Трансплантация органов и тканей замещение у больного

Трансплантация органов и тканей – замещение у больного, путем проведения хирургической операции или манипуляции, отсутствующих или поврежденных органов и тканей, не способных выполнять свои жизненно важные функции, основанное на заборе органов и тканей человека у живого или трупного донора, их иммунологическом типировании, консервации и хранении. В 60 -х годах прошлого века на стыке иммунологии и генетики родилась трансплантология.

История n n n В 1902 году Ulmann (Вена) впервые пересадил почку в опытах на собаках В 1902 г. австрийский хирург Е. Ulmann выполнил первую ксенотранеплантацию почки, пересадив больной с уремией почку свиньи. 1904 и 1910 годами A. Carrell и Гутри заложили основы современной сосудистой хирургии, успешно пересадив почки, сердца и другие органы животным В 1906 году Jaboulay пересадил почки свиньи и козы в конечности людей, страдающих ХПН; каждая из почек функционировала 1 час В 1934 г. Ю. В. Воронов пересадил почку женщине, умиравшей от ОПН, развившейся вследствие отравления сулемой. Донор – ЧМТ.

История n n n Внедрение азатиоприна в 1962 году явилось настоящим прорывом в пересадке почки от человека к человеку 1980 год внедрение циклоспорина А Первая пересадка от живого родственника была произведена в 1953 году Первая пересадка почки между идентичными близнецами была произведена 23 декабря 1954 года В 1946 году Hufnagel, Hume, Landsteiner пересадили трупную почку молодой женщине, погибавшей от ОПН

История n n Пересадка здоровой донорской почки на место погибшего органа впервые в мире была произведена в Германии, в 1963 году В 1990 году Джозеф Мюррей был удостоен Нобелевской Премии в области медицины за свою пионерскую работу по трансплантации почки. В 1954 году он успешно произвел первую пересадку человеческой почки, функционировавшей долгие годы. Работы Мюррея служат фундаментом современной трансплантологии. В Беларуси первая операция по пересадке почки была выполнена в 4 -й городской клинической больнице Минска хирургом Николаем Савченко в сентябре 1961 года В 1965 году академик Б. В. Петровский произвел первую операцию трансплантации почки в России.

Ежегодное число трансплантаций почки, 1970 -2008 гг.

Лист ожидания и число трансплантаций почки, 1996 -2008

Актуальность n ХПН страдают приблизительно 120. 000 человек в США n в Северной Америке производится 8500 трансплантаций в год n Частота ХПН колеблется в различных странах от 100 до 600 на 1 млн взрослого населения и увеличивается с возрастом. n Ежегодно в мире на 1 млн населения появляется 70 человек с почечной недостаточностью n Уровень смертности пациентов на диализе, находящихся в листе ожидания составляет 7% в год

Актуальность n 79% от числа всех реципиентов трансплантата живут практически нормальной жизнью по сравнению с 47% и 59% пациентов, находящихся на продолженном амбулаторном перитонеальном диализе (CAPD) или гемодиализе, соответственно n сегодня в Беларуси более 200 человек с пересаженной почкой n человек привязан к аппарату гемодиализа, должен 2 -3 раза в неделю приезжать в больницу

Актуальность (дети) n n Число детей с терминальной почечной недостаточностью в мире колеблется от 5 до 14 человек на 1 миллион населения в год в России при населении 150 млн. человек ежегодно появляется 45 -210 детей с терминальной почечной недостаточностью. К этому числу необходимо добавить больных, находившихся на гемодиализе с предыдущих лет, что составит около 500 детей с ТПН по России у детей программный ГД не позволяет увеличить продолжительность жизни более, чем на 5 -7 лет и сопряжен с большим количеством осложнений Первая успешная трансплантация почки ребенку была выполнена от матери в 1953 году L. Michan

Актуальность (дети) n Дети с терминальной почечной недостаточностью, отстают в физическом развитии, "привязаны" к диализному центру, лишены возможности учиться, и это настоятельно диктует необходимость решения вопроса об их социальной реабилитации. n У детей, в отличие от взрослых пациентов, гораздо быстрее (в течение одного года) развиваются тяжелые нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы вплоть до дистрофии миокарда, что является основной причиной смерти детей с терминальной почечной недостаточностью.

