Осложнения: сердечно-сосудистая система ИБС, артериальная гипертензия • • • 60 -80% больных после трансплантации почки Контроль АД дважды в день Целевой уровень АД 120/80 мм рт ст Ограничение хлорида натрия Малые дозы тиазидных диуретиков Подбор препарата индивидуален Начало с монотерапии Ингибиторы АПФ: торможение прогрессирования хронической трансплантационной нефропатии Бета-блокаторы применяются реже, т. к. после трансплантации часто диабет, заболевания периферических сосудов, обструктивные заболевания легких Блокаторы кальциевых каналов эффективны, улучшают почечный кровоток, учитывать побочные эффекты

ИБС, артериальная гипертензия • Гиперхолестеринемия вследствие приема циклоспорина А • Гиполипидемическая диета • Отказ от курения • Физические тренировки (аэробная нагрузка) • Аспирин для длительного применения, при отсутствии противопоказаний • Статины – стратегия лечения • Госпитализация при подозрении на ОИМ, нестабильную стенокардию • Обследование у кардиолога при симптомах ИБС • Назначение препаратов должно быть согласовано с врачом-трансплантологом

Осложнения: малигнизация • Риск пропорционален срокам функционирования почечного трансплантата • Наиболее частые локализации: кожа, слизистые, половые органы, органы желудочно-кишечного тракта • Лимфопролиферативные: лимфома, саркома Капоши • Профилактика и ранняя диагностика • Ежегодная полная диспансеризация • Лечение у онколога совместно с трансплантологом

Малигнизация Протокол диспансерного обследования • Клинический анализ крови • Биохимический анализ крови (максимально возможный спектр биохимических тестов: концентрация общего белка сыворотки, альбумина, железа, кальция, фосфата, щелочной фосфатазы, парагормона, билирубина, цитолитических ферментов, глюкозы, липидов) • Общий анализ мочи • Суточная протеинурия, клубочковая фильтрация • Рентгенография легких • УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, области щитовидной железы, органов малого таза • Фиброгастродуоденоскопия • Рентгенография костей скелета • Осмотр гинеколога, уролога • ФКС, КТ, МРТ, ПЭТ по показаниям

Наблюдение за больными после трансплантации почки в ЛОКБ Амбулаторное наблюдение в ЛОКБ с кратностью 1 раз в месяц осуществляется нефрологом-трансплантологом. • Физикальное обследование(контроль артериального давления, веса, суточного диуреза, пальпаторное исследование почечного трансплантата). • Лабораторные анализы: – клинический анализ крови, – Биохимия крови – креатинин, мочевина, мочевая кислота, трансаминазы, электролиты крови (натрий, кальций, фосфор), щелочная фосфатаза, глюкоза, билирубин, общий белок, холестерин, СРБ. – Проба Реберга (расчет по формуле). – Общий анализ мочи – Посев мочи (по показаниям) – СПБ. – Концентрация сандиммуна или прографа в крови.

Наблюдение за больными после трансплантации почки в ЛОКБ • Инструментальные исследования: – Допплерография сосудов почечного трансплантата, – УЗИ почечного трансплантата, – Денситометрия – 1 раз в год.

Наблюдение терапевта • Больной после трансплантации почки должен наблюдаться врачом, имеющим опыт ведения больных данной категории. • Госпитализация при развитии осложнений осуществляется в центр, где проводилась трансплантация почки. • При возникновении осложнений после трансплантации участковый врач должен обратиться за консультацией к нефрологу-трансплантологу в центр, где проводилась операция. • Инструментальные исследования по месту ежегодно: – ФЛГ. – УЗИ брюшной полости + нативные почки. – ФГДС. жительства • Контроль общего состояния пациента с трансплантированной почкой -

Беременность после трансплантации почки

Статистика беременностей у женщин после трансплантации почки, завершившихся рождением ребенка В США 16 000 трансплантаций в год • В США 7000 успешных беременностей (1998 г) • В США по данным национального регистра с 1998 г по 2008 от 700 до 1000 беременностей в год. В России 800 трансплантаций почки в год. • В России более 100 беременностей, завершившихся рождением детей. • В ЛОКБ – 2 беременности, завершившиеся рождением ребенка

Беременность у больных с почечной недостаточностью • Беременные с концентрацией креатинина более 0, 13 ммоль/л имеют высокий риск снижения функции почек. • Артериальная гипертензия является общим фактором риска для всех групп беременных с ХПН. • Задержка развития плода, преждевременные роды и неонатальная смерть также характерны для всех групп беременных с ХПН. • По мере прогрессирования почечной недостаточности способность женщин к зачатию снижается. • На фоне лечения программным гемодиализом частота беременности составляет 1: 200 в течение года S. Hou, Am J Kidney Dis, 1999, 33, 2, 235 -52 • Процент вынашивания плода на диализе крайне низкий.