Актуальность «живого» донорства n n n здоровый донорский орган человеку природой даны две почки Нехватка трупных органов сильно ограничивает пересадку органов и тканей, так как приемлемы только доноры со смертью мозга (с работающим сердцем), и только около 1% умирающих пациентов соответствуют существующим критериям отбора доноров Донорский пул в США по расчетам составляет приблизительно 10. 000 -15. 000 человек в год выживаемость трансплантата превышает получаемую при пересадке трупной почки на 10 -15% к концу первого года и увеличивается при дальнейшем наблюдении

Актуальность «живого» донорства n n существует возможность провести операцию в оптимальное время со снижением до минимума частоты острого тубулярного некроза и с более низкой частотой раннего отторжения Выживаемость пациентов и трансплантатов от живых доноров на 10% выше, чем от трупных. Для того, чтобы изъять орган в рабочем состоянии после остановки сердца, есть очень небольшой промежуток времени. Например, для изъятия почки необходимо 14 минут. Наиболее благоприятное время для трансплантации почки при тепловой ишемии – 15 минут, при холодовой ишемии – 36 часов.

Показания (реципиент): § § § Гломерулонефриты Хронический пиелонефрит (рефлюкс- нефропатия) Наследственные заболевания почек Врожденные заболевания почек Метаболические поражения почек Обструктивная нефропатия Токсическая нефропатия Системные заболевания Гемолитико- уремический синдром Опухоли почек Необратимая ОПН Травма почек

Структура заболеваний у реципиентов почечного трансплантата ( n= 942) 77% - хрон. гломерулонефрит 7% -обструктивная уропатия 4% - поликистоз почек 5 %-сахарный диабет 7% - другие

Абсолютные противопоказания к трансплантации почки § § Диссеминированный или не леченный рак Тяжелая психическая болезнь Прогрессирующая или рефрактерная сердечно- легочная недостаточность Активная инфекция мочевых путей, активный туберкулез § Необратимое поражение печени (цирроз) Активное системное заболевание § ВИЧ – инфекция (? ) §

Относительные противопоказания к трансплантации почки § Леченная злокачественная опухоль в анамнезе § Сердечная патология без прогрессирования § Анатомические мочеполовые аномалии, рецидивирующие инфекции мочевых путей § Сосудистая патология § Хронические заболевания печени

Виды доноров 1. 2. 3. 4. Злокачественные опухоли. Системные заболевания. Злокачественная гипертония. 1. Инфекция: мочевого тракта, септицемия, двусторонняя пневмония и др. инф. заболевания. 5. Болезни почек в анамнезе. 6. Длительная агония с продолжительной гипотензией. Живые (родственные, неродственные). 2. Трупные 3. Человекообразные обезьяны.

Абсолютные противопоказания к трупному донорству Хронические болезни почек n Возраст старше 65 лет n Онкологические заболевания n Выраженная артериальная гипертензия n Бактериальный сепсис n ВИЧ n Активный гепатит В или С n Длительная тепловая ишемия n ОПН, олигурическая стадия n

Подготовка больных к операции (Р) 1. 2. 3. 4. Устранение уремической интоксикации и ее осложнений, коррекция электролитноводного баланса и КЩС. Санация очагов инфекции и ликвидация возникшей генерализованной инфекции. Ликвидация или уменьшение анемии, диспротеинемии. Ликвидация гипертонии, особенно имеющей злокачественное течение и стабилизация сердечно-сосудистой системы

Техника операции Время – 2 -4 часа n Эндотрахеальный наркоз n Разрез – параректальный или забрюшинный косой n Гетеротопически n Донор – 5 -7 дней в госпитале n Реципиент – 10 -14 дней в госпитале, через 6 -8 нед. Может приступать к нормальной трудовой деятельности. n

Результат операции В 2007 году была пересажена донорская почка футболисту бременского «Вердера» Климовиц - в конце года он уже по-прежнему играл в основном составе команды.

Совместимость Т 1/2 Десятилетняя трансплантатов, выживаемость годы трансплантатов, % Живой родственный донор (полная совместимость по HLA) Трупная почка (полная совместимость по HLA) Живой родственный донор (несовместимость по 3 антигенам Н LA) 24, 0 74 20, 3 65 12, 0 54 Живой неродственный донор (в среднем несовместимость по 4 антигенам HLA) 12, 0 54 9, 0 Трупная почка (несовместимость по 1 или 10, 4 40 45 Трупная почка (в целом) 2 антигенам HLA) Трупная почка (несовместимость по 3 или 4 антигенам HLA) 8, 4 38 Трупная почка (несовместимость по 5 или 6 антигенам HLA) 7, 7 34

Летальность - Выживаемость в течение 1 -ого года - 98%. 5 -летняя выживаемость - 83%. Старшая возрастная группа Молодые пациенты 83% - умирают с функционир. тр-том 2/3 – умирают с функционир. тр-том 15% - отторжение трансплантата 29% - отторжение трансплантата - Доноры – 0, 05%.

Трансплантации почки от живого и трупного доноров, 2003 -2008

Выживаемость пациентов после трансплантации почки

Выживаемость почечных трансплантатов

Общие принципы послеоперационного вед. б-х. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Соблюдение правил асептики и антисептики Водно-электролитный баланс, КЩС, ОАК. Дренажи забрюшинного пространства. Контроль за проходимостью мочевого катетера. УЗИ почек и доплерография. а/б широкого спектра действия. ЭКГ. Массаж, ЛФК. 9. Антациды. 10. Ферментная система крови и мочи. 8.

Послеоперационный диурез -Почасовой диурез, K , Na Причины: + + Восполнение электролитов: 0, 9 % • о. ишемический канальцевый Na. Cl, 3 % KCl, гемодез некроз -Метаболический ацидоз => Na. HCO 3 • сверхострое отторжение - Гипергидратация => объём трансплантата вводимой жидкости – 80 -85 % от • Тромбоз сосудистых диуреза анастомозов - Низкое ЦВД => объём вводимой • Обструкция мочеточника жидкости недостаточный • Мочевой затёк со сдавлением трансплантата - 1. 2. 3. 4. 5. Нормальный диурез. Отсутствие мочеотделения при нормальных морфологических признаках почки. Полиурия. Олигурия/анурия. Внезапное прекращение мочеотделения через несколько часов после операции.

Диагностические манипуляции 1. 2. 3. 4. 5. Убедится в адекватности ОЦК. Исключить нарушение кровообращения в трансплантате. Установить целостность мочевыводящих путей и их проходимость. Исключить криз отторжения. Эксплоративное вмешательство. * При канальцевом ишемическом некрозе – выжидательная тактика при отсутствии клинических признаков токсического воздействия со стороны пересаженного органа.

Послеоперационные осложнения у реципиента Хирургические: а) кровотечение из артериального или венозного анастомоза; б) кровотечение из забрюшинного пространства; в) тромбоз сосудов трансплантата; г) разрыв пересаженной почки; д) лимфорея. 1.

Послеоперационные осложнения у реципиента 2. Урологические: а) несостоятельность пузырномочеточникового или мочеточникового анастомоза; -Обтурация мочеточника б) некроз стенки мочеточника или сгустком крови; - Перегиб мочеточника; лоханки; -Технические дефекты наложения анастомоза. в) образование свища и мочевого затёка; г) о. непроходимость мочеточника пересаженной почки.

Послеоперационные осложнения у реципиента 3. Инфекционные: а) сепсис; б) нагноение послеоперационной раны; в) пиелонефрит трансплантированной почки: - гематогенный путь - восходящий путь - почка от болевшего пиелонефритом донора.

П/о осложнения у реципиента в отдаленном периоде 1. 2. 3. 4. 5. 6. Пиелонефрит (29% - тр, 6, 8% - ж). Стероидные дистрофии (8, 23%). Токсичес. гепатит с гипербилирубинемией (4 -5%). Инфаркт миокарда. Стеноз артерии трансплантированной почки (2%). Гибель вследствие отторжения.