Репродуктивная функция после трансплантации почки восстанавливается Мужчины • • • Фертильность улучшается в 50% • случаев по данным спермограммы; Нормализуется уровень половых • гормонов ( тестостерон, ФСГ, лютеинизирующий гормон); Число внутриутробных мальформаций плода не выше, чем в общей популяции. • Женщины После трансплантации почки способность к зачатию восстанавливается. В течение 1 -го года после трансплантации почки восстанавливается менструальный цикл, уровень пролактина нормализуется ( ). Необходимость контрацепции (предпочтительна барьерная)

Беременность после трансплантации почки • После трансплантации восстанавливается. • Беременность после подготовленной. • почки АТП способность должна быть к зачатию планируемой и

Dr. Joseph Murray Трансплантация почки от однояйцового близнеца в 1956 г. –первая успешная трансплантация. Длительность функционирования почечного трансплантата 55 лет. 2 родов после трансплантации почки.

Беременность у женщин с почечным трансплантатом • Беременность у женщин с почечным трансплантатом - состояние высокого риска. • У 2% женщин детородного возраста после АТП наступает беременность, частота спонтанных абортов – 12 -13%, внематочная беременность – 0, 5%. • Развитие осложнений беременности: преэклампсия 30%. Эпизоды отторжения пт – 2 -12%, потеря почечного трансплантата в течение 2 -х лет -2 -14%. • У 1/3 беременных с почечным трансплантатом прерывание беременности происходит из-за неправильного планирования. • Наблюдение осуществляется у нефролога-трансплантолога, гинеколога, специализирующихся на патологии беременности.

Беременность у больных с почечным трансплантатом • Беременность должна быть планируемой и подготовленной. Лечение очагов инфекции должно осуществляться до наступления беременности (кариозные зубы, ХУГИ, герпетическая инфекция в т. ч. ЦМВ-инфекция). • Беременность планируется не раньше, чем через 2 года после трансплантации. • Процент вынашивания Более 90% беременностей, заканчиваются родами плода – 70 – 100%. преодолевших I триместр, • При Cr < 0, 13 – 0, 18 ммоль/л и отсутствии артериальной гипертензии прогноз в отношении благоприятного окончания беременности хороший, а риск снижения функции трансплантата невысокий. • Беременность не влияет на длительность функционирования почечного трансплантата при изначально сохранной функции.

Критерии снижения риска осложнений беременностей после трансплантации почки • Более 1 года после трансплантации почки • Уровень креатинина в сыворотке крови < 0, 2 ммоль/л, предпочтительно < 0, 15 ммоль/л • Отсутствие эпизодов отторжения (в течение года до наступления беременности) • Нормальное артериальное давление или минимальная гипотензивная терапия • Отсутствие или минимальная протеинурия • УЗИ трансплантата без отклонений от нормы • Безопасный для беременности режим иммуносупрессии (сандиммун, програф, азатиоприн, преднизолон). Микофенолаты должен быть отменены за 3 -6 месяцев до планируемой беременности.

Неонатальные проблемы у женщин с почечным трансплантатом • Малый вес плода, досрочные роды • Цитомегаловирусная инфекция • Возможен перенос HBs антигена • Врожденные аномалии Действие лекарств на плод и новорожденного: Использование преднизолона, циклоспорина и такролимуса не увеличивает частоту врожденных аномалий, но ассоциирует с малым весом плода. Влияние азатиоприна неизвестно на развитие отклонений в последующих поколениях, Прием микофенолатов приводит к патологии лицевого скелета и другим тератогенным уродствам)

Диспансерное наблюдение за беременными после трансплантации почки • Диспансерное наблюдение нефролога-трансплантолога. • В течение беременности необходимо динамическое наблюдение с исследованием мочи (цитологическое и бактериологическое) не реже 1 раза в 14 дней, а в сроки 20 -28 недель - еженедельно. • Контроль уровня АД, массы тела, суточного диуреза. • Динамический контроль протеинурии (общий анализ мочи, СПБ), уровня креатинина, мочевины, мочевой кислоты, трансаминаз, тромбоцитов, коагулограммы (для своевременной диагностики гестоза) • УЗИ почечного трансплантата • Ограничить проведение допплерографического исследования сосудов почечного трансплантата. • Наблюдение за состоянием плода (УЗИ плода).

Основные направления ведения беременных с почечным трансплантатом • Коррекция артериальной гипертензии. • Выявление и лечение мочевой инфекции у беременной (инфекции мочевых путей возникают в 40% случаев). Необходимо лечение уросептиками (канефрон 2 табл х 3 раза в день), антибактериальными препаратами (с учетом чувствительности микрофлоры и возможности использования антибактериальных препаратов во время беременности) • Предупреждение криза отторжения почечного трансплантата (необходимо мониторировать концентрацию икальциневрина, т. к. по мере прогрессирования беременности происходит снижение уровня последних в крови за счет увеличения ОЦК, следовательно, требуется коррекция дозы сандиммуна или прографа). • Профилактика гестоза