Криз отторжения Сверхострая реакция (на опер. столе) - внезапное прекращение мочеотделения - орган: цианотичный, дряблый, «мраморный» рисунок - ревизия анастомозов: целостность не нарушена. 1.

Криз отторжения 2. Осттрая реакция (в раннем п/о периоде): - стойкая гипертензия - гипертермия - сокращение диуреза - болезненность в области трансплантата - неприятные ощущения в сусттавах - отёки на лице и руках - быстрое увеличение массы тела - одышка - ухудшение общего самочувствия

Криз отторжения 2. Осттрая реакция (продолжение): - пальпаторно – увеличение почки и её плотности, болезненность - УЗИ: толщина коркового слоя до 1 см =>криза нет; увеличение коркового слоя в 1 -2 раза => криз.

Криз отторжения 3. Хроническая реакция (отдаленный п/о): - Причина: облитерация сосудов и склероз интерстиция. - вялая клиническая картина; - ↑ протеинурия; - ↑ N-шлаки в крови; - ↓ клиренс креатинина в крови; - анемия; - метаболический ацидоз.

«Псевдоотторжение» Причины: 1) Гипергликемия; 2) Обструкция мочеточника; 3) Лимфоцеле со сдавлением трансплантата; 4) Рецидив основного заболевания; 5) Инфекционные осложнения.

Криз отторжения - 80% - в первые 2 -3 мес. Хр. отторжение у 40, 8% пациентов. Даже при полной гистосовместимости (Р и Д родные братья/сёстры) 5 -10% почек отторгается в первые недели!!!!

Диагностика реакции отторжения: 1. 2. 3. 4. Креатинин крови. Лизоцим (мурамидаза) – моча, кровь. ЛДГ. Сцинтиграфия с 131 I-гиппураном или 99 т. Тс-ДТПА.

Лечение реакции отторжения: 1. 2. 3. Увеличение дозы перорального преднизолона + в/в метилпреднизолон. Местное облучение области трансплантированной почки. Удаление трансплантированной почки и переход на гемодиализ.

Иммунодепрессивная терапия 1. Физические методы (облучение). 2. Химиотерапевтические (ГКС, цитостатики). 3. Биологические (антилимфоцитарный глобулин, дренирование лимфатического грудного протока).

Поддерживающая иммуносупрессия (2008)

Осложнения ГКС-терапии: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Инфекционные осложнения; Язвы ЖКТ и ЖКК; Стероидный диабет; Панкреатит; Кушингоидный синдром; Гипертония; Асептический остеонекроз; Инфаркт миокарда.

П/о осложнения у доноров: 1. Через несколько лет может развиться почечная недостаточность из-за увеличения кровотока и СКФ в единственной почке. 2. АГ. 3. Протеинурия. 4. Фокально-сегментарный склероз → ХПН → → трансплантация → рецидив в 10%.

Перспективы: 1. Выращивание новых органов непосредственно внутри живого организма. 2. Создание функционирующей искусственной почки с применением нанотехнологий.

Затраты на гемодиализ • Ежегодно число людей на диализе увеличивается на 9% => удваивается каждые 8 лет. • В среднем в мире с применением диализа лечат 140 человек на 1 млн населения.

Затраты на гемодиализ • • • Время проведения гемодиализа 180 -200 мин. В течение 1 -го года – 150 сеансов диализа. Стоимость 1 -ого сеанса гемодиализа – 130140 $. Введение 4 000 ЕД эритропоэтина - 40 $. Стоимость гемодиализа за 1 год – 40 000 $. -/- перитонеального диализа – 34 000 $.

Затраты на трансплантацию почки • • • Стоимость трансплантации почки с затратами в ближайший послеоперационный период – 19 700 $. В последующем затраты при неосложненном течении 6 800 $; 5 000 $ (Пикиреня). Трансплантация почки снижает затраты на 75 % в течение 6 лет.

«Чёрный» рынок =

"Уходя из этой жизни, не забирай с собой органы. Они нужны нам здесь"