Метилдопа (Допегит) Центральные альфаадреномиметики Клофелин (Гемитон) per os: 1 таб. (250 мг) 2 -3 р. /сут, увеличивая каждые 2 дня на 1 таб. (максимум 2 г/сут) per os : ½ таб. (75 мкг) 2 -3 р. /сут, максимально до 1 таб(150 мкг) 4 р. /сут Нифедипин Блокатор кальциевых каналов Нормодипи н Антагонист кальция 1 таб(5 мг). максимально- 10 мг/сутки III поколения Неселективный бета- и в/в: 50 -100 мг в 200 мл физ. р-ра альфа-блокатор per os: 1 таб(0, 1 г) 2 -3 р. /сут, максимально до 2 т. 3 р/сут Лабеталол Сублингвально: 10 -20 мг однократно per os: 10 мг 3 -4 р. /сут Празозин альфа-блокатор постсинаптический per os: 1 таб (0, 5 мг) 2 -3 р. /сут, увеличивая дозу каждые 3 дня максимально до 1 мг 3 р. /сут Атенолол селективный бета-блокатор per os: 25 мг 2 р. /сут, постепенно увеличивая дозу максимально до 200 мг/сут Небиволол селективный 0 днократно (2 раза в день) по 2, 5 -5 мг

Основные направления ведения беременных с почечным трансплантатом • Профилактика гестоза: Восполнение микронутриентного дефицита: – препараты кальция - кальцемин, кальций Д 3 с 20 -й недели беремености по 1 табл х 2 р/сут – препараты магния (магний оказывает эндотелиопротективное действие, проявляющееся в активации выработки простациклина и оксида азота и подавлении тромбоксана А 2) – магне В 6 по 1 табл х 3 р/сут в течение 2 недель). • Снижение гипергомоцистеинемии – При сочетанном применении вит. В 6, В 12 и фолиевой кислоты происходит естественный метаболизм гомоцистеина и нейтрализация его повреждающего действия. Поэтому профилактически включают прием поливитаминов, содержащих весь ряд витаминов группы В, фолиевой кислоты, йода, а также бета-каротина (Центрум Матерна, Теравит Прегна). • Нормализация простациклин – тромбоксанового соотношения с помощью омега 3 полиненасыщенных жирных кислот, действие которых обусловлено влиянием на метаболизм арахидоновой кислоты. – Препараты, содержащие омега-3 ПНЖК (эйконол (30%), полиен (30%), атероблок (не менее 65%)). Доза 1 -2 капс. /сут, во время еды. Курс 2 -3 месяца.

Основные направления ведения беременных с почечным трансплантатом Профилактика гестоза: • Курсовое назначение дезагрегантов: курантил 25 мг по 1 табл х 3 р/сут – 3 -4 недели в 14, 20 и 30 недель. • Назначение антикоагулянтов – низкомолекулярные гепарины (фрагмин, фраксипарин, клексан), сулодексид (80% состоит из гепариноподобной фракции и 20% - дерматан сульфата) 1 капс. 450 ед. х 2 -3 р/сут. 3 -4 недели в 14, 20 и 30 недель.

Родоразрешение • Родоразрешение (35 -37 недель). • Решение вопроса о прерывание беременности присоединении гестоза: при наличии эффекта от лечения беременность может быть пролонгирована до доношенного срока, при частичном эффекте – до срока жизнеспособности плода, при отсутствии эффекта от лечения – досрочное прерывание беременности. • Способ родоразрешения - преимущественно кесарево сечение. В США, Великобритании – 40 -92%. • Профилактика криза отторжения почечного трансплантата: интраоперационно (в момент пережатия пуповины) и первые сутки после родоразрешения вводится 250 мг солюмедрола, в/в, капельно. • Производится тщательное мониторирование концентрации в крови и-кальциневрина (сандиммун, програф). • Адекватное гидратирование больной после операции (перорально или в/в введение кристаллоидных растворов). • Прекращение лактации после родоразрешения.

УЗИ почечного трансплантата (ЛОКБ) 21

УЗИ почечного трансплантата и плода (плацента) 24

УЗИ почечного трансплантата и плода (плацента) УЗИ плода (23 недели)

Больная Г. , 35 лет Поперечный срез почечного трансплантата Плацента

Больная, А. , 1973 г. р. • • В анамнезе хронический пиелонефрит с исходом в ХПН. АТП в 1996 г. 2 х-компонентная ИСТ: сандиммун 200 мг/сут, метипред (15 мг/ч/д). Прерывание 1 -й беременности по мед. показаниям (1994 г). 2 -я беременность - роды в 37 недель (кесарево сечение 17. 10. 1998 г). Беременность не ухудшила функцию почечного трансплантата. В настоящий момент почечный трансплантат функционирует.

Для чего нужна трансплантация почки? • Социальная адаптация пациента. • Улучшается качество жизни – (нет ограничения водного режима, кратность посещений врача реже, возможность выезжать на пределы места проживания). • У женщин репродуктивного возраста появляется возможность родить ребенка.

Пациенты после трансплантации почки 2007 г. Трансплантация почки – 1996 г. 2009 г.

Спасибо за внимание